hrcak mascot   Srce   HID

Izvorni znanstveni članak
https://doi.org/10.26800/LV-142-5-6-27

Hemodinamski monitoring: od invazivnog nadzora do personaliziranog pristupa

Stjepan Barišin ; Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivnu medicinu Stomatološkog fakulteta u Zagrebu, Klinička bolnica Dubrava, Referentni centar Ministarstva zdravstva za hemodinamski nadzor u intenzivnom liječenju kirurških bolesnika
Helena Ostović ; Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivnu medicinu Stomatološkog fakulteta u Zagrebu, Klinička bolnica Dubrava, Referentni centar Ministarstva zdravstva za hemodinamski nadzor u intenzivnom liječenju kirurških bolesnika
Ivan Gospić ; Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivnu medicinu Stomatološkog fakulteta u Zagrebu, Klinička bolnica Dubrava, Referentni centar Ministarstva zdravstva za hemodinamski nadzor u intenzivnom liječenju kirurških bolesnika
Viktor Đuzel ; Sveučilišne bolnice Barking, Havering i Redbridge, NHS Trust, London, Ujedinjeno Kraljevstvo
Ana Barišin ; Poliklinika Medikol, Zagreb
Igor Grubješić ; Klinika za anesteziologiju, intenzivnu medicinu i liječenje boli, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, KBC Rijeka, Rijeka
Miroslav Župčić ; Klinika za anesteziologiju, intenzivnu medicinu i liječenje boli, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, KBC Rijeka, Rijeka

Puni tekst: hrvatski, pdf (395 KB) str. 148-154 preuzimanja: 246* citiraj
APA 6th Edition
Barišin, S., Ostović, H., Gospić, I., Đuzel, V., Barišin, A., Grubješić, I. i Župčić, M. (2020). Hemodinamski monitoring: od invazivnog nadzora do personaliziranog pristupa. Liječnički vjesnik, 142 (5-6), 148-154. https://doi.org/10.26800/LV-142-5-6-27
MLA 8th Edition
Barišin, Stjepan, et al. "Hemodinamski monitoring: od invazivnog nadzora do personaliziranog pristupa." Liječnički vjesnik, vol. 142, br. 5-6, 2020, str. 148-154. https://doi.org/10.26800/LV-142-5-6-27. Citirano 24.01.2021.
Chicago 17th Edition
Barišin, Stjepan, Helena Ostović, Ivan Gospić, Viktor Đuzel, Ana Barišin, Igor Grubješić i Miroslav Župčić. "Hemodinamski monitoring: od invazivnog nadzora do personaliziranog pristupa." Liječnički vjesnik 142, br. 5-6 (2020): 148-154. https://doi.org/10.26800/LV-142-5-6-27
Harvard
Barišin, S., et al. (2020). 'Hemodinamski monitoring: od invazivnog nadzora do personaliziranog pristupa', Liječnički vjesnik, 142(5-6), str. 148-154. https://doi.org/10.26800/LV-142-5-6-27
Vancouver
Barišin S, Ostović H, Gospić I, Đuzel V, Barišin A, Grubješić I i sur. Hemodinamski monitoring: od invazivnog nadzora do personaliziranog pristupa. Liječnički vjesnik [Internet]. 2020 [pristupljeno 24.01.2021.];142(5-6):148-154. https://doi.org/10.26800/LV-142-5-6-27
IEEE
S. Barišin, et al., "Hemodinamski monitoring: od invazivnog nadzora do personaliziranog pristupa", Liječnički vjesnik, vol.142, br. 5-6, str. 148-154, 2020. [Online]. https://doi.org/10.26800/LV-142-5-6-27

Rad u XML formatu

Sažetak
Kontinuirano praćenje srčanoga minutnog volumena (CO) i održavanje normovolemije primarni su ciljevi optimizacije hemodinamskog (HD) statusa svakoga kritičnog bolesnika. Za razliku od samo invazivnog
nadzora i intermitentne termodilucijske procjene CO-a s pomoću plućnog arterijskog katetera, danas se puno više primjenjuju minimalno invazivne i potpuno neinvazivne metode. Minimalno invazivne metode koje se s pomoću transpulmonalne termodilucije (TD) pri procjeni CO-a služe analizom krivulje tlaka pulsa dijele se na starije, kalibrirane
i novije, nekalibrirane. Dinamički parametri kao što su varijacija udarnog volumena (SVV) i varijacija pulsnog tlaka (PPV), koji se kontinuirano prate ovim metodama, puno preciznije odražavaju potrebu za ciljanom optimalnom volumnom nadoknadom (GDVT) u odnosu prema tradicionalnim, statičkim parametrima (CVP i PCWP). Suvremenije neinvazivne kontinuirane metode koje još nisu dovoljno validirane u kliničkim uvjetima jesu aplanacijska tonometrija, pletizmografija, metoda djelomičnoga ponovnog udaha parcijalnog CO2 i procjena CO-a temeljena na tranzicijskom vremenu pulsnog vala. Torakalna električna bioimpedancija i bioreaktancija koriste se slabom naizmjeničnom strujom koja prolaskom kroz prsni koš kontinuirano u sistoli prati fazne pomake napona i analizira krivulju udarnog volumena (SV). Poznato je da primjenom volumena u oko 50% kritičnih bolesnika neće doći do povećanja SV-a, stoga je važno prije primjene volumena kontinuiranim praćenjem SV-a/CO-a procijeniti hoće li biti prikladnoga HD odgovora na volumen. Danas postoji više metoda kojima se može procijeniti odgovor na volumnu nadoknadu poput mjerenja varijacije dijametra donje i gornje šuplje vene, okluzijskog testa na kraju ekspirija, testa respiratorne sistoličke varijacije, SVV-a i PPV-a. Pasivno podizanje nogu (PLR) ima najveću prediktivnu vrijednost u dinamičkoj procjeni volumnog statusa kod hemodinamski nestabilnog bolesnika.

Ključne riječi
HEMODINAMSKI NADZOR – metode; HEMODINAMIKA – fiziologija; SRČANI MINUTNI VOLUMEN – fiziologija; UDARNI VOLUMEN – fiziologija; INTRAOPERACIJSKI NADZOR – metode; TERMODILUCIJA – metode; KRITIČAN BOLESNIK – liječenje; LIJEČENJE TEKUĆINOM; KRVNI VOLUMEN; ARTERIJSKI TLAK

Hrčak ID: 240264

URI
https://hrcak.srce.hr/240264

▼ Article Information



Suvremeni hemodinamski (HD) monitoring u intenzivnoj medicini vezan je za kontinuirano praćenje fizioloških varijabla u realnom vremenu uz procjenu odgovora na terapijsku intervenciju. Ispravnost naših postupaka vezana je ponajprije za razumijevanje fizioloških procesa. (1) Stoga se od monitoringa per se ne može očekivati poboljšani ishod bolesnika, već precizno praćenje terapijskih odluka u kritičnih bolesnika. (2) Srčani minutni volumen (CO, skr. od engl. cardiac output) temeljna je hemodinamska varijabla koja utječe na optimizaciju perfuzijskog tlaka i dostavu kisika (DO2) radi obnove prikladnoga staničnog metabolizma. Praćenje CO-a i održavanje normovolemije primarni su ciljevi optimizacije HD statusa uz poštovanje jasnih kliničkih protokola. No, praćenje CO-a ponajprije je vezano uz procjenu makrocirkulacije, ali nikako i mikrocirkulacije koje su u međusobnoj prirodnoj koherenciji. U patofiziološkim kliničkim stanjima (npr., teška sepsa, politrauma, sindrom malenoga srčanog minutnog volumena) dolazi do disbalansa mikrocirkulacije kao kritične odrednice perfuzije tkiva. (3) U takvim stanjima pri volumnoj nadoknadi dolazi do gubitka makro-mikrocirkulacijske koherencije, što dovodi do prekida korelacije između CO-a i tlaka pulsa (PP). (4, 5)

Svjedoci smo brze evolucije tehnološkog razvoja u primjeni HD monitoringa: od invazivnoga, preko minimalno invazivnog do potpuno neinvazivnoga. (6) Konceptualno je došlo i do promjena u pristupu praćenju i razumijevanju hemodinamskih varijabla: od statičkih (CVP i PCWP)* prema dinamičkim parametrima kao što su varijacija udarnog volumena (SVV) i varijacija pulsnog tlaka (PPV), od apsolutnih brojčanih vrijednosti do kontinuiranog praćenja trendova u realnom vremenu i od različitih kliničkih algoritama i protokola prema personaliziranom pristupu. (7)

Hemodinamski monitoring: gdje smo danas i kamo idemo?

Od invazivnog intermitentnog nadzora prema neinvazivnomu kontinuiranom praćenju

Intermitentna termodilucijska metoda procjene CO-a srca temelji se na plućnom arterijskom kateteru (PAK) na čijem se vrhu nalazi napuhani balon koji flotirajući dospijeva u distalni ogranak plućne arterije. Ako je vrh katetera zaglavljen u ogranku arterije područja Westove zone 1, tad plućni tlak odražava alveolarni tlak, a ako je, primjerice, u Westovoj zoni 3, tad je to tlak lijevog atrija ili teledijastolički tlak lijeve klijetke. (8, 9) Glavne varijable koje se ovom metodom dobivaju jesu minutni volumen, plućni arterijski tlakovi, vaskularni otpori i miješana venska saturacija. Modernija, kontinuirana termodilucija rabi filament ugrađen u kateter (Vigilance ili OptiQ) koji povremeno odašilje temperaturu zagrijavajući krv u desnom srcu. Razliku temperature prepoznaje termistor na vrhu plućnog katetera koji svakih 30 – 60 min skuplja podatke i nakon 5 – 15 min revidira vrijednosti CO-a desnog srca. Od 1970-ih godina pa sve do danas termodilucija ostaje i dalje zlatni standard pri procjeni hemodinamskog profila kritičnog bolesnika, kao i u usporedbi i validaciji s naprednijim i manje invazivnim tehnologijama. Danas je njezina uporaba ograničena na rizične kardiokirurške bolesnike i kompleksne hemodinamske situacije. (10)

Novije, manje invazivne metode u procjeni CO-a temelje se na analizi krivulje tlaka pulsa koju su prvi opisali Erlanger i Hooker još 1904. godine. (11) Wesseling i suradnici (12) tek su 80 godina poslije razvili algoritam izračuna udarnog volumena integrirajući površinu ispod krivulje arterijskog tlaka pulsa u fazi sistole. Manje invazivne metode koje su danas dostupne na kliničkom tržištu, a služe se analizom krivulje tlaka pulsa temelje se na transpulmonalnoj termodiluciji (TD) te se mogu podijeliti na starije, kalibrirane metode (PiCCOplus, VolumeView, LidCOplus) i novije, nekalibrirane metode (FloTrack/Vigileo, LiDCOrapid, ProAQT/Pulsioflex). Analiza krivulje invazivnog arterijskog tlaka temelji se na načelu ventrikuloarterijskog couplinga, što znači da je krivulja tlaka pulsa određena udarnim volumenom (SV) lijeve klijetke i obrnuto proporcionalna arterijskom otporu. Transpulmonalna termodilucija kao indikator rabi hladni injektat ili litij koji se injicira kroz centralni venski kateter. Indikator prolazi desnim srcem, plućnom cirkulacijom, lijevim srcem sve do ogranka descendentne aorte gdje je smješten termistor na vrhu arterijskog katetera u femoralnoj arteriji. Prema modificiranoj Stewart-Hamiltonovoj jednadžbi, krivulja transpulmonalne termodilucije drugačijeg je oblika, položenija je i s kasnijom vršnom točkom u odnosu prema transkardijalnoj termodiluciji. Iz krivulje TD-a u manje invazivnim kalibriranim metodama dobivaju se volumetrijski parametri intratorakalnog volumena (ITBVI i GEDV), koji su objektivniji parametri procjene cirkulirajućeg volumena venskog bazena od CVP-a, te parametri procjene ekstravaskularne vode u plućima (EVLW i PVPI). Dodatni parametri koje dobivamo analizom krivulje arterijskog tlaka jesu SVV, PVV i GEF kao parametar kontraktilnosti.

Druga skupina minimalno invazivnih monitora kojima nije potrebna vanjska kalibracija, odnosno koji se služe autokalibracijom pri izračunu SV-a imaju integrirane algoritme što u obzir uzimaju antropometrijske, demografske podatke i parametre: impedanciju, popustljivost arterijskog bazena te sustavnu vaskularnu rezistenciju. (13) Od nekalibriranih minimalno invazivnih monitora najviše je validirana preciznost FloTraca u odnosu prema metodi TD-a. Pregledna studija Slagta i suradnika (14) iz 2014. godine, koja je obuhvatila 65 radova na 2234 bolesnika i 44.592 opservacije, pokazala je da treća generacija metode FloTraca ima veliku preciznost u uvjetima HD stabilnosti i hipodinamskim uvjetima (npr., nakon kardijalne kirurgije), ali ne i u hiperdinamskim uvjetima (npr., pri kirurgiji jetre ili u uvjetima sepse) te da je praćenje SVV-a u 85% kirurških bolesnika dobar navješćivač (prediktor) odgovora na volumen. S druge strane, Monnet i suradnici (15) utvrdili su da ista metoda nije precizno mjerila HD parametre u uvjetima hipotenzije uz primjenu viših doza noradrenalina, a što je SVR bio viši, to su i odstupanja u mjerenjima između FloTraca i transpulmonalne termodilucije bila veća.

Ezofagealni dopler metoda je minimalno invazivnog monitoringa opisana još 70-ih koja postaje popularna 90-ih godina, posebice u operacijskim uvjetima, a čija je validnost pri mjerenju CO-a u kritično oboljelih i kirurških bolesnika jasno potvrđena pa je stoga ta metoda uvrštena u smjernice NICE-a iz 2011. godine. Temelji se na procjeni brzine protoka krvi kroz descendentnu aortu i analizama oblika krivulja protoka. Metoda nije tako precizna kod abnormalne distribucije krvi između donjih i gornjih ekstremiteta te pri velikim varijacijama u volumnom statusu za vrijeme uporabe katekolamina. (16)

Neinvazivne metode u procjeni srčane funkcije koje se ne rabe kontinuirano jesu transtorakalna ehokardiografija (TTE) i transezofagealna ehokardiografija (TEE). Kao rutinska intraoperativna metoda kojom kardijalni anesteziolog prati tijek kardiokirurškog zahvata, 2D-TEE i novije ehokardiografske tehnologije (RT-3D, TDI) imaju važnu ulogu i u praćenju hemodinamski nestabilnih bolesnika u nekardijalnoj kirurgiji te kritičnih bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja. (1719) Iako se mogu rabiti u procjeni SV-a lijevog i desnog srca, te metode nisu prikladne u analizi CO-a srca. (20) Neinvazivne kontinuirane metode pokazale su prednosti u procjeni HD statusa bolesnika neposredno prije indukcije anestezije, pri optimizaciji volumnog statusa danima prije početka kirurškog zahvata, kao i u praćenju bolesnika s niskim do umjerenim rizikom u perioperativnim uvjetima kad nije potrebno invazivno mjerenje.

Od suvremenijih neinvazivnih kontinuiranih metoda koje pri praćenju CO-a rabe analizu krivulje tlaka pulsa metode su aplanacijske tonometrije (T-line) i pletizmografije (Clearsight, CNAP). Aplanacijska tonometrija koristi se senzorom postavljenim iznad radijalne arterije koji mehaničkom kompresijom i kratkotrajnim prekidom protoka kroz arteriju mjeri pulsni tlak od trenutka kada transmuralni tlak postane jednak nuli. Nakon prigušenja krivulje pulsnog tlaka pa sve do trenutka maksimalizacije pulsnog vala na temelju autokalibracije dobiva se vrijednost CO-a s granicom pogreške od 15 do 17% u odnosu prema invazivnom mjerenju tlaka radijalne arterije. (21, 22) Pletizmografska procjena rabi LED tehnologiju s napuhanim tlakom cuffa oko prsta ruke gdje dolazi do korelacijskog izračuna arterijskog tlaka na prstu ruke. Iz idealnoga kontinuiranog oblika krivulje tlaka pulsa mogu se izračunati SVV, PPV i CO, dok u uvjetima hipotermije, edema prstiju ruke i slabosti srca ovaj izračun nije prikladan. (23) Metoda djelomičnoga ponovnog udaha parcijalnog CO2 temelji se na Fickovu načelu gdje se prati eliminacija CO2 i ETCO2. S pomoću monitora NICO sa senzorom postavljenim na jednokratnoj petlji intubiranog bolesnika izračuna se CO tijekom ponovnog udaha parcijalnog CO2 kroz tu petlju. Ponovni udah smanjuje potrošnju CO2, a povećava ETCO2, odnosno CaCO2 iz čega se izračuna CO. Nedostatci ove respiratorne neinvazivne metode jesu postojanje intrapulmonalnog shunta, HD nestabilnost, trauma prsnog koša i neadekvatna minutna ventilacija. (24)

Za procjenu CO-a temeljenu na tranzicijskom vremenu pulsnog vala – PWTT (esCCO, Nihon Kohden) potrebni su simultano mjerenje EKG-a, periferne saturacije i neinvazivno mjerenje krvnog tlaka na podlaktici. PWTT je tranzicijsko vrijeme od početka vrha R-zupca na EKG-u do točke porasta pulsnog vala u kojoj pulsni val doseže 30% svoje vršne amplitude. Neke kliničke studije govore o 30 – 80%-tnim odstupanjima u validaciji esCCO-a u odnosu prema CO-u mjerenom PAK-om, dok druge govore o preciznoj linearnoj korelaciji. (25, 26) Metoda torakalne električne bioimpedancije – TEB (BioZ, Aesculon) kontinuiranog mjerenja CO-a zasniva se na prolazu slabe naizmjenične struje sinkrono sa srčanim ciklusom analizirajući pulsatilnost vala kroz aortu u sistoli i mjereći vrijeme izbačaja lijeve klijetke. Vrijednosti bioimpedancije ovise o sadržaju tekućine u prsnom košu i respiraciji, a procjena je puno slabija kod HD nestabilnih bolesnika i u aritmijama. Učinjena validacija procjene CO-a TEB-om s metodom praćenja CO-a TD-om u 30 hemodinamski nestabilnih bolesnika nakon većih kirurških zahvata pokazala je velika odstupanja. (27, 28) Bioreaktancija (NICOM, Starling SV), kao modificirana metoda torakalne električne bioimpedancije, jednostavna je i vrlo praktična neinvazivna metoda mjerenja SV-a/CO-a. Prolaskom slabe naizmjenične struje kroz prsni koš kontinuirano prati fazne pomake napona uračunavajući električni otpor tkiva te kapacitivna i induktivna svojstva krvi. Izbacivanjem krvi iz srca u aortu tijekom sistole javlja se fazni pomak napona koji je gotovo linearan pulzacijskom protoku krvi u aorti gdje je ukupna tekućina u prsištu statična (engl. thoracic fluid content – TFC) i ne pridonosi ukupnoj analizi krivulje SV-a. Metoda je validirana s mjerenjem CO-a termodilucijom s pomoću plućnog katetera na 110 kardiokirurških bolesnika uz srednji bias od 0,06 L/min-1 i prihvatljivi postotak greške od 30%, a objavljena je i visoka korelacija s mjerenjem CO-a TD-om i ezofagealnim doplerom. (29, 30) Pasivnim dizanjem nogu (PLR) ili bolusnom tehnikom može se dinamički vrlo precizno procijeniti volumni status (∆SVI) tijekom kirurškog zahvata, kao i u hemodinamski nestabilnih bolesnika u septičkom šoku. (31) Spomenuti načini i metode hemodinamskog praćenja prikazani su na Figure 1.

Figure 1 Modes and types of haemodynamic monitoring
LV-142-148-f1

Procjena odgovora na optimalnu primjenu volumena i strategije optimizacije

Kod hemodinamski nestabilnog bolesnika važno je prvo učiniti optimizaciju venskog priljeva. Tradicionalno, statički parametri CVP i PCWP dugo su godina u uporabi radi procjene cirkulirajućeg volumena venskog priljeva desnog i lijevog srca na terapiju volumenom. CVP zapravo reflektira volumen povišenja tlaka desnog atrija ili smanjenja kontraktilnosti desne klijetke ili oboje. Ovi statički parametri vrlo slabo koreliraju s odgovorom na primjenu volumena u odnosu prema dinamičkim parametrima SVV-om i PPV-om. (32) Canneson i suradnici (33) u mehanički su ventiliranih bolesnika podvrgnutih koronarnoj kirurgiji primjenom 500 mL 6%-tne otopine HES-a utvrdili vrlo visoku specifičnost i senzitivnost PPV-a (87 – 88%) i SVV-a (82 – 88%) u razlikovanju fluid respondera od onih koji to nisu, a u odnosu prema statičkim parametrima (CVP, PCWP, CI). Prema Frank-Starlingovu zakonu, s pomoću primjene intravenskih tekućina uz očuvanu kontraktilnost srca porastom venskog priljeva dolazi i do porasta SV-a. (34) No ovaj se mehanizam odnosi samo na polovicu bolesnika kod kojih primjena volumena rezultira porastom udarnog volumena (engl. fluid responsiveness). Poznato je da u oko 50% kritičnih bolesnika primjena volumena neće dovesti do povećanja SV-a (engl. fluid non-responders). (35) Stoga je preporuka da se prije očekivane veće nadoknade volumena kontinuiranim praćenjem CO-a ili SV-a prvo procijeni radi li se o bolesniku koji je fluid responder ili nije. (36) Rivers i suradnici (37) utvrdili su da je kod hemodinamski nestabilnih bolesnika s teškom sepsom i u septičkom šoku potrebno radi boljeg ishoda ekscesivno primijeniti volumen u prvih 6 sati. S druge strane, poznato je da prekomjerna primjena volumena rezultira povećanjem morbiditeta i mortaliteta u kritičnih bolesnika. (38, 39) Stoga je kontinuirano praćenje dinamičkih parametara nužno pri nadoknadi volumena, posebice u brzoj nadoknadi. Danas postoji više metoda kojima se mogu procijeniti odgovor na volumnu nadoknadu i prag te procjene. Kod minimalno invazivnih tehnologija najčešće su u uporabi praćenje SVV-a ili PPV-a uz značajnost praga od 12%, ali i uz dosta limitacija. Bolesnik mora biti anesteziran i priključen na mehaničku ventilaciju uz volumen udisaja VT > 8 mL/kg te u sinusnom ritmu. Otvaranje prsnog koša, visok intraabdominalni tlak i zatajenje desnog srca te visoka frekvencija disanja također limitiraju uporabu ove metode. Ostale metode jesu mjerenje varijacije dijametra donje šuplje vene transtorakalnom ehokardiografijom uz prag procjene od 12%, varijacije dijametra gornje šuplje vene primjenom ezofagealnog doplera uz prag od 36%, okluzijski test na kraju ekspirija uz prag od 5% pri kojemu bolesnik mora biti intubiran te test respiratorno sistoličke varijacije koji nije ovisan o volumenu udisaja. (4042) Pasivno podizanje nogu (PLR) kao provokativni test koji se početno primjenjivao u hitnim stanjima sinkope i u stanju šokiranog bolesnika ima potvrđeno vrlo visoku prediktivnu vrijednost (senzitivnost i specifičnost do 92%) u procjeni hipovolemije kod HD nestabilnog bolesnika. Ovim jednostavnim testom već inkorporiranim u metodu bioreaktancije (NICOM, Starling SV) može se pratiti porast SV-a za više od 10% u bolesnika fluid respondera koji pri ovoj metodi ne moraju biti ovisni o mehaničkoj ventilaciji niti su im ograničenje srčane aritmije ili manja rastegljivost pluća. (4345)

Strategije hemodinamske optimizacije: više ili manje volumena?

Uporaba kontinuiranoga HD monitoringa CO-a uz prikladnu primjenu intravenske tekućine i inotropne potpore temeljni je algoritam hemodinamske optimizacije. (46) Politrauma, veliki i dugotrajni kirurški zahvati i teška sepsa povezani su sa znatnom hipovolemijom, redukcijom kontraktilnosti i promjenama reaktibilnosti vaskularnog tonusa. Optimizacija hemodinamike primjenom prikladnog volumena i u prošlosti i danas ostaje nerazjašnjena i prijeporna. Koncept optimizacije prvi spominje Clowes, (47) a zatim i Shoemaker. (48) Njihove su studije prve pratile pojedinačne hemodinamske i oksigenacijske parametre bolesnika koji su preživjeli stanje teške sepse i šoka. Preživjeli su imali znatno veće CO, DO2 i potrošnju kisika (VO2) u odnosu prema onima koji su umrli. Otad se u kliničku praksu pri primjeni intravaskularne tekućine uvode algoritmi za procjenu SV-a ili CO-a, dok manjina intenzivista počinje primjenjivati i inotropnu potporu smatrajući da supranormalno povećanje CO-a > 4,5 L/min/m2 i DO2 > 600 mL/min/m2 utječe na bolje preživljenje. (49, 50) U perioperativnom periodu također je pomalo prijeporna primjena ukupne količine intravaskularne tekućine. Naime, liberalniji pristup s više primijenjene tekućine, kao i restriktivniji pristup s manje tekućine u odnosu prema masi bolesnika rezultirali su većim mortalitetom. (50, 51) Prekomjerna nadoknada intravaskularnog volumena može biti opasna u stanju hipervolemije (edem, ileus, plućne komplikacije, smanjeni DO2), kao i restrikcija u stanju hipovolemije (hipoperfuzija organa, SIRS, zatajenje bubrega). U oba slučaja zbog patološkog utjecaja na perifernu mikrovaskulaturu može doći do teškog disbalansa mikrocirkulacije, tj. dolazi do razaranja endotelnog glikokaliksa i izlaska tekućine u treći prostor. (52) Studija ANZICS, (53) provedena na 3000 bolesnika, utvrdila je da restriktivni način u primjeni intravaskularne tekućine nema prednosti pred liberalnim te da pravodobno održavanje centralne normovolemije iziskuje dublje razumijevanje hemodinamske optimizacije uz primjenu sofisticiranoga HD monitoringa. Visokorizični bolesnici koji su podvrgnuti velikoj i dugotrajnoj kirurgiji i u neposrednom poslijeoperacijskom razdoblju nalažu ozbiljniji i konceptualniji protokol za optimizaciju CO-a/SV-a, tj. ciljanije vođenu terapiju – GDT. Njezin su cilj osiguranje odgovarajućega cirkulacijskog statusa normovolemičnim bolesnicima, smanjenje upalnog odgovora organizma i prikladna dostava kisika u sva tkiva. (54) Brojne studije u kojima je za optimizaciju CO-a primjenjivan GDT nisu dovele do skraćenja boravka u bolnici, manjeg morbiditeta i mortaliteta, a osobito dvije posljednje studije OPTIMISE i POEMAS koje su provedene u visokorizičnih bolesnika podvrgnutih velikoj abdominalnoj kirurgiji. (55, 56) Individualni pokušaji u optimalnoj primjeni volumena vezani su samo za bolesnike koji pripadaju skupini onih što će bilo na bolusni volumen ili na PLR-test odgovoriti povećanjem SV-a > 10%. Prosječan volumen kristaloidne otopine od 500 mL jest onaj provocirajući volumen koji može izazvati željeno povećanje SV-a ili je to, pak, primjena volumena od 4 mL/kg tijekom 5 min u neposrednome poslijeoperacijskom razdoblju. (57, 58) Nakon svega jasno je da još nema univerzalnih i jednostavnih protokola koji bi u kliničkim uvjetima mogli biti vezani za rizike bolesnikâ i vrstu kirurškog zahvata, a ni za načine ili vrste HD monitoringa.

Zaključak

Posljednjih 20 godina HD monitoring razvija se od invazivnih i intermitentnih metoda, koje su nudile manji broj ciljanih parametara, prema manje invazivnim i neinvazivnim metodama što kontinuirano i u stvarnom vremenu prate veći broj varijabla, a to prati i velik broj novih sofisticiranih uređaja i softvera. Prema istraživanju globalnog tržišta, u budućnosti se predviđaju rast manje invazivnih metoda i stagnacija invazivnih. Kada se radi o brzoj procjeni terapijskih ili dijagnostičkih intervencija u kritičnih bolesnika kao što su primjena volumena ili brzi odgovor na vazoaktivne lijekove, kontinuirano praćenje SV-a ili CO-a puno je korisnije i informativnije nego intermitentno, iako je manje precizno.

Idealni HD monitoring trebao bi biti neinvazivan, kontinuiran, precizan, reproducibilan, jednostavan za primjenu i liječnicima i bolesnicima, jeftin, uz što manje nuspojava. Novije, minimalno invazivne i neinvazivne tehnologije koje kontinuirano prate CO i druge HD varijable tom se idealu iz dana u dan približavaju. Cilj novih tehnologija jesu pronalazak individualne procjene za svakog bolesnika te mogućnost optimalnog liječenja s obzirom na njegovo stanje i klinički scenarij. Funkcionalnost novih tehnologija jest u tome što su one sve manje vezane samo za operacijsku salu ili jedinicu intenzivnog liječenja radi personaliziranog pristupa svakom kritičnom bolesniku. (59)

Skraćenice/Abbreviations

  • CO – minutni volumen srca

  • CI – indeks srca

  • SV – udarni volumen srca

  • CVP – centralni venski tlak

  • PCWP – plućni kapilarni okluzivni tlak

  • SVR – sistemska vaskularna rezistencija

  • PAK – plućni arterijski kateter

  • TD – transpulmonalna termodilucija

  • SVV – varijacija udarnog volumena

  • PPV – varijacija pulsnog tlaka

  • GDVT – ciljna optimalna volumna nadoknada

  • PLR test – test pasivnog podizanja nogu

  • DO2 – dostava kisika u tkiva

  • VO2 – potrošnja kisika u tkivima

  • CaCO2 – sadržaj CO2 u arterijskoj krvi

  • PP – tlak pulsa

  • ITBVI – indeks intratorakalnog volumena krvi

  • GEDV – globalni end-dijastolički volumen

  • EVLW – ekstravaskularna voda u plućima

  • PVPI – indeks plućne vaskularne permeabilnosti

  • GEF – globalna istisna frakcija

  • TEE – transezofagealna ehokardiografija

  • RT-3D – 3D ehokardiografija u realnom vremenu

  • TDI – tkivni Doppler

  • ETCO2 – CO2 na kraju ekspirija

  • PWTT – vrijeme tranzicije pulsnog vala

  • esCCO – neinvazivna procjena kontinuiranog minutnog volumena srca

  • TEB – torakalna električna bioimpendanca

  • TFC – sadržaj tekućine u prsištu

LITERATURA

1 

Guyton AC. Physiologic regulation of arterial pressure. Am J Cardiol. 1961;8:401–7. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0002-9149(61)90159-X PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13710076

2 

Takala J. The pulmonary artery catheter: the tool versus treatments based on the tool. Crit Care. 2006;10:162. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc5021 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16953899

3 

De Backer D, Donadello K. Sakr Y i sur. Microcirculatory alterations in patients with severe sepsis: impact of time of assessment and relationship with outcome. Crit Care Med. 2013;41:791–9. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182742e8b PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23318492

4 

Monnet X, Teboul JL. Cardiac output monitoring: throw it out… or keep it? Crit Care. 2018;22:35. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/s13054-018-1957-5 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29422074

5 

De Backer D, Donadello K, Taccone FS, Ospina-Tascon G, Salgado D, Vincent JL. Microcirculation alterations: potential mechanisms and implications for therapy. Ann Intensive Care. 2011;1:27. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/2110-5820-1-27 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21906380

6 

Alhashemi JA, Cecconi M, Hofer CK. Cardiac output monitoring: an integrative perspective. Crit Care. 2011;15:214. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc9996 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21457508

7 

Hadian M, Pinsky MR. Functional hemodynamic monitoring. Curr Opin Crit Care. 2007;13:318–23. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/MCC.0b013e32811e14dd PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17468565

8 

Swan HJ, Ganz W, Forrester J, Marcus H, Diamond G, Chonette D. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Engl J Med. 1970;283:447–51. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJM197008272830902 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5434111

9 

West JB. The beginnings of cardiac catheterization and the resulting impact on pulmonary medicine. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2017;313:L651–8. DOI: http://dx.doi.org/10.1152/ajplung.00133.2017 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28839102

10 

Cannesson M, Pestel G, Ricks C, Hoeft A, Perel A. Hemodynamic monitoring and management in patients undergoing high risk surgery: a survey among the American and European anesthesiologists. Crit Care. 2011;15:R197–233. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc10364 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21843353

11 

Erlanger J, Hooker DR. Experimental study of blood-pressure and of pulse-pressure in man. John Hopkins Hosp Rep. 1904;12:145–378.

12 

Wesseling KH, de Wit B, Weber JAP, Ty SN. A simple device for the continuous measurement of cardiac output. Adv Cardiovasc Phys. 1983;2:16–52.

13 

Monge García MI, Saludes Orduña P, Cecconi M. Understanding arterial load. Intensive Care Med. 2016;42:1625–7. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-016-4212-z PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26801663

14 

Slagt C, Malagon I, Groeneveld AB. Systematic review of uncalibrated arterial pressure waveform analysis to determine cardiac output and stroke volume variation. Br J Anaesth. 2014;112:626–37. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/bja/aet429 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24431387

15 

Monnet X, Anguel N, Jozwiak M, Richard C, Teboul JL. Third-generation FloTrac/Vigileo does not reliably track changes in cardiac output induced by norepinephrine in critically ill patients. Br J Anaesth. 2012;108:615–22. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/bja/aer491 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22265900

16 

Dark PM, Singer M. The validity of trans-esophageal Doppler ultrasonography as a measure of cardiac output in critically ill adults. Intensive Care Med. 2004;30:2060–6. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-004-2430-2 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15368037

17 

Shanewise JS, Cheung AT. Aronson S i sur. ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography examination: recommendation of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 1999;12:884–900. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0894-7317(99)70199-9 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10511663

18 

Barisin S, Sakic-Zdravcevic K, Barisin A, Gulam D. Three-dimensional transoesophageal echocardiography: a new intraoperative perspective in follow-up of cardiac patients. Med Vjesn (Osijek). 2011;43:61–71.

19 

Barisin S. Real-time 3-dimensional transesophageal echocardiography assessment of left ventricular shape and function after surgical remodeling. Signa Vitae. 2017;13 Suppl 1:20–3. DOI: http://dx.doi.org/10.22514/SV131.032017.2

20 

Wetterslev M, Møller-Sørensen H, Johansen RR, Perner A. Systematic review of cardiac output measurements by echocardiography vs. thermodilution: the techniques are not interchangeable. Intensive Care Med. 2016;42:1223–33. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-016-4258-y PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26932349

21 

Langwieser N, Prechtl L. Meidert AS i sur. Radial artery applanation tonometry for continuous noninvasive arterial blood pressure monitoring in the cardiac intensive care unit. Clin Res Cardiol. 2015;104:518–24. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00392-015-0816-5 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25618259

22 

Meidert AS, Huber W, Müller JN. Radial artery applanation tonometry for continuous non-invasive arterial pressure monitoring in intensive care unit patients: comparison with invasively assessed radial arterial pressure. Br J Anaesth. 2014;112:521–8. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/bja/aet400 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24355832

23 

Ameloot K, Palmers PJ, Malbrain ML. The accuracy of noninvasive cardiac output and pressure measurements with finger cuff: a concise review. Curr Opin Crit Care. 2015;21:232–9. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/MCC.0000000000000198 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25922896

24 

Kotake Y, Yamada T. Nagata H i sur. Improved accuracy of cardiac output estimation by the partial CO2 rebreathing method. J Clin Monit Comput. 2009;23:149–55. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s10877-009-9172-1 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19301132

25 

Biais M, Berthezene R, Petit L, Cottenceau V, Sztark F. Ability of esCCO to track changes in cardiac output. Br J Anaesth. 2015;115:403–10. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/bja/aev219 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26209443

26 

Yamada T, Tsutsui M. Sugo Y i sur. Multicenter study verifying a method of noninvasive continuous cardiac output measurement using pulse wave transit time: a comparison with intermittent bolus thermodilution cardiac output. Anesth Analg. 2012;115:82–7. DOI: http://dx.doi.org/10.1213/ANE.0b013e31824e2b6c PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22467885

27 

Peyton PJ, Chong SW. Minimally invasive measurement of cardiac output during surgery and critical care: a meta-analysis of accuracy and precision. Anesthesiology. 2010;113:1220–35. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181ee3130 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20881596

28 

Raue W, Swierzy M, Koplin G, Schwenk W. Comparison of electrical velocimetry and transthoracic thermodilution technique for cardiac output assessment in critically ill patients. Eur J Anaesthesiol. 2009;26:1067–71. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/EJA.0b013e32832bfd94 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19412107

29 

Squara P, Denjean D, Estagnasie P, Brusset A, Dib JC, Dubois C. Noninvasive cardiac output monitoring (NICOM): a clinical validation. Intensive Care Med. 2007;33:1191–4. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-007-0640-0 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17458538

30 

Waldron NH, Miller TE. Thacker JK i sur. A prospective comparison of a noninvasive cardiac output monitor versus esophageal Doppler monitor for goal-directed fluid therapy in colorectal surgery patients. Anesth Analg. 2014;118:966–75. DOI: http://dx.doi.org/10.1213/ANE.0000000000000182 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24681660

31 

Latham HE, Bengtson CD. Satterwhite L i sur. Stroke volume guided resuscitation in severe sepsis and septic shock improves outcomes. J Crit Care. 2017;42:42–6. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2017.06.028 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28672146

32 

Kumar A, Anel R. Bunnell E i sur. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med. 2004;32:691–9. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000114996.68110.C9 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15090949

33 

Cannesson M, Musard H. Desebbe O i sur. The ability of stroke volume variations obtained with Vigileo/FloTrac system to monitor fluid responsiveness in mechanically ventilated patients. Anesth Analg. 2009;108:513–7. DOI: http://dx.doi.org/10.1213/ane.0b013e318192a36b PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19151280

34 

Jacob R, Dierberger B, Kissling G. Functional significance of the Frank-Starling mechanism under physiological and pathophysiological conditions. Eur Heart J. 1992;13 Suppl E:7–14. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/13.suppl_E.7 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1478214

35 

Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest. 2002;121:2000–8. DOI: http://dx.doi.org/10.1378/chest.121.6.2000 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12065368

36 

Cecconi M, Parsons AK, Rhodes A. What is a fluid challenge? Curr Opin Crit Care https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/215088382011;17:290–5.

37 

Rivers E, Nguyen B. Havstad S i sur. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345:1368–77. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa010307 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11794169

38 

Payen D, de Pont AC. Sakr Y i sur. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care. 2008;12:R74. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc6916 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18533029

39 

Benes J, Kirov M. Kuzkov V i sur. Fluid therapy: double-edged sword during critical care? BioMed Res Int. 2015;2015:729075. DOI: http://dx.doi.org/10.1155/2015/729075 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26798642

40 

Vignon P, Repesse X. Begot E i sur. Comparison of echocardiographic indices used to predict fluid responsiveness in ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:1022–32. DOI: http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201604-0844OC PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27653798

41 

Monnet X, Osman D, Ridel C, Lamia B, Richard C, Teboul JL. Predicting volume responsiveness by using the end-expiratory occlusion in mechanically ventilated intensive care unit patients. Crit Care Med. 2009;37:951–6. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181968fe1 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19237902

42 

Preisman S, Kogan S, Berkenstadt H, Perel A. Predicting fluid responsiveness in patients undergoing cardiac surgery: functional haemodynamic parameters including the respiratory systolic variation test and static preload indicators. Br J Anaesth. 2005;95:746–55. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/bja/aei262 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16286349

43 

Bentzer P, Griesdale DE, Boyd J, MacLean K, Sirounis D, Ayas NT. Will this hemodynamically unstable patient respond to a bolus of intravenous fluids? JAMA. 2016;316:1298–309. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2016.12310 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27673307

44 

Monnet X, Rienzo M. Osman D i sur. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med. 2006;34:1402–7. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000215453.11735.06 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16540963

45 

Benomar B, Ouattara A, Estagnasie P, Brusset A, Squara P. Fluid responsiveness predicted by noninvasive bioreactance-based passive leg raise test. Intensive Care Med. 2010;36:1875–81. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-010-1990-6 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20665001

46 

Saugel B, Cecconi M, Wagner JY, Reuter DA. Noninvasive continuous cardiac output monitoring in perioperative and intensive care medicine. Br J Anaesth. 2015;114:562–75. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/bja/aeu447 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25596280

47 

Clowes GH Jr, Vucinic M, Weidner MG. Circulatory and metabolic alterations associated with survival or death in peritonitis: clinical analysis of 25 cases. Ann Surg. 1966;163:866–85. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00000658-196606000-00008 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5933801

48 

Shoemaker WC, Montgomery ES, Kaplan E, Elwyn DH. Physiologic patterns in surviving and nonsurviving shock patients. Use of sequential cardiorespiratory variables in defining criteria for therapeutic goals and early warning of death. Arch Surg. 1973;106:630–6. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/archsurg.1973.01350170004003 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4701410

49 

Donati A, Loggi S. Preiser JC i sur. Goal-directed intraoperative therapy reduces morbidity and length of hospital stay in high-risk surgical patients. Crit Care Med. 2000;28:3396–404.

50 

Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Role of oxygen debt in the development of organ failure sepsis, and death in high-risk surgical patients. Chest. 1992;102:208–15. DOI: http://dx.doi.org/10.1378/chest.102.1.208 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1623755

51 

Bellamy MC. Wet, dry or something else? Br J Anaesth. 2006;97:755–7. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/bja/ael290 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17098724

52 

Jacob M, Chappell D. Reappraising Starling: the physiology of the microcirculation. Curr Opin Crit Care. 2013;19:282–9. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/MCC.0b013e3283632d5e PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23743590

53 

Myles PS, Bellomo R. Corcoran T i sur. Restrictive versus liberal fluid therapy for major abdominal surgery. N Engl J Med. 2018;378:2263–74. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1801601 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29742967

54 

Cecconi M, Corredor C. Arulkumaran N i sur. Clinical review: Goal-directed therapy what is the evidence in surgical patients? The effect on different risk groups. Crit Care. 2013;17(2):209. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc11823 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23672779

55 

Pearse RM, Harrison DA. MacDonald N i sur. Effect of a perioperative, cardiac output-guided hemodynamic therapy algorithm on outcomes following major gastrointestinal surgery: a randomized clinical trial and systematic review. JAMA. 2014;311:2181–90. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2014.5305 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24842135

56 

Pestaña D, Espinoza E. Eden A i sur. Perioperative goal-directed hemodynamic optimization using noninvasive cardiac output monitoring in major abdominal surgery: a prospective, randomized, multicenter, pragmatic trial: POEMAS Study (PeriOperative goal-directed thErapy in Major Abdominal Surgery). Anesth Analg. 2014;119:579–87. DOI: http://dx.doi.org/10.1213/ANE.0000000000000295 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25010820

57 

Cecconi M, Hofer C. Teboul JL i sur. Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: a global inception cohort study. Intensive Care Med. 2015;41:1529–37. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-015-3850-x PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26162676

58 

Aya HD, Rhodes A, Chis Ster I, Fletcher N, Grounds RM, Cecconi M. Hemodynamic effect of different doses of fluids for a challenge: a quasi-randomized controlled study. Crit Care Med. 2017;45:e161–8. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0000000000002067 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27655325

59 

Saugel B, Vincent JL, Wagner JY. Personalized hemodynamic management. Curr Opin Crit Care. 2017;23:334–41. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/MCC.0000000000000422 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28562384


This display is generated from NISO JATS XML with jats-html.xsl. The XSLT engine is libxslt.

[engleski]

Posjeta: 433 *