hrcak mascot   Srce   HID

Stručni rad
https://doi.org/10.26800/LV-142-1-2-8

Kvartarna prevencija. Predijabetes: rizik, bolest ili suvišna dijagnoza? Bolesti koje ne donose veliku opasnost ne treba dražiti ljekarijama. (Platon, 5. st. pr. n. e. U: Timej: Matica hrvatska 2017., str. 27., prijevod Damira Barbarića)

Marija Vrca Botica ; Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Dom zdravlja Zagrebačke županije
Ivana Pavlić - Renar ; Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Puni tekst: hrvatski, pdf (275 KB) str. 29-32 preuzimanja: 57* citiraj
APA 6th Edition
Vrca Botica, M. i Pavlić - Renar, I. (2020). Kvartarna prevencija. Predijabetes: rizik, bolest ili suvišna dijagnoza? Bolesti koje ne donose veliku opasnost ne treba dražiti ljekarijama. (Platon, 5. st. pr. n. e. U: Timej: Matica hrvatska 2017., str. 27., prijevod Damira Barbarića). Liječnički vjesnik, 142 (1-2), 29-32. https://doi.org/10.26800/LV-142-1-2-8
MLA 8th Edition
Vrca Botica, Marija i Ivana Pavlić - Renar. "Kvartarna prevencija. Predijabetes: rizik, bolest ili suvišna dijagnoza? Bolesti koje ne donose veliku opasnost ne treba dražiti ljekarijama. (Platon, 5. st. pr. n. e. U: Timej: Matica hrvatska 2017., str. 27., prijevod Damira Barbarića)." Liječnički vjesnik, vol. 142, br. 1-2, 2020, str. 29-32. https://doi.org/10.26800/LV-142-1-2-8. Citirano 11.08.2020.
Chicago 17th Edition
Vrca Botica, Marija i Ivana Pavlić - Renar. "Kvartarna prevencija. Predijabetes: rizik, bolest ili suvišna dijagnoza? Bolesti koje ne donose veliku opasnost ne treba dražiti ljekarijama. (Platon, 5. st. pr. n. e. U: Timej: Matica hrvatska 2017., str. 27., prijevod Damira Barbarića)." Liječnički vjesnik 142, br. 1-2 (2020): 29-32. https://doi.org/10.26800/LV-142-1-2-8
Harvard
Vrca Botica, M., i Pavlić - Renar, I. (2020). 'Kvartarna prevencija. Predijabetes: rizik, bolest ili suvišna dijagnoza? Bolesti koje ne donose veliku opasnost ne treba dražiti ljekarijama. (Platon, 5. st. pr. n. e. U: Timej: Matica hrvatska 2017., str. 27., prijevod Damira Barbarića)', Liječnički vjesnik, 142(1-2), str. 29-32. https://doi.org/10.26800/LV-142-1-2-8
Vancouver
Vrca Botica M, Pavlić - Renar I. Kvartarna prevencija. Predijabetes: rizik, bolest ili suvišna dijagnoza? Bolesti koje ne donose veliku opasnost ne treba dražiti ljekarijama. (Platon, 5. st. pr. n. e. U: Timej: Matica hrvatska 2017., str. 27., prijevod Damira Barbarića). Liječnički vjesnik [Internet]. 2020 [pristupljeno 11.08.2020.];142(1-2):29-32. https://doi.org/10.26800/LV-142-1-2-8
IEEE
M. Vrca Botica i I. Pavlić - Renar, "Kvartarna prevencija. Predijabetes: rizik, bolest ili suvišna dijagnoza? Bolesti koje ne donose veliku opasnost ne treba dražiti ljekarijama. (Platon, 5. st. pr. n. e. U: Timej: Matica hrvatska 2017., str. 27., prijevod Damira Barbarića)", Liječnički vjesnik, vol.142, br. 1-2, str. 29-32, 2020. [Online]. https://doi.org/10.26800/LV-142-1-2-8

Rad u XML formatu

Sažetak
Kvartarna prevencija suvremen je, kritički pristup moderne medicine. Usmjerena je na zaštitu pacijenata od medicinskih intervencija koje su suvišne pri zdravstvenoj zaštiti i mogu nanijeti više štete nego koristi.
Kvartarna prevencija sastavni je dio svih triju prevencija: primarne, sekundarne i tercijarne. Cilj je zaštita pacijenta od mogućega suvišnog probira, suvišne dijagnoze bolesti, što pacijenta može uvesti u suvišnu medikalizaciju i postupke. Dijabetes je kronična, doživotna bolest s dijagnozom na temelju dogovorene točke razgraničenja kontinuirane
varijable i pod visokim je rizikom od suvišnih postupaka. S druge strane, prepoznavanjem i intervencijom u graničnim području (u predbolesti) može se odgoditi nastanak bolesti. Izazov je prepoznati rizike i uvesti intervenciju samo ondje gdje su oni visoki, gdje je nastanak bolesti siguran, a odgovarajuća intervencija može ga odgoditi. Čini li se to za osobe niskog rizika od nastanka bolesti i komplikacija, pacijentu se ne mijenja prognoza, ali mu se dodaju suvišna dijagnoza i dodatni postupci te izaziva dodatni stres. O ovomu treba voditi računa na svim
razinama zdravstvene zaštite, no poglavito u obiteljskoj medicini, što je prepoznala i Svjetska udruga obiteljskih liječnika (WONCA).

Ključne riječi
SUVIŠNI ZDRAVSTVENI POSTUPCI; PREVENTIVNE ZDRAVSTVENE SLUŽBE – metode; PREDIJABETES – dijagnoza; DIJABETES TIP 2 – prevencija i kontrola; PROBIR – metode

Hrčak ID: 236613

URI
https://hrcak.srce.hr/236613

▼ Article Information



Znanja i mogućnosti liječenja kroničnih bolesti, kao i sve veći pritisci da se „liječi“ rizik i kada to nije potrebno nalažu dublje razumijevanje i provedbu racionalne kvartarne prevencije (P4).

P4 teži prevenciji ovih postupaka: (15)

  • suvišna dijagnoza (engl. Overdiagnosis) nepotrebno je dodjeljivanje dijagnoze predijagnozi (engl. Predisease), stanju ili rizicima koji se tek mogu razviti u bolest, mogu doživotno ostati nepromijenjeni, imati malu vjerojatnost razvoja u bolest, polako se mijenjati ili završiti samoregulirajućim ishodom

  • suvišni probir (engl. Overerdetection, Overscreening) jest probir bez indikacije: određivanje abnormalnosti koje vjerojatno nikad neće štetiti, koje su minimalno progresivne ili to nisu, koje su samoregulirajuće i ako je eventualno otkrivenu bolest nemoguće liječiti. Suvišan je i ponavljani probir na rizike od bolesti za koje je prethodno dokazano da ne postoje ili je malena vjerojatnost da će nastati

  • suvišni zdravstveni postupci (engl. Overuse) nepotrebna su uporaba zdravstvenih servisa od pacijenta i liječnika

  • suvišna medikalizacija (engl. Over-medicalisation) jest dodavanje lijekova nemedicinskom problemu

  • suvišna informacija (engl. Overinformation) opterećenje je populacije suvišnim informacijama, onima koje nemaju posljedične korisne postupke ili potiču nepotrebne postupke, a pacijent ih često ne razumije pa izazivaju stres

  • suvišni marketing farmaceutike (engl. Overselling) neprimjerena je propaganda suvišne dijagnoze ili liječenja.

P4 sastavni je dio primarne, sekundarne i tercijarne prevencije. (1, 2, 6, 7) Njegov je cilj etički prihvatljiv i koristan postupak (etički prihvatljiva zamjena umjesto nepotrebne intervencije). (2, 68) On je temelj susreta pacijenta i liječnika obiteljske medicine, ali treba biti sastavnica svih razina zdravstvene zaštite. (6, 8, 9)

U odnosima između liječnika i pacijenta P4 je više usmjeren liječniku, potiče strukturirani (zatvoreni) nadzor, raspravu prema određenim aktivnostima temeljenima na dokazima prema principu „najprije ne štetiti“.

Kvantificirani postupci kvartarne prevencije nisu razrađeni niti su mjerljivi njezini ishodi i učinci. Smjerovi razvoja P4 jesu utvrđivanje situacija koje vode u suvišnu dijagnozu, intervenciju i medikalizaciju, razvijanje komunikacijskih vještina i kritičko stajalište prema smjernicama i sukobu interesa, nalaženje zamjena za nepotrebnu medicinsku intervenciju i razvoj alata za identifikaciju P4 u zaštiti te za mjerne instrumente ishoda P4. (2, 9)

Problemi s dijagnozama temeljenima na kontinuiranoj varijabli jesu kako odrediti prijelomnu točku i što učiniti s graničnim vrijednostima. Granične su vrijednosti temelj pojma predbolesti pa se tako govori i o stanju koje prethodi dijabetesu, tj. predijabetesu. Dobrobit probira jest mogućnost prevencije bolesti i razvoja njezinih komplikacija.

Donedavno je jedini kriterij predijabetesa bila oštećena tolerancija glukoze (engl. Impaired glucose tolerance – IGT), mjerena dvosatnim oralnim testom opterećenja glukozom (engl. 2 hour Oral Glucose Tolerance Test – 2-h OGTT): 7,8 – 11,1 mmol/L. Posljednjih se godina, prema preporuci ADA-e (engl. American Diabetes Association), upotrebljavaju povišena vrijednost glikemije natašte (engl. Impaired fasting glucose – IFG), 5,6 – 6,9 mmol/L, ali i glikirani hemoglobin (HbA1c). Različite međunarodne organizacije predlažu različite kriterije (Table 1). (10, 11, 14) Novi biomarkeri imaju smisla ako objašnjavaju klinički status i simptome i ako tretman čine klinički i prognostički boljim. Međutim, rizik od suvišne dijagnoze viši je s brojem biomarkera (ovdje HbA1c), a biomedicinski parametri odvajaju se od pacijenta i ukupnoga kliničkog statusa. (2, 3)

Table 1 Diagnostic criteria of prediabetes according ADA and WHO guidelines
Dijagnostički kriterij
/ Diagnostic criteria
ADA*SZO
Naziv / NamePredijabetes
/ Prediabetes
Nedijabetička hiperglikemija
/ Non-diabetic
hyperglycemia
Oštećena tolerancija glukoze nakon 120 min / 75 g glukoze natašte
Impaired glucose tolerance
(120 min after 75 g oral glucose load)
7,8 – 11,0 mmol/L7,8 – 11,0 mmol/L
Oštećena glukoza natašte
/ Impaired fasting glucose
5,6 – 6,9 mmol/L*6,1 – 6,9 mmol/L
HbA1c / A1c**5,7 – 6,4%

* Prema smjernicama ADA-e za potvrdu je dovoljan samo jedan od tri kriterija u dva neovisna uzorka. / According to ADA, diagnosis requires two abnormal test results from the same sample or in two separate test samples.

** Za dijagnozu predijabetesa posebno je dvojbena upotreba HbA1c. Kao samostalni test ne rabi se pri izvođenju probira za predijabetes i šećernu bolest. Ulazi u procjenu predijabetesa, jer HbA1c ≥ 6,0% i više znači viši rizik od kardiovaskularnih bolesti. / There are concerns about the use of A1C in screening for prediabetes and diabetes. It is a part of assessment of prediabetes since A1C ≥ 6.0% is associated with an increased cardiovascular risk.

Godine 2017. Međunarodna dijabetička federacija (engl. International Diabetes Federation – IDF) procijenila je prevalenciju predijabetesa (IGT na populaciji od 20 do 79 godina) na 7,3% ili 352 milijuna ljudi. (11) Procjena prevalencije ovisi o dijagnostičkim kriterijima i populaciji na kojoj se procjenjuje. (12, 13) Studija CroDiab GP, provedena 2010. u Hrvatskoj (2 neovisne vrijednosti IFG-a; populacija od 45 do 70 godina) pokazala je prevalenciju predijabetesa od 23% uz IFG 6,1 – 6,9 mmol/L i od 30,2% uz IFG 5,6 – 6,9 mmol/L. Računa se da progresija predijabetesa u šećernu bolest, prema novim kriterijima, iznosi 2% na godinu. (1013)

Dijabetes zadovoljava preduvjete za probir: ima epidemiološko i javnozdravstveno značenje, otkriva se standardiziranim postupcima, otkrivena bolest može se liječiti. Prijašnji se probir radio određivanjem glukoze natašte svima starijima od 40 godina (populistički ili univerzalni probir). Nakon nekoliko provedenih studija sugeriran je drugi pristup, usredotočen samo na osobe povišenog rizika. (13)

Program prevencije dijabetesa (engl. Diabetes Prevention Program – DPP) dokazao je da promjene životnih navika u predijabetesu mogu odgoditi dijabetes. Poslije intenzivne intervencije progresija predijabetesa u dijabetes smanjena je za 36% (uz metformin) i za 54% (uz promjenu životnih navika) tijekom 2,8 godina u odnosu prema standardnom tretmanu. (15) Pacijenti su probrani prema 2-h OGTT-u, a ne prema vrijednostima glikiranog hemoglobina (HbA1c) ili glukoze u krvi natašte (engl. Fasting plasma glucose – FPG). Prema tomu, broj osoba s 3 godine intervencije za sprječavanje jednog dijabetesa jest 13,9 uz metformin, a 6,9 uz intenzivnu promjenu životnih navika. I druge su studije to potvrdile. Na temelju tih rezultata pokrenuti su programi prevencije dijabetesa u raznim sredinama. (16, 17)

Najbolji učinak postiže se promjenom životnog stila. Programi prevencije složene su, multidisciplinarne i skupe aktivnosti (ne uključuju samo uobičajeno savjetovanje), a adherencija pacijenata varijabilna je. U stvarnom životu strukturirani dugoročni programi promjene životnih navika uglavnom su nedostupni. Institucionalnu tjelesnu aktivnost osiguravajuća društva ne plaćaju. (17) Stoga metformin ulazi u smjernice: razmatra se u mlađih od 60 godina, s ITM-om od najmanje 35 kg/m2 i uz prethodni gestacijski dijabetes (prateći vitamin B12, prema potrebi uz supstituciju). Međutim, ako se metformin preporuči osobama niskog i srednjeg rizika, uzimali bi ga milijuni ljudi: dodatnih 50% odraslih Kineza i 37% odraslih Amerikanaca. (18) Parametar praćenja intervencije nije jasan. Tjelesna težina? Razine glikemije? Krajnji je cilj odgoda nastanka šećerne bolesti i kardiovaskularnih događaja u dugoročnom praćenju.

Prema englesko-njemačko-nizozemskoj studiji ADDITION, optimalno mjesto za probir jest ordinacija obiteljske medicine, i to zbog prigodnog (oportunističkog) probira. (19)

Prigodni probir ima dvije faze: prijekonzultacijsku i konzultacijsku. U prijekonzultacijskoj fazi pacijenti s rizikom od dijabetesa „obilježavaju“ se na temelju dokumentacije. Pri njihovu sljedećem posjetu (bez obzira na razlog) nastupa konzultacijska faza. Naime, tada treba uvjetno zdravog pacijenta uvjeriti u dobrobit dugoročne intervencije u odnosu prema „čekanju“ bolesti i naknadnom liječenju. Dvojbe imaju i pacijent i liječnik. Suradnja je bolja ako liječnik ne postupa agresivno i autoritativno, ako rizik ne pretvara u bolest. Objasnit će pojam rizika i dogovoriti testiranje glukoze natašte u dva neovisna mjerenja ili OGTT-om. Tri su ishoda i, ovisno o njima, intervencije:

  1. Uredan nalaz glukoze natašte do 5,6 mmol/L. Kontrola za 3 godine, uklanjanje prethodno prepoznatih promjenjivih rizika. Razvoj komplikacija malo je vjerojatan, čak i ako se bolest pojavi u tom razdoblju.

  2. Povišena razina glukoze natašte: 5,6 – 6,9 mol/L. Provodi se oralni test opterećenja glukozom (OGTT). Tu dolazimo do granične dijagnoze – predijabetesa. Preporučuju se promjena životnih navika i kontrola za godinu dana.

  3. Dijabetes: 7,0 i više mmol/L. Provodi se liječenje prema algoritmu liječenja.

Ovakvim pristupom smanjuju se broj pozvanih pacijenata (engl. Number needed to invite – NNI) i broj testiranih (engl. Number needed to screen – NNS) za jedan novootkriveni dijabetes. Godišnja progresija predijabetesa u šećernu bolest iznosi 5 – 10%. (12, 16, 17)

Populacijski, treba provesti primarnu prevenciju – poticati zdrav način života, što je multisektorska akcija, koja uključuje ne samo primarnu prevenciju dijabetesa nego i spektra kardiovaskularnih bolesti što su glavni uzrok mortaliteta.

Pacijentima s nepotpunim kriterijima predijabetesa nadzor se čini nepotrebnim. Zbog suvišne dijagnoze raste broj konzultacija primarne i sekundarne zaštite do 78%. (12) Pacijente s predijabetesom treba prigodno nadzirati, što znači provjeravati provođenje preporuka dobivenih savjetovanjem, stanje tjelesne težine, navika itd., i to pri svakom posjetu, bez obzira na razlog.

Svjetska udruga obiteljskih liječnika (WONCA) donijela je 2018. godine deklaraciju u kojoj je naglašena važnost suvišne dijagnoze i njezinih posljedica. (20)

LITERATURA

1 

Brodersen J, Schwartz LM, Heneghan C, et al. Overdiagnosis: what it is and what it isn’t. BMJ Evid Based Med. 2018;23:1–3. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/ebmed-2017-110886 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29367314

2 

Martins C, Godycki-Cwirko M, Heleno B, Brodersen J. Quaternary prevention: reviewing the concept. Eur J Gen Pract. 2018;24:106–11. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/13814788.2017.1422177 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29384397

3 

Bae J-M, Jamoulle M. Primary care physicians’ action plans for responding to results of screening tests based on the concept of quaternary prevention. J Prev Med Public Health. 2016;49:343–8. DOI: http://dx.doi.org/10.3961/jpmph.16.059 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27951627

4 

Jamoulle M. Quaternary prevention, an answer of family doctors to overmedicalization. Int J Health Policy Manag. 2015;4:61–4. DOI: http://dx.doi.org/10.15171/ijhpm.2015.24 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25674569

5 

Kaul S, Kirchhoff AC, Morden NE, et al. Physician response to patient request for unnecessary care. Am J Manag Care. 2015;21:823–32. PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26633255

6 

Zelić Baričević I, Vrca Botica M, Pavlić Renar I. Kvartarna prevencija kao temelj racionalnog pristupa pacijentu u obiteljskoj medicini. Lijec Vjesn. 2014;136:152–5.

7 

Jamoulle M. Quaternary prevention: first, do not harm. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2015;10:1.

8 

Widmer D, Herzig L, Jamoulle M. Quaternary prevention: is acting always justified in family medicine? Rev Med Suisse. 2014;10(430):1052–6. PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24930150

9 

Depallens MA, de Medeiros Guimarães JM, Filho NA. Quaternary prevention: Is this concept relevant to public health? A bibliometric and descriptive content analysis. BMJ Yale Med Rxiv. 2019;19007526: DOI: http://dx.doi.org/10.1101/19007526

10 

Warren B, Pankow JS, Matsushita K, et al. Comparative prognostic performance of definitions of prediabetes: a prospective cohort analysis of the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:34–42. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(16)30321-7 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27863979

11 

International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 2019. 9. izd. Dostupno na: www.diabetesatlas.org. Pristupljeno: 28. 10. 2019.

12 

Hostalek U. Global epidemiology of prediabetes - present and future perspectives. Clin Diabetes Endocrinol. 2019;5:5. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/s40842-019-0080-0 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31086677

13 

Vrca Botica M, Carkaxhiu L, Kern J, et al. How to improve opportunistic screening by using EMRs and other data. The prevalence of undetected diabetes mellitus in target population in Croatia. Public Health. 2017;145:30–8. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.puhe.2016.12.008 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28359387

14 

American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019;42 Suppl. 1:S13–28. DOI: http://dx.doi.org/10.2337/dc19-S002 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30559228

15 

Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393–403. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa012512 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11832527

16 

Oldenburg B, Absetz P, Dunbar JA, Reddy P, O’Neil A. The spread and uptake of diabetes prevention programs around the world: a case study from Finland and Australia. Transl Behav Med. 2011;1:270–82. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s13142-011-0046-y PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21765880

17 

Aziz Z, Absetz P, Oldroyd J, Pronk NP, Oldenburg B. A systematic review of real-world diabetes prevention programs: learnings from the last 15 years. Implement Sci. 2015;10:172. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/s13012-015-0354-6 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26670418

18 

Dall TM, Yang W, Halder P, et al. The economic burden of elevated blood glucose levels in 2012: diagnosed and undiagnosed diabetes, gestational diabetes mellitus, and prediabetes. Diabetes Care. 2014;37:3172–9. DOI: http://dx.doi.org/10.2337/dc14-1036 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25414388

19 

Simmons RK, Borch-Johnsen K, Lauritzen T, et al. A randomised trial of the effect and cost-effectiveness of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with screen-detected type 2 diabetes: the Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment in people with screen-detected diabetes in primary care (ADDITION-Europe) study. Health Technol Assess. 2016;20:1–86. DOI: http://dx.doi.org/10.3310/hta20640 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27583404

20 

Europe W. Overdiagnosis And Action to Be Taken – Position Paper 2018. Dostupno na: https://www.woncaeurope.org/content/overdiagnosis-and-action-to-be-taken-%E2%80%93-position-paper-2018. Pristupljeno: 29. studeni 2019.


This display is generated from NISO JATS XML with jats-html.xsl. The XSLT engine is libxslt.

[engleski]

Posjeta: 109 *