Kontaktni dermatitis, posebice šaka i lica, čini većinu kožnih bolesti povezanih s nošenjem zaštitne opreme, s tim da kontaktni iritativni dermatitis čini 80% svih slučajeva kontaktnog dermatitisa. (17) Kontaktni iritativni dermatitis klinički se javlja u vidu eritema, ljuštenja, edema, a povremeno i s vezikulama, ulceracijama i fisurama, uz subjektivne simptome svrbeža, peckanja i rjeđe bolnosti (Figure 1). Deterdženti i topla voda čine kombinaciju kemijskih i mehaničkih iritansa koji uzrokuju oslobađanje proinflamatornih citokina u keratinocitima. (18) Njihovo oslobađanje dovodi do promjena na razini stanice, dodatnog oslobađanja citokina i daljnje disfunkcije kožne barijere. Sapuni i deterdženti dovode do najviše incidencije dermatitisa jer oni smanjuju količinu zaštitnih lipida u koži i time ju čine sklonijom nastanku oštećenja. (19) Smatra se da su antiseptici na bazi alkohola sigurniji od deterdženata što se tiče pojave kontaktnoga iritativnog dermatitisa jer manje utječu na gubitak zaštitnih lipida te se preporučuje korištenje antiseptika uz naknadnu aplikaciju hidratantnih krema. (20)

Dugotrajno nošenje zaštitnih rukavica povezano je s okluzijom, znojenjem i maceracijom kože, što oštećuje zaštitnu epidermalnu barijeru i čini kožu šaka osjetljivijom na iritanse koji se nalaze u zaštitnim rukavicama. Tome može pridonijeti nepotpuno sušenje kože nakon pranja prije stavljanja novih rukavica. (21) Osim toga, na nepotpuno osušenoj koži mogu zaostati tragovi sapuna i deterdženata koji su dodatni iritirajući čimbenici. Puder koji se nalazi unutar nekih zaštitnih rukavica te etilen oksid koji se koristi za sterilizaciju nekih zaštitnih rukavica također mogu uzrokovati kontaktni iritativni dermatitis. (22) Tako oštećena koža može olakšati prodor potencijalnih alergena te time dovesti do kontaktne senzibilizacije. (23)

Lan i suradnici su tijekom aktualne pandemije COVID-19 izvijestili kako je 97% zdravstvenih radnika razvilo kožne reakcije uzrokovane nošenjem zaštitne opreme. (24) Pritom je važan čimbenik bila duljina ekspozicije. Nošenje zaštitnih maski s filterom i zaštitnih naočala dulje od šest sati dnevno bilo je povezano s većim rizikom od oštećenja kože u usporedbi s kraćim vremenom ekspozicije. (24)

Zaštitne maske s filterom izrađene su od netkanog tekstila od polipropilena, a za optimalan učinak trebaju dobro prianjati uz lice. Zaštitne naočale također na svojim rubovima sadrže komponente koje osiguravaju njihovo dobro prianjanje na kožu. Sve navedeno može dovesti ne samo do mehaničkih oštećenja, nego i do iritativnog dermatitisa, koji je najčešće povezan s okluzijom i maceracijom kože. Promjene na koži često su praćene svrbežom. (15)

Zaštitni ogrtači i kombinezoni zbog svojega okluzivnog učinka potiču znojenje, koje može dovesti do kontaktnoga iritativnog dermatitisa, ali i pojave folikulitisa na koži, posebice leđa i pektroralno. (25) Kiseli pH znoja potiče upalnu reakciju posredovanu limfocitima Th-1 i Th-17, što inhibira izraženost filagrina i time oštećuje zaštitnu epidermalnu barijeru. Uz to, toplina dovodi do vazodilatacije i stimulira C-vlakna, što dovodi do svrbeža. (26)

Acne vulgaris jedna je od najčešćih dermatoloških bolesti i njena se patogeneza temelji na međusobnoj interakciji četiriju glavnih čimbenika: folikularne hiperkeratinizacije, povećanog stvaranja sebuma, upale i proliferacije bakterije Cutibacterium acnes. (27) No, kada govorimo o utjecaju nošenja zaštitne opreme, bitno je naglasiti da su kontinuirani pritisak na kožu i pojava trenja dokazani kao odlučujući čimbenici u etiologiji ovog tipa acne jer uzrokuju okluziju pilosebacealnih folikula u osoba koje otprije boluju od acne vulgaris (Figure 2). (24) Nadalje, smatra se da nošenje maski s filterom (npr. maski N95) uzrokuje pojavu toploga i vlažnoga aerosola u predjelu lica koji je pokriven maskom, a takav okoliš idealan je ne samo za pojavu acne, nego i za brojne druge dermatoze. (15) Kod zdravstvenih radnika koji nisu imali dijagnozu acne vulgaris u svojoj anamnezi uočena je pojava acne mechanica, vrste akne koja se povezuje s dugotrajnim mehaničkim oštećenjem kožne barijere (Figure 3). (28) Zanimljivo je da je s pojavom pandemije COVID-19 nastao i medicinski neologizam, „maskne“. Maskne je u biti varijanta acne mechanica koja se pojavljuje u području lica koje je pokriveno kirurškom maskom, N95 ili maskom od bilo kojega drugog materijala, a smatra se da je upravo pandemija dovela do njene globalne egzacerbacije. Prethodno opisani mikrookoliš koji se nalazi pod maskom pogoduje nastanku ove vrste acne, a tome još pridonosi uobičajeno mehaničko oštećenje kože uzrokovano nošenjem maski. Liječenje maskne temelji se na primjeni sredstava za čišćenje i hidratantnih krema jer je to osnova za održavanje zdrave kožne barijere. Nadalje, preparati koji sadržavaju retinoide, sumpor, benzoil-peroksid ili salicilnu kiselinu trebaju se oprezno koristiti jer mogu izazvati iritativni kontaktni dermatitis. Kao zamjena preporučuju se preparati s protuupalnim komponentama, antioksidansima, regulatorima proizvodnje sebuma i sredstvima s antimikrobnim djelovanjem. (29)

Kontaktni alergijski dermatitis je kasni (IV) tip preosjetljivosti na tvari iz okoliša. Postoje brojni alergeni u zaštitnoj opremi i sredstvima za dezinfekciju koji mogu izazvati kontaktni alergijski dermatitis. U rukavicama su to najčešće lateks, karbamati i benzoltiazol (posebice merkaptobenzoltiazoli) (Figure 4). (30) Konzervansi (poput izotiazolinona i diazolidinila), mirisi te rjeđe surfaktanti čest su uzrok kontaktnoga alergijskog dermatitisa nakon pranja ruku sapunom, deterdžentima ili antisepticima. (31)

Zaštitne maske sadrže brojne alergene, a nalaze se u samoj tkanini ili na njezinim rubovima te u elastičnim trakama pomoću kojih se maska učvršćuje iza ušiju ili oko glave. Metalne žice kojima se maska učvršćuje na nosu mogu sadržavati nikal, kobalt i aluminij. (32) Iako metalne žice nisu u izravnom kontaktu s kožom, može doći do prijenosa iona spomenutih metala na kožu zbog dugotrajnog nošenja zaštitne maske, trenja i znojenja. (33) U tkaninama koje se nalaze u maskama N95 utvrđeno je postojanje formaldehida i konzervansa koji otpuštaju formaldehid, kao npr. kvaterniuma-15, koji mogu izazvati kontaktnu senzibilizaciju. U tkaninama kirurških maski utvrđeni su alergeni metildibromoglutaronitril i dibromocijanobutan, koji se nalaze u ljepilima koja se koriste u proizvodnji maski. Elastične trake sadrže akceleratore gume, uključujući tiuram, te antioksidanse za gumu kao što je N-izopropil-N-fenil parafenilendiamin. (32, 33)

Kontaktni alergijski dermatitis može se klinički manifestirati eritemom, edemom, pojavom vezikula, ljuskanjem kože i lihenifikacijom. Ako se bolesnik pojavi s ovim znakovima bolesti i još k tome ima odgovarajuću anamnezu, potrebno je napraviti epikutani test. (34) Ukoliko se potvrdi dijagnoza kontaktnoga alergijskog dermatitisa, potrebno je izbjegavati navedene alergene, a ukoliko to nije moguće, preporučuje se staviti dva sloja gaze ispod maske, koristiti komprese s fiziološkom otopinom i potom se savjetuje aplicirati hidratantnu kremu, koristiti antibiotsku mast (poput mupirocina) u slučaju kožne infekcije, a kod težih slučajeva kratkotrajno koristiti glukokortikoidne kreme. (35)

Zdravstveni radnici su najčešće izloženi dugotrajnom nošenju zaštitne opreme, uključujući zaštitne maske s filterom, rukavice, naočale i odijela. Međutim, u vrijeme aktualne pandemije COVID-19, brojna su druga zanimanja povezana s obvezom stalnog nošenja zaštitnih maski na radnom mjestu (npr. prodavači, vozači u javnom prijevozu). Kod njih se na mjestu kontakta sa zaštitnom opremom mogu javiti crvenilo i tragovi na koži kao posljedice dugotrajnog pritiska. S vremenom će oni prijeći u mjehure, erozije i ulceracije. Korijen nosa i obrazi najčešća su mjesta na kojima nastaju mehanička oštećenja (Figure 5 i Figure 6). (24) National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) izdao je preporuke za prevenciju i liječenje mehaničkih oštećenja kože uslijed dugotrajnog nošenja maski N95. (36)

Prevencija mehaničkih oštećenja podrazumijeva redovitu higijenu kože (korištenje sredstava za čišćenje kože i hidratantnih krema) te primjenu tekućih zaštitnih sredstava za kožu, s time da se ona sredstva koja sadržavaju cijanoakrilate ne smiju koristiti na koži oko očiju. Maska se treba staviti na lice tek nakon što se ova sredstva osuše, a njihova funkcija je sprječavanje trenja na koži dok istovremeno ne uzrokuju spadanje maski. Ne preporučuje se korištenje vazelina, mineralnih ulja ili bilo kojega drugog sredstva koje može dovesti do sklizanja maske s mjesta, a posljedično time i njezine neučinkovitosti. NPIAP ne preporučuje korištenje tankih hidrokoloidnih pločica (obloga) ispod maski N95 jer i dalje ne postoje čvrsti dokazi može li to dovesti do povećanog rizika zaraze ili ne. (25) Ukoliko zdravstveni radnici ipak odluče koristiti hidrokoloidne pločice za prevenciju mehaničkih oštećenja, trebaju ih postaviti na korijen nosa, kožu iznad jagodičnih kostiju i iza ušiju. Jedna pločica na korijenu nosa smatra se dovoljnom. Ne preporučuje se stavljanje nekoliko pločica jedne na drugu jer bi to moglo dovesti do povećanog pritiska, a ukoliko se koriste pločice koje sadržavaju pjenu, vanjski sloj takvih pločica mora biti nepropustan. Uvijek je potrebno provjeriti propušta li maska N95 zrak na nekom mjestu, a posebice nakon postavljanja hidrokoloidnih pločica. Prema hidrokoloidnim pločicama potrebno se odnositi kao prema infektivnom materijalu i samim time je nužno da zdravstveni radnici budu pažljivi pri njihovom skidanju. U sklopu prevencije mehaničkih oštećenja kože, NPAIP nadalje preporučuje da se maske skinu s lica na 15 minuta svaka dva sata u prostoru u kojem nema opasnosti od infekcije. (25) Ako to nije moguće, masku se može odignuti sa strane na 5 minuta svaka dva sata, s time da je pranje ruku obvezno prije i nakon svakog kontakta s maskom. S obzirom na to da su mehaničke ozljede uočene i kao posljedica nošenja kirurških maski i ostale zaštitne opreme, primjena hidrokoloidnih pločica je dozvoljena i u ovim slučajevima dokle god se ne narušava funkcija zaštitne opreme.

Što se tiče liječenja kožnih abrazija, NPAIP preporučuje lokalno korištenje hidratantnih krema i tekućih sredstava za zaštitu kože. (25) Tanki okluzivni oblozi smiju se koristiti za liječenje otvorenih rana ako ne narušavaju funkciju maske. (36)

U istraživanju kineskih znanstvenika koje je provedeno na 65 zdravstvenih radnika utvrđeno je da je 24,6% ispitanika prijavilo suhoću kože kao jedan od glavnih problema povezanih s nošenjem maski N95. (15) Britanska studija koja je opisivala dermatoze koje se pojavljuju kao posljedica nošenja kompletne zaštitne opreme, a ne samo maski N95, ukazuje na to da je svega 1% zdravstvenih radnika od njih 337 uključenih u studiju prijavilo suhoću kože kao svoju glavnu dijagnozu. (37) Smatra se da je suhoća kože, prije svega suhoća kože ruku, posljedica učestalog pranja ruku sapunom, dezinficijensima te uporabe antiseptika na bazi etanola. Upravo se neracionalno korištenje antiseptika smatra glavnim uzrokom povećane incidencije svih dermatoza na koži dorzuma šaka i dlanova, a kao glavno terapijsko rješenje ovoga problema preporučuje se redovito korištenje hidratantnih krema nakon pranja ruku, s napomenom da bi ove kreme trebale imati odgovarajući udio lipidne komponente. (38) Hidratantne kreme koje se koriste za liječenje suhoće kože na području lica trebale bi pak imati što manji udio lipidne komponentne, odnosno okluziva (poput dimetikona ili mineralnih ulja) i emolijensa (poput lanolina, glicerol-stearata i sterola iz soje) jer primjena takvih krema može dovesti do egzacerbacije akne ako se primjenjuju na lice, ali i do kontaktne senzibilizacije kože lica i dlanova. (28)

Cheilitis (Figure 7) se povezuje s učestalim lizanjem usnica, što je najčešće posljedica dehidracije. Opisani su brojni slučajevi cheilitisa u zdravstvenih radnika zbog nošenja zaštitne maske i po nekoliko sati i nemogućnosti unošenja adekvatne količine tekućine. (39) Preporučuje se redovit unos tekućine i korištenje balzama za usne.

Iako rijetko, kao posljedica korištenja zaštitne opreme može nastati i kontaktna urtikarija. Mushtaq, et al. u svojem istraživanju navode da se kontaktna urtikarija pojavila u 4,9% slučajeva (5/101), dok su je O’Neill, et al. opisali u 3% slučajeva (11/397). (37, 38) Rezultati istraživanja Pourani, et al. pokazali su da je 8,2% ispitanika zadovoljavalo kriterije za dijagnozu kontaktne urtikarije, no rezultati ovoga istraživanja su upitni jer dijagnozu nije postavio dermatovenerolog, nego se rezultati temelje na internetskoj anketi u kojoj su zdravstvenim radnicima postavljana pitanja o potencijalnoj dijagnozi kontaktne urtikarije te su im ponuđene fotografije pacijenata s kontaktnom urtikarijom. (40)

Najčešći uzrok kontaktne urtikarije jest lateks koji se nalazi u zaštitnim rukavicama. (41) Kontaktna urtikarija najčešće nastaje zbog izravnog kontakta kože s proteinima lateksa, ali lateks može biti i aeroalergen, pa se takva, aeroalergena (engl. airborne) urtikarija razvija već nekoliko minuta nakon raspakiranja rukavica. (22) Skupina talijanskih autora opisala je slučaj teške kontaktne urtikarije, koja je klinički oponašala kontaktni alergijski dermatitis, a pojavljivala se nakon nošenja maske, što dodatno govori o težini postavljanja dijagnoze kod nekih pacijenata i važnosti poznavanja diferencijalne dijagnoze. (42)

Rezultati istraživanja skupine kineskih autora pokazuju da je u 37,5% pacijenata sa seboroičnim dermatitisom došlo do egzacerbacije bolesti nakon nošenja maski. (43) Ista studija navodi da je došlo do egzacerbacije bolesti u 43,6% pacijenata s dijagnozom acne i u svih pacijenata s dijagnozom rosacea. Smatra se da bi uzroci egzacerbacije svih ovih bolesti mogli biti već spomenuti vlažni okoliš ispod maske koji pogoduje umnožavanju bakterija, okluzija pilosebacealnoga folikula, ruptura komedona pod utjecajem pritiska i trenja i lokalni poremećaji mikrocirkulacije u koži uslijed dugotrajnoga pritiska. (35)

Teške posljedice još uvijek aktualne pandemije COVID-19 na globalnoj su razini nametnule potrebu usvajanja temeljnih mjera za sprječavanje širenja pandemije u općoj populaciji, uključujući nošenje zaštitne opreme, održavanje odgovarajuće fizičke udaljenosti među osobama i ispravnu higijenu ruku. Dugotrajno nošenje zaštitnih maski na radnom mjestu povezano je s brojnim zanimanjima. Pritom treba istaknuti činjenicu da zdravstveni radnici prolongirano nose profesionalnu zaštitnu opremu koja uključuje zaštitne maske s filterom, štitnike za lice, zaštitne naočale, rukavice i odijela, uz često pranje i dezinfekciju ruku. Stoga su u općoj populaciji, a poglavito među zdravstvenim radnicima, učestale kožne reakcije uzrokovane dugotrajnim nošenjem zaštitne opreme. One obuhvaćaju mehanička oštećenja, suhoću kože, iritativni i alergijski kontaktni dermatitis, kontaktnu urtikariju i pogoršanje postojećih dermatoza. Odgovarajućom njegom kože mogu se spriječiti ili ublažiti neželjeni učinci zaštitne opreme na kožu, a u slučaju pojave težih simptoma i duljeg trajanja kožnih promjena potrebno je obratiti se specijalistima dermatovenerologije radi pravodobnog i odgovarajućeg liječenja.