Danas u svijetu zapažamo neželjeni trend porasta carskog reza (lat. sectio caesarea – SC). Primijećen je porast poslijeoperacijskih komplikacija poput poslijeoperacijske boli i odgođenog vraćanja dnevnim aktivnostima. (1, 2) French Ambulatory Cesarean Section (FAUCS) modificirana je metoda izvođenja ekstraperitonealnoga carskog reza. Za razliku od tradicionalnoga transperitonealnog pristupa, izvodi se pristupom uterusu bez otvaranja peritonealne šupljine, kroz paravezikalni prostor. Zbog manje invazivnosti očekuje se ubrzani poslijeoperacijski oporavak u odnosu prema SC-u koji je izveden tradicionalnim kirurškim pristupom. (3–7) Blok ravnine transversusa abdominis (engl. Transversus abdominis plane – TAP block) metoda je regionalne anestezije koja se može izvoditi s pomoću ultrazvuka (UZ) i bez njega. Rabe se lokalni anestetici i adjuvansi kojima se blokiraju ogranci spinalnih živaca od razine T6 (šestoga torakalnog živca) do L1 (prvoga lumbalnog živca) te se postiže analgezija za operacije u donjem abdomenu, uključujući i SC. (8)
Rezultati – prikaz bolesnice
Tridesetdvogodišnja višerotkinja u 40. tjednu trudnoće primljena je u Kliniku za ženske bolesti i porodništvo radi dovršetka trudnoće planiranim (elektivnim) carskim rezom. Na temelju povijesti bolesti i opstetričkog nalaza trudnice odlučeno je da se trudnoća dovrši elektivnim carskim rezom ekstraperitonealno, metodom FAUCS. Bolesnica je 2015. godine rodila hitnim carskim rezom u spinalnoj anesteziji, a od 2016. godine boluje od hipotireoze koja je u trenutku porođaja bila farmakološki dobro kontrolirana. Rutinski prijeoperacijski laboratorijski nalazi nisu pokazali odstupanja od očekivanih referentnih vrijednosti. Prije zahvata bolesnica je dobila tabletu ranitidina (150 mg), tabletu levotiroksina (100 mcg), 0,9%-tni NaCl (1000 mL) intravenski i elastične čarape. Suradljivost pacijentice obvezatna je tijekom FAUCS-a jer aktivno upuhivanje u špricu nakon incizije uterusa dovodi do lakšeg i bržeg izvlačenja djeteta (Figure 1 a, b). Zbog prije navedenih razloga odlučili smo primijeniti spinalnu anesteziju s niskim dozama lijekova. Bolesnica je namještena u sjedeći položaj, a zatim joj je koža dezinficirana otopinom klorheksidina. Subarahnoidalni blok primijenjen je na razini spinalnog prostora L2 – L3 s pomoću Whitacreove spinalne igle (27 G × 90 mm). Nakon detekcije likvora u spinalni je prostor apliciran 0,5%-tni bupivakain (7,5 mg) u kombinaciji s fentanilom (25 mcg). Kirurška incizija počela je nakon što je postignut senzorni blok do razine T5 (petoga torakalnog) dermatoma, ustanovljen metodom cold sensation. Devet minuta poslije početka zahvata rođeno je zdravo, muško novorođenče, teško 3560 g i dugačko 48 cm, Apgarina indeksa 8/10. Postpartalni gubitak krvi procijenjen je na oko 500 mL i nadoknađen balansiranim kristaloidnim otopinama. Nakon porođaja bolesnica je primila sintocinon (5 i. j.) u bolusu i metoklopramid (10 mg) intravenski. Zbog želje za prikladnom poslijeoperacijskom analgezijom i što bržom vertikalizacijom odlučili smo primijeniti blok TAP-a (engl. Transversus Abdominis Plane Block) na kraju kirurškog zahvata. U operacijskoj sali, uz standardni anesteziološki nadzor i intravensku infuziju, izveden je blok TAP-a pod kontrolom ultrazvučne linearne sonde u aseptičkim uvjetima. Bolesnici je u ležećem položaju dezinficiran trbuh otopinom klorheksidin glukonata i izopropilnog alkohola. Blok TAP-a učinjen je lateralnim pristupom. Linearna sonda (HFL 38/13 – 6 MHz) M-Turbo ultrasound system (SonoSite, Bothell, WA, SAD) postavljena je u srednju pazušnu liniju na polovici linije koja spaja dvanaesto rebro i ilijakalnu (bočnu, crijevnu) kost, u području bočnoga grebena, tj. cristae iliacae anterior superior. Nakon vizualizacije svih triju trbušnih mišića (gornjega kosog, donjega kosog i poprečnoga trbušnog mišića) u ultrazvučnoj ravnini uveli smo Vygonovu iglu (Locoplex, 50 mm, 23 G) pod kontrolom ultrazvuka. Između fascije unutarnjega kosog i poprečnoga trbušnog mišića injicirali smo po 15 mL 0,25%-tne otopine bupivakaina sa svake strane. Nakon postupka bolesnica se samostalno premjestila na bolesničku postelju (Figure 2). Potpuni oporavak motoričke funkcije postignut je 3 sata poslije zahvata te je bolesnica normalno ustala i uredno se pomokrila. Operacija nije nalagala postavljanje urinarnog katetera. Analgeziju je pratila Služba za liječenje boli našeg odjela tijekom prva 24 poslijeoperacijska sata. Rodilja je imala blagu bol (< 3 od 0 do 10 na ljestvici za procjenu boli VAS (engl. Visual Analogue Scale) i nije tražila dodatnu analgeziju u prva 24 sata nakon porođaja. Prvi analgetik koji je rodilja tražila bila je tableta paracetamola od 1 g ujutro dan poslije operacije SC-a.
Rasprava
FAUCS je modificirana verzija ekstraperitonealnoga carskog reza, osmišljena prema konceptu biokirurgije Manhesa i suradnika. (6) Njezine glavne prednosti jesu: minimalizirani boravak u bolnici nakon porođaja, što skorije ustajanje rodilja, smanjenje komplikacija carskog reza i sniženje doze opioidne analgezije nakon porođaja. (7) Da bi se opioidi potpuno izbjegli, potrebno je kombinirati analgetske metode. U ovom slučaju odlučili smo se za poslijeoperacijsku analgeziju blokom TAP-a radi što ranije mobilizacije i vertikalizacije rodilje. U našoj Klinici za ženske bolesti i opstetriciju djeluje Služba za liječenje boli koja provodi standardiziranu poslijeoperacijsku analgeziju. Za analgeziju nakon tradicionalnoga carskog reza u prva 24 sata, ako nema kontraindikacija, propisujemo kontinuiranu infuziju tramadola od 500 mg i metamizola od 5 mg, ketoprofen u dozi od 100 mg 2 × 1 iv. (intravenski) i paracetamol od 1 g iv. (2 puta na dan, a prema potrebi, do najviše 4 puta). Naša pacijentica nije tražila analgeziju tijekom nultoga poslijeoperacijskog dana, što kod tradicionalnog SC-a, prema našem iskustvu, nije uobičajeno. Takav rezultat smatramo izrazito pozitivnim i ohrabrujućim za daljnju primjenu. Pregledni članci i metaanalize sugeriraju da bi blok TAP-a nakon tradicionalnog SC-a mogao biti posebno učinkovit pri smanjenju poslijeoperacijske boli i manjoj konzumaciji opioida, a ujedno i komplikacija vezanih uz opioide. (9–11) Prema dosad objavljenoj literaturi, sugerira se da bi blok TAP-a trebalo primjenjivati kod SC-a koji su rađeni u općoj anesteziji i u rodilja kojima nisu davani dugodjelujući neuroaksijalni opioidi (9, 12–14) Trenutačno ne postoje specifične smjernice za anesteziju ekstraperitonealnih SC-a i, prema našim saznanjima iz literature, ne nalazimo istraživanja o učinkovitosti bloka TAP-a kod FAUCS-a ili drugih vrsta ekstraperitonealnih SC-a. Zbog toga ne možemo usporediti svoja iskustva s iskustvima drugih. Vidimo da, prema očekivanju, pacijentica nije tražila dodatnu terapiju u prva 24 sata nakon porođaja, dok je nadalje do otpusta iz bolnice tražila jedino paracetamol 24 sata poslije porođaja.
Zaključak
U ovom prikazu bolesnice prezentirane su analgezija i anestezija nakon primjene metode FAUCS carskog reza koja je u Hrvatskoj prvi put izvedena u ožujku 2019. u našoj Klinici za ženske bolesti i opstetriciju. Uspjeli smo postići bezbolan prvi 24-satni period bez primjene suplementnih analgetika te izbjeći uporabu opioida. Time smo smanjili mogućnost komplikacija i nuspojava njihove primjene. Vertikalizirali smo pacijenticu i mobilizirali ju puno prije nego što je to moguće nakon tradicionalno izvedenog SC-a, snižavajući ujedno rizik od tromboembolije. Zadovoljstvo pacijentice bilo je maksimalno. Smatramo da su daljnja istraživanja i usporedba različitih anestezija i postoperativnih analgezija za FAUCS i tradicionalni SC nužni i prijeko potrebni, jer su moguće prednosti ove metode velike i za majku i za dijete.
