Prikaz bolesnice

Osamdesetšestogodišnja bolesnica primljena je u Jedinicu intenzivnog liječenja zbog ozljeda glave i lijevog prsišta sa serijskim frakturama drugoga do sedmog rebra. Zbog respiratornog pogoršanja bolesnica je intubirana i stavljena na mehaničku ventilaciju. CVK je postavljen kroz lijevu unutarnju jugularnu venu pod kontrolom ultrazvuka bez teškoća te je na kateter dobiven povrat venske krvi. Na rendgenskoj snimci pluća i srca CVK je prikazan paravertebralno lijevo s vrhom uz gornji rub IX. rebra, što je shvaćeno kao malpozicija. Postavljen je novi CVK u desnu unutarnju jugularnu venu pod kontrolom ultrazvuka, dok je postojeći ostavljen in situ. Kontrolna rendgenska snimka pokazala je dobar položaj desnog CVK u gornjoj šupljoj veni (Figure 1). Oba katetera spojena su na monitor za invazivno mjerenje tlakova (Philips IntelliVue MP 20 Patient Monitor). Vrijednosti centralnoga venskog tlaka mjerene preko desnog i lijevog CVK bile su jednake, uz atipičan izgled krivulje centralnoga venskog tlaka sa šiljastim valovima na lijevom CVK-u. Daljnja dijagnostička obrada uključivala je kompjutoriziranu tomografiju toraksa s kontrastom koja je pokazala zasebnu desnu i lijevu gornju šuplju venu koje nisu bile povezane preko brahiocefalične vene (Figure 2 i Figure 3). Pretraga je potvrdila dijagnozu PLSVC-a, ali se nije moglo sa sigurnošću odrediti mjesto utoka centralne venske krvi u srčane šupljine (desna ili lijeva pretklijetka). Radi toga učinjena je digitalna suptrakcijska angiografija kroz lijevu kubitalnu venu kojom je prikazan PLSVC s utokom u desnu pretklijetku preko koronarnog sinusa (Figure 4).

Figure 1 Chest X-ray showing a CVC inserted through the right internal jugular vein in the correct position in the superior vena cava. Another CVC inserted through the left internal jugular vein is following the left paramediastinal course (PLSVC)

Figure 2 Chest CT with contrast (3D reconstruction) showing the course of CVC placed through the left internal jugular vein into PLSVC delineating PLSVC course in front of the aortic arch and the left pulmonary artery, descending then towards the right atrium.
STRJELICE/ARROWS:1 – CVK U DESNOJ UNUTARNJOJ JUGULARNOJ VENI/CVC IN THE RIGHT VENA JUGULARIS INTERNA;
2 – CVK U LIJEVOJ UNUTARNJOJ JUGULARNOJ VENI/CVC IN THE LEFT VENA JUGULARIS INTERNA; 
3 – ENDOTRAHEALNI TUBUS/ENDOTRACHEAL TUBE; 
4 – AORTA; 
5 – GLAVNA PLUĆNA ARTERIJA/MAIN PULMONARY ARTERY; 
6 – LIJEVA PLUĆNA ARTERIJA/LEFT PULMONARY ARTERY

Figure 3 Chest CT with contrast showing the right internal jugular and subclavian vein forming the right superior vena cava; the left internal jugular and subclavian vein are forming a separate left superior vena cava. There is no bridging left brachiocephalic vein between the two superior vena cavas

Figure 4 Digital subtraction venogram of the left-sided central venous system demonstrates a PLSVC draining through the coronary sinus into the right atrium

Rasprava

Perzistentna lijeva gornja šuplja vena kao prirođena anomalija posljedica je zaostale prednje lijeve kardinalne vene koja normalno atrofira u osmom tjednu gestacije i postaje Marshallov ligament. (1, 4, 5) U 82 – 90% slučajeva uz PLSVC postoji i normalna desna gornja šuplja vena, dok lijeva brahiocefalična vena povezuje dvije gornje šuplje vene u otprilike 60% bolesnika. (1–3, 5, 6) Budući da se centralni venski kateteri češće postavljaju pristupom s desne strane kroz desnu unutarnju jugularnu venu ili desnu potključnu venu, PLSVC koji postoji uz desnu gornju šuplju venu često ostane neprepoznat. PLSVC utječe preko koronarnog sinusa u desnu pretklijetku u više od 90% slučajeva. PLSVC ne remeti normalnu hemodinamiku i uobičajeno ne daje simptome iako neki navode veću učestalost tahiaritmija i smetnja provođenja zbog razvojnog poremećaja provodnog sustava. (7) U 8 – 10% slučajeva PLSVC se ulijeva u lijevu pretklijetku, što dovodi do desno-lijevog pretoka i neobjašnjive cijanoze. Ovaj oblik PLSVC-a najčešće je povezan s rijetkom prirođenom srčanom grješkom kod koje nedostaje dio ili cijela stijenka između koronarnog sinusa i lijeve pretklijetke, tj. sa sindromom unroofed coronary sinus. Učestalost sindroma iznosi 0,1 – 0,36% kod bolesnika s prirođenim srčanim grješkama, a osim PLSVC-a i atrijskoga septalnog defekta, mogu biti prisutne i druge kardiovaskularne malformacije. (8) Važno je spomenuti da pri postavljanju CVK u PLSVC s utokom u lijevu pretklijetku postoji rizik od sustavne embolizacije zrakom ili krvnim ugruškom. (1, 2, 4–6, 9, 10)

Invazivni postupci koji uključuju centralni venski pristup dio su svakodnevne prakse liječnika različitih specijalnosti kao što su anesteziolozi, intenzivisti, kardiolozi i intervencijski radiolozi.

Dobro poznavanje normalne vaskularne anatomije i prirođenih anomalija nužno je za uspješno izvođenje tih postupaka te da bi se snizio rizik od komplikacija. Iako rijetke, u literaturi se navode različite komplikacije pri kateterizaciji PLSVC-a poput aritmija, tromboze koronarnog sinusa, srčanog aresta zbog iritacije koronarnog sinusa, stenoze vene i tamponade srca. (1, 3–5) Kateterizacija desne unutarnje jugularne vene kod bolesnice s PLSVC-om i odsutnom desnom gornjom šupljom venom dovela je do perforacije desne brahiocefalične vene i masivnog hemotoraksa. (3) Ipak, u većini slučaja, kao kod naše bolesnice, postupak kateterizacije protječe uredno, a na dijagnozu PLSVC-a posumnja se kada se na rendgenogramu pluća i srca CVK prikaže paravertebralno lijevo. Diferencijalna dijagnoza ljevostrano pozicioniranog CVK uključuje, uz PLSVC, malpoziciju katetera u descendentnoj aorti, lijevoj unutarnjoj mamarnoj veni, perikardiofreničnoj ili gornjoj interkostalnoj veni i ekstravaskularnu malpoziciju u pleuri, perikardu ili medijastinumu. (1, 3, 10–12) Prepoznavanje PLSVC-a važno je i kod operacija na otvorenom srcu jer dodatna količina sustavne venske krvi koja se preko koronarnog sinusa ulijeva u desnu pretklijetku nalaže odgovarajuće postupke kaniliranja ili podvezivanje PLSVC-a. (2, 3)

Kliničke metode kojima se može postaviti dijagnoza PLSVC-a uključuju plinsku analizu krvi iz CVK koja će isključiti intraarterijsku malpoziciju katetera i invazivno mjerenje tlaka s prikazom krivulje centralnoga venskog tlaka. (1, 2, 10, 11) Pri ekstravaskularnoj malpoziciji katetera neće biti povrata krvi tijekom aspiracije na kateter. Kod naše bolesnice centralni venski tlak mjeren na desnom i lijevom CVK-u bio je identičan. Međutim, izgled krivulje tlaka mjerenog na lijevom CVK-u bio je atipičan sa šiljastim valovima. Ghadiali i suradnici (2) opisali su sličan izgled krivulje tlaka na CVK-u u PLSVC-u i kao mogući razlog naveli bliski odnos koronarnog sinusa i CVK s desnom klijetkom.

Da bi se potvrdila dijagnoza PLSVC-a, precizno prikazali položaj CVK i mjesto utoka PLSVC-a može se rabiti nekoliko slikovnih metoda. Precizna je dijagnoza važna jer je za odluku o uporabi CVK postavljenog u PLSVC nužno potvrditi utok PLSVC-a u koronarni sinus i desnu pretklijetku. (4, 13) Standardne dijagnostičke pretrage uključuju kompjutoriziranu tomografiju toraksa s kontrastom i transtorakalni ultrazvuk srca s fiziološkom otopinom apliciranom na CVK kao kontrastom (engl. agitated saline microbubble test). (1–4, 14) Na standardnome transtorakalnom ultrazvuku srca prošireni koronarni sinus može postaviti sumnju na PLSVC. (1, 2, 4, 5, 10) Dodatne dijagnostičke pretrage koje se mogu iskoristiti jesu venografija za vrijeme kateterizacije uz primjenu fluoroskopije, digitalna suptrakcijska venografija gornjih ekstremiteta, transezofagealni ultrazvuk srca i magnetska rezonancija toraksa s kontrastom. Najčešće rabljena dijagnostička metoda jest kompjutorizirana tomografija toraksa s kontrastom koja je u studiji Suna i suradnika (8) na 6323 bolesnika s prirođenim srčanim grješkama imala veću dijagnostičku točnost (100%) od transtorakalnog ultrazvuka (69%) pri dijagnozi sindroma unroofed coronary sinus koji je kod 15 od 23 bolesnika bio povezan s PLSVC-om.

Kako bismo razjasnili nalaz ljevostranog CVK kod naše bolesnice, učinili smo kompjutoriziranu tomografiju toraksa s kontrastom kojom se prikazala anatomija centralnoga venskog sustava uključujući PLSVC s CVK-om uvedenim kroz lijevu unutarnju jugularnu venu. Pretraga je pokazala odvojenu lijevu i desnu gornju šuplju venu koje nisu bile međusobno povezane preko lijeve brahiocefalične vene, što je rjeđi nalaz. (3, 4) Mjesto utoka PLSVC-a nije se moglo prikazati sa sigurnošću pa smo učinili digitalnu suptrakcijsku venografiju kroz lijevu kubitalnu venu čime smo potvrdili utok centralne venske krvi u koronarni sinus i desnu pretklijetku. Valja istaknuti da smo radi postavljanja CVK u lijevu i desnu unutarnju jugularnu venu rabili ultrazvučnu sondu za postupak punkcije vene te prikaz vodilice i katetera u unutarnjoj jugularnoj veni. Danas se upotreba ultrazvuka preporučuje, odnosno smatra standardom dobre kliničke prakse pri postupcima koji nalažu centralni venski pristup jer povećava uspješnost i snižava rizik od komplikacija. Usprkos tome, ultrazvuk ima ograničenu ulogu za prikaz toka katetera u lumenu vene. Klasičan rendgenogram pluća i srca jednostavna je pretraga za utvrđivanje dobrog položaja CVK u gornjoj šupljoj veni. Rendgenogram može pokazati malpoziciju katetera ili položaj koji odgovara PLSVC-u. (15) Dijagnozu treba potvrditi kompjutoriziranom tomografijom toraksa ili drugim metodama navedenima prije.

Zaključak

Kliničari koji izvode kateterizaciju centralnih vena, najčešće radi postavljanja terapijskih centralnih venskih katetera, katetera za hemodijalizu ili elektroda elektrostimulatora srca, trebaju dobro poznavati normalnu vaskularnu anatomiju, kao i prirođene i/ili stečene anomalije. PLSVC je najčešća prirođena anomalija velikoga (kardinalnog) pritočnog venskog sustava koja uobičajeno ne daje simptome i otkrije se kao slučajan nalaz nakon postavljanja CVK koji na kontrolnom rendgenogramu pluća i srca slijedi lijevi paramedijastinalni tok, što može izazvati dijagnostičke nedoumice. Kompjutorizirana tomografija toraksa s kontrastom najčešće je rabljena metoda za precizan prikaz položaja katetera i vaskularne anatomije, o čemu ovisi moguća upotreba CVK.