Cijenjeni gospodine uredniče,

ovim pismom uredništvu htjela bih se osvrnuti na naše iskustvo u Klinici za neplodnost i tehnološki potpomognutu trudnoću MOMO FertiLife u Italiji tijekom posljednje četiri godine i na rizik koji istmocela (lat. isthmocele; engl. Cesarean scar defect) znači za trudnoću na ožiljku od prethodnoga carskog reza (engl. Cesarean scar pregnancy – CSP). Željela bih potaknuti raspravu o tom problemu, kao i o tome može li ultrazvuk pomoći pri prijenosu embrija (engl. Embryo transfer – ET) i nadzoru usađivanja. Je li deontološki ispravno i etički pravilno slijediti volju i želju pacijentice koja je već imala jedan carski rez (engl. Cesarean section – CS) da liječi neplodnost i pristupi potpomognutoj reproduktivnoj tehnologiji (engl. Assisted Reproductive Technology – ART), postupku za liječenje neplodnosti s pomoću ET-a?

Porođaji CS-om vrtoglavo su se umnožili posljednjih 20 godina u cijelom svijetu. (1, 2) Prisutnost istmocele, trokutastog defekta u miometriju na mjestu prethodnog ožiljka od CS-a rizični je čimbenik za CSP, a incidencija raste s povećanim brojem obavljenih CS-a. (1–3) Ultrazvučna identifikacija položaja katetera ili položaja mjehurića nakon ET-a tijekom ART-a mogla bi pomoći kliničaru da prevlada rizik od CSP-a. (4, 5) Međutim, vidjelo se da se embrij seli u maternici neposredno poslije usađivanja pa se preporučuje ultrazvučno nadzirati embrionalni bljesak nakon 60 minuta. (6) To znači da se položaj embrija može promijeniti u prvih 60 minuta nakon prijenosa u šupljinu maternice. Osim toga, poželjno je napraviti više ultrazvučnih nadzora u ranoj trudnoći u trudnica koje su imale prethodni CS, zbog mogućnosti CSP-a. (5, 7) CSP se može liječiti dilatacijom grla i kiretažom pod ultrazvučnim nadzorom ili metotreksatom. (7)

U svoje smo povijesno kohortno istraživanje uključili 33 žene koje su već imale jedan prethodni CS, od ukupno 1080 pacijentica sa sekundarnom neplodnošću podvrgnutih ET-u. Pregledane su dvodimenzionalnim (2D) transabdominalnim ultrazvukom (engl. Transabdominal sonography – TAS) te im je obavljen ET pod ultrazvučnim nadzorom. U žena koje su bile trudne položaj gestacijske vrećice naknadno je nadziran transvaginalnim ultrazvukom (engl. Transvaginal sonography – TVS). Od 33 uključene pacijentice u njih 8 potvrdila se jednostruka trudnoća, a u dvije pacijentice blizanačka trudnoća. Od tih 10 trudnica u prvom tromjesečju ultrazvučno su identificirana dva CSP-a s pomoću TVS-a. Incidencija CSP-a bila je 2/33 (6%). CSP je liječen dilatacijom grla i kiretažom pod ultrazvučnim nadzorom.

Kao što međunarodna literatura preporučuje, uvelike nam je pomogla procjena embrionalnog bljeska i mjehurića zraka TAS-om 60 minuta nakon ET-a, jer nam je tako vizualiziran točan položaj usađenog embrija. Smatra se da mjehurići zraka, ocijenjeni s pomoću 2D ili 3D TAS-a tijekom ET-a, pokazuju točan položaj embrija te su zapravo njegov zamjenski biljeg, a budući da se embrij ne može izravno vizualizirati ultrazvučnim nadzorom. (1, 4–6) Kao što smo i mi slijedili u svojem istraživanju, Saravelos i suradnici (5) sugeriraju da nije važan položaj embrionalnog bljeska za vrijeme prijenosa, već je klinički ishod povezan s položajem najmanje 60 minuta nakon ET-a. Analizirajući embrionalni bljesak, ovi su autori našli da se većina embrija selila prema fundusu (76,4%), manji je dio ostao statičan (12,4%), a ostali su migrirali prema grlu maternice (11,2%). Ti su istraživači pokazali da većina embrionalnih bljeskova prolazi znatnu selidbu u razdoblju od 60 minuta, i to uglavnom prema fundusu maternice. Isto tako utvrdili su da embriji koji se sele prema grlu imaju povišen rizik od izbacivanja iz maternice.

Timor-Tritsch i suradnici predložili su matematički algoritam za ultrazvučnu dijagnozu CSP-a u 5. – 10. tjednu trudnoće. Oni su računali udaljenost od središta gestacijske vrećice do sredine maternice, uzduž crte koja povezuje vanjsko cervikalno ušće s fundusom maternice, (6) što smo i mi upotrijebili pri dijagnozi CSP-a. Iako je CSP rijedak, može uzrokovati komplikacije koje su opasne za život. (1–3) ART i ET mogu biti rizični čimbenici za CSP, čak i bez prethodne operacije maternice. (2, 3, 7) Stoga su potrebni rana dijagnoza CSP-a te žurno liječenje da bi se izbjegle teške komplikacije kao što su ruptura maternice i katastrofalno krvarenje s hemoragijskim šokom, koje mogu ugroziti majčin i fetalni život, čak i u ranoj trudnoći, te dovesti do medicinsko-pravnih komplikacija. (7)

Točan položaj embrionalnog bljeska utvrđen s pomoću 2D ultrazvuka 60 minuta nakon ET-a povezan je s dobrim kliničkim ishodom ET-a. I mi smo potvrdili da se većina embrija selila u fundus, a da je embrionalni bljesak blizu grla označavao povišen rizik od gubitka embrija iz šupljine maternice ili njegove lokalizacije u ektopičnome mjestu kao što je istmocela. Ultrazvučni nadzor treba biti proveden rano u trudnica koje su imale prethodni CS, što je veoma važno radi potrebe kirurškog liječenja, prevencije pobola i smrti majke i budućeg djeteta te, dakako, i medicinsko-pravnih komplikacija.