Akutna upala crvuljka (lat. appendicitis acuta) najčešći je uzrok akutne kirurške bolesti trbuha, a većinom se javlja u djece i adolescenata. (1) Unatoč velikoj učestalosti, zbog nespecifičnih simptoma i atipične kliničke prezentacije, dijagnoza je nesigurna, osobito u djece. (2) Kliničar dijagnozu postavlja sintezom anamneze, pregleda, laboratorijskih vrijednosti i radioloških pretraga. (2) Mnoga patološka stanja mogu nalikovati kliničkoj slici akutnog apendicitisa. (3) Najčešće neočekivane dijagnoze nakon negativne apendektomije (crvuljak nije upalno promijenjen) jesu gastroenteritis i enterokolitis (mezenterijski limfadenitis). Previd dijagnoze akutnog apendicitisa i odgoda apendektomije mogu rezultirati teškim komplikacijama (peritiflitičkom upalnom infiltracijom, perforacijom crvuljka, apscesom, peritonitisom, sepsom) i smrtnim ishodom. (4, 5) S druge strane, u stanjima koja samo nalikuju akutnom apendicitisu apendektomijom se uklanja crvuljak, a patološki supstrat nije odstranjen. Načinjene su brojne studije koje retrospektivno ili prospektivno analiziraju razloge i pojavnost negativnih apendektomija. Velik je raspon pojavnosti negativnih apendektomija, no u golemoj većini studija akutnog apendicitisa u djece kreće se između 10 – 30%. (6–8) S nadom da će se smanjiti broj negativnih apendektomija, izjednačavanjem postupka procjene simptoma, znakova i laboratorijskih pokazatelja, Alvarado je preporučio vlastiti sustav bodovanja (Table 1.). Sustav je osmišljen za odraslu populaciju, no ubrzo je prihvaćen za procjenu apendicitisa u djece. (9) Studije validacije vrijednosti Alvaradova sustava i PAS-a (engl. Pediatric appendicitis score) nalaze njihovu podjednaku vrijednost u procjeni akutnog apendicitisa u djece. Većina autora drži da su obje metode slabe prediktivne vrijednosti i da se ne mogu rabiti kao standard za procjenu dijagnoze akutnog apendicitisa u djece. (10–12) U dijagnozi akutnog apendicitisa kompjutorizirana tomografija (CT) ima visoku senzitivnost (95 – 97%) i specifičnost (93 – 99%), no negativan učinak ionizirajućeg zračenja ograničava upotrebu ove dijagnostičke metode. (13, 14) Ultrazvučni pregled trbuha jako je popularna metoda, no njezina pouzdanost ovisi o puno čimbenika. (15–18)
Cilj ovog istraživanja bio je procijeniti osjetljivost, specifičnost i pozitivnu prediktivnu vrijednost Alvaradova sustava bodovanja u djece koja su bila podvrgnuta apendektomiji zbog sumnje na akutnu upalu crvuljka.
Ispitanici i metode
Veličina uzorka, 330-ero apendektomirane djece u Zavodu za dječju kirurgiju KBC-a Zagreb, formirana je vremenom (razdoblje od siječnja 2014. do prosinca 2016.). Kriterij uključenja bila su djeca (životne dobi 0 – 18 godina) apendektomirana zbog kliničke dijagnoze akutne upale crvuljka, bez obzira na metodu apendektomije. Isključni je kriterij bila nepotpuna medicinska dokumentacija (39-ero djece). Tako je u ovoj studiji analizirano 291 dijete. Postoperativno je svaki crvuljak histološki pregledan u Zavodu za patologiju i citologiju u KBC-u Zagreb na temelju čega je donesena konačna histološka dijagnoza. Kriterij za potvrdu dijagnoze akutnog apendicitisa bila je upalna infiltracija muskularisa mukoze stijenke crvuljka. Za crvuljke koji nisu imali upalne promjene kaže se da su bili ‘nevini’, odnosno apendektomija je bila negativna. Upalno promijenjeni uzorci opisani su nekim od 4 stadija akutne upale crvuljka: kataralni, flegmonozni, gangrenozni ili gangrenozni perforirani. Podaci o djeci prikupljani su iz bolničkog informacijskog sustava (BIS) temeljem medicinske dokumentacije. U računalu je priređena tablična datoteka, a u nju su unošeni parametri: dob, spol, migracija boli, gubitak teka, mučnina/povraćanje, osjetljivost donjega desnog kvadranta, povratna osjetljivost, povišena temperatura, broj leukocita, skretanje neutrofila ulijevo, vrijednosti CRP-a, ultrazvuk abdomena (UZ) te nalazi upalnih pokazatelja na UZ-u (slobodna tekućina intraabdominalno, povećani limfni čvorovi, zadebljana stijenka crvuljka), zatim nalaz histološke dijagnostike i makroskopski nalaz za vrijeme operacije. Na temelju prikupljenih podataka zbrojeni su Alvaradovi bodovi za svako apendektomirano dijete (Table 1.). Primarna mjera ishoda je Alvaradov sustav bodovanja, a sekundarne mjere ishoda jesu osjetljivost, specifičnost, pozitivna i negativna prediktivna vrijednost Alvaradova sustava bodovanja te PPV i NPV ultrazvučnog pregleda trbuha. Za statističku analizu upotrijebljeni su funkcije i grafikoni iz računalnog programa za tabličnu pohranu i obradu podataka Microsoft Office Excel 2007 te programa IBM SPSS 20.0. Podaci su prikazani deskriptivno te inferencijalno obrađeni. Varijable u istraživanju mjerene su na nominalnim i omjernim ljestvicama. Inferencijalna obrada na nominalnim podacima provedena je hi-kvadrat-testom. Za omjerne ljestvice upotrijebljeni su t-testovi za nezavisne uzorke u situacijama kada su uspoređivane dvije skupine te jednosmjerne analize varijance za nezavisne uzorke kada su uspoređivane više od dvije skupine. Statistička značajnost računana je uz alfa-vrijednost od 5%.
Rezultati
U ispitivanoj skupini bilo je 167 dječaka i 124 djevojčice. Najmlađe dijete imalo je dvije, a najstarije 18 godina. Prosječna dob bila je 11,5 godina. Raspodjela prema životnoj dobi prikazana je na Figure 1. Od 291 crvuljka njih 35 (12,0%) bilo je bez histoloških znakova upale. Crvuljak je histološki bio tek početno (kataralno) upalno promijenjen u 44-ero (15,1%) djece, flegmonozno u 153-je (52,6%), gangrenozno u 58-ero (19,9%), a perforiran u jednog dječaka (0,3%). UZ pregled trbuha preoperativno je urađen u 160-ero (54,9%) djece od ukupno 291 djeteta. Slobodna tekućina opažena je u njih 65-ero (40,6%). Povećani paracekalno položeni limfni čvorovi nađeni su kod 27-ero (16,9%), dok je zadebljana stijenka crvuljka uočena kod 35-ero (21,9%) pregledane djece. Djecu pregledanu UZ-om podijelili smo na onu sa znakovima upale crvuljka i onu bez njih. Prvu skupinu činilo je 88-ero (55%) djece, a drugu njih 72-je (45%). Korelacija ultrazvučnog i histološkog nalaza prikazana je na Table 2. Srednja vrijednost bodovnog iznosa prema Alvaradovu sustavu za histološki nalaz inocentnog crvuljka i kataralne upale jest 6, za flegmonozne crvuljke 7, gangrenozne 8, a za dječaka s perforiranim crvuljkom 6. Statistički deskriptivni podaci za pojedine histološke dijagnoze analizom varijance (ANOVA) razlikuju se prema Alvaradovim vrijednostima (Table 3). Analiza varijance za nezavisne uzorke (F(3, 286) = 12,127; p < 0,001) potvrđuje statistički značajne razlike u Alvaradovu zbroju bodova s obzirom na postavljenu dijagnozu, a efekt je srednje izražen (ω2 = 0,10). Za ispitivanje korelacije Alvaradovih vrijednosti prema specifičnoj histološkoj dijagnozi priređena je tablica parova (Table 4.) i provedena jednosmjerna analiza varijance za nezavisne uzorke. Dijagnoza appendicitis acuta gangraenosa perforata nije uključena u ovu obradu s obzirom na to da je samo jedan bolesnik imao takvu dijagnozu. Alvaradove vrijednosti parova pojedinih dijagnoza analizirane su Hochbergovim GT2-post hoc-testom (postoje razlike). On je odabran zbog svoje otpornosti na razlike u veličini podskupina. Rezultati post hoc-testa prikazani su na Table 4. Pri računanju osjetljivosti, specifičnosti i pozitivne prediktivne vrijednosti Alvaradova bodovanja granica je postavljena na zbroj od 7 bodova. Tako je Alvaradov sustav bodovanja u ispitivanoj skupini bolesnika pokazao osjetljivost od 68,9%, specifičnost 52,9%, a pozitivnu prediktivnu vrijednost 91,7%. Za granicu negativne prediktivne vrijednosti kao relevantan uzet je zbroj od 5 i manje. Tada je prediktivna vrijednost Alvaradova sustava bila 99%. Histološki je nalaz bio negativan u devetero bolesnika koji su imali Alvaradov zbroj bodova > 7. Njih 79-ero imalo je Alvaradov zbroj bodova < 7 i histološki potvrđen pozitivan apendicitis. Prikaz dobi, spola, laboratorijskih vrijednosti i Alvaradova zbroja prema skupinama djece s histološki pozitivnim i negativnim nalazom upalne promjene crvuljka prikazan je na Table 5.
p < 0,05 = signifikantno/significant*
Rasprava
U posljednjih dvadesetak godina došlo je do znatnih promjena u pristupu bolesniku sa sumnjom na akutnu upalu crvuljka. Laparoskoskopija, UZ, CT i laboratorijska dijagnostika tehnički su napredovali. (19) Ipak, klinički postavljena dijagnoza akutnog apendicitisa i dalje je nesigurna. Rješenje se pokušava naći uvođenjem numeričkih sustava bodovanja (Alvaradov je najpoznatiji). No senzitivnost i specifičnost nijednog od njih, pa ni njihovih kombinacija nije dosegla 100%. Tako Pogorelić i suradnici na skupini od 311-ero djece uspoređuju prediktivne vrijednosti Alvaradova sustava i PAS-a te nalaze da nijedan od njih ne može biti jedini kriterij za postavljanje dijagnoze akutne upale crvuljka. (20) Najveća prediktivna sigurnost pozitivnog nalaza u dijagnostici akutnog apendicitisa postiže se kompjutoriziranom tomografijom. Smjernice naše ustanove ne uključuju CT abdomena za dijagnozu akutne upale crvuljka kod djece. Pitanje je koliko je Alvaradov sustav bodovanja pouzdan u dijagnostici akutne upale crvuljka u djece pri kojoj se ne rabi CT abdomena. Zbog toga smo analizirali svoju skupinu djece. Ta skupina prema spolu, dobi i pojavnosti histoloških dijagnoza približno odgovara skupinama djece u sličnim istraživanjima. No histološka, operacijska i klinička dijagnoza upalnih promjena crvuljka često nisu u suglasju, a te razlike mogu znatno mijenjati statistiku pojavnosti perforiranih apendiksa i negativnih apendektomija. (21) U našoj skupini, sukladno histološkoj analizi, negativnih apendektomija bilo je 35 (12%), što približno odgovara radovima koji propituju razloge negativnih apendektomija analizirajući histološki nalaz. Zbog visokog postotka (44%) negativnih apendektomija u bolnici u kojoj je radio Alvarado je retrospektivno analizirao 305 bolesnika sa sumnjom na akutnu upalu crvuljka. (9) Rezultate je publicirao 1986. godine i ponudio vlastiti numerički sustav bodovanja. Tvrdio je da za bolesnike s manje od 5 bodova postoji velika vjerojatnost kako nemaju apendicitis, da one s 5 i 6 bodova treba opservirati, a one sa 7 i više odmah operirati. S nadom da će se povećati preciznost kliničke dijagnoze akutne upale crvuljka taj se bodovni sustav počeo rabiti i u dječjoj populaciji. Tako su Owen i suradnici 1992. godine, analizirajući 70-ero apendektomirane djece, zamijetili velik broj negativnih apendektomija u adolescentica s Alvaradovim zbrojem od 5 i 6 bodova. (22) Prema njima, Alvaradovo je bodovanje korisno liječnicima primarne prakse prije negoli bolesnika upute u bolnicu na pregled kirurgu. Kasniji radovi najčešće spominju da Alvaradov sustav bodovanja ima slabu prediktivnu vrijednost, odnosno specifičnost, a apsolutni iznosi statistike njegove osjetljivosti, specifičnosti i prediktivne vrijednosti razlikuju se od studije do studije. Ohle i suradnici 2011. godine publiciraju rezultate metaanalize koja je proučavala 42 studije o Alvaradovu sustavu bodovanja za tri skupine bolesnika: muškarce, žene i djecu. (23) Analizirali su osjetljivost, specifičnost i negativnu prediktivnu vrijednost kada je zbroj 5 i manji te pozitivnu kada je zbroj veći od 7. Osjetljivost je 99% u svih dobnih skupina i oba spola kada je riječ o isključenju dijagnoze akutne upale crvuljka kod zbroja manjeg od 5. Pri analizi zbroja 7 i više Alvaradov sustav bodovanja umjereno je do visokoosjetljiv (svi bolesnici 82%, muškarci 88%, žene 86%, djeca 87%) te umjereno specifičan (svi bolesnici 81%, muškarci 57%, žene 73%, djeca 76%). Autori nakon opsežne analize sugeriraju da Alvaradov sustav nije dostatno siguran da bi vrijedio kao pravilo u kliničkoj praksi. Prema našim rezultatima, Alvaradov sustav bodovanja ima dvije slabe točke. Prva je da ne valorizira trajanje bolesti, odnosno boli. Druga je da osjetljivost i povratna osjetljivost na palpaciju donjega desnog kvadranta trbuha nose tri boda. Upitno je može li kliničar biti objektivan u dodjeli ta tri boda kod uplakane, tjeskobne i nesuradljive djece.
U našoj skupini djece Alvaradov sustav bodovanja imao je osjetljivost 68,9%, specifičnost 52,9%, pozitivnu prediktivnu vrijednost 91,7% te negativnu 99%. Naše vrijednosti niže su od onih iz metaanalize. Razlog tomu vjerojatno je velik udio negativnih apendektomija u djece sa 7 bodova i više. Čini se da smo dodavali bodove za podražaj peritoneuma i kada ga objektivno nije bilo. Zbog toga smo napravili analizu bodovnog sustava koji je specifičan za svaku histološku dijagnozu. Rezultati post hoc-testova za nezavisne uzorke upućuju na statistički značajno više Alvaradove vrijednosti u djece s flegmonoznim upalama crvuljka negoli kod one s negativnim nalazom (p = 0,003) i tek početnom (kataralnom) upalom (p = 0,007). Kod djece koja su imala gangrenoznu upalu crvuljka u odnosu prema inocentnim i početno upalno promijenjenima također je statistički značajna razlika Alvaradove vrijednosti (p < 0,001). U djece s flegmonozno i gangrenozno upalno promijenjenim crvuljkom nema statistički značajne razlike Alvaradova rezultata (p = 0,054). Još je manja razlika kod histoloških dijagnoza kataralne upale i inocentnog crvuljka (p = 0,998). To je jedan od glavnih razloga zašto je Alvaradov sustav bodovanja nesiguran u kliničkoj praksi. Ultrazvučnim pregledom trbuha normalan crvuljak može se vizualizirati u tek 10% djece. (24) Pouzdanost te metode za djecu razlikuje se od autora do autora. Doria i suradnici u metaanalizi publikacija (od 1986. do 2004.) koje su analizirale pouzdanost ultrazvuka nalaze osjetljivost od 88%, specifičnost 94%, pozitivnu prediktivnu vrijednost 75,7% te negativnu prediktivnu vrijednost 93,6%. (25) U našoj skupini djece od svih ultrazvučnih nalaza njih 82 (51,2%) potvrđena su histološkom dijagnozom. Od ultrazvučnih nalaza koji nisu histološki potvrđeni bila su 64 (40%) lažno negativna te 14 (8,8%) lažno pozitivnih. Pozitivna je prediktivna vrijednost ultrazvučnog nalaza 84,1%, a negativna 11,1% (Table 2.). Trout i sur. iznose analizu rezultata ultrazvučnog pregleda 1009 bolesnika sa sumnjom na upalu crvuljka. Uspješno je prikazano svega 246 (24,4%) crvuljaka, uz 35 (24,3%) lažno pozitivnih i 54 (7,1%) lažno negativna nalaza. (26) Od 160-ero apendektomiranih kojima je preoperativno načinjen ultrazvučni pregled trbuha njih 72-je (45%) nije imalo opisane znakove upale crvuljka. Od ta 72 djeteta samo osmero (11%) nije imalo (histološku) dijagnozu apendicitisa. Negativnih apendektomija bilo je u 22-je (13,7%) djece koja su bila preoperativno ultrazvučno pregledana i u 13-ero (9,9%) njih koji nisu imali taj pregled. U našoj ustanovi ultrazvučni nalaz upalnih promjena crvuljka ima gotovo osmerostruko višu pozitivnu prediktivnu vrijednost negoli negativnu. Niska pouzdanost ultrazvučnog nalaza za nevine crvuljke upućuje na potrebu daljnje analize te pojave u našoj ustanovi.
