Tumori u području zdjelice uglavnom nastaju iz susjednih organskih sustava (reproduktivnog, urinarnog i gastrointestinalnog). Preperitonealne mase su rijetke. (1) Pronađeni su tumori, ciste urahusa i lipomi okruglog ligamenta. (1–3,6) Bez ograničavajuće koštane strukture, mase u Retziusovom prostoru mogu biti velike. Lipomi su benigni tumori adipocita koji obično sporo rastu i ne postižu velike dimenzije. Gigantskim lipomom smatra se veći od 10 cm ili mase veće od 1 kg2. Prikazujemo slučaj asimptomatskog, gigantskog, brzorastućeg lipoma Retziusovog prostora.
Prikaz slučaja
57-godišnjoj, prethodno zdravoj ženi u postmenopauzi, tijekom redovitog ginekološkog pregleda (1. veljače 2018.) dijagnosticirana je suprapubična masa na ultrazvuku (UZV). Prethodni godišnji ginekološki pregledi UZV-om bili su normalni. Masa je bila preperitonealna, dimenzija 5,6 x 1,1 cm. Obiteljska anamneza bila je negativna za tumore. U osobnoj anamnezi zabilježena je opstipacija (kupirana laksativima, uz negaciju krvi ili sluzi u stolici) i trombocitopenija (1 x 109/L; normalna vrijednost 158–424 x 109/L) otkrivena u 2012. godini. Po navodima bolesnice, tada su razine trombocita mjerene tri puta u različitim laboratorijima s istim rezultatom (1 x 109/L). U tom razdoblju nije bilo simptoma trombocitopenije. Daljnja obrada nije učinjena prema želji bolesnice. Imala je dva nekomplicirana vaginalna poroda, zadnji menstrualni ciklus 03/2017, a imala je intrauterini uložak (IUD) koji oslobađa levonorgestrel od 06/2012 do 02/2018. Indikacija za implantaciju IUD-a bila je bolna perimenopauza. IUD je trebao biti izvađen na pregledu kada je slučajno pronađena masa. Prije ekstrakcije, UZV je obavljen kao dio standardnoga ginekološkog pregleda. Bolesnica je pušač (20 cigareta dnevno tijekom 20 godina). Nisu zabilježeni bolovi u zdjelici ili trbuhu, gubitak tjelesne težine, disurija, ni simptomi gastrointestinalnog ili reproduktivnog trakta. Transabdominalni UZV je 9. veljače 2018. prikazao rast mase na 11 cm. Nativni MSCT abdomena i zdjelice 15. veljače 2018. prikazao je lobuliranu ekspanzivnu masu s gustoćom masnog tkiva, koja aksijalno mjeri 19 cm, bez čvrstih dijelova, ali s nekoliko vrlo tankih vlaknastih septi i bez kalcifikacija (Figure 1A.). Morfološki, moguće dijagnoze bile su lipom i liposarkom niskog stupnja. Nisu zabilježene druge patologije, uključujući reproduktivne i abdominalne organe te trbušne i zdjelične limfne čvorove. Podrijetlo mase nije bilo uočljivo. Od laboratorijskih uzoraka (kompletna i diferencijalna krvna slika, elektroliti, jetreni enzimi, serumski proteini, feritin, IgG, IgA, IgM) i tumorskih markera (CEA, AFP, CA 19-9, CA 15-3, CA 125); samo je CEA bio blago povišen (4,1 IU / L, normalna gornja razina 3,8 IU / L). Sediment mokraće i funkcija bubrega bili su uredni. Digitorektalni pregled bio je uredan. Kolonoskopija (do poprečnog debelog crijeva) bila je uredna. Ginekološkim pregledom pronađena je palpabilna masa suprapubično, a transvaginalni UZV nije zabilježio druge patologije uz masu. Na inicijalnom pregledu kirurga abdomen je bio mekan, bez defansa, s opipljivom mekom infraumbilikalnom masom koja nije fiksirana za okolne strukture. Nije bilo ingvinalne limfadenopatije. Posljednji UZV (27. veljače 2018.) zabilježio je rast mase koja nije mjerljiva ovom metodom (promjera većeg od 12,5 cm). Preoperativni laboratorij otkrio je trombocitopeniju prvog stupnja (114 x 109/L). Preoperativna dijagnoza bila je preperitonealni lipom ili liposarkom. Dana 19. ožujka 2018. eksplorativna donja medijana laparotomija prikazala je normalan intraperitonealni status. U Retziusovom prostoru i bilateralno u Bogrosovom prostoru pronađena je inkapsulirana, masna, žuta masa. Veličinom je dislocirala mokraćni mjehur kaudalno, protežući se u oba ingvinalna kanala, bez znakova infiltracije okolnog tkiva. Medijani umbilikalni ligament bio je uredan i nisu pronađene urahalne abnormalnosti. Nisu primijećene preponske hernije. Nakon potpune ekstirpacije tumorska masa mjerila je 24 x 19 x 7 cm i težila 1250 g (Figure 1B.). Metilensko plavilo ubrizgano je u mokraćni mjehur bez znakova ekstraluminacije. Patohistološkim pregledom dijagnosticiran je lipom – bez atipičnih stanica ili povećane mitotičke brojke (Figure 1C.). Imunohistokemijsko bojenje bilo je negativno na receptore estrogena i progesterona. Postoperativni tijek bio je uredan. Mjesec dana nakon potpune ekstirpacije mase, broj trombocita se normalizirao (250 x 109/L). Postoperativni nalazi ANA (ENA) IIF, elektroforeza serumskih proteina, antitrombocitna antitijela, serumska antitijela za hepatitis A, B i C bili su negativni ili uredni. Tri mjeseca nakon operacije broj trombocita smanjio se na 114 x 109/L. MR cijelog tijela (19. siječnja 2019.) nije pokazao recidiv niti lipome na drugim mjestima. Na kontrolnim pregledima, do 18 mjeseci postoperativno, bolesnica je bez simptoma.
Rasprava
Preperitonealni lipom izuzetno je rijedak. Koliko nam je poznato, zabilježena su samo tri slična slučaja lipoma u Retziusovom prostoru. U prikazu slučaja autora Lalor, et al. masa je bila lipoleomiom dimenzija 18 x 13,5 x 2 cm, a 67-godišnja bolesnica u postmenopauzi prethodno je imala abdominalnu operaciju te je imala simptome. (1) U prikazu slučaja autora Başak, et al. pronađen je incidentalni lipom promjera 16 cm s patohistologijom fibrolipoma. (2) Njihova je bolesnica bila 56-godišnjakinja s bolovima u trbuhu, koja je podvrgnuta laparoskopskoj kolecistektomiji. Okuda u svom pismu uredniku prikazuje Retziusov tumor dimenzija 3 x 3,5 x 3,5 cm. Bolesnik je bio 60-godišnjak s prethodnom abdominalnom operacijom (subtotalna gastrektomija dvije godine prije, zbog adenokarcinoma). (3) Tumor je viđen tijekom rutinskog praćenja CT-om. CEA je bio normalan. Patohistologija je pokazala spindle-cell lipom. Naša se bolesnica razlikuje od spomenutih; nije imala simptome, nije imala prethodnu operaciju trbuha i bila je inače zdrava ženska osoba. U svim je spomenutim slučajevima dob bila slična, a u izvješću Lalor, et al. bolesnica je također bila u postmenopauzi. (1) CEA je bio normalan kod jednog bolesnika, dok za ostala dva slučaja nisu bili dostupni podatci (3). Također se ne spominje jesu li bolesnice imale IUD ili drugu hormonsku terapiju. Stvarna incidencija lipoma Retziusovog prostora može biti viša, ali zbog nedostatka simptoma, posebno kod manjih dimenzija, mogu biti neprepoznati. Koliko nam je poznato, ovo je najveći zabilježen asimptomatski preperitonealni lipom. Brzi rast upućivao je na liposarkom, što srećom nije slučaj. CEA je povišen, što bi se moglo objasniti pušenjem cigareta. Ponavljani UZV nije obavljao isti liječnik, tako da je moguće odstupanje u zabilježenim dimenzijama, koje bi moglo utjecati na percipiranu brzinu rasta lipoma. IUD, koji oslobađa levonorgestrel, može uzrokovati porast masne mase kod žena s perimenopauzom; taj čimbenik je potencijalno uzrokovao brzi rast lipoma kod naše bolesnice. (4) U opsežnoj pretrazi publikacija nismo pronašli povezanost između lipoma i hormonalnog i nehormonalnog IUD-a. Da bi se isključila povezanost, učinjeno je imunohistokemijsko bojenje receptora estrogena i progesterona koje je bilo negativno. Intraoperativno, medijani umbilikalni ligament i urahus izgledali su normalno, pa ih isključujemo kao moguće podrijetlo. Lipomi okruglog ligamenta rijetka su pojava koja se obično nalazi tijekom otvorene hernioplastike. (5,6) Jasna veza između tumora i okruglih ligamenata nije viđena. Prema našem mišljenju, okrugli ligament nije podrijetlo, unatoč bilateralnim ekstenzijama u ingvinalni kanal. Trombocitopenija je dodatno pitanje. Broj trombocita bolesnice bio je, po navodima, samo 1 x 109/L, bez simptoma. MR cijelog tijela nije našla nikakve patološke mase, a broj trombocita je bio 99 x 109/L, stoga je vjerojatno da trombocitopenija i lipom nisu patofiziološki povezani.
Zaključak
Zbog nedostatka krutih ograničavajućih struktura tumori u preperitonealnom prostoru mogu doseći velike dimenzije. Lipomi, iako benigni, mogu oponašati maligne tumore brzim rastom i konzistencijom. Preperitonealni lipom treba uključiti u diferencijalnu dijagnozu suprapubičnih masa, osobito u bolesnika starijih od 55 godina. Usprkos malom broju bolesnika, prethodna abdominalna operacija trebala bi se dodatno procijeniti kao potencijalni čimbenik rizika. Kompletna ekstirpacija preperitonealnog lipoma je kurativna. Zbog nedostatka simptoma, moguće je da je incidencija lipoma viša od poznate.