10.26800 Liječnički vjesnik Liječ. vjesn. 0024-3477 1849-2177 Hrvatski liječnički zbor Croatian medical association Šubićeva 9, Zagreb lijecnicki-vjesnik@hlz.hr http://lijecnicki-vjesnik.hlz.hr 10.26800/LV-145-3-4-6 Pregledni rad Review article Rekonstrukcija punog defekta donje usne nakon ablacije tumora Reconstruction of a full defect of the lower lip after tumor ablation Kovačić Marijan mar.kova@yahoo.com Kovačić Ivan Tačigin Tamara Kera Marija Odjel za bolesti uha, grla i nosa, Opća bolnica Zadar, Zadar 08 05 2023 145 139 145 CC BY-NC-ND (Attribution, Non Commercial, No Derivs) Liječnički vjesnik časopis je otvorenog pristupa (engl. open access – OA), što znači slobodan, besplatan i neometan mrežni pristup digitalnim stručnim i znanstvenim radovima. Objavljuje izvorne i pregledne radove, prikaze bolesnika, lijekova i metoda, prethodna znanstvena i stručna priopćenja, osvrte, pisma uredništvu, prikaze knjiga te druge priloge u svrhu širenja znanstvenih i obrazovnih informacija i sadržaja. Takav pristup omogućuje čitanje, pohranjivanje, distribuciju, pretraživanje, dohvaćanje, indeksiranje i/ili drugo zakonito korištenje tih informacija i sadržaja (Hrvatska deklaracija o otvorenom pristupu). NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International. Svi su članci slobodno dostupni pod uvjetima te licence, koja dopušta preuzimanje i dijeljenje radova uz obvezno navođenje izvora, ali ne dopušta njihovu izmjenu niti komercijalnu uporabu (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode). Licence Creative Commons pravni su instrumenti kojima se autorima i drugim nositeljima prava (davateljima licence, u ovom slučaju Liječnički vjesnik) omogućuje da odrede uvjete korištenja svojih autorskih djela, uključujući umnožavanje, distribuciju i objavljivanje Liječnički vjesnik is an open access (OA) journal, which means free, unrestricted online access to digital professional and scientific publications. It publishes original and review articles, case reports, presentations of drugs and methods, preliminary scientific and professional communications, reviews, letters to the editor, book reviews, and other contributions with the aim of disseminating scientific and educational information and content. This approach allows users to read, store, distribute, search, retrieve, index, and/or otherwise lawfully use such information and content (Croatian Declaration on Open Access). Liječnički vjesnik publishes papers free of charge under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International license. All articles are freely available under the terms of this license, which permits downloading and sharing of the works with proper attribution, but does not allow modification or commercial use (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode). Creative Commons licenses are legal tools that enable authors and other rights holders (licensors, in this case Liječnički vjesnik) to define the conditions under which their works may be used, including reproduction, distribution, and publication.

Pozadina: Postoji velik broj kirurških tehnika rekonstrukcije defekta donje usne. Kontinuirano se usavršavaju stare metode i promoviraju nove. Ova studija imala je za cilj ocijeniti kirurški ishod naše tehnike rekonstrukcije ograničenog defekta donje usne, nastalog nakon resekcije tumorom zahvaćenog segmenta. Osnovu tehnike čini jednostrana ili obostrana preostala muskulatura depresora usnog kuta i donje usne, ovisno o središnjoj ili bočnoj lokalizaciji defekta. Metode: Nakon ablacije tumora, nastali djelomičan pravokutni defekt svih slojeva donje usne rekonstruiran je s predloženom tehnikom u lokalnoj anesteziji. Istezanjem, rotacijom i podizanjem preostalog tkiva donje usne i obraza nadomjestili smo defekt do 75% njezine širine. Ocijenili smo metodu temeljem postignutih funkcionalnih i estetskih rezultata, kao i prisutnosti komplikacija te duljine trajanja bolničkog liječenja. Rezultat: Ukupno 11 bolesnika muškog spola s planocelularnim karcinomom donje usne, srednje životne dobi od 72 godine, uspješno je liječeno predloženom tehnikom. Medijan veličine tumora bio je 3 cm, a boravka u bolnici tri dana, za vrijeme kojega je uspostavljena potpuna oralna kompetencija i omogućen razumljiv govor. Nismo zabilježili prisutnost ranih niti kasnih komplikacija. Postigli smo trajan vrlo dobar funkcionalni i estetski rezultat uz odsutnost bolesti nakon razdoblja praćenja duljeg od 36 mjeseci. Zaključak: Ova predložena tehnika nije kirurški zahtjevna, izvodi se u jednom aktu u lokalnoj anesteziji i kratkom vremenu. Njezinom primjenom rekonstruira se defekt usne s tkivom očuvane motorne i senzibilne inervacije. Oporavak je brz i gotovo potpun, a estetski izgled bolesnika je dojmljiv.

Background: There are a number of surgical techniques for reconstructing the lower lip defect. Old methods are constantly being improved and new ones are being promoted. This study aimed to evaluate the surgical outcome of our technique for the reconstruction of a limited lower lip defect, resulting from the resection of the affected segment. The basis of the technique is unilateral or bilateral residual musculature of the depressors of the corner of the mouth and lower lip, depending on the central or lateral location of the defect. Methods: After tumor ablation, the resulting partial rectangular defect of all layers of the lower lip was reconstructed with the proposed technique under local anesthesia. By stretching, rotating and lifting the remaining tissue of the lower lip and cheek, we compensated for the defect to 75% of its width. We evaluated the method based on the achieved functional and esthetic results, as well as the presence of complications and the length of hospital treatment. Result: A total of 11 male patients, with a mean age of 72 years, with squamous cell carcinoma of the lower lip were successfully treated with the proposed technique. The median tumor size was 3 cm, and the hospital stay was three days during which full oral competence was established and intelligible speech was enabled. We did not record the presence of early or late complications. We achieved a lasting very good functional and esthetic result with the absence of disease after a follow-up period of more than 36 months. Conclusion: This proposed technique is not surgically demanding, it is performed in one act under local anesthesia and for a short time. Its application reconstructs the defect of the lip with the tissue of preserved motor and sensory innervation. Recovery is quick and almost complete, and the esthetic appearance of the patient is impressive.

 KARCINOM PLOČASTIH STANICA – kirurgija TUMORI USANA – kirurgija, patologija USNE – kirurgija REKONSTRUKCIJSKI KIRURŠKI ZAHVATI – metode PLASTIČNA KIRURGIJA – metode ISHOD LIJEČENJA SQUAMOUS CELL CARCINOMA – surgery LIP NEOPLASMS – pathology, surgery LIP – surgery PLASTIC SURGERY PROCEDURES – methods PLASTIC SURGERY – methods TREATMENT OUTCOME

Liječ Vjesn 2023;145:139–145 https://doi.org/10.26800/LV-145-3-4-6

Rekonstrukcija punog defekta donje usne nakon ablacije tumora

Reconstruction of a full defect of the lower lip after tumor ablation

Marijan Kovačić 1 https://orcid.org/0000-0003-0860-6923, Ivan Kovačić 2, Tamara Tačigin 3, Marija Kera 1

1 Odjel za bolesti uha, grla i nosa, Opća bolnica Zadar, Zadar

2 Služba kirurgije, Opća bolnica Zadar, Zadar

3 Odjel za bolesti uha, grla i nosa, opća bolnica Pula, Pula

Deskriptori

KARCINOM PLOČASTIH STANICA – kirurgija; TUMORI USANA – kirurgija, patologija; USNE – kirurgija; REKONSTRUKCIJSKI KIRURŠKI ZAHVATI – metode; PLASTIČNA KIRURGIJA – metode; ISHOD LIJEČENJA

SAŽETAK. Pozadina: Postoji velik broj kirurških tehnika rekonstrukcije defekta donje usne. Kontinuirano se usavršavaju stare metode i promoviraju nove. Ova studija imala je za cilj ocijeniti kirurški ishod naše tehnike rekonstrukcije ograničenog defekta donje usne, nastalog nakon resekcije tumorom zahvaćenog segmenta. Osnovu tehnike čini jednostrana ili obostrana preostala muskulatura depresora usnog kuta i donje usne, ovisno o središnjoj ili bočnoj lokalizaciji defekta. Metode: Nakon ablacije tumora, nastali djelomičan pravokutni defekt svih slojeva donje usne rekonstruiran je s predloženom tehnikom u lokalnoj anesteziji. Istezanjem, rotacijom i podizanjem preostalog tkiva donje usne i obraza nadomjestili smo defekt do 75% njezine širine. Ocijenili smo metodu temeljem postignutih funkcionalnih i estetskih rezultata, kao i prisutnosti komplikacija te duljine trajanja bolničkog liječenja. Rezultat: Ukupno 11 bolesnika muškog spola s planocelularnim karcinomom donje usne, srednje životne dobi od 72 godine, uspješno je liječeno predloženom tehnikom. Medijan veličine tumora bio je 3 cm, a boravka u bolnici tri dana, za vrijeme kojega je uspostavljena potpuna oralna kompetencija i omogućen razumljiv govor. Nismo zabilježili prisutnost ranih niti kasnih komplikacija. Postigli smo trajan vrlo dobar funkcionalni i estetski rezultat uz odsutnost bolesti nakon razdoblja praćenja duljeg od 36 mjeseci. Zaključak: Ova predložena tehnika nije kirurški zahtjevna, izvodi se u jednom aktu u lokalnoj anesteziji i kratkom vremenu. Njezinom primjenom rekonstruira se defekt usne s tkivom očuvane motorne i senzibilne inervacije. Oporavak je brz i gotovo potpun, a estetski izgled bolesnika je dojmljiv.

Descriptors

SQUAMOUS CELL CARCINOMA – surgery; LIP NEOPLASMS – pathology, surgery; LIP – surgery; PLASTIC SURGERY PROCEDURES – methods; PLASTIC SURGERY – methods; TREATMENT OUTCOME

SUMMARY. Background: There are a number of surgical techniques for reconstructing the lower lip defect. Old methods are constantly being improved and new ones are being promoted. This study aimed to evaluate the surgical outcome of our technique for the reconstruction of a limited lower lip defect, resulting from the resection of the affected segment. The basis of the technique is unilateral or bilateral residual musculature of the depressors of the corner of the mouth and lower lip, depending on the central or lateral location of the defect. Methods: After tumor ablation, the resulting partial rectangular defect of all layers of the lower lip was reconstructed with the proposed technique under local anesthesia. By stretching, rotating and lifting the remaining tissue of the lower lip and cheek, we compensated for the defect to 75% of its width. We evaluated the method based on the achieved functional and esthetic results, as well as the presence of complications and the length of hospital treatment. Result: A total of 11 male patients, with a mean age of 72 years, with squamous cell carcinoma of the lower lip were successfully treated with the proposed technique. The median tumor size was 3 cm, and the hospital stay was three days during which full oral competence was established and intelligible speech was enabled. We did not record the presence of early or late complications. We achieved a lasting very good functional and esthetic result with the absence of disease after a follow-up period of more than 36 months. Conclusion: This proposed technique is not surgically demanding, it is performed in one act under local anesthesia and for a short time. Its application reconstructs the defect of the lip with the tissue of preserved motor and sensory innervation. Recovery is quick and almost complete, and the esthetic appearance of the patient is impressive.

Adresa za dopisivanje:

Prim. Marijan Kovačić, dr. med., https://orcid.org/0000-0003-0860-6923,Opća bolnica Zadar, Bože Peričića 5, 23000 Zadar, e-pošta: mar.kova@yahoo.com

Primljeno 15. veljače 2022., prihvaćeno 1. srpnja 2022.

Najpouzdaniji način liječenja karcinoma donje usne jest njegova cjelovita ekscizija koja uključuje zonu zdravog tkiva oko 1 cm od ruba tumora. Ovakvim pristupom široke ekscizije, kroz sve slojeve donje usne, značajno se smanjuje povrat bolesti, ali ima za posljedicu njezin defekt koji zahtijeva rekonstrukciju. Defekti manji od 30% usne mogu se nadomjestiti primarnim zatvaranjem. Sljedeća opcija za veće defekte jesu režnjevi formirani od lokalnog tkiva. 1,2 Budući da ne postoji konsenzus oko optimalnog postupka rekonstrukcije, kontinuirano se usavršavaju raspoložive tehnike ili se promoviraju nove. U ovom radu opisujemo našu tehniku rekonstrukcije defekata donje usne do 75% njezine širine, središnje i bočne lokalizacije. Predstavljamo je s kirurškim ishodom postignute funkcije i estetskog izgleda.

Materijali i metode

Izvršili smo razdiobu bolesnika prema spolu, dobi, lokalizaciji, veličini tumora, nastalom defektu i duljini trajanja bolničkog liječenja. Sve operacijske zahvate izveli smo bez antimikrobne profilakse u lokalnoj anesteziji nakon infiltracije 1% lidokaina s 1:100.000 otopinom epinefrina. Poslije ekscizije zahvaćenog segmenta donje usne odredili smo veličinu defekta izraženog u postotku, mjerenjem širine zatvorene donje usne i resekcijom odstranjenog segmenta, uz pomoć digitalnoga pomičnog mjerila. Postupak rekonstrukcije započet je formiranjem režnja od preostalog tkiva donje usne, s obje strane za središnji i jednostrano za bočni defekt. Prva incizija se napravi kroz punu debljinu tkiva od ruba defekta duž labiomentalne brazde do donjeg ruba mandibule. Ovim postupkom se odvaja depresor donje usne i usnog kuta od „mentalnog remena“ te se pristupa na njihovo hvatište u području tuberkuluma mandibule. Rezom sluznice od ruba defekta u donjem vestibulumu do molara omogućava se pristup na mentalni foramen i prikazuju se vaskularna i živčana opskrba mišića. Slika 1. Sljedećim postupkom kompletno odvajamo mišiće od njihovog hvatišta za mandibulu (tuberkuluma i kose linije mandibule). Formiranje režnja završavamo submukoznim pristupom u područje modiolusa. Škarama zavinutog vrha detektira se masni jastuk omeđen rizoriusom i velikim zigomatičnim mišićem. Slika 2. Izvrši se presijecanje duboke i površinske fascije lica i bukalnih mišića uz izbjegavanje ozljede arterije facijalis. Ovim se postupcima dobije značajna mobilnost preostalog tkiva donje usne i obraza. Pomicanjem režnja prema naprijed, njegovim istezanjem i manjom rotacijom premosti se nastali ablativni defekt. Spajanjem svih triju slojeva tkiva s tako formiranim režnjem s druge strane, za središnji defekt ili za bočni rub postraničnog defekta, formira se nova donja usna. Posljedično zaostali višak kože u području uz donji rub mandibule odstrani se trokutastom ekscizijom i izvrši sutura kože uzduž cijele linije resekcije. Histološki su obrađeni svi ekscidirani segmenti donje usne i određene dimenzije ruba zdravog tkiva. Nakon otpusta iz bolnice uklanjanje šavova je izvršeno ambulantno tjedan dana poslije operacije. Bolesnici su praćeni svaka dva tjedna tijekom prva dva mjeseca, a potom periodično tijekom 36 mjeseci. Funkcionalna i estetska procjena rekonstrukcije izvršena je nakon šest mjeseci od operativnog zahvata od strane kirurga koji nije sudjelovao u liječenju bolesnika. Ocijenjena je oralna kompetencija, senzibilitet na dodir i toplinu, razumljivost govora, raznovrsnost ishrane i mogućnost zviždanja. Estetska procjena je uključivala prisutnost mikrostome i njezin stupanj, simetričnost i deformaciju modiolusa i usnog kuta kod otvorenih i zatvorenih usta. Profilnim promatranjem bolesnika određena je prisutnost protruzije gornje usne i redukcija labiomentalnog sulkusa. Ocijenjena je vidljivost ožiljka (uočljiv, jako uočljiv) kao i ukupni estetski dojam ispitivača (vrlo dobar, da/ne).

 Rezultati

Ukupno je liječeno 11 bolesnika muškog spola, srednje životne dobi od 72 godina, raspona od 45 do 83 godine u razdoblju od 15 godina. Veličina tumora je bila od 2,1 do 3,3 cm (medijan 3 cm), a bili su smješteni centralno i bočno uz slobodne oralne komisure. Klinički i ultrazvučni status vrata bio je uredan kod svih oboljelih. Srednja veličina defekta iznosila je 70% širine donje usne. Centralno smješteni defekt bio je nešto manji: 68,5%, dok je postranični iznosio 73% od širine usne. Ni u jednom slučaju nismo imali kirurške komplikacije – krvarenja, infekcije, dehiscenciju rane ili nekrozu tkiva. Histološkom obradom potvrđena je dijagnoza planocelularnog karcinoma kod svih bolesnika uz slobodne kirurške rubove 6 mm i više. Duljina trajanja boravka u bolnici kretala se od dva do četiri dana, tijekom kojeg je uspostavljena oralna kompetencija i razumljiv govor kod svih bolesnika.

Tablica 1. Nakon šest mjeseci bolesnici su konzumirali raznoliku hranu upotrebom pribora za jelo uz korištenje zubne proteze (kod tri bolesnika). Svi bolesnici su imali održanu motoriku sa snažnom sfinkterskom funkcijom (zviždanje) i senzibilitetom za dodir. Kod dvaju bolesnika s bočnim defektom bio je smanjen osjet za toplo. Mogućnost otvaranja usta postignuta je bez tenzije tkiva, a veličina usnog otvora bila je primjerena ili blago smanjena. Sve donje usne bile su simetrične iako su neousne za bočni defekt bile vidno skraćene. To skraćenje se nije odrazilo na funkciju. U estetskom smislu bolesnici su imali manje ili više izraženu protruziju gornje usne i redukciju labiomentalnog sulkusa. Vidljivost vertikalnog i polukružnog ožiljka iz neposredne blizine bila je prisutna u svih bolesnika, nešto jače izražena kod središnjega nego kod bočnog defekta. Područje modiolusa i usni kut, osim otoka koji je nestao nakon nekoliko tjedana, nisu pokazivali uočljiv deformitet. Rekonstruirana usna bila je postojana cijelo vrijeme praćenja u trajanju od 36 mjeseci bez ponovne pojave bolesti.

Slike 3 i 4. Sveukupni estetski učinak i postignuta ekspresija lica ocijenjena je vrlo dobrim kod svih bolesnika od strane kirurga promatrača.

Tablica 2. prikazuje procjenu postignutoga funkcionalnog i estetskog rezultata nakon zahvata.

 Rasprava

Kirurška resekcija karcinoma donje usne obično ima za posljedicu njezin defekt pune debljine. Klasificirani su kao manji defekti do 30% širine usne, srednji od 30% do 80% i veći od 80% kao subtotalni ili totalni gubitak usnog tkiva. 3 Bez obzira na veličinu defekta, njezina rekonstrukcija ima za cilj što bolji funkcionalni i estetski rezultat. Mora se postići njezina adekvatna visina, debljina, mobilnost, simetričnost uz što manje izražene ožiljke. Usni otvor mora biti primjerene veličine kako bi omogućio korištenje pribora za jelo i zubne proteze. 1–3 Manji defekti nastali izrezivanjem zahvaćenog segmenta usne u standardnom V ili W obliku mogu se sanirati primarnim zatvaranjem. Zbog mogućnosti lošega funkcionalnog i estetskog rezultata i ovaj način rekonstrukcije ima svoja ograničenja. Tako je poželjan samo za središnje smještene lezije, kada ekscizija tkiva ne prelazi labiomentalni sulkus. Primarno zatvaranje u bočnom dijelu usne, osobito u blizini usne komisure, može imati loš funkcionalni i estetski rezultat i zahtijeva pažljivo spajanje i niveliranje svih slojeva usne. 4 Za defekte koji nisu pogodni za izravno zatvaranje do sada niti jedna tehnika nije osiguravala sve zahtjeve za idealnu rekonstrukciju te ne postoji konsenzus za izbor optimalnog postupka. Defekti s manjim ostatkom tkiva donje usne, bez obzira na lokalizaciju, zahtijevaju formiranje i upotrebu jednog ili više režnjeva. Najbolji rezultati rekonstrukcije usne u tim slučajevima postižu se režnjevima formiranim od njezinoga preostalog i okolnog tkiva. 2,4 Često se primjenjuju varijacije tradicionalnih tehnika s većim ili manjim modifikacijama kao i kombinacije bazičnih metoda. 5 Pristupni rezovi se postavljaju uzduž granica estetskih podjedinica pa se postiže i bolji izgled bolesnika. 6,7 Ovu prikazanu metodu bazirali smo na tom principu. Za mišićnu osnovu koristili smo depresor usnog kuta i donje usne, što je zajedničko s etabliranim tehnikama koje opisuju Tobin i O’Daniel 8, Bayramicija i sur. 9 i Yotsuyanagia 10. Naš pristup na mišićnu strukturu i formiranje režnja značajno je drukčiji. Koristili smo jednostrani ili obostrani rez pune debljine tkiva donje usne u labiomentalnom sulkusu od ruba defekta, što je specifično za Schuchardtovu metodu, koja se koristi za nešto veće centralne defekte koji nisu pogodni za izravno zatvaranje. 11 Ovakvim pristupom izbjegnuti su rezovi kože iznad mišića, a samo subperiostalno odvajanje mišićnih struktura od njihovog hvatišta značajno je olakšano. Sačuvana veza kože s mišićima usne, platizmom i mišićima obraza održala je njezinu kvalitetnu drenažu i tonus, što je značajno doprinijelo estetskom izgledu bolesnika. Niti u jednom slučaju nismo imali jastučasti izgled donje usne koji je često prisutan kod navedenih tehnika. Izbjegnuta je i mogućnost pogrešne veličine formiranog režnja, što je uvijek od presudne važnosti za uspješnu rekonstrukciju. Ovakvim pristupom vizualizirali smo mentalni otvor, njegov nervni i vaskularni sadržaj i omogućili njihovu jednostavnu prezervaciju. Izbjegnuta je i ozljeda bukalne grane ličnog živca kao dodatne motorne inervacije depresornih mišića. Za ovako koncipiran režanj nije potrebna identifikacija mandibularne grane ličnog živca niti pažnja kod čuvanja nižih ogranaka facijalne arterije, što značajno skraćuje vrijeme operacije. Oslobađanjem usnog kuta u području modiolusa, presijecanjem spoja duboke i površinske fascije lica, mišićnih niti platizme, rizoriusa, velikog zigomatičnog mišića i bucinatora dodatno smo povećali mobilnost tkiva, omogućili njegovu rotaciju i podizanje. Zahvaljujući elastičnosti kože, vermiliona i sluznice usne šupljine, osobito kod starijih bolesnika, defekt smo nadomjestili u svim slojevima u jedinstvenom aktu, bez jače tenzije. Izbjegnuta je upotreba bukalne sluznice ili sluznice jezika u rekonstrukciji defekta vermiliona, što skraćuje vrijeme operacije i funkcionalni i estetski rezultat čini optimalnijim. Potpunu oralnu kompetenciju za tekuću prehranu i održavanje higijene usne šupljine postigli smo vrlo brzo, a nekoliko mjeseci kasnije i za raznovrsno konzumiranje hrane u svih bolesnika. Zbog netaknute senzibilne inervacije (mentalne grane trigeminalnog živca) izbjegnut je osjećaj utrnulosti i parestezije usne. Odsutnost komplikacija nekroze i upale rane pripisujemo dobroj i operacijom nenarušenoj vaskularizaciji tkiva (ogranci facijalne i mentalne arterije i vene). Govorna komunikacija je bila omogućena neposredno nakon zahvata uz gotovo potpuno razumljiv govor, što je osobito važno kod starijih bolesnika za lakše podnošenje hospitalizacije. Iako je mikrostomija bila prisutna, u većine bolesnika nije imala za posljedicu funkcionalne ispade niti prisutan osjećaj zatezanja kod otvaranja usta. Potrebnu zubnu protezu bolesnici su koristili bez poteškoća. Novoformirana usna imala je značajnu mobilnost i postojanost u volumenu bez znakova atrofije mišićne strukture, što je omogućilo kvalitetan izgled i izraz lica za vrijeme praćenja kod svih bolesnika. Osim manjega vertikalnog i polukružnog ožiljka u području labiomentalnog sulkusa, koža ostalih podjedinica lica ostala je intaktna. To u mnogome poboljšava estetski rezultat u odnosu na uglavnom složenije postupke kao što su Gilles, Fujimori, Nakajima, Webster, Bernard, Fries, Karapandža i druge originalne ili njihove modificirane tehnike, koje imaju za posljedicu značajno primjetne ožiljke donatorskog mjesta. 12–17 Kirurška intervencija u području modiolusa nije imala za posljedicu trajne promjene konture i oblika usnog kuta niti potrebu sekundarnog zahvata, što nije uvijek slučaj kod drugih tehnika. 12,15,18,19 Transpozicijom i rotacijom tkiva obraza i nazolabijalne regije kod drugih metoda usni kut je većinom zaobljen i dislociran, što može imati za posljedicu deformiranu gornju usnu i dodatno narušenu ravnotežu s novoformiranom donjom usnom. 12–16 Niti u jednom slučaju nismo oštetili arteriju facijalis. Zahvaljujući njenom bočnom i površinskom položaju u području modiolusa i njenoj pokretljivosti u masnom tkivu između rizoriusa i velikog zigomatičnog mišića, prikazanim pristupom moguće je izvršiti resekciju fascija i mišića bez njezine ozljede. 20,21 Ova metoda se pokazala uspješnom za središnje i bočne defekte donje usne uz uvjet očuvanih usnih komisura. Prisutne razlike u estetskom smislu, jače izraženi ožiljak kod rekonstrukcije središnjeg defekta, a veća protruzija gornje usne i redukcija labiomentalnog sulkusa kod bočnog defekta, nisu odredili prioritet ove tehnike po lokaciji. Iako za ove tipove i veličinu defekta postoji veliki broj tehnika rekonstrukcije, ovu metodu smatramo kvalitetnom i pouzdanom alternativom rekonstrukcije donje usne.

Zaključak

Ova metoda je još jedna od mnogih koje imaju za cilj što bolji funkcionalni i estetski rezultat rekonstrukcije defekta donje usne. Korisna je za središnje i bočne defekte donje usne do 75% njezine širine, uz uvjet očuvanih usnih komisura. Tehnički je jednostavna, može se izvesti u lokalnoj anesteziji u kratkom vremenu i ostvaruje pouzdane rezultate u funkcionalnom i estetskom smislu bez morbiditeta donatorskog mjesta. Ne zahtijeva dugu hospitalizaciju i značajno smanjuje kontraindikacije za operativno liječenje, osobito kod starijih bolesnika.

 INFORMACIJA O SUKOBU INTERESA

Autori nisu deklarirali sukob interesa relevantan za ovaj rad.

 INFORMACIJA O FINANCIRANJU

Za ovaj članak nisu primljena financijska sredstva.

 DOPRINOS AUTORA

Koncepcija ili nacrt rada: IK, MK

Prikupljanje, analiza i interpretacija podataka:

MK, TT, MK

Pisanje prve verzije rada: IK, MK

Kritička revizija: IK, MK, TT

Literatura

Slika 1. Pristup na mentalni foramen nakon izvršene incizije u području labiomentalnog nabora i donjeg vestibuluma usta

Figure 1. Approach to the mental foramen after incision in the area of labiomental fold and lower vestibule of the mouth

Slika 2. Shematski prikaz smjera submukoznog pristupa na modiolus nakon oslobađanja mišića depresora usnog kuta i donje usne

Figure 2. Schematic representation of the direction of the submucosal approach to the modiolus after the release of the depressor muscles of the oral angle and lower lip

Tablica 1. Sažetak kliničkih i histoloških nalaza bolesnika s planocelularnim karcinomom donje usne

Table 1. Summary of clinical and histological findings in patients with squamous cell carcinoma of lower lip

Bolesnik br.

/ Case/No.

 Klinički i histološki nalazi / Clinical and histological findings

Dob/spol

/ Age/sex

Lokacija*: c/p

/ Location: c/l

Veličina tumora

/ Tumor size

Postotak defekta

/ Defect percentage

Histološki slobodni rub – da

/ Histologically free edge – yes

Bolničko liječenje

/ Hospital days

**Tip režnja

/ **Type of flap
1 45/M c/c 2,1 cm 65% da/yes 2 o/b
2 62/M c/c 2,2 cm 65% da/yes 2 o/b
3 71/M c/c 2,3 cm 68% da/yes 3 o/b
4 70/M c/c 2,9 cm 69% da/yes 3 o/b
5 76/M c/c 3 cm 73% da/yes 2 o/b
6 74/M c/c 3 cm 70% da/yes 3 o/b
7 68/M p/l 3,1 cm 71% da/yes 4 j/u
8 72/M p/l 3,1 cm 75% da/yes 2 j/u
9 79/M p/l 2,7 cm 72% da/yes 4 j/u
10 76/M p/l 2,5 cm 70% da/yes 3 j/u
11 83/M p/l 3,3 cm 73% da/yes 3 j/u
Median / % 72 yrs /100%

c/c 54,5%

/ p/l 45,5%

 3 cm 68,5 / 73% 100% 3

b = 54,5%

u = 45,5%

* Lokacija: c, središnja; p, bočna / Location: c, central; l, lateral. ** Tip režnja: o, obostran; j, jednostran / Type of flap: b, bilateral; u, unilateral

Slika 3. A. Prikazuje tumor u medijalnom segmentu donje usne i plan operacije. B. Veličina defekta. C. Izgled bolesnika neposredno nakon operacije. D. Izgled bolesnika nakon šest mjeseci. E. Simetričnost usnog otvora. F. Sfinkterska funkcija (zviždanje)

Figure 3. A. Shows the tumor in the medial segment of the lower lip and the operation plan. B. Defect size. C. Appearance of the patient immediately after surgery. D. Patient appearance after 6 months. E. Symmetry of the mouth opening. F. Sphincter function (whistling)

Slika 4. A. Bolesnik s bočno smještenim tumorom, plan operacije. B. Defekt nakon ablacije tumora i manjeg dijela vermiliona. C. Bolesnik neposredno nakon operacije. Osim rekonstrukcije defekta izvršena je rekonstrukcija dijela vermiliona sa sluzničkim režnjem. D. Izgled nakon šest mjeseci od operacije. E. Veličina usnog otvora. F. Sfinkterska funkcija (zviždanje)

Figure 4. A. Patient with a laterally located tumor, plan of surgery. B. Defect after ablation of the tumor and a small portion of the vermilion. C. Patient immediately after surgery. In addition to the reconstruction of the defect, a part of the vermilion with the mucosal flap was reconstructed. D. Appearance 6 months after surgery. E. Size of the mouth opening. F. Sphincter function (whistling)

 Zitsch RP, Park CW, Renner GJ, Rea JL. Outcome analysis for lip karcinoma. Otolaryngal Head Neck Surg. 1995 113 589 596 MeCarn KE, Park SS. Lip reconstruction. Facial Plast Surg Clin North Am. 2005 13 301 314 Demirdover C, Vayvada H, Ozturk FA, Yazgan HS, Karaca C. A New Modification of Fan Flap for Large Lower Lip Defects. Scand J Surg. 2019 108 172 177 Seo HJ, Bae SH, Nam SB, Choi SJ, Kim JH, Lee JW i sur. Lower lip reconstruction after wide excision of a malignancy with Barrel-shaped excision or the Webster modification of the Bernard operation. Arch Plast Surg. 2013 40 36 43 Kovačić M, Kovačić I. Rekonstrukcija postraničnog defekta donje usne kombinacijom dvaju klizajućih režnjeva. Liječ Vjesn. 2021 143 98 102 Madorsky S, Meltzer O. Myomucosal Lip Island Flap for Reconstruction of Small to Medium Lower Lip Defects. Facial Plast Surg Aesthet Med. 2020 22 200 206 Alfonso A, Parra Carreño A, Beltrán PP. Functional and Aesthetic Lower Lip Reconstruction Using the Yotsuyanagy Flap. Ann Plast Surg. 2022 88 282 287 Tobin GR, O’Daniel TG. Lip reconstruction with motor and sensory innervated composite flaps. Clin Plast Surg. 1990 17 623 632 Bayramicli M, Numanoglu A, Tezel E. The mental V-Y island advancement flap in functional lower lip reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1997 100 1682 1689 Yotsuyanagi T, Nihei Y, Yokoi K, Sawada Y. Functional reconstruction using a depressor anguli oris musculocutaneous flap for large lower lip defects, especially for elderly patients. Plast Reconstr Surg. 1999 103 850 Schuchardt K. Operationem im gesicht und im kieferbereich operationen an den lippen. U: Bier A, Braun H, Kummel H, ur. Chirurgishche operationslehre. Leipzig JA Barth 1954 Karapandzic M. Reconstruction of lip defects by local arterial flaps. Br J Plast Surg. 1974 27 93 711 Fries R. Advantages of a basic concept in lip reconstruction after tumour resection. J Maxillofac Surg. 1973 1 13 18 Jabaley ME, Orcutt TW, Clement RL. Applications of the Karapandzic principle of lip reconstruction after excision of lip cancer. Am J Surg. 1976 132 529 532 Nakajima T, Yishimura Y, Kami T. Reconstruction of the lower lip with a fan-shaped flap based on the facial artery. Br J Plast Surg. 1984 37 52 54 Fujimori R. “Gate Flap” for the total reconstruction oft he lower lip. Br J Plast Surg. 1980 33 340 345 Ogino A, Onishi K, Okada E, Nakamichi M. Unit Advancement Flap for Lower Lip Reconstruction. J Craniofac Surg. 2018 29 668 670 Gonzalez A, Etchichury D. Reconstruction of Large Defects of the Lower Lip After Mohs Surgery: The Use of Combined Karapandzic and Abbe Flaps. Ann Plast Surg. 2018 80 433 437 Şirvan SS, Yenidunya MO. Requirement of the Preservation of Mental Nerve During the Transfer of Depressor Anguli Oris Composite Flap. Sisli Etfal Hastan Tip Bul. 2019 26256 26262 Lee JG, Yang HM, Choi YJ, Favero V, Kim YS, Hu KS i sur. Facial arterial depth and relationship with the facial musculature layer. Plast Reconstr Surg. 2015 135 437 444 Onderoglu S. Topographical relations of the facial artery in the region of the modiolus anguli oris. Okaimas Folia Anat Jpn. 1999 76 141 147