U MKB-11, u odnosu prema MKB-10, došlo je do velike promjene u području seksualnog zdravlja. Stanja povezana sa seksualnim zdravljem, odnosno seksualne smetnje izdvojene su u zasebnu kategoriju (dosad, u MKB-10, one su se nalazile smještene u kategoriji F – Mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja, a jednim dijelom u kategoriji N – Bolesti genitourinarnog sustava). Ovakva promjena ima dvije velike posljedice. Prvo, izdvajanjem kategorije Stanja povezana sa seksualnim zdravljem daje se do znanja da se seksualne smetnje ne smatraju duševnim (psihičkim) poremećajima. Također, dosad su seksualne smetnje bile uključene u dva poglavlja, ono o duševnim poremećajima i ono o genitourinarnim, tj. somatskim poremećajima, ovisno o uzroku seksualne smetnje (npr., erektilna disfunkcija za koju se pretpostavljalo da je psihogenog uzroka dijagnosticirala bi se kao F52.2 – Neuspješnost genitalnog odgovora, a ona za koju se pretpostavljalo da je fizičkih uzroka kao N48.4 – Impotencija organskog podrijetla (zanimljivo je i da se za psihogenu smetnju rabi naziv erektilna disfunkcija, a za organsku impotencija!). Osim za erektilnu disfunkciju, ova podjela na psihogenu i organsku postojala je još za vaginizam i dispareuniju. Vaginizam je spazam mišića koji okružuju vaginu i time onemogućavaju penetraciju ili je ona bolna. Dispareunija se definira kao bol tijekom seksualnog odnosa ili poslije njega. Novim smještajem seksualnih smetnja u zasebnu kategoriju daje se do znanja da se seksualne smetnje klasificiraju kao posebna vrsta smetnja, neovisno o dominirajućem uzroku. Ovakva je promjena učinjena jer su istraživanja posljednjih desetljeća pokazala da većina seksualnih smetnja nastaje zbog kombiniranog učinka više čimbenika (tj. bioloških/tjelesnih, psiholoških, ali i socijalno-kulturoloških). (4)

U kategoriju Stanja povezana sa seksualnim zdravljem, osim seksualnih disfunkcija, uključene su i kategorije Poremećaja sa seksualnom boli i Rodne neusklađenosti. Od objavljivanja nove klasifikacije MKB-11 posljednjih se godinu dana najviše pisalo upravo o ovoj činjenici da dijagnostička kategorija rodne neusklađenosti više nije duševni poremećaj (jer se više ne nalazi u kategoriji F, tj. duševnih poremećaja). (5, 6) Rodna disforija ili rodna neusklađenost jest nesklad (neusklađenost) između biološkog spola (tjelesnih karakteristika) i rodnog identiteta (vlastitog doživljaja pripadnosti određenom rodu). Većina autora smatra da će se ovakvim izdvajanjem rodne disforije (koja se sada naziva rodna neusklađenost) smanjiti stigmatizacija tog stanja (brojna istraživanja potvrđuju da osobe s rodnom disforijom često doživljavaju različite oblike stigmatizacije, pa čak i zlostavljanja). (7, 8)

Izdvajanjem zasebne kategorije Stanja povezana sa seksualnim zdravljem postavlja se i pitanje tko su stručnjaci za liječenje ovih poremećaja. Naime, dosad su većina seksualnih smetnja, poremećaji spolnog identiteta i poremećaji seksualne sklonosti bili uključeni u kategoriju duševnih poremećaja, a seksualne smetnje organskog podrijetla u poremećaje genitourinarnog sustava. (9) Time se (prešutno) smatralo da bi psihogene smetnje trebali liječiti psihijatri, a organske urolozi i ginekolozi. No, sada imamo novu, zasebnu kategoriju samo za seksualne smetnje. Ovo je dio promjena koje su se dogodile u edukaciji i specijalizaciji tijekom posljednjih desetak godina. Naime, u tom se razdoblju pojavila nova (sup)specijalizacija iz seksualne medicine te je prvi europski ispit izvrsnosti održan 2011. g. (10) Od tada do danas u većem broju europskih zemalja zaživjela je edukacija iz seksualne medicine, sa stručnjacima koji su sposobni baviti se svim aspektima seksualnosti (tj. biološkim, psihološkim, pravnim, kulturološkim, vjerskim itd.). Zasad, u većini slučajeva, specijalisti seksualne medicine zapravo su supspecijalisti koji su se prvo educirali u urologiji, psihijatriji, ginekologiji, endokrinologiji, a zatim i dodatno u području seksualne medicine. (11) No, pojavljuju se i prvi specijalisti seksualne medicine koji su odmah specijalizirani za područje seksualnosti. Europska udruga medicinskih specijalista (UEMS) prihvatila je seksualnu medicinu kao zasebnu (sup)specijalnost, a titula koju dodjeljuje nakon polaganja europskog ispita izvrsnosti jest FECSM (engl. Fellow of the European Committee of Sexual Medicine), slično drugim odgovarajućim nazivima. (12)

S obzirom na to da je u Hrvatskoj i dosad edukacija iz područja seksualne medicine bila zanemarena, a samo jedan liječnik ima titulu FECSM, pitanje je tko će liječiti osobe sa smetnjama iz područja seksualnog zdravlja. No, valja napomenuti da ovo nije hrvatska posebnost, jer i u drugim europskim zemljama liječnici nisu dostatno educirani u dijagnosticiranju i liječenju seksualnih problema. (13, 14)

Područje seksualnog zdravlja nije jedina nova kategorija u MKB-11. Druga novoizdvojena kategorija jesu Poremećaji spavanja – budnosti. (1)

Kategorija (poglavlje) Stanja vezana uz seksualno zdravlje (poglavlje 17.) ima oznaku HA. Dosad su, u MKB-10, poremećaji vezani uz seksualno zdravlje bili podijeljeni u nekoliko kategorija: F52 – Seksualne smetnje koje nisu uzrokovane organskim poremećajem ili bolešću, F64 – Poremećaji spolnog identiteta, F65 – Poremećaji seksualnih sklonosti, F66 – Psihološki poremećaji i poremećaji ponašanja vezani uz seksualni razvoj i orijentaciju, N48.4 – Impotencija organskog podrijetla, N94.1 – (Organska) dispareunija i N94.2 – (Organski) vaginizam. (9)

Sada se Stanja vezana uz seksualno zdravlje dijele u četiri kategorije: Seksualne disfunkcije (HA0) (prijašnja kategorija F52), Poremećaji sa seksualnom boli (HA2) (prije je ova kategorija bila podijeljena, ovisno o etiologiji, u kategorije F52 i N94) i Rodna neusklađenost (HA6) (prijašnja kategorija F64). Osim ove tri kategorije, uvodi se i opisna kategorija Etiološka razmatranja seksualnih disfunkcija i seksualne boli u kojoj se uzrok (etiologija) seksualne disfunkcije ili boli šifrira kao onaj povezan s tjelesnim (fizičkim) uzrocima, psihološkim (ponašajnim) uzrocima, psihoaktivnim tvarima i/ili lijekovima, nedostatkom znanja, uzrocima u odnosu s partnerom ili povezan s kulturološkim čimbenicima (Table 1).

Parafilični poremećaji (što je novi naziv za poremećaje seksualnih sklonosti, preuzet iz Dijagnostičkog i statističkog priručnika za duševne poremećaje – DSM-5) i nadalje su ostali u kategoriji duševnih poremećaja. (15) Parafilija je svaki seksualni interes koji se ne odnosi na seksualni interes za genitalnu stimulaciju ili pripremno maženje s fenotipski normalnim, tjelesno zrelim ljudskim partnerom koji na to pristaje (što je definicija normofilije). (15) Seksualna averzija isključena je iz ove nove klasifikacije, kao i hiperseksualni poremećaj (ovisnost o seksu). Hiperseksualni poremećaj sada se pojavljuje pod nazivom Poremećaj s kompulzivnim seksualnim ponašanjem i uključen je u kategoriju poremećaja kontrole poriva. Također, više se ne pojavljuje kategorija Psihološki poremećaji i poremećaji ponašanja povezani sa seksualnim razvojem i orijentacijom. (16)

Seksualne disfunkcije uključuju hipoaktivnu seksualnu želju (HA00) (prije F52.0 – Nedostatak ili gubitak seksualne želje), disfunkcije seksualnog uzbuđenja (HA01) (prije F52.2 – Neuspješnost genitalnog odgovora), orgazmičke disfunkcije (HA02) (prije F52.3 – Smetnje orgazma), disfunkcije ejakulacije (HA03) (prije F52.4 – Prijevremena ejakulacija i kategorija F52.3 – Odgođena ejakulacija, koje su sada povezane u zajedničku skupinu). Disfunkcije seksualnog uzbuđenja dijele se na tu disfunkciju u žena (HA01.0) i na erektilnu disfunkciju kod muškaraca (HA01.1). Disfunkcije ejakulacije podijeljene su na ranu ejakulaciju (HA03.0) i odgođenu ejakulaciju (HA03.1) (vidi tablicu 1.). U cijelom poglavlju o seksualnom zdravlju zapravo je najmanje promjena učinjeno u dijelu seksualnih disfunkcija, koje su najčešće od seksualnih problema i zbog kojih se ljudi najčešće i javljaju radi stručne pomoći. (17)

Poremećaji sa seksualnom boli uključuju dosadašnju dijagnozu vaginizma, ali ne dispareuniju i vulvodiniju, koje se dijagnosticiraju u kategoriji urogenitalnih bolesti (dispareunija kod žena kao GA12, kod muškaraca kao GB06.Y, a vulvodinija kao GA34.02). (1, 4) Čini se da ni nova klasifikacija nije riješila zbrku oko dijagnosticiranja i klasificiranja stanja koja su popraćena s boli pri seksualnom odnosu. U MKB-10 vaginizam i dispareunija bili su zasebne dijagnoze, u DSM-5 oni su spojeni u zajedničku kategoriju, a sada, u MKB-11, novostvorena kategorija poremećaja sa seksualnom boli uključuje vaginizam, ali ne i dispareuniju, koja je izdvojena u potpuno drugu kategoriju. Ovo zasigurno neće olakšati kliničarima rad, nego će ga još više zakomplicirati.

Za svaku od disfunkcija postoje dvije odrednice – vremenska i situacijska, tj. svaka se od disfunkcija dalje može klasificirati prema tomu je li cjeloživotna ili stečena (vremenska odrednica), odnosno je li situacijska ili generalizirana (situacijska odrednica). (4) Cjeloživotna je ona disfunkcija koja postoji od početka seksualne aktivnosti (naziva se i primarna), a stečena je disfunkcija ona koja je nastala nakon određenog razdoblja normalnoga seksualnog funkcioniranja. Ova je podjela važna jer ima prognostičko značenje, kao i važnost pri izboru odgovarajuće terapije. Situacijska je ona seksualna disfunkcija koja se javlja u određenim situacijama (npr., samo s određenim partnerom ili samo pri masturbaciji ili samo na određenome mjestu ili u određenoj vrsti seksualne aktivnosti), a generalizirana je ona koja se javlja u svim situacijama, u svim vrstama seksualne aktivnosti (npr., pri masturbaciji, vaginalnom seksu, oralnom seksu i analnom seksu) i sa svim partnerima. (18)

Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje Američke psihijatrijske udruge druga je velika klasifikacija duševnih poremećaja. (15) Za razliku od MKB-a, DSM klasificira samo duševne poremećaje. Prvo izdanje DSM-a objavljeno je 1952. g., a posljednje, peto, 2013. g. Ovo, peto izdanje DSM-a prevedeno je na hrvatski jezik.

U DSM-5 seksualni poremećaji klasificirani su u tri odijeljene kategorije: seksualne disfunkcije, rodna disforija i parafilični poremećaji. Seksualne disfunkcije odgovaraju istoimenoj kategoriji u MKB-11, uz neke razlike. U DSM-5 poremećaj sa smanjenom seksualnom željom i poremećaj seksualnog uzbuđivanja kod žena spojen je u jedinstvenu kategoriju Poremećaj seksualne želje/uzbuđenja kod žena, jer je velik broj istraživanja pokazao da je teško razdijeliti seksualnu želju od uzbuđenja kod žena, a budući da većina žena ima ciklički, a većina muškaraca linearan tip ciklusa seksualne reakcije. (19) Također, žene češće pokazuju reagibilnu želju, dok muškarci češće imaju spontanu seksualnu želju. Za razliku od toga, u MKB-11 zadržana je prijašnja MKB-klasifikacija prema kojoj se poremećaji sa smanjenjem seksualne želje (hipoaktivna seksualna želja) klasificiraju jednako i u muškaraca i kod žena.

MKB-11 strogo slijedi ciklus seksualne reakcije koji su opisali Masters i Johnsonova, a čine ga četiri faze: želja, uzbuđenje, orgazam i razrješenje. (20) Klasifikacija seksualnih disfunkcija u DSM-5 ne slijedi tako strogo ovu podjelu. Upravo je stoga u DSM-5 poremećaj s genito-zdjeličnom boli/boli pri penetraciji dio seksualnih disfunkcija, dok je u MKB-11 on izdvojen u zasebnu kategoriju (HA20), budući da se bol pri seksualnom odnosu može javiti u bilo kojoj fazi ciklusa seksualne reakcije.

Dijagnosticiranje rodne disforije (rodne neusklađenosti) ne razlikuje se u MKB-u ni u DSM-u, osim prema nazivu tog poremećaja.

DSM-5 uveo je novost u pogledu parafiličnih poremećaja s obzirom na to da razlikuje parafiliju (koja se ne smatra patologijom, poremećajem) i parafilični poremećaj (koji je patologija, poremećaj). Da bismo parafiliju mogli smatrati parafiličnim poremećajem, mora postojati patnja osobe koja ju ima ili patnja žrtve (partnera koji nije pristao na takvu aktivnost). Ova podjela prihvaćena je i u MKB-11. Još jedanput naglašavamo da su parafilični poremećaji u MKB-11 dio duševnih poremećaja, a ne stanja vezanih uz seksualno zdravlje. Među parafiličnim poremećajima u MKB-11 navode se ekshibicionistički, voajeristički, pedofilični, froteristički poremećaji i poremećaj seksualnog sadizma s prisilom. U DSM-5 uključeni su još poremećaj sa seksualnim mazohizmom i transvestitski poremećaj, koji se u MKB-11 više ne smatraju patologijom (poremećajima). Drugim riječima, novom klasifikacijom smanjen je broj parafilija koje se smatraju patološkima i koje nalažu liječenje, a proširuju se broj i opseg seksualnih ponašanja koji time postaju dio normalnoga, nepatološkog varijabiliteta ljudske seksualnosti.

S obzirom na to da DSM-5 sadržava samo duševne poremećaje, a da se u MKB-11 seksualne disfunkcije i rodna neusklađenost više ne smatraju duševnim poremećajima, bit će zanimljivo vidjeti kako će se to pitanje riješiti u DSM-6, tj. hoće li DSM-6 i dalje sadržavati ove kategorije.

U MKB-10 postojala je dijagnostička kategorija F66.1 – Egodistonička seksualna orijentacija, koja je uključivala ona stanja gdje je osoba bila nezadovoljna svojom seksualnom orijentacijom, smatrala je neprihvatljivom svojoj osobnosti, željela da nema takvu seksualnu orijentaciju i zbog toga je tražila pomoć. (9) U ovu su kategoriju mogli biti uključeni ljudi homoseksualne, biseksualne ili bilo koje druge seksualne orijentacije koji su imali psihološke probleme ili smetnje zbog svoje seksualne orijentacije (npr., osjećaj nezadovoljstva, patnje i slično). (21) U klasifikaciji MKB-11 više nema ove kategorije, što znači da se seksualna orijentacija više ne može patologizirati, čak ni kad je strana ličnosti osobe (egodistonička). Ovo je potpuno u skladu s klasifikacijom DSM-5, gdje se seksualna orijentacija nijednom riječju ne spominje u kontekstu patologije.

Ovakvo stajalište da se nijednu vrstu seksualne orijentacije ne patologizira u skladu je sa stajalištem autora DSM-a, kao i autora MKB-a da vjerska uvjerenja, seksualnu orijentaciju i politička uvjerenja ne treba patologizirati ni smatrati znakom duševne bolesti.

Homoseksualnost je bila uključena u MKB-6 pod kategorijom seksualnih devijacija, a isključena je iz klasifikacije 1990. g. (MKB-10), odnosno u DSM-3 (1980. g.).

Ovisnost o seksu (neki je još nazivaju hiperseksualni poremećaj ili kompulzivno seksualno ponašanje) bila je uključena u MKB-10 (pod nazivom hiperseksualni poremećaj), a nije je bilo u DSM-5. U MKB-11 ovaj se poremećaj može naći pod nazivom Poremećaj s kompulzivnim seksualnim ponašanjem (šifra 6C72) i nalazi se u kategoriji poremećaja kontrole impulsa (dakle, u kategoriji duševnih poremećaja, zajedno s piromanijom, kleptomanijom i intermitentnim eksplozivnim poremećajem).

MKB i DSM, premda najpoznatije, nisu jedine klasifikacije seksualnih poremećaja. Međunarodna konzultacija u seksualnoj medicini (engl. International Consultation in Sexual Medicine – ICSM) izdanje je koje nudi detaljniju klasifikaciju seksualnih poremećaja, uključujući i ona stanja za koja autori DSM-a i MKB-a smatraju kako još nema dovoljno podataka da bi se mogla smatrati jasno definiranim seksualnim poremećajima. (22) No, budući da postoje pacijenti koji traže pomoć zbog stanja koja se u ovim klasifikacijama ne nalaze, ICSM nudi prijedloge dijagnostičkih kriterija za ova rjeđa stanja kao što su poremećaj s perzistirajućim genitalnim uzbuđenjem, postkoitalni sindrom (tjelesni simptomi nakon seksualne aktivnosti), hipohedonički orgazam, postorgazmički sindrom bolesti i sindrom nemirnih genitalija.

Kriteriji istraživačkih domena (engl. Research Domain Criteria – RDC) nude ponešto različit pristup dijagnosticiranju seksualnih poremećaja. Umjesto diskretnih poremećaja (pristup koji je prisutan u MKB-u i DSM-u), RDC nudi dvodimenzionalan matriks. Na horizontalnoj osi nalazi se sedam domena/jedinica: geni, molekule, stanice, krugovi, fiziologija, ponašanje i vlastiti navodi; a na vertikalnoj je osi pet domena/konstrukata: negativna valencija, pozitivna valencija, kognicija, socijalni procesi i pobuđenost/regulacija. (4)

Osim ovih postoje i druge (premda rjeđe prihvaćene) klasifikacije kao što su Dijagnostički priručnik za seksologiju, Klasifikacija ženskih seksualnih smetnja Američke zadužbine za urološke bolesti ili operacionalizirane definicije Međunarodnog društva za seksualnu medicinu. (4)

MKB-11 uvodi znatne promjene u području dijagnosticiranja i klasificiranja seksualnih poremećaja i stanja. Najvažnija jest izdvajanje kategorije stanja povezanih sa seksualnim zdravljem u zasebnu kategoriju (i njihovo izdvajanje iz kategorije duševnih bolesti), što je povezano sa stvaranjem posebne (sup)specijalizacije iz seksualne medicine. Rodna neusklađenost (prije rodna disforija) time je prestala biti duševni poremećaj. U kategoriji duševnih poremećaja ostali su parafilični poremećaji, čiji je broj znatno smanjen. Seksualna orijentacija potpuno je isključena iz MKB-11, čime se ona više ni u kojem obliku (čak i kad je egodistonička) ne može smatrati poremećajem.