Znanja i mogućnosti liječenja kroničnih bolesti, kao i sve veći pritisci da se „liječi“ rizik i kada to nije potrebno nalažu dublje razumijevanje i provedbu racionalne kvartarne prevencije (P4).
P4 teži prevenciji ovih postupaka: (1–5)
suvišna dijagnoza (engl. Overdiagnosis) nepotrebno je dodjeljivanje dijagnoze predijagnozi (engl. Predisease), stanju ili rizicima koji se tek mogu razviti u bolest, mogu doživotno ostati nepromijenjeni, imati malu vjerojatnost razvoja u bolest, polako se mijenjati ili završiti samoregulirajućim ishodom
suvišni probir (engl. Overerdetection, Overscreening) jest probir bez indikacije: određivanje abnormalnosti koje vjerojatno nikad neće štetiti, koje su minimalno progresivne ili to nisu, koje su samoregulirajuće i ako je eventualno otkrivenu bolest nemoguće liječiti. Suvišan je i ponavljani probir na rizike od bolesti za koje je prethodno dokazano da ne postoje ili je malena vjerojatnost da će nastati
suvišni zdravstveni postupci (engl. Overuse) nepotrebna su uporaba zdravstvenih servisa od pacijenta i liječnika
suvišna medikalizacija (engl. Over-medicalisation) jest dodavanje lijekova nemedicinskom problemu
suvišna informacija (engl. Overinformation) opterećenje je populacije suvišnim informacijama, onima koje nemaju posljedične korisne postupke ili potiču nepotrebne postupke, a pacijent ih često ne razumije pa izazivaju stres
suvišni marketing farmaceutike (engl. Overselling) neprimjerena je propaganda suvišne dijagnoze ili liječenja.
P4 sastavni je dio primarne, sekundarne i tercijarne prevencije. (1, 2, 6, 7) Njegov je cilj etički prihvatljiv i koristan postupak (etički prihvatljiva zamjena umjesto nepotrebne intervencije). (2, 6–8) On je temelj susreta pacijenta i liječnika obiteljske medicine, ali treba biti sastavnica svih razina zdravstvene zaštite. (6, 8, 9)
U odnosima između liječnika i pacijenta P4 je više usmjeren liječniku, potiče strukturirani (zatvoreni) nadzor, raspravu prema određenim aktivnostima temeljenima na dokazima prema principu „najprije ne štetiti“.
Kvantificirani postupci kvartarne prevencije nisu razrađeni niti su mjerljivi njezini ishodi i učinci. Smjerovi razvoja P4 jesu utvrđivanje situacija koje vode u suvišnu dijagnozu, intervenciju i medikalizaciju, razvijanje komunikacijskih vještina i kritičko stajalište prema smjernicama i sukobu interesa, nalaženje zamjena za nepotrebnu medicinsku intervenciju i razvoj alata za identifikaciju P4 u zaštiti te za mjerne instrumente ishoda P4. (2, 9)
Problemi s dijagnozama temeljenima na kontinuiranoj varijabli jesu kako odrediti prijelomnu točku i što učiniti s graničnim vrijednostima. Granične su vrijednosti temelj pojma predbolesti pa se tako govori i o stanju koje prethodi dijabetesu, tj. predijabetesu. Dobrobit probira jest mogućnost prevencije bolesti i razvoja njezinih komplikacija.
Donedavno je jedini kriterij predijabetesa bila oštećena tolerancija glukoze (engl. Impaired glucose tolerance – IGT), mjerena dvosatnim oralnim testom opterećenja glukozom (engl. 2 hour Oral Glucose Tolerance Test – 2-h OGTT): 7,8 – 11,1 mmol/L. Posljednjih se godina, prema preporuci ADA-e (engl. American Diabetes Association), upotrebljavaju povišena vrijednost glikemije natašte (engl. Impaired fasting glucose – IFG), 5,6 – 6,9 mmol/L, ali i glikirani hemoglobin (HbA1c). Različite međunarodne organizacije predlažu različite kriterije (Table 1). (10, 11, 14) Novi biomarkeri imaju smisla ako objašnjavaju klinički status i simptome i ako tretman čine klinički i prognostički boljim. Međutim, rizik od suvišne dijagnoze viši je s brojem biomarkera (ovdje HbA1c), a biomedicinski parametri odvajaju se od pacijenta i ukupnoga kliničkog statusa. (2, 3)
* Prema smjernicama ADA-e za potvrdu je dovoljan samo jedan od tri kriterija u dva neovisna uzorka. / According to ADA, diagnosis requires two abnormal test results from the same sample or in two separate test samples.
** Za dijagnozu predijabetesa posebno je dvojbena upotreba HbA1c. Kao samostalni test ne rabi se pri izvođenju probira za predijabetes i šećernu bolest. Ulazi u procjenu predijabetesa, jer HbA1c ≥ 6,0% i više znači viši rizik od kardiovaskularnih bolesti. / There are concerns about the use of A1C in screening for prediabetes and diabetes. It is a part of assessment of prediabetes since A1C ≥ 6.0% is associated with an increased cardiovascular risk.
Godine 2017. Međunarodna dijabetička federacija (engl. International Diabetes Federation – IDF) procijenila je prevalenciju predijabetesa (IGT na populaciji od 20 do 79 godina) na 7,3% ili 352 milijuna ljudi. (11) Procjena prevalencije ovisi o dijagnostičkim kriterijima i populaciji na kojoj se procjenjuje. (12, 13) Studija CroDiab GP, provedena 2010. u Hrvatskoj (2 neovisne vrijednosti IFG-a; populacija od 45 do 70 godina) pokazala je prevalenciju predijabetesa od 23% uz IFG 6,1 – 6,9 mmol/L i od 30,2% uz IFG 5,6 – 6,9 mmol/L. Računa se da progresija predijabetesa u šećernu bolest, prema novim kriterijima, iznosi 2% na godinu. (10–13)
Dijabetes zadovoljava preduvjete za probir: ima epidemiološko i javnozdravstveno značenje, otkriva se standardiziranim postupcima, otkrivena bolest može se liječiti. Prijašnji se probir radio određivanjem glukoze natašte svima starijima od 40 godina (populistički ili univerzalni probir). Nakon nekoliko provedenih studija sugeriran je drugi pristup, usredotočen samo na osobe povišenog rizika. (13)
Program prevencije dijabetesa (engl. Diabetes Prevention Program – DPP) dokazao je da promjene životnih navika u predijabetesu mogu odgoditi dijabetes. Poslije intenzivne intervencije progresija predijabetesa u dijabetes smanjena je za 36% (uz metformin) i za 54% (uz promjenu životnih navika) tijekom 2,8 godina u odnosu prema standardnom tretmanu. (15) Pacijenti su probrani prema 2-h OGTT-u, a ne prema vrijednostima glikiranog hemoglobina (HbA1c) ili glukoze u krvi natašte (engl. Fasting plasma glucose – FPG). Prema tomu, broj osoba s 3 godine intervencije za sprječavanje jednog dijabetesa jest 13,9 uz metformin, a 6,9 uz intenzivnu promjenu životnih navika. I druge su studije to potvrdile. Na temelju tih rezultata pokrenuti su programi prevencije dijabetesa u raznim sredinama. (16, 17)
Najbolji učinak postiže se promjenom životnog stila. Programi prevencije složene su, multidisciplinarne i skupe aktivnosti (ne uključuju samo uobičajeno savjetovanje), a adherencija pacijenata varijabilna je. U stvarnom životu strukturirani dugoročni programi promjene životnih navika uglavnom su nedostupni. Institucionalnu tjelesnu aktivnost osiguravajuća društva ne plaćaju. (17) Stoga metformin ulazi u smjernice: razmatra se u mlađih od 60 godina, s ITM-om od najmanje 35 kg/m2 i uz prethodni gestacijski dijabetes (prateći vitamin B12, prema potrebi uz supstituciju). Međutim, ako se metformin preporuči osobama niskog i srednjeg rizika, uzimali bi ga milijuni ljudi: dodatnih 50% odraslih Kineza i 37% odraslih Amerikanaca. (18) Parametar praćenja intervencije nije jasan. Tjelesna težina? Razine glikemije? Krajnji je cilj odgoda nastanka šećerne bolesti i kardiovaskularnih događaja u dugoročnom praćenju.
Prema englesko-njemačko-nizozemskoj studiji ADDITION, optimalno mjesto za probir jest ordinacija obiteljske medicine, i to zbog prigodnog (oportunističkog) probira. (19)
Prigodni probir ima dvije faze: prijekonzultacijsku i konzultacijsku. U prijekonzultacijskoj fazi pacijenti s rizikom od dijabetesa „obilježavaju“ se na temelju dokumentacije. Pri njihovu sljedećem posjetu (bez obzira na razlog) nastupa konzultacijska faza. Naime, tada treba uvjetno zdravog pacijenta uvjeriti u dobrobit dugoročne intervencije u odnosu prema „čekanju“ bolesti i naknadnom liječenju. Dvojbe imaju i pacijent i liječnik. Suradnja je bolja ako liječnik ne postupa agresivno i autoritativno, ako rizik ne pretvara u bolest. Objasnit će pojam rizika i dogovoriti testiranje glukoze natašte u dva neovisna mjerenja ili OGTT-om. Tri su ishoda i, ovisno o njima, intervencije:
Uredan nalaz glukoze natašte do 5,6 mmol/L. Kontrola za 3 godine, uklanjanje prethodno prepoznatih promjenjivih rizika. Razvoj komplikacija malo je vjerojatan, čak i ako se bolest pojavi u tom razdoblju.
Povišena razina glukoze natašte: 5,6 – 6,9 mol/L. Provodi se oralni test opterećenja glukozom (OGTT). Tu dolazimo do granične dijagnoze – predijabetesa. Preporučuju se promjena životnih navika i kontrola za godinu dana.
Dijabetes: 7,0 i više mmol/L. Provodi se liječenje prema algoritmu liječenja.
Ovakvim pristupom smanjuju se broj pozvanih pacijenata (engl. Number needed to invite – NNI) i broj testiranih (engl. Number needed to screen – NNS) za jedan novootkriveni dijabetes. Godišnja progresija predijabetesa u šećernu bolest iznosi 5 – 10%. (12, 16, 17)
Populacijski, treba provesti primarnu prevenciju – poticati zdrav način života, što je multisektorska akcija, koja uključuje ne samo primarnu prevenciju dijabetesa nego i spektra kardiovaskularnih bolesti što su glavni uzrok mortaliteta.
Pacijentima s nepotpunim kriterijima predijabetesa nadzor se čini nepotrebnim. Zbog suvišne dijagnoze raste broj konzultacija primarne i sekundarne zaštite do 78%. (12) Pacijente s predijabetesom treba prigodno nadzirati, što znači provjeravati provođenje preporuka dobivenih savjetovanjem, stanje tjelesne težine, navika itd., i to pri svakom posjetu, bez obzira na razlog.
Svjetska udruga obiteljskih liječnika (WONCA) donijela je 2018. godine deklaraciju u kojoj je naglašena važnost suvišne dijagnoze i njezinih posljedica. (20)
