hrcak mascot   Srce   HID

Pregledni rad
https://doi.org/10.26800/LV-140-9-10-33

OPSTRUKCIJA TANKOG CRIJEVA STRANIM TIJELOM U BOLESNIKA S CROHNOVOM BOLESTI

VIKTOR DOMISLOVIĆ ; KBC Zagreb, Zagreb, Hrvatska
MARKO BRINAR ; Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska
NIKŠA TURK ; KBC Zagreb, Zagreb, Hrvatska
SILVIJA ČUKOVIĆ-ČAVKA ; Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska
ANA BARIŠIĆ ; KBC Zagreb, Zagreb, Hrvatska
TIHOMIR KEKEZ ; KBC Zagreb, Zagreb, Hrvatska
ŽELJKO KRZNARIĆ ; Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska

Puni tekst: hrvatski, pdf (248 KB) str. 0-0 preuzimanja: 112* citiraj
APA 6th Edition
DOMISLOVIĆ, V., BRINAR, M., TURK, N., ČUKOVIĆ-ČAVKA, S., BARIŠIĆ, A., KEKEZ, T. i KRZNARIĆ, Ž. (2018). OPSTRUKCIJA TANKOG CRIJEVA STRANIM TIJELOM U BOLESNIKA S CROHNOVOM BOLESTI. Liječnički vjesnik, 140 (9-10), 0-0. https://doi.org/10.26800/LV-140-9-10-33
MLA 8th Edition
DOMISLOVIĆ, VIKTOR, et al. "OPSTRUKCIJA TANKOG CRIJEVA STRANIM TIJELOM U BOLESNIKA S CROHNOVOM BOLESTI." Liječnički vjesnik, vol. 140, br. 9-10, 2018, str. 0-0. https://doi.org/10.26800/LV-140-9-10-33. Citirano 12.12.2019.
Chicago 17th Edition
DOMISLOVIĆ, VIKTOR, MARKO BRINAR, NIKŠA TURK, SILVIJA ČUKOVIĆ-ČAVKA, ANA BARIŠIĆ, TIHOMIR KEKEZ i ŽELJKO KRZNARIĆ. "OPSTRUKCIJA TANKOG CRIJEVA STRANIM TIJELOM U BOLESNIKA S CROHNOVOM BOLESTI." Liječnički vjesnik 140, br. 9-10 (2018): 0-0. https://doi.org/10.26800/LV-140-9-10-33
Harvard
DOMISLOVIĆ, V., et al. (2018). 'OPSTRUKCIJA TANKOG CRIJEVA STRANIM TIJELOM U BOLESNIKA S CROHNOVOM BOLESTI', Liječnički vjesnik, 140(9-10), str. 0-0. https://doi.org/10.26800/LV-140-9-10-33
Vancouver
DOMISLOVIĆ V, BRINAR M, TURK N, ČUKOVIĆ-ČAVKA S, BARIŠIĆ A, KEKEZ T i sur. OPSTRUKCIJA TANKOG CRIJEVA STRANIM TIJELOM U BOLESNIKA S CROHNOVOM BOLESTI. Liječnički vjesnik [Internet]. 2018 [pristupljeno 12.12.2019.];140(9-10):0-0. https://doi.org/10.26800/LV-140-9-10-33
IEEE
V. DOMISLOVIĆ, et al., "OPSTRUKCIJA TANKOG CRIJEVA STRANIM TIJELOM U BOLESNIKA S CROHNOVOM BOLESTI", Liječnički vjesnik, vol.140, br. 9-10, str. 0-0, 2018. [Online]. https://doi.org/10.26800/LV-140-9-10-33

Rad u XML formatu

Sažetak
Strano tijelo u probavnom sustavu pripada rjeđim uzrocima crijevne opstrukcije. Većina stranih tijela spontano će proći cijelim probavnim traktom. Endoskopska intervencija bit će potrebna u 10 – 20% bolesnika, a kirurški zahvat u manje od 1% njih. Osobe povišenog rizika od zastoja stranog tijela jesu one s prethodnim kirurškim zahvatom u abdomenu, hernijom, tumorom, Crohnovom bolesti ili prirođenim malformacijama crijeva. U radu smo prikazali bolesnicu s Crohnovom bolesti i stenozama terminalnog ileuma s prestenotičkom dilatacijom, koja je hospitalizirana zbog opstruktivnih smetnja uzrokovanih stranim tijelom u području terminalnog ileuma. Strano tijelo uklonjeno operativnim putem bila je koštica breskve zaglavljena u ileocekalnoj valvuli. Postoperativni tijek protekao je bez komplikacija. Osim najčešćih uzroka opstrukcije tankog crijeva, potrebno je imati na umu i rijetke uzroke opstrukcije i uzeti ih u obzir pri diferencijalnodijagnostičkom razmišljanju, osobito u bolesnika s Crohnovom bolesti, kako bi se pravodobno interveniralo i uklonila mogućnost komplikacija poput perforacije, krvarenja ili razvoja fistula.

Ključne riječi
Crohnova bolest – komplikacije, patologija; Crijevna opstrukcija – dijagnoza, etiologija, kirurgija; Ileum – kirurgija, patologija; Stenoza – patologija; Strano tijelo – dijagnoza, kirurgija, komplikacije

Hrčak ID: 209131

URI
https://hrcak.srce.hr/209131

▼ Article Information



Strano tijelo u probavnom sustavu najčešće je problem u pedijatrijskoj populaciji, dok je kod odraslih češće u alkoholičara, psihijatrijskih bolesnika, osoba s poremećajem u razvoju i osoba sa zubnom protezom. (13) Većina stranih tijela koja dođu do želuca spontano će proći cijelim probavnim traktom. Endoskopska intervencija bit će potrebna u 10 – 20% bolesnika, a kirurški zahvat u manje od 1% njih. (13) Osobe povišenog rizika od zastoja stranog tijela jesu one s prethodnim kirurškim zahvatom u abdomenu, hernijom, tumorom, Crohnovom bolesti ili prirođenim malformacijama crijeva, a predilekcijska mjesta zastoja jesu fiziološka suženja probavne cijevi od kojih su najvažnija područja gornji sfinkter jednjaka i ileocekalna valvula. (1, 4, 5) Bolesnici s Crohnovom bolesti imaju viši rizik od opstrukcije stranim tijelom u područjima stenoza i upala, a katkad, iako rjeđe, opstrukcija stranim tijelom može biti inicijalna prezentacija Crohnove bolesti. (6, 7) Perforaciju crijeva uzrokovat će manje od 1% stranih tijela, a najviši rizik od komplikacija, uključujući i krvarenje i stvaranje fistule, nose veći, oštri i šiljati predmeti. (1, 8, 9) Smrtnost uzrokovana unosom stranog tijela jest rijetka, što pokazuju analize podataka na 852 odrasle osobe među kojima nije bilo zabilježenih smrtnih slučajeva te na 2206-ero djece kod koje je zabilježen jedan smrtni ishod. (3)

Cilj rada

Cilj ovog prikaza bolesnice jest uputiti na rijedak uzrok opstrukcije tankog crijeva. Unatoč niskoj smrtnosti važno je točno i pravodobno dijagnosticirati strano tijelo u probavnom sustavu radi sniženja znatnog morbiditeta koji može nastati kod zakasnjele dijagnoze.

Prikaz bolesnice

Bolesnica D. J. u dobi od 61 godine javila se u hitnu službu zbog grčevitih boli u abdomenu, mučnine i povraćanja u trajanju od jednog dana.

Anamnestički smo doznali da je bolesnici prije 25 godina učinjena histerektomija s obostranom adneksektomijom zbog mioma maternice i cističnih jajnika, a prije 15 godina laparoskopska kolecistektomija zbog kolelitijaze. Obradom kroničnog proljeva u vanjskoj ustanovi prije 3 godine postavljena je dijagnoza Crohnove bolesti zbog inicijalne ekstenzije u terminalnom ileumu. Bolesnica je u početku liječena budezonidom i aminosalicilatima, a unatrag dvije godine na terapiji je azatioprinom i u stalnoj je remisiji. Na kontrolnoj kolonoskopiji prije godinu dana nije se mogao intubirati terminalni ileum zbog rigidne stenoze na ileocekalnoj valvuli. Magnetska enterografija učinjena prije 3 mjeseca pokazala je cirkularno zadebljanje stijenke terminalnog ileuma neposredno ispred ileocekalne valvule na dužini od oko 6 cm, širine lumena vijuge 0,6 cm uz segmentalnu prestenotičku dilataciju. Oralnije od tog područja nađena je još jedna fokalna stenoza dužine od 2,5 cm i širine lumena 0,6 cm, također s prestenotičkom dilatacijom. Unatoč preporuci bolesnica tada nije bila sklona kirurškom zahvatu, stoga je nastavljena terapija azatioprinom i praćenje u gastroenterološkoj ambulanti.

U statusu kod prijma izdvajamo trbuh osjetljiv na palpaciju u ileocekalnom području bez defansa trbušne stijenke i znakova nadražaja peritoneuma sa slabije čujnom peristaltikom. Ostali fizikalni nalaz bio je bez osobitosti. U laboratorijskim nalazima verificirani su leukocitoza (17,8 × 109/L, ref. interval 3,4 – 9,7 × 109/L) sa skretanjem ulijevo (89,2% neutrofila, ref. interval 44 – 72%) te blago povišen C-reaktivni protein (CRP) do 20 mg/L (ref. interval < 5 mg/L). Ostali laboratorijski parametri bili su u granicama referentnih vrijednosti.

Nativna snimka abdomena pokazala je formirane aerolikvidne razine tankog crijeva bez distenzije. Zbog sumnje na razvoj ileusa učinjena je pretraga višeslojnom kompjutoriziranom tomografijom (MSCT) abdomena i zdjelice uz peroralnu primjenu gastrografina koja je pokazala raslojenu stijenku terminalnog ileuma i prisutnost stranog tijela okrugla oblika s hiperehogenim rubom nalik na prsten promjera 25 mm smješten ispred ileocekalne valvule (Figure 1). Zbog sumnje na opstrukciju tankog crijeva žučnim kamencem (engl. gallstone ileus), uz poznatu stenozu terminalnog ileuma, pacijentica je hospitalizirana radi daljnje obrade i liječenja.

Figure 1 Abdominal CT scan with peroral administration of gastrographine shows thickened wall of terminal ileum with round-shaped foreign body that has a hyperechoic ring and is placed right in front of ileocaecal valve. Foreign body is 2.5 cm in diameter
LV-140-254-f1

Tijekom hospitalizacije na primjenu analgetika, spazmolitika i empirijske parenteralne antimikrobne terapije ciprofloksacinom i metronidazolom dolazi do pada upalnih parametara i kratkotrajnog poboljšanja općeg stanja. U kontrolnom intervalu nativne rendgenske snimke abdomena prikazivale su i dalje formirane aerolikvidne razine s umjereno distendiranim tankim crijevom te prisutnim plinom i zaostalim kontrastom u debelom crijevu, što je upućivalo na nepotpunu smetnju pasaže na razini završnog dijela tankog crijeva (Figure 2) pa smo odlučili pacijenticu operirati osmog dana hospitalizacije. U abdomen se pristupilo medijanom laparotomijom. Intraoperativno vijuge tankog crijeva nisu bile dilatirane, dok je terminalni ileum bio zadebljan sa strikturama koje su bile prohodne. U području terminalnog ileuma palpirala se kugličasta intraluminalno smještena tvorba. Učinjena je enterotomija i tvorba je potisnuta kroz stijenku crijeva te je iz lumena izvađena koštica breskve dimenzija 22 × 13 mm koja je bila zaglavljena u ileocekalnoj valvuli. Postoperativni tijek protekao je bez komplikacija te je bolesnica otpuštena iz bolnice sedmoga postoperativnog dana s preporukom planiranja elektivnoga kirurškog zahvata resekcije stenoziranog segmenta terminalnog ileuma, kojemu bolesnica nije bila sklona. Na redovitim kontrolnim gastroenterološkim pregledima godinu dana nakon otpusta iz bolnice bolesnica je odlična općeg stanja i mirnih parametara upale, i dalje na terapiji azatioprinom te je upozorena da se pri razvoju kliničkih znakova opstrukcije javi u hitnu službu, kada će biti potreban kirurški zahvat i resekcija stenoziranog segmenta.

Figure 2 X-ray abdominal imaging. Picture shows air-fluid levels of moderately stretched small bowel with presence of gas in the colon. The finding indicates incomplete bowel obstruction at the level of the terminal part of the small intestine
LV-140-254-f2

Rasprava

Postoje brojni uzroci opstrukcije tankog crijeva od kojih su najčešći postoperativne priraslice, Crohnova bolest, tumori, hernije i ozljede crijeva nastale zračenjem. (5) Opstrukcija tankog crijeva stranim tijelom svrstava se u rjeđe i neobične uzroke opstrukcije u općoj populaciji, a strana tijela koja se u odraslih najčešće pronađu u probavnom sustavu jesu koštani fragmenti i zubne proteze. (9, 10) Slučajevi kod kojih je strano tijelo koštica u literaturi su opisani za plodove s košticama većih dimenzija kao što su marelice, šljive i nektarine. (6, 11-13) Takav su primjer opisali Al-Najjar, et al. u čijem se prikazu bolesnik prezentirao novonastalim bolima u donjem dijelu abdomena i kliničkom slikom ileusa. CT-om je prikazano strano tijelo u distalnom dijelu tankog crijeva promjera 25 mm. Bolesnik je podvrgnut kirurškom zahvatu pri kojem je nađena koštica nektarine u ileocekalnom području te je potisnuta proksimalno kroz otvor enterotomije. Daljnjim pregledom crijeva ustanovljena je perforacija tankog crijeva u području proksimalnog ileuma zbog čega je dio crijeva reseciran. (11) Iako bolesnik u ovom prikazu nije imao stenozirani terminalni ileum, strano tijelo gotovo istih karakteristika i dimenzija zastalo je također u području ileocekalne valvule, odnosno na mjestu fiziološkog suženja i predilekcijskog zastoja. Osim toga, kod ovog bolesnika došlo je do perforacije crijeva, što se u naše bolesnice nije dogodilo.

Još jedan sličan slučaj opstrukcije tankog crijeva košticom s razvojem komplikacije objavili su Atila i suradnici. Njihova bolesnica primljena je zbog difuznih boli u abdomenu, mučnine i povraćanja, a zatim joj je i radiološki potvrđena dijagnoza ileusa. U 24 sata od prijma u bolesnice se razvila klinička slika akutnog abdomena te je hitno operirana. U području terminalnog ileuma nađena je koštica marelice koja je uzrokovala perforaciju zbog čega je taj dio crijeva reseciran. (12) Iako se intestinalna opstrukcija i perforacija javljaju rijetko nakon unosa stranog tijela, uvijek ih je potrebno razmotriti u diferencijalnoj dijagnozi radi ranog usmjeravanja terapijskog pristupa i sniženja potencijalnog morbiditeta. (1) Osim toga, zastoj stranog tijela u probavnom sustavu može biti inicijalna prezentacija Crohnove bolesti kao što su prikazali Kaufman, et al. koji opisuju bolesnika u dobi od 61 godine s progresivnim grčevitim bolima u abdomenu lokaliziranima u donjem desnom kvadrantu, supfebrilitetom i povraćanjem. Nativna snimka abdomena prikazala je distenziju tankog crijeva s aerolikvidnim razinama, a CT je prikazao prisutnost stranog tijela okrugla oblika hiperehogenog ruba nalik na prsten smješten u području terminalnog ileuma čija je stijenka bila zadebljana. Eksplorativnom laparotomijom uočene su upala i opstrukcija terminalnog ileuma u području ileocekalne valvule. Resecirani segment terminalnog ileuma pokazao je histološke promjene koje odgovaraju novootkrivenoj Crohnovoj bolesti, a odstranjeno strano tijelo bila je koštica šljive. Usporedbom slika CT-a naše bolesnice (slika 1.) i onih iz prikaza bolesnika Kaufmana, et al. (Figure 3) može se primijetiti sličnost u radiološkim karakteristikama navedenih koštica (okrugla struktura s hiperehogenim prstenastim haloom). (6)

Figure 3 Abdominal CT scan. Radiological presentation of round-shaped plum pit that is also ring-like with hyperechoic rim located in the terminal ileum whose wall is thickened; picture from Kaufman D et al. (6). Comparing the CT image of our case report (Figure 1), similarity can be observed in radiological characteristics (round structure with hyperechoic ring)
LV-140-254-f3

U naše bolesnice s Crohnovom bolesti rigidna stenoza ileocekalne valvule, zadebljanja i stenoze u području terminalnog ileuma povisuju rizik od zastoja stranog tijela. S druge strane, i strano tijelo može, primarno mehaničkim djelovanjem, potaknuti upalni proces, što također može rezultirati dodatnim suženjem lumena crijeva i potaknuti opstrukciju ili čak oponašati kliničku i radiološku sliku Crohnove bolesti. (14, 15) Pacijentica nije hitno operirana budući da se na primijenjenu simptomatsku terapiju pratilo brzo i znatno kliničko poboljšanje. Prema drugim prikazima, na bolesnicima su izvedeni hitni kirurški zahvati zbog prisutnosti jasnih znakova akutnog abdomena ili sumnje na perforaciju crijeva, koje naša pacijentica nije imala. Kirurška prosudba bila je takva da pacijentica u tom trenutku nije ugrožena, da je potrebno praćenje u hospitalnim uvjetima te da se pripremi za planirani kirurški zahvat. Razlog tomu jest taj da je spontana propulzija koštice bila malo vjerojatna s obzirom na otprije poznate dimenzije lumena suženog segmenta crijeva koje su manje od dimenzija stranog tijela. Iako bi uz odstranjenje koštice breskve i resekcija terminalnog ileuma dugoročno gledano bila optimalna opcija, u našem slučaju odluka operatera bila je da se strano tijelo ukloni kroz otvor enterotomije. Budući da bolesnica unatoč preporuci nije bila sklona planiranju elektivnoga kirurškog zahvata resekcije, odlučeno je da nastavi uzimati terapiju azatioprinom i bude redovito praćena u gastroenterološkoj ambulanti. Ako se ponovo pojave klinički znakovi opstrukcije, pacijentici će biti potrebni kirurški zahvat i resekcija stenoziranog segmenta crijeva.

Zaključak

Ovim neobičnim prikazom bolesnice htjeli smo pokazati da je, osim najčešćih uzroka opstrukcije tankog crijeva, potrebno imati na umu rijetke i neuobičajene uzroke opstrukcije i uzeti ih u obzir pri diferencijalnodijagnostičkom razmišljanju, osobito u bolesnika s Crohnovom bolesti, kako bi se pravodobno interveniralo i uklonila mogućnost komplikacija poput perforacije, krvarenja ili razvoja fistula.

L I T E R A T U R A

1 

Velitchkov NG, Grigorov GI, Losanoff JE, Kjossev KT. Ingested foreign bodies of the gastrointestinal tract: retrospective analysis of 542 cases. World J Surg. 1996;20:1001–5. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s002689900152 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8798356

2 

Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc. 2002;55:802–6. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0016-5107(02)70407-0 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12024131

3 

Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc. 2011;73(6):1085–91. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2010.11.010 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21628009

4 

Ginsberg GG. Management of ingested foreign objects and food bolus impactions. Gastrointest Endosc. 1995;41:33–8. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0016-5107(95)70273-3 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7698622

5 

Miller G, Boman J, Shrier I, Gordon PH. Etiology of small bowel obstruction. Am J Surg. 2000;180:33–6. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9610(00)00407-4 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11036136

6 

Kaufman D, Lazinger M, Fogel S, Dutta SK. Fruit pit obstruction leading to the diagnosis of Crohn’s disease. Am J Surg. 2001;182(5):530. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9610(01)00810-8 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11754864

7 

Garnham CR, Wilson JI, Kaur G, Kamath SH. A swallowed foreign body that uncovered an undiagnosed bowel pathology. BMJ Case Rep. 2011;2011:bcr0720103175. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bcr.07.2010.3175 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22715222

8 

Selivanov V, Sheldon GF, Cello JP, Crass RA. Management of foreign body ingestion. Ann Surg. 1984;199:187–91. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00000658-198402000-00010 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6696536

9 

Lohn JW, Austin RC, Winslet MC. Unusual causes of small-bowel obstruction. J R Soc Med. 2000;93:365–8. DOI: http://dx.doi.org/10.1177/014107680009300707 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10928024

10 

Ambe P, Weber SA, Schauer M, Knoefel WT. Swallowed Foreign Bodies in Adults. Dtsch Arztebl Int. 2012;109(50):869–75. PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23293675

11 

Al-Najjar M, Arthur T. The nectarine pit as a cause for small bowel obstruction and perforation: a case report. Case Rep Surg. 2013;2013:902943. DOI: http://dx.doi.org/10.1155/2013/902943 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23607039

12 

Atila K, Güler S, Bora S, Gülay H. An unusual cause of small bowel perforation: apricot pit. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2011;17(3):286–8. [Turkish J Trauma Emerg Surg] DOI: http://dx.doi.org/10.5505/tjtes.2011.71676 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21935813

13 

Zelman S. The case of the perilous prune pit. N Engl J Med. 1961;265(14):1202–4. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJM196112142652408 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14010098

14 

Visagan R, Grossman R, Dimitriadis PA, Desai A. ‘Crohn’z meanz Heinz’: foreign body inflammatory mass mimicking Crohn’s disease. BMJ Case Rep. 2013;2013:bcr2013009603. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2013-009603 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23749825

15 

Speca S, Giusti I, Rieder F, et al. Cellular and molecular mechanisms of intestinal fibrosis. World J Gastroenterol. 2012;18:3635–61. DOI: http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v18.i28.3635 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22851857


This display is generated from NISO JATS XML with jats-html.xsl. The XSLT engine is libxslt.

[engleski]

Posjeta: 249 *