Šesnaestogodišnji dječak je zadobio udarac šakom u desnu lumbalnu regiju, a dan kasnije se javio u hitnu službu te je primljen na bolničko liječenje u drugoj ustanovi radi bolova i pojave krvi u mokraći. Kod prijema su nalazi crvene krvne slike bili uredni, u urinu je bila prisutna makrohematurija, a pacijent je bio hemodinamski stabilan. Na inicijalnom i kontrolnom CT-u urotrakta (deset dana po prijemu) vidljiv je desni bubreg uredne veličine uz umjereno naznačen kanalni sustav intrarenalno. Anteriorno-posteriorni promjer pijelona bio je 14 mm. Imbibicija parenhima kontrastom bila je slabija u odnosu na lijevi bubreg, a na nekoliko mjesta u parenhimu uočavale su se hipodenzne mrljaste zone slabije imbibicije. Bubrežna arterija i ogranci bili su bez jasnih znakova traumatskih lezija. Nije bila vidljiva laceracija parenhima, subkapsularni hematom, niti zamućenje perirenalnog masnog tkiva.

Ultrazvuk (UZV) abdomena, dan po prijemu (dva dana nakon ozljede) pokazao je u parenhimu srednje trećine desnog bubrega hiperehogeniju zonu dimenzija 21 x 32 mm i subkapsularnu hipoehogenu zonu promjera 3–4 mm. UZV abdomena je tri dana po prijemu pokazao progresiju kontuzijskog žarišta (48 x 28 mm), a peti dan po prijemu koagulum u kanalnom sustavu. Osmi dan po prijemu na UZV-u je bila vidljiva dilatacija kanalnog sustava, diskretno uvećanje bubrega i pojava koaguluma u mokraćnom mjehuru. Od desetog dana je postupno došlo do regresije veličine kontuzijskog žarišta uz pojavu brojnih hiperehogenih areala difuzno u desnom bubregu, od kojih su najveći u srednjoj trećini parenhima, dimenzija 24 – 37 mm. U lumenu mokraćnog mjehura kontinuirano su vidljivi koaguli pa je tijekom osamnaest dana bolničke skrbi provođena kontinuirana lavaža mokraćnog mjehura fiziološkom otopinom. Iz urinokulture je izoliran Pseudomonas aeruginosa te je ordiniran po antibiogramu ciprofloksacin 2 x 400 mg kroz 7 dana, a potom Ninur 2 x 50 mg. Nije bilo potrebe za transfuzijom koncentrata eritrocita. Urin se postupno razbistrio i makrohematurija je prestala te je nakon vađenja katetera osamnaesti dan otpušten kući. Po otpustu je došlo do razvoja tamponade mokraćnog mjehura (akutna retencija urina i distenzija) te je rehospitaliziran dan po otpustu, a ispiranjem mjehura je evakuirana veća količina koaguluma. Radi protrahirane hematurije, sumnje na renalnu vensku trombozu i infarkt parenhima donjeg pola bubrega pacijent je upućen u našu ustanovu.

Color doppler je pokazao uredno prohodnu renalnu venu i primjerene brzine arterijskog protoka intrarenalno uz uredan izgled spektra od 0,51 do 0,54 uz pokoji spektar povišene dijastole RI oko 0,48 (Figure 2.). Urinokultura je pokazala perzistiranje mokraćne infekcije Pseudomonasom (sada osjetljivim samo na amikacin) te je ordinirana ciljana antibiotska terapija. CT abdomena i zdjelice nativno i multifazično postkontrastno je pokazao u parenhimu desnog bubrega (prijelaz kranijalne u srednju trećinu) formiranu pseudoaneurizmu promjera oko 5 mm (interlobarni ogranak prednje segmentalne arterije). Desni bubreg je veći od lijevog, proširenih kanalnih sustava ispunjenih hemoragiziranim sadržajem uz posttraumatske zone slabije perfuzije (Figure 3.). Desni bubreg vaskulariziraju dvije arterije, dominantna kranijalna i kaudalna akcesorna. U ekskrecijskoj fazi snimanja nema prikaza kontrasta u kanalnom sustavu desnog bubrega. Statička scintigrafija bubrega (Tc-99m DMSA) je pokazala izrazito inhomogenu raspodjelu nakupljanja radiofarmaka i značajno bljeđi desni bubreg. U gornjem polu anterolateralno neoštro ograničeno područje oslabljenog nakupljanja radiofarmaka upućuje na kortikalni defekt. Separatna funkcija lijevog bubrega procijenjena je na 66%, a desnog na 34%. Indicirana je i u lokalnoj anesteziji i sedaciji učinjena transarterijska embolizacija desnog bubrega kroz desnu femoralnu arteriju. Mikrokateterom 2,7 Fr selektivno je kateterizirana dominantna kranijalna bubrežna arterija i prikazana pseudoaneurizma sa zonom krvarenja interlobarnog ogranka segmentalne arterije. Zavojnicom 2 × 4 mm (Interloc 18, Boston scient) emboliziran je interlobarni ogranak segmentalne arterije s pseudoaneurizmom, bez znakova krvarenja ili značajnijeg ispada vaskularizacije parenhima bubrega na kontrolnim serijama (Figure 4.). U večernjim satima nakon zahvata sadržaj urinske vrećice više nije bila svježa krv, već urin boje „ispranog mesa“. Nastavljena je hidracija i ispiranje mokraćnog mjehura. Kontrolni serijski UZV color doppler pregledi desnog bubrega pokazali su povlačenje dilatacije kanalnog sustava i koaguluma u pijelonu i mokraćnom mjehuru, bolju kortikomedularnu diferencijaciju uz i dalje prisutne manje zone hiperehogenosti parenhima. Kontrolna crvena krvna slika i laboratorijski pokazatelji bubrežne funkcije bili su uredni, kontrolna urinokultura nakon vađenja urinarnog katetera sterilna, te je pacijent otpušten kući. Tri mjeseca nakon otpusta dječak je bez tegoba.

Zadnjih se desetljeća promijenio mehanizam nastanka, pojavnost, ali i pristup liječenju ozljeda bubrega u djece. (13) Mehanizam nastanka pseudoaneurizme arterija bubrega većinom je jatrogen (dijagnostičkim i terapijskim zahvatima na bubregu), dok su traumatske pseudoaneurizme dosta rijetke. (14) Mogu ih pratiti hematurija, bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje ili hemodinamski šok. U odnosu na prave aneurizme, pseudoaneurizme pokazuju veću učestalost sekundarnih promjena (uglavnom infekcija), a zbog slabosti stijenke znatno češće rupturiraju i izazivaju sekundarno krvarenje. Hematurija, bilo mikroskopski ili makroskopski vidljiva, prisutna je u oko 95% djece s ozljedom bubrega. (15) CT angiografija je metoda izbora za prikaz i procjenu morfološkog oštećenja i lokalizacije oštećenja krvnih žila. (16) Općeprihvaćen je stav kako se ozljede bubrega I.–III. stupnja kod hemodinamski stabilne djece liječe neoperativno uz praćenje kolor-doplerom. (17–19) Neoperativno liječenje je moguće i za neke ozljede IV. i V. stupnja. (10–22) Kako se radi o rijetkim ozljedama u pedijatrijskoj populaciji, važno je svakom djetetu s traumatskom hematurijom i ozljedom bubrega pristupiti individualno. Kirurški pristup ili interventna radiologija rezervirani su za hemodinamski nestabilnu djecu, penetrantne ozljede trbuha, masivne ekstravazacije urina, veća područja avitalnog tkiva bubrega (>20%) i ozljede arterija. (2, 20, 23) U hemodinamski stabilne djece s protrahiranom, intermitentnom ili sekundarnom hematurijom endovaskularne metode imaju značajne prednosti pred klasičnim kirurškim liječenjem. (21, 24) Odluka ovisi i o dostupnosti i uvježbanosti tima za endovaskularnu intervencijsku radiologiju. Prema podatcima iz literature do 2018. godine operativno se liječilo oko trećine djece s IV. i dvije trećine s V. stupnjem ozljede bubrega. (1) Kada se radi o traumatskoj pseudoaneurizmi segmentalne arterije, zadnjih godina sve su brojnija izvješća o endovaskularnom liječenju. (23, 25, 26) Endovaskularne embolizacijske metode podrazumijevaju aplikaciju embolizacijskih sredstava uskim kateterom u lumen opskrbne krvne žile ili u samu pseudoaneurizmu/aneurizmu s ciljem izazivanja tromboze i okluzije. (27) Koriste se različiti embolizacijski materijali, a najčešće se primjenjuju zavojnice (coils). Standardne zavojnice su bile načinjene od čelika ili platine veličine 0,034 – 0,038 incha. Suvremene mikrozavojnice su načinjene od platine u veličini 0,018 incha. Dvije su osnovne tehnike embolizacije zavojnicama („sandwich“ i „coil packing“ tehnika). Sandwich tehnika se primjenjuje kod aneurizama širokog vrata, gdje bi u slučaju primjene coil packing tehnike moglo doći do migracije (otplavljivanja) zavojnica i neuspjeha embolizacije. Nedostatak je te tehnike što se osim pseudoaneurizme okludira i arterija na kojoj je pseudoaneurizma nastala, što dovodi do prekida cirkulacije. Ukoliko ne postoji dovoljan kolateralni krvotok, takav ispad će dovesti do ishemije. (28) Kod coil packing tehnike nema prekida cirkulacije kroz arteriju na kojoj je pseudoaneurizma nastala, ali postoji veći rizik rupture stijenke pseudoaneurizme. Komplikacije same embolizacije mogu biti arterijska tromboza i infarkt, odnosno formiranje apscesa, kao i migracija embolizacijskog materijala koja može dovesti do embolizacije susjednih, neželjenih, arterijskih ogranaka. (29) Opisa endovaskularnog liječenja traumatske pseudoaneurizme segmentalne renalne arterije u djece je malo. Pojavljuju se gotovo isključivo kao prikazi slučaja, a kod odraslih bolesnika postoje i manje serije bolesnika. (30) Endovaskularna metoda ima brojne prednosti pred klasičnom kirurgijom, no i nedostatke, poput izlaganja pacijenta relativno visokim dozama zračenja i kontrasta. Zadnjih godina, uporabom robota u urologiji, opisana je primjena minimalno invazivne robotske tehnike operacijskog liječenja pseudoaneurizme renalne arterije. (31) Svjetski je trend u zbrinjavanju traume bubrega u djece smanjenje broja nefrektomija i povećanje udjela neoperativnog liječenja i endovaskularnih zahvata. (32, 33) KBC Zagreb ima sve specijalnosti i subspecijalnosti potrebne za kirurške i endovaskularne zahvate u djece, čime predstavlja nacionalni centar za zbrinjavanje sveobuhvatne traume bubrega u djece.