hrcak mascot   Srce   HID

Pregledni rad
https://doi.org/10.26800/LV-140-11-12-43

EPIDURALNA ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ U BOLESNICE S ARTERIOVENSKOM MALFORMACIJOM MOZGA – PRIKAZ BOLESNICE

Katarina Kličan-Jaić ; Zavod za anesteziologiju, intenzivnu medicinu i liječenje boli, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb
Iva Pažur ; Zavod za anesteziologiju, intenzivnu medicinu i liječenje boli, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb
Jasna Martinčević ; Zavod za anesteziologiju, intenzivnu medicinu i liječenje boli, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb
Vladimir Kalousek ; Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb
Vesnica Košec ; Klinika za ženske bolesti i porodništvo, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

Puni tekst: hrvatski, pdf (1 MB) str. 317-320 preuzimanja: 42* citiraj
APA 6th Edition
Kličan-Jaić, K., Pažur, I., Martinčević, J., Kalousek, V. i Košec, V. (2018). EPIDURALNA ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ U BOLESNICE S ARTERIOVENSKOM MALFORMACIJOM MOZGA – PRIKAZ BOLESNICE. Liječnički vjesnik, 140 (11-12), 317-320. https://doi.org/10.26800/LV-140-11-12-43
MLA 8th Edition
Kličan-Jaić, Katarina, et al. "EPIDURALNA ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ U BOLESNICE S ARTERIOVENSKOM MALFORMACIJOM MOZGA – PRIKAZ BOLESNICE." Liječnički vjesnik, vol. 140, br. 11-12, 2018, str. 317-320. https://doi.org/10.26800/LV-140-11-12-43. Citirano 15.10.2019.
Chicago 17th Edition
Kličan-Jaić, Katarina, Iva Pažur, Jasna Martinčević, Vladimir Kalousek i Vesnica Košec. "EPIDURALNA ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ U BOLESNICE S ARTERIOVENSKOM MALFORMACIJOM MOZGA – PRIKAZ BOLESNICE." Liječnički vjesnik 140, br. 11-12 (2018): 317-320. https://doi.org/10.26800/LV-140-11-12-43
Harvard
Kličan-Jaić, K., et al. (2018). 'EPIDURALNA ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ U BOLESNICE S ARTERIOVENSKOM MALFORMACIJOM MOZGA – PRIKAZ BOLESNICE', Liječnički vjesnik, 140(11-12), str. 317-320. https://doi.org/10.26800/LV-140-11-12-43
Vancouver
Kličan-Jaić K, Pažur I, Martinčević J, Kalousek V, Košec V. EPIDURALNA ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ U BOLESNICE S ARTERIOVENSKOM MALFORMACIJOM MOZGA – PRIKAZ BOLESNICE. Liječnički vjesnik [Internet]. 2018 [pristupljeno 15.10.2019.];140(11-12):317-320. https://doi.org/10.26800/LV-140-11-12-43
IEEE
K. Kličan-Jaić, I. Pažur, J. Martinčević, V. Kalousek i V. Košec, "EPIDURALNA ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ U BOLESNICE S ARTERIOVENSKOM MALFORMACIJOM MOZGA – PRIKAZ BOLESNICE", Liječnički vjesnik, vol.140, br. 11-12, str. 317-320, 2018. [Online]. https://doi.org/10.26800/LV-140-11-12-43

Rad u XML formatu

Sažetak
Cilj nam je bio pokazati da se carski rez može uspješno izvesti u epiduralnoj anesteziji kod trudnice s arteriovenskom malformacijom (AV M). Intrakranijalne arteriovenske malformacije rijetko se viđaju u trudnoći. Završetak trudnoće carskim rezom izazov je za anesteziologa koji se skrbi za takve trudnice. Važno je razumjeti hemodinamske
promjene koje se događaju u trudnoći i moždanu fiziologiju kao preduvjete za uspješno izvođenje anestezioloških postupaka i izbjegavanje mogućih komplikacija. Radi se o prikazu tridesetdvogodišnje trudnice s arteriovenskom malformacijom V. stupnja prema Spetzler-Martinovoj klasifikaciji. Primljena je u bolnicu zbog pogoršanja neurološkog statusa s ataksijom kao glavnim simptomom. Uzimajući u obzir njezin neurološki status i progresiju opstetričkog nalaza, odlučili smo završiti trudnoću carskim rezom u epiduralnoj anesteziji. Literaturni podaci o anesteziološkom zbrinjavanju trudnice s intrakranijalnom arteriovenskom malformacijom malobrojni su i kontradiktorni. Uspoređujući opću i spinalnu anesteziju s epiduralnom, smatrali smo da je epiduralna anestezija u ovom slučaju bolji izbor. Hemodinamska i respiratorna stabilnost majke i djeteta bile su održane tijekom operacije i u postpartalnom periodu. Nije bilo znakova pogoršanja majčina neurološkog statusa. Držimo da se carski rez kod trudnice s arteriovenskom malformacijom može sigurno izvesti u epiduralnoj anesteziji.

Ključne riječi
Intrakranijske arteriovenske malformacije – dijagnostički prikaz, komplikacije; Kardiovaskularne komplikacije u trudnoći – dijagnostički prikaz; Epiduralna anestezija – metode; Anestezija u porodništvu – metode; Carski rez; Cerebrovaskularna cirkulacija; Hemodinamika

Hrčak ID: 216940

URI
https://hrcak.srce.hr/216940

▼ Article Information



Uvod

Arteriovenska malformacija prirođeni je ili stečeni patološki splet krvnih žila s abnormalnim protokom krvi kod kojeg postoji direktna veza između arterija i vena bez prisutnosti kapilarne mreže. Prevalencija cerebralne arteriovenske malformacije u rasponu je od 0,01 do 0,5%. (1) AVM u stražnjoj lubanjskoj jami čini 10 – 15% svih intrakranijalnih AVM-a. Karakterizira ga viši rizik od rupture i mortaliteta u odnosu prema intrakranijalnom AVM-u na drugim lokacijama. (2) Najčešće se javlja kod mladih odraslih osoba s morbiditetom od 30 do 50% i mortalitetom od 10 do 15%. Znanstvena istraživanja o anesteziološkim postupcima kod trudnica s ovom dijagnozom malobrojna su i kontradiktornih rezultata. (1, 3) Održavanje maternalne i fetalne respiratorne i hemodinamske stabilnosti prioritet je anesteziologu koji priprema bolesnicu za operaciju. U ovom radu prikazujemo slučaj tridesetdvogodišnje trudnice s AVM-om V. stupnja (prema Spetzler-Martinovoj klasifikaciji) kojoj je planiran carski rez u epiduralnoj anesteziji.

Prikaz bolesnice

Tridesetdvogodišnja nulipara u 32. tjednu trudnoće primljena je na Odjel neurologije zbog akutnog pogoršanja ataksije za koju navodi da je prisutna od djetinjstva. U neurološkom statusu bili su prisutni dizartrija, nistagmus, trunkalna ataksija te disdijadohokineza i dismetrija pri izvođenju testova prst-nos i peta-koljeno. Neuroradiološkom obradom (magnetska rezonancija – MR i magnetska rezonantna angiografija – MRA) utvrđena je vaskularna mreža u stražnjoj lubanjskoj jami koja je dominantno smještena u vermisu i desnoj cerebelarnoj hemisferi s interhemisferalnim širenjem (Figure 1, Figure 2). Pons i produžena moždina bili su komprimirani vaskularnom malformacijom i dislocirani prema naprijed. Na MR-u je prikazano kaudalno širenje AVM-a od mezencefalona prema foramenu magnumu s infiltracijom četvrte moždane komore i bazalnih cisterna. Treća i lateralna moždana komora bile su blago dilatirane, bez pomaka u medijanoj liniji. Također je verificiran descenzus cerebelarnih tonzila za 7 mm prema foramenu magnumu. S obzirom na nalaz, konzultirani su neurokirurg i neuroradiolog te je postavljena dijagnoza AVM-a V. stupnja prema Spetzler-Martinovoj klasifikaciji. Bolesnica je u 36. tjednu trudnoće primljena u Kliniku za ženske bolesti i porodništvo zbog preuranjenih kontrakcija uterusa. Uzimajući u obzir neurološku dijagnozu i progresiju opstetričkog nalaza, bolesnici je predložen završetak trudnoće carskim rezom u epiduralnoj anesteziji. Trudnica je u prijeoperacijskoj pripremi, 12 sati prije kirurškog zahvata, dobila niskomolekularni heparin (Fragmin 5000 i. j. potkožno) i tabletu ranitidina (150 mg), a prije samog zahvata tabletu ranitidina (150 mg) i infuziju od 1000 ml 0,9%-tne otopine NaCl. Epiduralni je prostor identificiran s pomoću infuzije 0,9%-tne otopine NaCl na razini između trećeg i četvrtoga lumbalnog kralješka uporabom Touhyjeve epiduralne igle od 18 gaugea dok je bolesnica bila u sjedećem položaju. Epiduralni je kateter bio uveden 5 centimetara u epiduralni prostor. Nakon primjene testne doze (2%-tni lidokain 2,5 ml) epiduralna je anestezija postignuta davanjem 0,5%-tnog bupivakaina u dozi od 100 mg putem epiduralnog katetera. Pri izvođenju epiduralne anestezije i postavljanju epiduralnog katetera nije bilo komplikacija poput punkcije dure. Prije početka kirurškog zahvata testirana je visina epiduralnog bloka tehnikom cold sensation i postignuta je razina senzoričkog bloka do razine petoga torakalnog kralješka. U operacijskoj sali postavljeni su standardni anesteziološki monitoring i invazivni monitoring krvnog tlaka. Tijekom operacije bilo je održano spontano disanje, saturacija krvi 100%-tnim kisikom, a pacijentica je bila hemodinamski stabilna s vrijednostima srednjeg arterijskog tlaka iznad 70 mmHg. Procijenjeni postpartalni gubitak intravaskularnog volumena bio je oko 400 mililitara. Gubitak volumena nadoknađen je balansiranim kristaloidnim otopinama. Nakon porođaja bolesnica je primila Syntocinon (5 i. j.) u bolusu i metoklopramid (10 mg) intravenski. Porođaj je nastupio 8 minuta nakon kirurške incizije maternice. Porođeno je živo, donošeno žensko novorođenče rodne mase od 2410 grama i visine 45 centimetara, dobrih Apgarinih indeksa (10/10) i vitalnih funkcija. Majka je iz operacijske sale premještena u sobu za oporavak (engl. Postoperative Anesthesia Care Unit – PACU) bez znakova pogoršanja u neurološkom statusu.

Figure 1 T2 transversal image, we can appreciate nidus of the AVM prominating into IV ventricle
LV-140-317-f1
Figure 2 MRA 3D TOF image of AVM malformation of posterior circulation, with feeders from both PCAs and SCAs which are supplying the superior part of the nidus, while the inferior part of the nidus is fed by both PICAs, noted the dilated venous outflow
LV-140-317-f2

Rasprava

Ovaj je slučaj teška dilema za mjerodavnog anesteziologa s obzirom na odlučivanje između opće i neuroaksijalne anestezije za bolesnicu s AVM-om. Ne postoje jasno definirane smjernice za liječenje AVM-a. Spetzler-Martinova ljestvica klasificira AVM prema kirurškom riziku, ali nije jednakovrijedna za endovaskularno i radiokirurško liječenje. Prema toj klasifikaciji, koja uzima u obzir veličinu lezije, lokalizaciju i način venske drenaže, postoji pet stupnjeva AVM-a mozga. (410) Nerupturirani AVM obično se manifestira epileptičkim napadajima i žarišnim neurološkim ispadima. Rupturirani AVM mozga dovodi do razvoja simptoma i znakova povišenog intrakranijalnog tlaka, poremećaja svijesti i žarišnih ispada. Kompjutorizirana tomografija (CT) glave, MR, MRA i digitalna suptrakcijska angiografija (DSA) važni su u planiranju daljnjeg liječenja. Pristup liječenju nije isti za rupturirani i nerupturirani AVM. AVM se liječi endovaskularnom embolizacijom, kirurškom resekcijom, radiokirurškim liječenjem i kombinacijom tih metoda. (1114) Prema studiji ARUBA, invazivno liječenje nerupturiranog AVM-a ne preporučuje se zbog povišenog rizika od teških komplikacija pa je stoga preporučeno redovito kliničko i radiološko praćenje bolesnice. (15) AVM-i mozga I. i II. stupnja prema Spetzler-Martinovoj klasifikaciji mogu se liječiti kirurški ili radijacijski ako su lezije promjera manjeg od 3 centimetra ili kad je kirurški zahvat visokorizičan. AVM mozga III. stupnja može se liječiti multimodalnim pristupom, endovaskularnom embolizacijom, a zatim kirurškom resekcijom. Nerupturirani AVM-i mozga IV. i V. stupnja u većini se slučajeva uopće ne liječe, no ako je potrebno, pristupa se endovaskularnom liječenju, a katkad i multimodalnomu. Kod naše bolesnice postavljena je dijagnoza AVM-a V. stupnja bez potrebe bilo kakva trenutačnog liječenja te joj je preporučeno redovito kliničko i radiološko praćenje. Opća anestezija za carski rez može izazvati hipertenzivni odgovor bolesnice zbog laringoskopije i intubacije te posljedično dovesti do povišenog intrakranijalnog tlaka i povišenog rizika od rupture AVM-a, pogotovo kod bolesnica s iscrpljenim kompenzatornim mehanizmima. (3) Spomenuta komplikacija može se izbjeći primjenom remifentanila, opioida kratkog djelovanja, pri indukciji u opću anesteziju za carski rez. Remifentanil sa svojim brzim početkom i kratkim trajanjem djelovanja pridonosi hemodinamskoj stabilnosti tijekom uvoda u opću anesteziju i tijekom kirurške stimulacije do samog porođaja, a ne utječe na depresiju disanja kod novorođenčeta. (16) Hipertenzivni odgovor može biti prisutan i zbog neodgovarajuće dubine anestezije ili analgezije. Primjena vazoaktivnih lijekova radi ublažavanja hipertenzivnog odgovora izazvanog intubacijom i kirurškim postupcima ograničena je rizikom od hipotenzije. Perfuzija posteljice ovisi o srednjem arterijskom tlaku (MAP-u) pa epizode hipotenzije mogu kompromitirati perfuziju posteljice i dopremu kisika fetusu. S druge strane, intrakranijalna patologija često se smatra kontraindikacijom za neuroaksijalnu anesteziju zbog rizika od moždane hernijacije. Pri punkciji dure gubitak cerebrospinalnog likvora može dovesti do kaudalnog pomaka moždanih struktura i hernijacije. (3) Navedeno znači rizik i od istezanja i kidanja krvnih žila u AVM-u i od posljedične rupture te intrakranijalnog krvarenja. (317) Povoljna svojstva epiduralne anestezije jesu izbjegavanje instrumentalizacije dišnog puta i ublažavanje stresnog odgovora kod trudnice. Epiduralna anestezija omogućuje hemodinamsku stabilnost bez znatnih promjena u moždanoj cirkulaciji koja se mjeri transkranijalnim doplerom, što je dokazano u nekoliko randomiziranih studija i prije objavljenim prikazima bolesnika. (1820) Također, epiduralna anestezija pruža odličnu poslijeoperacijsku analgeziju. (17, 21) U naše bolesnice radiološki znakovi blago proširenih moždanih komora i tonzilarnog descenzusa posljedica su spaciokompresivnog učinka, obično venskog dijela AVM-a, koji ne mora nužno dovesti do intrakranijalne hipertenzije (engl. intracranial pressure – ICP), što u ovom slučaju potvrđuju i ostali nalazi. Uzimajući u obzir literaturne podatke i klinički status bolesnice, odlučili smo da se carski rez izvede u epiduralnoj anesteziji jer smo procijenili da je rizik od rupture AVM-a niži nego u općoj anesteziji. (13, 15, 18) Možemo zaključiti da naš prikaz potvrđuje kako carski rez može biti uspješno izveden kod bolesnice s AVM-om V. stupnja.

Zaključak

Arteriovenska malformacija mozga V. stupnja velik je izazov za anesteziološki tim. Pravilan odabir anesteziološke tehnike ovisi o procjeni rizika i koristi od izabrane anesteziološke tehnike, kliničkom stanju bolesnika i iskustvu anesteziologa. Primjena epiduralne anestezije za carski rez kod trudnice s arteriovenskom malformacijom pozitivno utječe na hemodinamsku i respiratornu stabilnost majke i djeteta te se smatra sigurnom anesteziološkom tehnikom.

L I T E R A T U R A

1 

Lv X, Liu P, Li Y. The clinical characteristics and treatment of cerebral AVM in pregnancy. Neuroradiol J. 2015;28(3):234–7. DOI: http://dx.doi.org/10.1177/1971400915589692 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26246089

2 

Neacsu A, Ciurea AV. General considerations on posterior fossa arteriovenous malformations (clinics, imaging and therapy). Actual concepts and literature review. J Med Life. 2010;3(1):26–35. PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20302194

3 

Leffert LR, Schwamm LH. Neuraxial anesthesia in parturients with intracranial pathology: a comprehensive review and reassessment of risk. Anesthesiology. 2013;119(3):703–18. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e31829374c2 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23584382

4 

Laakso A, Dashti R, Juvela S, Niemelä M, Hernesniemi J. Natural history of arteriovenous malformations: presentation, risk of hemorrhage and mortality. Acta Neurochir Suppl. 2010;107:65–9. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/978-3-211-99373-6_10 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19953373

5 

Mast H, Young WL, Koennecke HC, et al. Risk of spontaneous haemorrhage after diagnosis of cerebral arteriovenous malformation. Lancet. 1997;350:1065–8. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(97)05390-7 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10213548

6 

Halim AX, Johnston SC, Singh V, et al. Longitudinal risk of intracranial hemorrhage in patients with arteriovenous malformation of the brain within a defined population. Stroke. 2004;35(7):1697–702. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/01.STR.0000130988.44824.29 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15166396

7 

Hernesniemi J, Romani R, Lehecka M, et al. Present state of microneurosurgery of cerebral arteriovenous malformations. Acta Neurochir Suppl. 2010;107:71–6. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/978-3-211-99373-6_11 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19953374

8 

Parkhutik V, Lago A, Tembl JI, et al. Postradiosurgery hemorrhage rates of arteriovenous malformations of the brain: influencing factors and evolution with time. Stroke. 2012;43(5):1247–52. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.111.635789 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22363059

9 

Castel JP, Kantor G. Postoperative morbidity and mortality after microsurgical exclusion of cerebral arteriovenous malformations. Current data and analysis of recent literature. Neurochirurgie. 2001;47:369–83. PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11404718

10 

Flickinger JC, Kondziolka D, Lunsford LD, et al. A multi-institutional analysis of complication outcomes after arteriovenous malformation radiosurgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;44(1):67–74. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0360-3016(98)00518-5 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10219796

11 

Hartmann A, Mast H, Mohr JP, et al. Determinants of staged endovascular and surgical treatment outcome of brain arteriovenous malformations. Stroke. 2005;36(11):2431–5. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/01.STR.0000185723.98111.75 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16224095

12 

Hillman J. Population-based analysis of arteriovenous malformation treatment. J Neurosurg. 2001;95(4):633–7. DOI: http://dx.doi.org/10.3171/jns.2001.95.4.0633 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11596958

13 

Debrun GM, Aletich V, Ausman JI, Charbel F, Dujovny M. Embolization of nidus of brain arteriovenous malformations with n-butyl cyanoacrylate. Neurosurgery. 1997;40(1):112–20. PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8971833

14 

Wikholm G, Lundquist C, Svendsen P. Transarterial embolization of cerebral arteriovenous malformations. How few can you do? Interv Neuroradiol. 1997;3:119–23. DOI: http://dx.doi.org/10.1177/159101999700300203 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20678349

15 

Mohr JP, Parides MK, Stapf C, et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomized trial. Lancet. 2014;383(9917):614–21. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62302-8 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24268105

16 

Behdad S, Ayatollahi V, Harrazi H, Nazemian N, Heiranizadeh N, Baghianimoghadam B. Remifentanil at induction of general anesthesia for cesarean section: Double blind, randomized clinical trial. Colomb Med (Cali). 2013;44(2):87–91. PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24892453

17 

del-Rio-Vellosillo M, Garcia-Medina JJ, Fernandez-Rodriguez LE, et al. Subdural hygroma accompanied by parenchymal and subarachnoid haemorrhage after epidural analgesia in an obstetric patient. Acta Anaesthesiol Scand. 2014;58(7):897–902. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/aas.12308 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24628098

18 

Postma IR, van Veen TR, Mears SL, Zeeman GG, Haeri S, Belfort MA. The effect of neuraxial anesthesia on maternal cerebral hemodynamics. Am J Perinatol. 2014;31(9):787–93. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1359715 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24338117

19 

Williams KP, Wilson S. Evaluation of cerebral perfusion pressure changes in laboring woman: effects of epidural anesthesia. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999;14(6):393–6. DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1469-0705.1999.14060393.x PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10658277

20 

Smiley RM, Ridley DM, Hartmann A, Ciliberto CF, Baxi L. Transcranial Doppler blood flow measurement during cesarean section in two patients with cerebral vascular disease. Int J Obstet Anesth. 2002;11(3):211–5. DOI: http://dx.doi.org/10.1054/ijoa.2002.0947 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15321550

21 

Bilić N, Djaković I, Kličan-Jaić K, Rudman SS, Ivanec Ž. Epidural analgesia in labor – controversies. Acta Clin Croat. 2015;54(3):330–6. PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26666104


This display is generated from NISO JATS XML with jats-html.xsl. The XSLT engine is libxslt.

[engleski]

Posjeta: 95 *