Skoči na glavni sadržaj

Medicus, Vol. 25 No. 2 Kardiologija danas, 2016.

Pregledni rad

Fibrilacija atrija – najčešća postojana aritmija

Martina Lovrić Benčić

Puni tekst: hrvatski pdf 1.535 Kb

str. 167-176

preuzimanja: 4.387

citiraj

Preuzmi JATS datoteku

Sažetak

U ovom pregledu obrađeni su osnovni epidemiološki podaci o atrijalnoj fibrilaciji (AF), najčešćoj aritmiji u populaciji, i o čimbenicima rizika od njezina nastanka. Navedeni su osnovni patofiziološki mehanizmi nastanka te klinički pristup bolesniku s AF-om. Opisani su osnovni lijekovi za liječenje AF-a te metoda odabira ili kontrole srčanog ritma ili srčane frekvencije. Također je objašnjena potreba za prevencijom tromboemboličkih incidenata te odabir prikladne terapije. Redovita, umjerena i pravilna prehrana jedan je od najvažnijih čimbenika na koji možemo utjecati kako bismo znatno smanjili rizik od nastanka bolesti srca i krvnih žila.

Ključne riječi

atrijalna fibrilacija; liječenje; tromboembolija; prevencija

Hrčak ID:

170015

URI

https://hrcak.srce.hr/170015

Datum izdavanja:

3.11.2016.

Podaci na drugim jezicima: engleski

Posjeta: 11.136 *

License (open-access):

CC BY-NC

Date received: 13 September 2016

Date accepted: 11 October 2016

Publication date: November 2016

Volume: 25

Issue: 2

Pages: 167-176

Article Information (continued)

Categories:

Subject: Pregledni rad

Categories:

Subject: Review article

Keywords:

Keyword: atrijalna fibrilacija

Keyword: liječenje

Keyword: tromboembolija

Keyword: prevencija

Keywords:

Keyword: atrial fibrillation

Keyword: treatment

Keyword: thromboembolism

Keyword: prevention

Fibrilacija atrija – najčešća postojana aritmija

Translated Title (en): Atrial Fibrillation – the Most Common Sustained Arrhythmia

MARTINA LOVRIĆ BENČIĆ[{ label needed for corresp[@id='cor1'] }][{ label needed for aff[@id='aff1'] }]

 

Klinički bolnički centar Zagreb, Kišpatićeva 12, Zagreb

Author notes:

Correspondence to: ADRESA ZA DOPISIVANJE: Prof. dr. sc. Martina Lovrić Benčić, dr. med., specijalist kardiolog KBC Rebro, Kišpatićeva 12, 10000 Zagreb e-mail: mlbencic@icloud.com

Abstract

U ovom pregledu obrađeni su osnovni epidemiološki podaci o atrijalnoj fibrilaciji (AF), najčešćoj aritmiji u populaciji, i o čimbenicima rizika od njezina nastanka. Navedeni su osnovni patofiziološki mehanizmi nastanka te klinički pristup bolesniku s AF-om. Opisani su osnovni lijekovi za liječenje AF-a te metoda odabira ili kontrole srčanog ritma ili srčane frekvencije. Također je objašnjena potreba za prevencijom tromboemboličkih incidenata te odabir prikladne terapije. Redovita, umjerena i pravilna prehrana jedan je od najvažnijih čimbenika na koji možemo utjecati kako bismo znatno smanjili rizik od nastanka bolesti srca i krvnih žila.

Translated Abstract

Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia and it has a significant effect on morbidity and mortality. It is a significant risk factor for stroke and peripheral embolization, and it has an effect on cardiac function. In this article, we discuss the widely established risk factors for AF and pathophysiologic changes in the organism. We also deal with medications and guidelines for the treatment of AF, as well as for prevention of thromboembolism as a disastrous complication of AF.

Uvod i epidemiološki podaci

Prema literaturnim podacima, procjenjuje se da je 2010. godine u svijetu 20,9 milijuna muškaraca i 12,6 milijuna žena bolovalo od atrijalne fibrilacije (AF). Smatra se da će do 2030. godine Europska unija imati 14 do 17 milijuna bolesnika s AF-om, tj. da se svake godine dijagnosticira 120.000 do 250.000 novih bolesnika. Kako raste pojavnost čimbenika rizika tako se povećava i broj bolesnika s AF-om, već i u ranijoj životnoj dobi (1 –3). Tipični čimbenici rizika jesu: dob, hipertenzija, koronarna bolest, zatajivanje srca, valvularna bolest, adipozitet, diabetes mellitus te kronična bubrežna bolest (tablica 1.).

TABLICA 1. Čimbenici rizika od nastanka AF-a
1. povećanje životne dobi
2. muški spol
3. metabolički sindrom: debljina, DM tipa 2, dislipidemija i hipertenzija
4. opstruktivna apneja u spavanju, KOPB
5. prekomjerno pijenje alkoholnih pića
6. intenzivna fizička aktivnost
7. prekomjerno uzimanje vitamina D
8. prekomjerno uzimanje niacina.

Bez obzira na razvijenost zemalja, prema statističkim podacima, incidencija i prevalencija AF-a s obzirom na dob, rjeđa je u žena, dok je rizik od smrti u žena jednak kao u muškaraca, pa i veći. Žene također imaju veći rizik od nastanka moždanog udara, posebice u starijoj životnoj dobi, čak i ako su dobro regulirane antikoagulacijskom terapijom. Rizik od krvarenja jednak je za oba spola (4, 5), a strategija prevencije nastanka AF-a prikazana je na tablici 2.

TABLICA 2. Strategija prevencije nastanka AF-a
- održavanje BMI od 20 do 25 (u starijih od 65 god. do 27)
- HbA1c do 7%
- održavanje vrijednosti krvnog tlaka u granicama preporučenim smjernicama
- održavanje HDL-kolesterola prema preporučenim smjernicama
- liječenje bolesnika s OSA i dr. plućnim bolestima (KOPB)
- limitiranje potrošnje alkoholnih pića na 2 na dan
- izbjegavanje žestoke fizičke aktivnosti
- umjerena konzumacija kofeina
- povećan unos omega-3 masnih kiselina hranom.

Atrijalna fibrilacija uzrok je znatnog morbiditeta i mortaliteta jer dugoročno utječe na remodeliranje miokarda i bitno povećava rizik od moždanog udara i dr. tromboembolijskih incidenata, a utječe i na kvalitetu života bolesnika, što je prikazano na tablici 3. (5 –7).

Mehanizam nastanka AF-a

Patofiziološki i patomorfološki mehanizmi koji pridonose nastanka AF-a vrlo su kompleksni i mnogostruki (7). Radi preglednijeg i jednostavnijeg razumijevanja prikazani su natablici 4.

TABLICA 3. Kvaliteta života bolesnika s AF-om
Klinički događaji (ishodi) kod pogođenih AF-om
Parametar ishoda Relativna promjena kod pacijenata s AF-om
1. SmrtStopa smrtnosti se udvostručuje
2. Vaskularne komplikacije (uključujući ishemijski moždani udar i moždano krvarenje te embolije na drugim organskim sustavima)Rizik od udara se povećava; AF je povezan s težim oblicima tromboembolijskih komplikacija
3. HospitalizacijeHospitalizacije su česte kod pacijenata s AF-om i mogu pridonijeti smanjenju kvalitete života
4. Kvaliteta života i mogućnost bavljenja sportom/ fizičkim aktivnostimaŠiroka varijacija: od toga da nema efekta do znatnog smanjenja sposobnosti. AF može prouzročiti i znatnu intoleranciju napora – pretjeranim porastom frekvencije i dispneju
5. Funkcija lijevog ventrikulaŠiroka varijacija promjena: od toga da nema većeg efekta do tahikardne kardiomiopatije s akutnom srčanom insuficijencijom
6. Pogoršanje kognitivnih funkcija i vaskularna demencijaPojavljuje se učestalije i u dobro liječenih antikoagulacijskim lijekovima; lezije korteksa češće su u bolesnika s AF-om nego bez njega

Prilagođeno prema ref. 8, 9.

TABLICA 4. Patofiziološki mehanizmi koji dovode do AF-a
Patofiziološki mehanizmi
Patološke promjeneKlinička stanja koja dovode do promjenaPosljedice – proaritmički mehanizam
Promjene u ekstracelularnome matriksu, funkciji fibroblasta i masnih stanica
Urastanje fibroblasta, akumulacija amiloida Promjena metabolizma i građe miocitaHipertenzija, koronarna bolest, srčano zatajivanje, valvularne bolesti (volumno i tlačno opterećenje)Smetnje u provođenju, elek. disocijacija, promjena citoskeleta miocita
Upalna infiltracija Profibrotski odgovor na upalu
Masna infiltracijaAdipozitetProfibrotski i proinflamatorni odgovor, međustanične promjene u provođenju
Odlaganje amiloidaStarenje, srčano popuštanje, ožiljne promjene u ishemiji, genetski čimbeniciPromjene u provođenju impulsa
Promjene u ionskim kanalima
Remodeliranje ionskih kanalaGenetska predispozicija, dugotrajni AFSkraćenje ili produljenje ciklusa kontrakcije, promjene u repolarizaciji i akcijskom potencijalu
Promjena u prometu Ca ionaGenetska predispozicija, srčano popuštanje, art. hipertenzija, dugotrajni AFPovećana sklonost ektopičnoj aktivnosti
Redistribucija gap-junctionsAFPromjene u provođenju impulsa
Promjene miocita
Apoptoza i nekrozaKoronarna bolest, ishemija, srčano popuštanje, zamjena miocita fibroznim tkivomPromjene u provođenju impulsa
Hipertrofija miocitaDilatacija atrija, AFPromjene u provođenju impulsa
Endotelne i vaskularne promjene
Mikrovaskularne promjeneAteroskleroza, koronarna bolest i periferna bolest arterijaPogoršanje ishemije atrija, promjene u strukturi miocita i provodljivosti
Remodeliranje endokarda Promjene u strukturi miocita i provodljivosti
Promjene autonomnoga živčanog sustava
Hiperinervacija simpatikusom Hipertenzija, srčano popuštanje Povećana sklonost ektopičnoj aktivnosti

Prilagođeno prema ref. 8, 9.

Klinički pristup bolesniku s atrijalnom fibrilacijom

S obzirom na pojavnost, AF se najčešće dijeli na:

  1. Paroksizmalni AF – samolimitirajući, uglavnom prestaje spontano ili uz primjenu lijeka do 7 dana od nastanka. Epizode se javljaju varijabilnom učestalošću.

  2. Perzistentni AF – epizoda AF-a koja ne prestaje spontano u roku od 7 dana te nalaže ili medikamentnu intervenciju ili elektrokardioverziju. Uglavnom se javlja kod bolesnika koji su već imali paroksizme AF-a (kao progresiju bolesti).

  3. Dugotrajni (longstanding) AF – traje do 12 mjeseci, ali se kod nekih bolesnika ipak može donijeti odluka o ev. konverziji u sinusni ritam.

  4. Permanentni AF – što je izraz za bolesnike s perzistentnim AF-om za koje se donosi odluka da trajno ostaju u AF-u te da se samo trajno kontrolira srčana frekvencija.

Postoji još i entitet Lone AF ili samostalni AF. Odnosi se na bolesnike u kojih se javlja paroksizmalni ili perzistentni AF, a bez strukturne bolesti srca (koja se utvrđuje klasičnim slikovnim metodama – iako su do sada identificirane razne autosomno dominantne i autosomno recesivne genetski uvjetovane strukturne promjene nekih proteina na membrani i u građi atrijalnih miocita, koje, međutim, nisu makroskopski vidljive), u bolesnika mlađih od 60 godina koji imaju izuzetno malen rizik od komplikacija (uključujući embolizaciju). Prema definiciji, takvi bolesnici imaju CHA2DS2-VASc-zbroj 0 (radi objašnjenja viditablicu 9. u tekstu) (8,9).

Radi odabira antikoagulacijske terapije važno je još da se AF dijeli i na „valvularni“ – što se primarno odnosi na bolesnike s umjetnim zalistcima ili s reumatskom valvularnom greškom (to je danas vrlo rijetko) i „nevalvularni“, tj. na bolesnike s AF-om i intaktnim zalistcima.

Ako su čimbenici rizika takvi da bitno mijenjaju strukturu miocita, tipični AF progredira od paroksizmalnog, preko perzistentnog do permanentnoga. Međutim, postoje stanja koja su reverzibilna i tada je AF sekundarna i prolazna pojava – primjerice nakon kardiokirurškog zahvata, kod mioperikarditisa, akutnog infarkta miokarda, plućne embolije ili hipertireoze. Tada je terapija primarno usmjerena na bolest u podlozi.

Posebni je problem supklinički AF, koji se često primjećuje u kardiološkoj praksi kod bolesnika koji imaju ugrađene pacemakere s mogućnošću memoriranja aritmijskih epizoda, a koje bolesnik ne osjeća. Većina tih bolesnika ima asimptomatski paroksizmalni AF, što je važno uočiti, jer kod njih valja trajno provoditi adekvatnu antikoagulacijsku terapiju (8,9).

Dijagnostički postupak u atrijalnoj fibrilaciji

U dijagnostičkom postupku osim anamneze, temeljitoga fizikalnog pregleda i EKG-a treba svakako učiniti i UZ srca te 24-satno dinamičko mjerenje EKG-a (holter). Ehokardiografski pregled izuzetno je važan zbog dvaju osnovnih razloga: prvi je utvrđivanje postojanja tromba u lijevom atriju (LA) (tj. aurikuli) i opasnosti od embolizacije, a drugi – utvrđivanje veličine kaviteta, posebice LA, sistoličke i dijastoličke funkcije miokarda, tlaka u plućnoj cirkulaciji, funkcije zalistaka, abnormalnosti u kontrakciji miokarda i ev. postojanja izljeva. 24-satno dinamičko mjerenje EKG-a (holter) važno je radi procjene kretanja frekvencije i u mirovanju i u aktivnostima tijekom dana te o tome ovisi odabir medikamentne terapije (8,9).

Liječenje bolesnika s atrijalnom fibrilacijom

U liječenju bolesnika s AF-om osnovni su ciljevi:

  1. prevencija tromboembolizma

  2. olakšavanje simptoma

  3. optimalno liječenje pridruženih kardiovaskularnih bolesti (primjena ACEI, ARB, statina, stroga regulacija glikemije, hipertenzije i tjelesne težine)

  4. kontrola srčane frekvencije (ovisno o bolesniku)

  5. kontrola ritma – tj. održavanje sinusnog ritma (ovisno o bolesniku).

Kontrola srčane frekvencije

Podaci pokazuju da bolesnici kod kojih se želi postići kontrola ritma imaju učestalije hospitalizacije, više nuspojava vezanih uz lijekove i sličnu učestalost tromboembolijskih incidenata kao i skupina bolesnika kod kojih se provodi kontrola frekvencije srca (tablica 5.).

Važno je zapamtiti da oba pristupa nalažu trajnu antikoagulacijsku terapiju radi prevencije cerebrovaskularnog inzulta (10 –13).

Prema smjernicama natablici 5., prikazane su preporuke na osnovi kojih odabiremo bolesnike kojima kontroliramo ritam, a drugima srčanu frekvenciju.

Pacijenti s permanentnim AF-om, a bez teških simptoma zbog brzoga ventrikularnog odgovora, mogu se opuštenije liječiti kontrolom frekvencije (srčana frekvencija u mirovanju ˂ 110/min). Striktna kontrola frekvencije (u mirovanju ˂ 80/min i kontrolirano ubrzanje nakon umjerene vježbe) nužni su samo kod pacijenata koji ostaju sa simptomima.

Beta-blokatori su lijek izbora za bolesnike kojima treba adekvatna kontrola frekvencije u naporu, dok sedentarni bolesnici starije životne dobi mogu uspješno kontrolirati frekvenciju primjenom verapamila i/ili digoksina (8,9). Lijekovi i doze koje svakodnevno upotrebljavamo za kontrolu frekvencije navedeni su natablici 6., a razina dokaza preporuka za dugotrajnu kontrolu frekvencije natablici 7.

TABLICA 5. Preporuke za kontrolu ritma i srčane frekvencije kod bolesnika s AF-om
Preporuke za kontrolu frekvencije i ritma AF-a
PreporukeKlasaaRazinab
Kontrola frekvencije trebala bi biti inicijalni pristup kod starijih pacijenata s AF-om i manjim simptomima (EHRA-zbroj I).IA
Kontrola frekvencije treba se nastaviti i tijekom kontrole ritma kako bi se osigurao odgovarajući ventrikularni odgovor tijekom povratnih AF-a.IA
Kontrola ritma preporučuje se kod pacijenata sa simptomatskim (EHRAzbroj ≥ 2) AF-om i unatoč odgovarajućoj kontroli frekvencije.IB
Kontrola ritma kod pacijenata s AFom i srčanom slabošću vezanom za AF trebala bi se razmotriti radi poboljšanja simptoma.IIaB
Kontrola ritma trebala bi se razmotriti kod pacijenata s AF-om vezanim za okidač ili supstrat koji je reverzibilan (npr. ishemija, hipertireoza).IIaC
Kontrola ritma kao inicijalni pristup trebala bi se razmotriti kod mladih simptomatskih pacijenata u kojih liječenje kateterskom ablacijom nije isključeno.IIaC

AF = atrijalna fibrilacija;

EHRA = Europska asocijacija za srčani ritam.

aKlasa preporuka;

bRazina dokaza

TABLICA 6. Lijekovi i doze u svakodnevnoj primjeni za kontrolu frekvencije rada srca
Lijekovi za kontrolu frekvencije
Intravenska primjenaUobičajena oralna doza održavanja
Beta-blokatori
metoprolol CR/XL2,5 – 5 mg bolus tijekom 2 min; do 3 doze100 – 200 mg po. (ER)
bisoprololN/A2,5 – 10 mg po.
atenololN/A25 – 100 mg po.
propranolol0,15 mg/kg tijekom 1 min10 – 40 mg 3×/dan
karvedilolN/A3,125 – 25 mg 2×/dan
Nedihidropiridinski blokatori kalcijskih kanala
verapamil5 – 10 mg iv. bolusUkupno do 320 mg/dan u podijeljenim dozama
diltiazemInicijalni bolus 0,25 mg/kg tijekom 2 minute120 – 320 mg/dan; maks. do 480 mg/dan
Glikozidi digitalisa
digoksin0,50 do 1,0 mg iv. bolus0,25 mg po./dan

TABLICA 7. Razine dokaza preporuka za dugotrajnu kontrolu frekvencije rada srca
Preporuke za dugotrajnu kontrolu frekvencije
PreporukeKlasaaRazinab
Kontrola frekvencije s pomoću lijekova (beta-blokatora, nedihidropiridinskih antagonista kalcijskih kanala, digitalisa ili njihove kombinacije) preporučuje se kod pacijenata s paroksizmalnim, perzistentnim ili permanentnim AF-om. Izbor terapije trebao bi biti individualiziran, a doza titrirana kako bi se izbjegla bradikardija.IB
Kod pacijenata koji su osjetili simptome vezane za AF tijekom aktivnosti adekvatnost kontrole frekvencije treba procijeniti u naporu, a terapija bi trebala biti titrirana kako bi se postigao fiziološki kronotropni odgovor i da bi se izbjegla bradikardija.IC
Kod pacijenata s otprije poznatim AF-om ili s anamnezom preekscitacijskog AF-a poželjni lijekovi za kontrolu frekvencije jesu flekainid, propafenon ili amiodaron.IC
Razumno je početi liječenje blažim protokolom kontrole frekvencije da frekvencija u miru bude < 110 otk./min.IIaB
Razumno je provoditi striktnu strategiju kontrole frekvencije kada se simptomi održavaju ili se javi tahikardna kardiomiopatija i unatoč blagoj kontroli frekvencije: frekvencija srca u miru < 80 otk./min i frekvencija srca tijekom umjerenog napora < 110 otk./min. Nakon postizanja striktnog cilja kontrole frekvencije treba razmotriti 24-satni holterski monitoring kako bi se procijenila sigurnost.IIaB
Digoksin bi se trebao razmotriti kod pacijenata sa srčanom slabošću i disfunkcijom LV-a te kod sedentarnih pacijenata.IIaC
Kontrola frekvencije može se postići oralnom primjenom amiodarona kada su druge mjere neuspješne ili kontraindicirane.IIbC
Digitalis se ne preporučuje kao jedini lijek za kontrolu frekvencije ventrikularnog odgovora kod pacijenata s paroksizmalnim AF-om.IIIB

AF = atrijalna fibrilacija; otk./min = otkucaja u minuti;

LV = lijevi ventrikul;

NYHA = Njujorška asocijacija za srce.

aKlasa preporuka;

bRazina dokaza

Kontrola ritma – antiaritmijski lijekovi

Osnovni motiv za održavanje sinusnog ritma jest redukcija simptoma koje neki bolesnici s AF-om izuzetno teško podnose. Kardioverzija radi postignuća sinusnog ritma može se obaviti medikamentno i primjenom električne energije. Svi bolesnici prije toga moraju biti podvrgnuti adekvatnoj antikoagulacijskoj terapiji; ako se radi elektivno, tada najmanje 3 tjedna prije planiranog zahvata te najmanje 4 tjedna nakon njega prema smjernicama, a ako se radi o rekurentnim epizodama, onda trajno (8,9).

Vrlo često se teško postiže medikamentna konverzija u sinusni ritam. Lijek izbora je amiodaron, a kod strukturno zdravog srca i očuvane sistoličke funkcije LK može se primijeniti i propafenon. Jednaku učinkovitost ima i flekainid, ali nije registriran u Hrvatskoj. Stariji lijekovi kao kinidin, dizopiramid, prokainamid više se ne rabe. Dronedaron se rabi samo za održavanje sinusnog ritma, ali ne i za konverziju (8,9,14,15). Treba svakako naglasiti da je učinkovitost antiaritmika u održavanju sinusnog ritma umjerena, naime, terapija će uglavnom reducirati učestalost epizoda AF-a, ali ih neće eliminirati.

Bolesnici s rekurentnim AF-om koji dobro reagiraju na propafenon mogu ga nositi kao pill-in-the-pocket i uzeti prema potrebi. Nužno je da budu trajno liječeni antikoagulacijskim lijekovima.

Ako se učinak ne postigne jednim lijekom, tada se može pokušati s drugim antiaritmikom. Svaki od lijekova ima i jake nuspojave pa takvi bolesnici trebaju biti u kontaktu sa svojim obiteljskim liječnikom i kardiologom. Osnovno pitanje pri propisivanju terapije jest sigurnost bolesnika.

TABLICA 8. Preporuke za izbor antiaritmijskog lijeka radi kontrole RITMA kod AF-a
Preporuke za izbor antiaritmijskog lijeka radi kontrole RITMA kod AF-a ovisno o osnovnoj bolesti srca:
PreporukeKlasaaRazinab
• amiodaronIA
• dronedaronIA
• sotalolIA
• propafenonIA
• flekainidIA
Amiodaron je efikasniji u kontroli ritma od sotalola, propafenona, flekainida (po analogiji) ili dronedarona (LoE A), ali zbog nuspojava trebao bi biti primijenjen kada se nije uspjelo s drugim lijekovima ili su ti lijekovi kontraindicirani (LoA C).IAC
Dronedaron se preporučuje pacijentima s povratnim AF-om kao umjereno efikasan antiaritmijski lijek za održavanje sinusnog ritma.IA
Pacijentima sa srčanom slabošću amiodaron bi trebao biti lijek izbora.IB
Beta-blokatori se preporučuju za prevenciju adrenergičnog AF-a.IC
Ako bilo koji antiaritmijski lijek ne uspije smanjiti povratak AF-a na klinički prihvatljiv nivo, treba razmotriti uporabu drugog antiaritmijskog lijeka.IIaC
Beta-blokatori bi se trebali razmotriti za kontrolu ritma (plus frekvencije) kod pacijenata s prvom epizodom AF-a.IIaB
Kratkoročna (4 tjedna) antiaritmijska terapija nakon kardioverzije može se razmotriti kod odabranih pacijenata, npr. onih s rizikom od komplikacija vezanih za terapiju.IIbB
Dronedaron se ne preporučuje za tretman AF-a kod pacijenata s NYHA klasom III ili IV ili s nestabilnom NYHA klasom II (dekompenzacija u prethodnome mjesecu).IIIB
Dronedaron se ne preporučuje pacijentima s permanentnim AF-om.IIIB
Terapija antiaritmijskim lijekovima ne preporučuje se za održavanje sinusnog ritma kod pacijenata s uznapredovalom bolešću sinusnog čvora ili disfunkcijom AV-čvora osim ako nemaju funkcionalan permanentni pacemaker.IIIC

AF = atrijalna fibrilacija; AV = atrioventrikularan; LoE = nivo dokaza; NYHA = engl. New York Heart Association,

aKlasa preporuka;

bRazina dokaza

Kod pacijenata bez minimalne ili s minimalnom strukturnom bolešću srca lijekovi se biraju primarno prema sigurnosnom profilu. Pacijentima sa strukturnom bolešću srca izbor lijeka određen je glavnom kardiološkom patologijom. Treba naglasiti da dronedaron nije preporučljiv za pacijente sa srčanom slabošću i sa smanjenom funkcijom LV-a te za pacijente sa srčanom slabošću ili sa smanjenom funkcijom LV-a (8,9,14,15).

Ablacijske metode liječenja (ablacija AV-čvora, radiofrekventna ablacija plućnih vena i krioablacija plućnih vena)

Ablacija atrioventrikularnog (AV) čvora omogućuje visokoučinkovitu kontrolu ventrikularne frekvencije u bolesnika s AF-om. Ablacija AV-čvora palijativni je i ireverzibilni postupak te ga je samim tim razborito odabrati samo u bolesnika kod kojih nije indicirana kontrola ritma, a farmakološka terapija srčane frekvencije, uključujući i kombinaciju nekoliko antiaritmika, ostaje bez učinka. Stoga je ablacija AV-čvora vrijedan, ali rijetko indiciran postupak kojim se postiže totalni AV-blok s posljedičnom nužnom implantacijom elektrostimulatora.

Posljednjih godina razvile su se metode kateterske ablacije koje ciljaju primarno na supstrat i/ili na početne okidače AF-a. Najbolji rezultati (kontrola ritma tijekom najmanje godine dana i do 90%) mogu se očekivati kod mlađih bolesnika (< 65 godina), bez uznapredovale strukturne bolesti srca (uključujući hipertenziju), s blago dilatiranim LA, kraćom anamnezom recidivirajuće paroksizmalne i simptomatske fibrilacije atrija. Kod prikladnih kandidata postupak se odnosi u prvom redu na izolaciju ušća plućnih vena, čime se djeluje na osnovni patofiziološki mehanizam okidačâ koji su ovdje anatomski locirani (16 –19).

Kod bolesnika s duljom anamnezom, permanentnim ili perzistentnim AF-om, velikim LA, uznapredovalom strukturnom bolešću srca i starije životne dobi patofiziološki dominantnu ulogu ima promjena strukture LA pa su rezultati očekivano lošiji (uspješna kontrola ritma u 50 – 60% slučajeva). Postupak se ovdje mora proširiti na čitav LA (dijelom imitirajući klasični kirurški postupak tzv. Maze-operacije, tj. stvaranja odjeljaka u LA), a recidivi s potrebom reablacije značajno su češći (i do 40%). Ove godine objavljeni su i rezultati velike studije koja je komparirala dvije metode ablacije žarišta iz plućnih vena: radiofrekventne ablacije i krioablacije (FIRE AND ICE trial) i obje su postignule slične i usporedive učinke što se tiče sigurnosti i učinkovitosti, a oba se postupka izvode rutinski i u našoj zemlji (20).

Nužnost trajne antikoagulacijske terapije i procjena rizika od moždanog udara i/ili krvarenja

Bolesnici s AF-om imaju znatno povećan rizik od moždanog udara pa je kod njih nužna antikoagulacijska terapija koja ga bitno reducira. Smjernice snažno preporučuju da se praksa okrene prema pronalaženju pacijenata s AF-om i „zaista malim rizikom“ (bez obzira na spol) ili CHA2DS2-VASc-zbrojem = 0, koji ne trebaju antitrombocitnu terapiju, a ne prema fokusiranju „na visokorizične pacijente“. CHA2DS2-VASc-bodovanje (viditablicu 9.) bolje je u identifikaciji „zaista niskorizičnih pacijenata“ s AF-om u kojih se mogu razviti moždani udar ili tromboembolija.

Pacijentima s AF-om koji imaju ≥ 1 rizičnog faktora za moždani udar preporučuje se efikasna terapija za prevenciju moždanog udara, koju bazično čine oralni antikoagulacijski lijekovi (OAC) bilo s terapijom dobro doziranim antagonistima vitamina K (varfarin) (INR 2 – 3, sa što većim postotkom vremena u terapijskom opsegu, npr. najmanje 70%) ili novim oralnim antikoagulacijskim lijekovima (NOACs).

Treba naglasiti da je efikasnost prevencije moždanog udara acetilsalicilnom kiselinom (ACSK) izuzetno slaba, potencijalno štetna, s obzirom na to da postoji rizik od velikog krvarenja (i intrakranijalnoga) koji se znatno ne razlikuje od onoga zbog OAC (posebice kod starijih ili onih koji uzimaju NOAC). Uporaba antiagregacijske terapije (kombinacije: ASK + klopidogrel) za prevenciju moždanog udara kod prisutnosti AF-a treba biti ograničena na bolesnike koji odbijaju bilo koji oblik OAC (21 –24).

TABLICA 9. CHA2DS2-VASs-bodovanje
*Prikaz zasnovan na rizičnim faktorima izražen bodovnim sustavom, s akronimom CHA2DS2-VASs (Napomena: maksimalni rezultat je 9 jer godine mogu iznositi 0, 1 ili 2 boda)
Rizični faktoriBodovi
Kongestivno zatajivanje srca/disfunkcija LV-a1
Hipertenzija1
Dob ≥ 75 god. 2
Dijabetes melitus1
Moždani udar/TIA/TE2
Vaskularna bolest1
Dob 65 do 741
Spol (tj. ženski spol)1
Maksimalno bodova9

*raniji infarkt miokarda, periferna bolest arterija, aortalni plak. Moždani udar, TIA ili sistematska embolizacija i dob ≥ 75 godina smatraju se jakim rizičnim faktorima, a ostali se opisuju kao klinički relevantni slabi rizični faktori.

TABLICA 10. HAS-BLED-bodovanje
Kliničke karakteristike koje čine HAS-BLED-zbroj za rizik od krvarenja
SlovoKliničke karakteristikeDodijeljeni bodovi
HHipertenzija1
ANenormalna funkcija bubrega ili jetre (1 bod za svaku)1 ili 2
SMoždani udar1 ili 2
BSklonost ili predispozicija za krvarenje1
LLabilan INR (ako uzima VKA)1
EStariji (npr. dob > 65, slaba konstitucija)1
DLijekovi (zajedno acetilsalicilna kiselina, NSAID) ili alkohol (1 bod za svaki)1 ili 2
Maksimalno 9 bodova

„Hipertenzija“ se definira kao nekontrolirani krvni tlak, npr. sistolički > 160 mmHg. „Nenormalna funkcija bubrega“ definira se kao prisutnost kronične dijalize ili transplantacije bubrega ili serumskog kreatinina ≥ 200 μmol/L. „Nenormalna funkcija jetre“ definira se kao kronična bolest jetre (npr. ciroza) ili biokemijski dokaz o znatnom poremećaju jetrenih enzima (npr. bilirubin 2× povišen iznad normalne granice, zajedno s AST/ALT/ALP 3× iznad normalne granice itd.). „Krvarenje“ se odnosi na raniju anamnezu krvarenja i/ili predispoziciju za krvarenje, npr. trombocitopenija, anemija itd. „Labilan INR“ – misli se na nestabilan, viši ili niži INR u odnosu prema terapijskom opsegu (npr. < 60%). „Lijekovi ili alkohol“ – misli se na istodobnu upotrebu lijekova kao što su antiagregacijski lijekovi, nesteroidni antiinflamatorni lijekovi itd. ili zloupotreba alkohola.

HAS-BLED-bodovanje (tablica 10.) omogućava kvalitetnu procjenu rizika od krvarenja i, još važnije, usmjerava liječnika na korekciju čimbenika koji su potencijalno ispravljivi. Kod pacijenata s HAS-BLED-zbrojem ≥ 3 preporučuju se oprez i redoviti pregledi, kao i napor da se isprave potencijalno ispravljivi rizični čimbenici za krvarenje. Visoki HAS-BLED-zbroj per se ne bi se trebao rabiti da se pacijenti isključe iz terapije OAC-om.

Potreba za tromboprofilaksom treba biti dio svake evaluacije bolesnika, bez obzira na tip AF-a (je li paroksizmalan, perzistentan ili permanentan) (8,9).

Preporučeni lijekovi

Varfarin kao antagonist vitamina K najstariji je i najčešće upotrebljavan antikoagulacijski lijek. Jedina mu je mana potreba za individualizacijom doze i redovitom kontrolom INR-a kako bi se postigle terapijske vrijednosti (INR 2 – 3).

Novi antikoagulacijski lijekovi (NOAK)

Rivaroksaban, dabigatran i apiksaban lijekovi su koje imamo u Hrvatskoj registrirane za prevenciju tromboembolijskih incidenata u bolesnika s AF-om. Nove Europske smjernice preferiraju NOAK u odnosu prema antagonistima vitamina K u većine bolesnika s nevalvularnom fibrilacijom atrija i strogo pridržavanje odobrenih indikacija. Svi NOAK imaju sličnu preporuku. Nema izravnih usporedaba i stoga nema dovoljno dokaza na temelju kojih bi se jedan NOAK preferirao u odnosu prema drugomu. Prije započinjanja terapije treba upotrijebiti bodovni sustav HAS-BLED za identifikaciju rizika od krvarenja. U bolesnika s HAS-BLED ≥ 3 potrebni su oprez i redovita provjera stanja, a valja i pokušati ispraviti potencijalno reverzibilne čimbenike rizika od krvarenja (npr. nekontrolirana hipertenzija, istodobna uporaba nesteroidnih protuupalnih lijekova, promjenjive vrijednosti INR-a, konzumiranje alkohola itd.) (8,9,23,24).

Ostala terapija

Usporedna terapija kako bi se spriječilo remodeliranje miokarda povezano s hipertenzijom, srčanom slabošću ili upalom može usporiti razvoj novog AF-a (primarna prevencija) ili, ako se već pojavio, njegovu učestalost vraćanja ili progresiju u permanentni AF (sekundarna prevencija). Usporednom terapijom AF-a smatra se liječenje inhibitorima konvertaze angiotenzina (ACEI), blokatorima angiotenzinskih receptora (ARB), antagonistima aldosterona, statinima i omega-3 polinezasićenim masnim kiselinama (PUFA).

Usprkos mnoštvu podataka o antiaritmogenom potencijalu ovih lijekova na životinjskim modelima, klinički podaci ostaju za neke lijekove kontroverzni. Najviše dokaza skupljeno je za primarnu prevenciju AF-a u srčanom popuštanju s ACEI i ARB te za postoperativni AF sa statinima. Međutim, ACEI, ARB ili statini sami za sebe nisu dovoljno efikasni za sekundarnu prevenciju kod pacijenata bez bolesti srca ili s manjom osnovnom bolešću (25,26). Trenutačno, nema bitnih dokaza za bilo kakve preporuke o uporabi PUFA-e u primarnoj ili sekundarnoj prevenciji AF-a.

SLIKA 1. Atrijalna fibrilacija s kompletnim blokom lijeve grane
medicus-25-167-g1.jpg

SLIKA 2. Atrijalna fibrilacija s frekvencijom ventrikula oko 100/min
medicus-25-167-g2.jpg

SLIKA 3. Undulacija atrija s frekvencijom ventrikula oko 75/min
medicus-25-167-g3.jpg

SLIKA 4. Izbor antikoagulacijske terapije kod bolesnika s fibrilacijom atrija
medicus-25-167-g4.jpg

References

1. 

Rosamond W, Flegal K, Furie K Heart disease and stroke statistics – 2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008; 117: e25-146. Erratum in: Circulation 2010;122:e10.

2. 

Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation 2004; 110: 1042-1046.

3. 

Go S, Hylek EM, Phillips KA Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285: 2370-5.

4. 

Abed HS, Wittert GA, Leong DP Effect of weight reduction and cardiometabolic risk factor management on symptom burden and severity in patients with atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA 2013; 310: 2050-60.

5. 

Marijon E, Le Heuzey YJ, Connolly S Causes of death and influencing factors in patients with atrial fibrillation: a competing-risk analysis from the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy study. Circulation 2013; 128: 2192-201.

6. 

Wang TJ, Larson MG, Levy D Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framingham Heart Study. Circulation 2003; 107: 2920-5.

7. 

Allessie M, Ausma J, Schotten U Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation. Cardiovasc Res 2002; 54: 230-46.

8. 

January CT, Wann LS, Alpert JS 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014; 130: 2071-104.

9. 

Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS: The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J 2016; pii: ehw210.

10. 

Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004; 109: 1509-13.

11. 

Hagens VE, Ranchor AV, Van Sonderen E Effect of rate or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation. Results from the Rate Control versus Electrical Cardioversion (RACE) Study. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 241-7.

12. 

Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study Group. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834-40.

13. 

Carlsson J, Miketic S, Windeler J Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1690-6.

14. 

Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M ATHENA Investigators. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 360(7): 668-78. Erratum in N Engl J Med 2009; 360: 2487. N Engl J Med 2011; 364: 1481.

15. 

Piccini JP, Hasselblad V, Hasselblad ED Comparative efficacy of dronedarone and amiodarone for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1089-95.

16. 

Terasawa T, Balk EM, Chung M Systematic review: comparative effectiveness of radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation. Ann Intern Med 2009; 151: 191-202.

17. 

Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P ThermoCool AF Trial Investigators. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303: 333-40.

18. 

Jiang J, Li J, Zhong G, Jiang J Efficacy and safety of the second-generation cryoballoons versus radiofrequency ablation for the treatment of paroxysmal atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. J Interv Card Electrophysiol 2016; doi: https://doi.org/10.1007/s10840-016-0191-9.

19. 

Kim YG, Shim J, Choi JI, Kim YH Radiofrequency Catheter Ablation Improves the Quality of Life Measured with a Short Form-36 Questionnaire in Atrial Fibrillation Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016; 11: e0163755. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0163755.

20. 

Kuck KH, Brugada J, Fürnkranz A Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2016; 374: 2235-45.

21. 

Connolly S, Pogue J, Hart R Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1903-12.

22. 

Mant J, Hobbs FD, Fletcher K BAFTA investigators; Midland Research Practices Network (MidReC). Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 493-503.

23. 

Savarese G, Giugliano RP, Rosano GM Efficacy and Safety of Novel Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure: A Meta-Analysis. JACC Heart Fail 2016; pii: S2213-1779(16)30354-7. doi: https://doi.org/10.1016/j.jchf.2016.07.012.

24. 

Björck F, Renlund H, Lip GY Outcomes in a Warfarin-Treated Population With Atrial Fibrillation. JAMA Cardiol 2016; 1: 172-80. doi: https://doi.org/10.1001/jamacardio.2016.0199.

25. 

Hsieh YC, Hung CY, Li CH Angiotensin-Receptor Blocker, Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor, and Risks of Atrial Fibrillation: A Nationwide Cohort Study. Medicine (Baltimore) 2016; 95: e3721. doi: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000003721.

26. 

Zhao D, Wang ZM, Wang LS Prevention of atrial fibrillation with renin-angiotensin system inhibitors on essential hypertensive patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Biomed Res 2015; 29: 475-85.

This display is generated from NISO JATS XML with jats-html.xsl. The XSLT engine is libxslt.