Sažetak. Rak je drugi najvažniji uzrok smrti u našoj zemlji, odmah nakon bolesti srca i krvnih žila. S pretpostavkom porasta incidencije i smrtnosti od raka u idućim godinama, projekcije su da će se znatno povisiti troškovi dijagnostike i liječenja raka, i zbog uvođenja novih dijagnostičkih tehnika i zbog inovativnih lijekova te metoda liječenja. Posljedično se nameće imperativ što boljeg iskorištavanja financijskih sredstava, raspoloživog osoblja i tehnike, a sve radi osiguranja kontinuiteta prikladne dijagnostike i liječenja. Optimalnim provođenjem dijagnostičkih metoda mogu se spriječiti nepotrebno odugovlačenje obrade, rasipanje financijskih sredstava i nepotrebno opterećenje zdravstvenih djelatnika te skratiti liste čekanja. HDIO je donio ove smjernice radi prevladavanja navedenih problema, vodeći brigu o najvećoj koristi za bolesnika, što bi na kraju trebalo dovesti do racionalizacije i standardizacije dijagnostičkih postupaka u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Smjernice bi trebale pomoći da iz cijele palete dijagnostičkih postupaka koji su nam na raspolaganju odaberemo najrelevantnije za pojedino sijelo i kliničku proširenost bolesti.
Summary. Cancer is the second most important cause of death in our country, immediately after cardiovascular diseases. With the assumption that cancer incidence and mortality will increase in the next years, projections show that the costs of diagnosis and treatment of cancer will be significantly increased, both due to the introduction of new diagnostic techniques and innovative medicines and treatment methods. Consequently, the imperative of making optimal use of financial resources, available personnel and techniques is all the more necessary in order to ensure the continuity of adequate diagnosis and treatment. Optimal use of diagnostic methods can prevent unnecessary processing delay, waste of financial resources and unnecessary burden on healthcare workers, and shorten waiting lists. HDIO has made these guidelines with the aim of overcoming these problems, rationalizing and standardizing diagnostic procedures in everyday clinical practice. These guidelines should help us to select, from the entire range of diagnostic procedures available, those which are most relevant to a particular localization and clinical extension of the disease.
Rak je jedan od najvećih javnozdravstvenih problema današnjice. Za razliku od prijašnjih desetljeća, kada su najveći teret borbe s rakom nosile najrazvijenije zemlje, danas se bilježi porast incidencije i mortaliteta u srednjerazvijenim i niskorazvijenim zemljama. Od invazivnog raka u Republici Hrvatskoj (RH) na godinu oboli više od 20.000 ljudi, a više od 13.000 ih umire. Rak je drugi najvažniji uzrok smrti u našoj zemlji, odmah nakon bolesti srca i krvnih žila.
Pretpostavljajući 1%-tni godišnji porast pojavnosti i smrtnosti, do 2030. bi u svijetu moglo biti 26,4 milijuna novih bolesnika s rakom, 17,1 milijun smrti na godinu i 80 milijuna ljudi koji žive s rakom pet godina od dijagnoze. Projekcije su da će se stoga znatno povisiti troškovi dijagnostike i liječenja raka, i zbog uvođenja novih dijagnostičkih tehnika i zbog inovativnih lijekova te metoda liječenja. Posljedično se nameće imperativ boljeg iskorištavanja i financijskih sredstava i raspoloživog osoblja i tehnike, a sve radi osiguranja kontinuiteta prikladne dijagnostike i liječenja.
Stoga je prvi cilj ovih preporuka Hrvatskog društva za internističku onkologiju Hrvatskoga liječničkog zbora (HDIO-HLZ) definirati za najčešća tumorska sijela izbor relevantnih dijagnostičkih metoda, i za potvrdu dijagnoze i za procjenu proširenosti bolesti, a prije donošenja odluke o modalitetu specifičnog onkološkog liječenja (kirurški zahvat, sustavno liječenje, zračenje). Optimalnim provođenjem dijagnostičkih metoda mogu se spriječiti nepotrebno odugovlačenje obrade, rasipanje financijskih sredstava i nepotrebno opterećenje zdravstvenih djelatnika te skratiti liste čekanja. Ljudski, tehnički i financijski resursi tako se mogu optimalno iskoristiti: financijski ponajprije za osiguranje dostupnosti novih lijekova koji kontinuirano ulaze u svakodnevnu kliničku primjenu, a tehnički i ljudski resursi u poboljšanju kvalitete ostalih segmenata skrbi za onkološke bolesnike (liječenje bolesnika s metastatskom bolešću, komplikacijama specifičnog onkološkog liječenja, u palijativnoj skrbi). Drugi je cilj ovim smjernicama pokušati standardizirati obradu bolesnika s novootkrivenom zloćudnom bolešću prema tumorskom sijelu, tako da bolesnik bude jednako dijagnostički zbrinut, neovisno o tome u kojem mu se dijelu zemlje pruža zdravstvena skrb. Ove su smjernice namijenjene svim profilima specijalista, uključenim u dijagnostičku obradu novootkrivenih bolesnika sa zloćudnom bolešću (liječnicima obiteljske medicine, internističkim onkolozima, radioterapijskim onkolozima gastroenterolozima, urolozima, kirurzima, ginekolozima, radiolozima, specijalistima nuklearne medicine). Dosadašnja znanja potrebno je osvježiti novim spoznajama temeljenima na dokazima te ih uvesti u svakodnevnu kliničku praksu. S jedne strane, nepotrebne pretrage generiraju nepotrebne troškove u zdravstvenom sustavu, utječu na kvalitetu života bolesnika te povisuju rizik od nastanka komplikacija, a, s druge strane, neadekvatna obrada s preskakanjem nužnog minimuma dijagnostike dovodi do lošeg odabira primarnog modaliteta specifičnog onkološkog liječenja (npr., primarni kirurški zahvat umjesto neoadjuvantne kemoterapije/imunoterapije, radioterapije ili obratno). Ove bi nam smjernice trebale pomoći da iz cijele palete dijagnostičkih postupaka koji su nam na raspolaganju odaberemo najrelevantnije za pojedino sijelo i kliničku proširenost bolesti.
HDIO je donio ove smjernice radi prevladavanja navedenih problema, vodeći brigu o najvećoj koristi za bolesnika, što bi na kraju trebalo dovesti do racionalizacije i standardizacije dijagnostičkih postupaka u svakodnevnoj kliničkoj praksi. U preporukama su sadržana najčešća sijela zloćudnih tumora u RH. Izrada smjernica nije financijski potpomognuta. U izradi smjernica sudjelovali su internistički onkolozi, radioterapijski onkolozi te radiolozi i specijalisti nuklearne medicine, članovi HDIO-a.
U izradi smjernica sudjelovali su internistički onkolozi okupljeni u HDIO-u, radiolozi te specijalist nuklearne medicine. Imenovani su koordinatori pojedinih tematskih područja (
Prema Registru za rak, u Hrvatskoj je stopa incidencije raka dojke 2014. godine iznosila 119,2/100.000 stanovnika, a smrtnost 44,8/100.000 stanovnika, uz ukupno 2668 novooboljelih, od kojih su 2644 bile žene, a 24 muškarci. Ukupno je 2014. godine od raka dojke u Hrvatskoj umrla 1071 žena. (
Brojni su čimbenici povezani s povišenim rizikom od razvoja raka dojke kao što su starija životna dob, rak dojke u mladih krvnih rođakinja, izloženost egzogenim ili endogenim ženskim spolnim hormonima, čimbenici prehrane, postojanje dobroćudnih proliferativnih bolesti dojke, nerađanje, kao i utjecaj čimbenika okoliša. No, u oko 75% oboljelih uzrok se ne može identificirati. (
U Hrvatskoj postoji Nacionalni program ranog otkrivanja raka dojke, koji obuhvaća žene u dobi od 50 do 69 godina, kojima se iz županijskih zavoda za javno zdravstvo svake dvije godine upućuju pozivi na mamografiju. (
Dijagnoza raka dojke postavlja se na temelju patohistološkog nalaza. Svaki citološki pozitivan ili suspektan nalaz iziskuje i patohistološku potvrdu.
U dojci mogu nastati, iako rijetko, i druge vrste zloćudnih novotvorina, kao što su limfomi, sarkomi ili melanomi. Melanom u dojci nije rak dojke.
U bolesnika s lokaliziranim rakom dojke osnovna obrada razumijeva uzimanje anamneze i fizikalni pregled, mamografiju i ultrazvuk.
U bolesnice/bolesnika s potvrđenim rakom dojke potrebno je primarno uzeti anamnezu da bi se utvrdili rizični čimbenici koji su mogli pridonijeti razvoju raka dojke te kako bi se otkrili simptomi koji upućuju na postojanje mogućih rasadnica (metastaza).
Zatim je potrebno učiniti fizikalni pregled, s posebnim naglaskom na pregled dojkâ i regionalnih limfnih čvorova. Pregledom utvrđujemo radi li se o ranom, tj. lokaliziranom/operabilnom raku, lokalno uznapredovalom raku ili postavljamo sumnju na diseminirani (metastatski) rak dojke.
Također je važno utvrditi opće zdravstveno stanje bolesnice/bolesnika, odnosno eventualno prisutne komorbiditete.
U bolesnika koji imaju lokalno uznapredovali rak dojke (veliki primarni tumor i/ili pozitivne, metastatski promijenjene limfne čvorove u pazuhu) kao primarno liječenje u većini slučajeva indicirano je sustavno antineoplastično liječenje (kemoterapija, biološka terapija, endokrina terapija) prije kirurškog liječenja (tzv. „neoadjuvantni“ pristup ili prekirurško sustavno liječenje). Ovakav je pristup indiciran kod pojedinih agresivnijih podtipova i u ranom stadiju bolesti.
Digitalna je mamografija „zlatni standard“ slikovnih metoda prikaza dojke, i u probiru i u dijagnostici. (
Ona se obično nadopunjuje UZ-om dojkâ i regionalnih limfnih čvorova.
Magnetska rezonancija (MR) dojkâ nije standardna dijagnostička pretraga. MR se rabi kod klinički pozitivnih limfnih čvorova pazuha, uz okultni primarni tumor u dojci ili Pagetovu bolest bradavice, bez jasnog nalaza primarnog tumora kliničkim pregledom, mamografski ili ultrazvučno. Ne postoji jasan konsenzus o ulozi MR-a u preoperativnoj obradi. Metaanalize pokazuju da preoperativni MR mijenja odluku o ekstenzitetu ipsilateralne operacije u 11% slučajeva, a u 3 – 4% bolesnika pronalazi drugim metodama neotkriven tumor u kontralateralnoj dojci. S druge strane, mogući su lažno pozitivni nalazi i prekomjerno dijagnosticiranje tumorskih tvorba koje bi, i da nisu bile dijagnosticirane, bile zadovoljavajuće tretirane radioterapijom i kemoterapijom.
Ipak, MR je svakako indiciran, uz gore navedeno, i kod: 1) sumnje na postojanje multicentričnog karcinoma, 2) invazivnoga lobularnog karcinoma, 3) žena s visokim rizikom od razvoja raka dojke, 4) diskrepancije u veličini tumora mamografskim pregledom i UZ-om veće od 1 cm i 5) žena u kojih je moguća parcijalna iradijacija dojke. MR dojkâ u preoperativnoj obradi treba razmotriti i kod žena s gustim dojkama (ACR-ov tip c i d), onih mlađih od 50 godina i pri sumnji na postojanje DCIS-a. (
Primjena MR-a dojke indicirana je u bolesnika s lokalno uznapredovalim rakom dojke kod kojih se planira neoadjuvantno sustavno antineoplastično liječenje. MR se primjenjuje da bi se što preciznije odredili proširenost bolesti, praćenje odgovora tumora na neoadjuvantno liječenje i potrebna opsežnost kirurškog zahvata. (
Standard prije početka liječenja raka dojke jest biopsija primarnog tumora, kao i sumnjivih lokoregionalnih limfnih čvorova, čiju je zahvaćenost u većine bolesnika dovoljno potvrditi citološkom punkcijom pod kontrolom ultrazvuka, a katkad i bioptirati. (
Status pazušnih limfnih čvorova najvažniji je prognostički čimbenik u bolesnika s rakom dojke. Patohistologija odstranjenih limfnih čvorova najtočnija je metoda pri procjeni nodalnih rasadnica. Biopsija sentinelnoga limfnog čvora (SLNB), koji se obilježava s 99mTc-koloidom, služi za pružanje informacije o zahvaćenosti limfnih čvorova i pomaže u određivanju potrebe za disekcijom limfnih čvorova pazuha. Indikacije za SLNB imaju: bolesnice s ranim stadijem raka dojke (T1 ili T2) i klinički/ultrazvučno negativnim limfnim čvorovima pazuha (IA); bolesnice s duktalnim karcinomom
Ako se radi o lokalno uznapredovaloj bolesti, kod koje u obzir dolazi neoadjuvantni pristup, tijekom biopsije tumora preporučuje se i obilježavanje ležišta tumora metalnim biljegom.
Budući da je postojanje asimptomatske metastatske bolesti rijetko, dodatne pretrage (laboratorijske pretrage, scintigrafiju kosti, CT prsnog koša i trbuha) potrebno je obaviti samo u stadiju lokalno uznapredovale bolesti (stadij III), a u ranijim stadijima samo ako postoje klinički simptomi ili znakovi koji upućuju na postojanje rasadnica.
PET/CT ne preporučuje se u raku dojke kliničkog stadija I. Ne upotrebljava se kao zamjena za biopsiju sentinelnoga limfnog čvora zbog prostorne razlučivosti PET kamere, koja onemogućuje detekciju vrlo malenih nodalnih rasadnica. (
PET/CT kao dio inicijalnog
PET je učinkovitiji od CT-a ili scintigrama kosti u detekciji litičkih ili miješanih koštanih rasadnica, ali je manje osjetljiv za čiste sklerotične rasadnice. Međutim, hibridna tehnika PET/CT-a svladava taj problem. (
Ultrazvuk srca potrebno je učiniti ako se planira prijeoperacijsko sustavno liječenje antraciklinima i/ili trastuzumabom i pertuzumabom.
U kliničkoj praksi danas se često, nakon postavljanja dijagnoze raka dojke, u serumu određuje razina tumorskog biljega CA 15-3. Klinička korist ovakvog postupanja do danas nije utvrđena. (
U prijemenopauzalnih bolesnica potrebno je prije početka onkološkog liječenja razgovarati o mogućnostima smanjenja oštećenja i očuvanja ovarijalne funkcije, a time i očuvanja plodnosti te bolesnice uputiti ginekologu u Centar za reprodukciju. Trudnoća nakon završetka liječenja ranog raka dojke ne povisuje rizik od povrata bolesti. (
Kada sumnjamo na diseminiranu bolest, pretrage se planiraju ovisno o kliničkoj prezentaciji bolesti, a svakako je potrebno, ako je moguće, rasap bolesti potvrditi biopsijom i patohistološkom verifikacijom.
uzimanje anamneze i fizikalni pregled dojkâ i regionalnih limfnih čvorova,
mamografija,
UZ dojkâ i regionalnih limfnih čvorova,
biopsija tumora i metastatski promijenjenih limfnih čvorova u pazuhu, uz patohistološko određivanje biologije bolesti,
SLNB je standardna metoda za procjenu pazušnih limfnih čvorova. Preporučuje se u bolesnica s ranim stadijem raka dojke (T1 ili T2) i klinički/ultrazvučno negativnim limfnim čvorovima pazuha te u bolesnica s DCIS-om koje se podvrgavaju mastektomiji,
kompletna laboratorijska obrada potrebna je samo ako postoje klinički znakovi i simptomi te kada se planira primarna, sustavna, neoadjuvantna terapija prije kirurškog zahvata,
planira li se primarno, sustavno, neoadjuvantno liječenje antraciklinima i/ili trastuzumabom, svakako valja učiniti UZ srca,
bolesnica/bolesnik sa sumnjom na rak dojke upućuje se na pregled onkologu,
pri sumnji na nasljedni oblik raka dojke može se razmotriti gensko savjetovanje,
ako u mlađih bolesnica postoji želja za očuvanjem plodnosti, upućuje ih se ginekologu u Centar za reprodukciju,
PET/CT ne preporučuje se u ranom stadiju bolesti. U bolesnika s lokalno invazivnim tumorom (stadij IIB i više) PET/CT preporučuje se kao dio inicijalnog
Prema podacima Registra za rak, u 2014. godini u Hrvatskoj su zabilježena 402 nova slučaja raka jajnika, a stopa incidencije bila je ukupno 18,1/100.000. Od raka jajnika umrlo je 308 žena. U trenutku postavljanja dijagnoze bolest je u 20% oboljelih u stadiju I, u 19% u stadiju II, u 30% u stadiju III, u 1% u stadiju IV, a u 30% stadij je bolesti nepoznat. U raspodjeli novooboljelih od raka u žena prema sijelima na rak jajnika otpada 4%. (
Etiologija epitelnog raka jajnika ostaje nepoznata. Istraživanja visokorizičnih populacija (nosioci mutacije BRCA) potkrjepljuju pretpostavku da se rak jajnika i serozni tumori u zdjelici razvijaju kao serozni tubarni intraepitelni karcinomi. 5 do 10% slučajeva raka jajnika nastaje kao posljedica nasljednih defekata BRCA1 i drugih gena, uključujući BRCA2 ili gene nasljednoga nepolipoznog raka debelog crijeva. (
Prema nekim spoznajama, prehrana s manjim unosom masnoća može smanjiti učestalost raka jajnika u poslijemenopauzalnih žena. Tjelesna aktivnost također može sniziti rizik od nastanka ovog tipa raka.
Rizik od bolesti izravno je proporcionalan broju ovulacija tijekom života, a njihova supresija različitim načinima (povećan broj trudnoća, dulje dojenje i dulje uzimanje oralnih kontraceptiva) snižava rizik obolijevanja od raka jajnika. Više epidemioloških istraživanja pokazalo je da podvezivanje jajovoda znatno snižava rizik od nastanka raka jajnika.
Dokazi sugeriraju da liječenje lijekovima koji induciraju ovulaciju, osobito tijekom duljeg razdoblja, može biti rizični čimbenik.
Nekoliko je studija pokazalo vezu između uzimanja poslijemenopauzalne hormonske nadomjesne terapije i nastanka raka jajnika, premda podaci nisu konzistentni.
Žene koje su tijekom nekoliko godina uzimale oralne kontraceptive imaju niži rizik od razvoja raka jajnika i taj je utjecaj prisutan više godina nakon prestanka terapije. (
Utvrđeni su specifični geni, BRCA1 i BRCA2, koji su odgovorni za većinu slučajeva nasljednog raka jajnika. Žene koje su nositeljice mutacije BRCA1 imaju znatno viši rizik od nastanka raka dojke i jajnika u odnosu prema općoj populaciji. Prosječan rizik od nastanka raka dojke iznosi 12,5%, a od raka jajnika 1,5%. Pri postojanju mutacije BRCA1 i snažne obiteljske anamneze (> 2-je oboljele u prvom koljenu) rizik raste na oko 90% za rak dojke i 40% za rak jajnika.
Danas ne postoji učinkovit program probira za rano otkrivanje raka jajnika. Radiološke metode, uključujući abdominalni i transvaginalni ultrazvuk (TV-UZ), kao i tumorski biljeg CA 125, nisu se pokazale dovoljno specifičnima. U ranom stadiju bolesti najčešće nema specifičnih simptoma koji upućuju na dijagnozu raka jajnika.
Rani rak jajnika može biti otkriven kao tumorska masa u zdjelici tijekom rutinskoga ginekološkog pregleda.
Transvaginalni UZ može pomoći u razlikovanju zloćudnih od dobroćudnih tvorba jajnika. Morfološke karakteristike strogo povezane s rakom jajnika uključuju prisutnost velikih lezija, multilokularne ciste, solidne papilarne tvorbe, iregularna septa i ascites.
Radiološke metode (UZ, CT, MR) potvrđuju prisutnost tumorske mase, a veličina, morfološke karakteristike i podaci o prokrvljenosti najčešće mogu jasno razlikovati dobroćudne i zloćudne procese, ali nisu dijagnostički presudne. Povišena vrijednost tumorskog biljega CA 125 prisutna je u oko 50% bolesnica s ranim rakom jajnika. (
Nedavne studije pokazuju da je PET/CT koristan u evaluaciji udaljenih rasadnica, peritonealnih depozita > 1 cm i limfnih čvorova > 7 mm. PET/CT povećava točnost
Potrebno je isključiti drugo primarno sijelo raka i postojanje raka u jajnicima kao rasadnice te razlučiti primarni mucinozni tumor jajnika od sekundarizma iz probavnog trakta.
U bolesnica generativne dobi treba izmjeriti serumski humani korionski gonadotropin (hCG), alfa-fetoprotein (α-FP) i laktat dehidrogenazu (LDH) te obaviti pretrage kompletne krvne slike i laboratorijskih nalaza jetrene i bubrežne funkcije.
U djevojčica prije nastupa prve menstruacije, a pri postojanju sumnje na gonadoblastom, valja učiniti kariotip.
Primarni kirurški zahvat ostaje najčešće preferirani pristup, a kada nije moguć, treba učiniti biopsiju vođenu slikovnim metodama ili laparoskopsku biopsiju. Najbolji prognostički čimbenik kod raka jajnika jest određivanje stadija bolesti prema Međunarodnom društvu za ginekologiju i opstetriciju (FIGO). (
uzimanje anamneze, uz posebni osvrt na postojanje raka u obitelji,
fizikalni pregled – ginekološki pregled donjeg trbuha i zdjelice,
kompletna laboratorijska obrada (obvezatno mora sadržavati kompletnu krvnu sliku, parametre jetrene i bubrežne funkcije, LDH),
izmjeriti CA 125 i druge tumorske biljege (α-FP, β-hCG, inhibin, CEA, Ca 19-9), ovisno o kliničkoj indikaciji,
obrada probavnog trakta (osobito kada je omjer CA 125: CEA ≤ 25),
ultrazvuk trbuha i zdjelice i transvaginalni UZ primarna je slikovna metoda pri postojanju sumnje na rak jajnika,
kompjutorizirana tomografija (CT) trbuha i zdjelice rabi se za procjenu proširenosti bolesti, a PET/CT, premda za sada nije u smjernicama, pokazuje veću točnost u primarnom
pri postojanju pleuralnog izljeva valja učiniti CT prsnog koša ili RDG snimku torakalnih organa,
magnetska rezonancija (MR) i PET/CT nisu dio standardne slikovne obrade.
Prema Registru za rak, incidencija raka tijela maternice 2014. godine u Republici Hrvatskoj (RH) bila je 28,6/100.000, odnosno ukupno je zabilježeno 635 novih slučajeva bolesti. U ukupnoj pojavnosti raka u žena rak maternice čini 9%, od čega 3% rak vrata maternice i 6% rak tijela maternice. Od raka tijela maternice umrlo je 2014. godine ukupno 146 žena. (
Čimbenici rizika od nastanka raka tijela maternice jesu starija životna dob (medijan dobi je 63 godine), dugotrajna endogena i egzogena hiperestrogenemija (policistični jajnici, anovulatorni ciklusi, rana menarha, kasna menopauza te upotreba tamoksifena). Pretilost povisuje rizik 3 – 4 puta. Genski čimbenici prisutni su u oko 5% raka tijela maternice, koji se tada pojavljuje 10 – 20 godina prije od sporadičnoga, a najčešće u sklopu sindroma nasljednoga nepolipoznog karcinoma debelog crijeva – Lyncheva sindroma tipa II, gdje je rizik od endometrijalnog karcinoma do 60%. (
Prema histološkim karakteristikama, najzastupljeniji je endometrioidni adenokarcinom (oko 80%), a oko 3% čini sarkom endometrija.
U RH ne postoji Nacionalni program ranog otkrivanja raka tijela maternice.
U bolesnica s histološki potvrđenim rakom tijela maternice potrebno je uzeti temeljitu anamnezu da bi se utvrdilo postojanje čimbenika rizika od nastanka zloćudne bolesti, od sporadičnih do nasljednih. Zbog sumnje na nasljednu predispoziciju potrebno je temeljito ispitivanje obiteljske anamneze zloćudnih bolesti kod bolesnica mlađih od 50 godina te onih s obiteljskom anamnezom endometrijalnog ili kolorektalnog karcinoma. Kod takvih bolesnica potrebno je provesti gensko savjetovanje i testiranje. (
Bolesnice treba temeljito ginekološki i klinički pregledati radi utvrđivanja lokalne proširenosti, eventualne proširenosti na susjedne organe ili postojanja udaljene diseminacije.
Svakoj bi bolesnici preoperativno trebalo učiniti biopsiju endometrija radi potvrde zloćudne bolesti. Kod negativnog nalaza biopsije (oko 10%), uz prisutnost simptoma, potrebno je učiniti frakcioniranu kiretažu u anesteziji. (
U velikoj, multicentričnoj studiji uspoređene su dijagnostičke vrijednosti PET/CT-a, MR-a i TV-UZ-a u prijeoperacijskom
Prema sadašnjim kliničkim smjernicama, PET/CT preporučuje se za detekciju udaljenih rasadnica. (
bolesnica s histološki dokazanim rakom tijela maternice upućuje se na pregled onkologu,
bolesnica sa sumnjom na postojanje nasljedne predispozicije za rak tijela maternice upućuje se na gensko savjetovanje,
svaku bolesnicu valja preoperativno uputiti na ginekološki pregled radi histološke verifikacije bolesti i definiranja kliničkog stadija,
laboratorijska obrada uključuje kompletnu krvnu sliku i biokemijsku obradu, a pri sumnji na ekstrauterino širenje i tumorski biljeg CA-125,
minimalna preoperativna slikovna obrada treba uključivati RDG srca i pluća te transvaginalni UZ,
kad postoji sumnja da bolest nije ograničena na endometrij maternice, preporučuje se učiniti MR zdjelice radi procjene lokalne uznapredovalosti bolesti te CT prsnog koša i trbuha ili PET/CT radi
PET/CT preporučuje se za detekciju udaljenih rasadnica.
Prema Registru za rak, učestalost raka vrata maternice 2014. godine u Hrvatskoj bila je 13,8/100.000. U ukupnoj učestalosti raka u žena rak maternice čini 9%, od čega 3% rak vrata maternice, a 6% rak tijela maternice. Prema učestalosti, rak vrata maternice drugo je sijelo raka kod žena u dobi od 40 do 49 godina te treće sijelo u dobi od 30 do 39 godina.
Od invazivnog raka vrata maternice u Hrvatskoj je 2014. godine oboljelo 307 žena, a od neinvazivnog raka (
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) prepoznaje tri kategorije epitelnih tumora vrata maternice: pločaste, žljezdane (adenokarcinom) i druge epitelne tumore (uključuju neuroendokrine i nediferencirane). Najčešći je rak pločastih stanica, koji čini do 80% slučajeva. Međutim, njegova je učestalost u razvijenim zemljama u padu zbog učinkovitoga citološkog probira uporabom HPV (humani papiloma virus) testova. Oko 80% adenokarcinoma lokalizirano je endocervikalno. (
Rak vrata maternice uzročno je povezan s HPV-om visokog rizika, koji je otkriven u 99% tumora vrata maternice, a posebice s onkogenim podtipovima HPV-a 16 i 18. Primarna tehnika probira jest razmaz vrata maternice prema Papanicolaouu, a od 2008. godine uvedeno je HPV-DNK-testiranje. U eri HPV-imunizacije učestalost ove novotvorine smanjuje se, a stopa zaštite iznosi oko 70%. Profilaktičko cijepljenje može spriječiti 2/3 slučajeva raka vrata maternice u svijetu. (
Citološki probir kod raka vrata maternice (Papa-test) u Hrvatskoj se provodi već 60-ak godina, s tim da neke žene nikada nisu pristupile pregledu. Stoga je uveden Nacionalni program ranog otkrivanja raka vrata maternice, koji obuhvaća žene u dobi od 25 do 64 godine, a sastoji se od Papa-testa što se ponavlja svake tri godine. Glavna metoda probira jest konvencionalni Papa-test. Žene s urednim nalazom testa bit će ponovo pozvane u Nacionalni program za tri godine, a žene s patološkim nalazom ginekolog će obavijestiti o daljnjim postupcima kontrole i potrebnog liječenja. (
Rani rak vrata maternice često je asimptomatska bolest, dok lokalno uznapredovali može izazvati simptome, uključujući abnormalno vaginalno krvarenje, krvarenje nakon spolnog odnosa, neuobičajeni iscjedak, bolne spolne odnose i bol u donjem trbuhu.
Budući da su najraniji stadiji bolesti najčešće asimptomatski, važni su anamnestički podaci o rizičnim čimbenicima, ginekološki pregled koji uključuje Papa-test te transvaginalni ultrazvuk (TV-CD). (
Papa-test i biopsija vrata maternice najčešće su dostatni za potvrdu bolesti. Pri neodgovarajućoj biopsiji preporučuje se konizacija. Potrebno je s bolesnicom razgovarati o utjecaju liječenja na plodnost i procijeniti endocervikalnu bolest MR-om. (
Kod simptomatske bolesti preporučuje se laboratorijska obrada koja uključuje kompletnu krvnu sliku te parametre funkcije jetre i bubrega.
Svaku je bolesnicu potrebno temeljito ginekološki i klinički pregledati radi dobivanja podataka o postojanju tumora, njegovoj veličini, zahvaćenosti parametrija, rodnice, tijela maternice, mokraćnog mjehura i završnog crijeva te eventualnoj udaljenoj diseminaciji. Na osnovi kliničkog pregleda definira se stadij bolesti prema klasifikaciji
Slikovne metode (CT, PET/CT, MR) nisu obvezatne ni prihvaćene u formalnom određivanju stadija bolesti (tzv.
U ranoj fazi bolesti PET/CT ima osjetljivost 53 – 73% i specifičnost do 97% u detekciji zahvaćenosti limfnih čvorova. (
U lokalno uznapredovalom karcinomu cerviksa 18F-FDG-PET/CT postao je važna dijagnostička procedura pri inicijalnoj evaluaciji proširenosti bolesti. Iako MR omogućuje odličnu evaluaciju lokalnog tumora i zahvaćanje parametrija, FDG-PET/CT točniji je u evaluaciji zdjeličnih limfnih čvorova (osjetljivost 79%, specifičnost 99%) i paraaortalnih (osjetljivost 84% i specifičnost 95%). Važno je naglasiti da postoji ograničenje u dijagnostici vrlo malenih čvorova (< 0,5 cm). (
Pri detekciji udaljenih rasadnica u bolesnica s uznapredovalom bolesti FDG-PET/CT općenito je uspješniji od CT-a i MR-a. (
anamneza i fizikalni pregled – temeljit ginekološki pregled i TV-CD uz histološku potvrdu bolesti,
kompletna krvna slika te parametri jetrene i bubrežne funkcije,
slikovna obrada: RDG prsnog koša, CT ili PET/CT, MR prema indikaciji u bolesnica stadija bolesti > FIGO IB1,
pri kliničkoj sumnji na proširenu bolest treba učiniti CT prsnog koša, trbuha i zdjelice,
PET/CT nije nuždan dio rutinske obrade, ali preporučuje se kod lokalno uznapredovalog tumora i pri sumnji na proširenu bolest,
proktoskopija i/ili cistoskopija pri sumnji na infiltraciju završnog crijeva i/ili mokraćnog mjehura,
potrebno je razmotriti testiranje na HIV,
bolesnica s rizičnim čimbenicima i patološkim nalazom Papa-testa iz Nacionalnog programa upućuje se na ginekološki pregled,
bolesnica s histološki dokazanim rakom vrata maternice upućuje se na onkološki pregled ili multidisciplinarnom timu za ginekološke karcinome,
sa ženama reproduktivne dobi treba razgovarati o mogućnostima očuvanja fertiliteta i uputiti ih ginekologu u Centar za reprodukciju,
svakako treba preporučiti prestanak pušenja.
Rak pluća najčešća je zloćudna bolest u svijetu, ujedno i najčešće sijelo raka u muškaraca, s 1,8 milijuna novih slučajeva na godinu (2012.) i višom prevalencijom u manje razvijenim regijama. Najčešći je uzrok smrti od raka, s 1,59 milijuna smrtnih ishoda na godinu, a omjer smrtnosti i pojavnosti je 0,87. (
Glavni rizični čimbenik za nastanak raka pluća jest pušenje, koje je uzročno povezano s 80 – 90% karcinoma pluća. Ostali rizični čimbenici jesu: pozitivna obiteljska anamneza za rak pluća, osobna anamneza zloćudne bolesti, kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) i izloženost kancerogenima kao što su azbest, silicij, arsen, krom, kadmij, plin radon. (
Najčešći simptomi raka pluća jesu: kašalj, zaduha, hemoptize, rekurentne pneumonije, gubitak tjelesne mase i bol u prsištu. (
S obzirom na visoku smrtnost od raka pluća (samo 17,4% oboljelih živi pet godina nakon dijagnoze bolesti), najrelevantnija svjetska stručna onkološka društva preporučila su probir za rano otkrivanje raka pluća kod osoba visokog rizika (dob 55 – 74 godine, pušenje više od 30 paketa na godinu). Metoda probira niskodozni je CT, čime je zabilježeno sniženje stope smrtnosti za 20%. (
Nakon temeljite anamneze, koja uključuje pušački status i komorbiditete, te temeljitoga kliničkog pregleda pri sumnji na rak pluća inicijalna dijagnostička pretraga jest rendgenska snimka pluća i srca (posteroanteriorna i profilna). Za potvrdu bolesti potrebna je histološka/citološka analiza uzorka tkiva. O histološkim podtipovima te nalazu molekularne analize ovisi daljnje sustavno antineoplastično liječenje.
Patohistološku verifikaciju potrebno je učiniti prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije iz 2015. godine. Prema toj klasifikaciji, karcinom pluća dijeli se na karcinom pluća malih stanica (engl.
Definitivna dijagnoza postavlja se nakon histološke analize uzorka tkiva dobivenog bronhoskopijom, transtorakalnom punkcijom ili biopsijom pod kontrolom CT-a. Za histološku evaluaciju medijastinalnih limfnih čvorova potrebno je učiniti endobronhalni UZ s transbronhalnom iglenom aspiracijom (EBUS-TBNA), medijastinoskopiju/tomiju ili biopsiju vođenu CT-om. (
U daljnjoj inicijalnoj evaluaciji za procjenu stadija bolesti potrebno je učiniti CT prsnog koša i gornjeg trbuha (jetra i nadbubrežne žlijezde) s kontrastom. Ako su prisutni simptomi SŽS-a, indicirani su CT i MR mozga, a MR mozga metoda je izbora s obzirom na veću osjetljivost i višu specifičnost te ga je potrebno preferirati kada je to moguće. (
PET/CT rabi se za
Pri procjeni proširenosti bolesti u bolesnika s karcinomom malih stanica PET/CT pokazuje osjetljivost od 97,5% i specifičnost 98,2%. (
PET/CT nije prikladan za detekciju rasadnica u mozgu zbog visoke akumulacije FDG-a u normalnome moždanom parenhimu.
Nakon slikovne i endoskopske dijagnostičke obrade stadij bolesti određuje se prema 8. izdanju
Pri inicijalnoj evaluaciji potrebna je laboratorijska obrada koja uključuje kompletnu krvnu sliku i biokemijsku obradu. Također, prije planiranoga kirurškog liječenja obvezatno treba učiniti funkcionalne testove plućne funkcije (spirometrija, test difuzije CO2) i procjenu kardiorespiratornog statusa. (
bolesnik s histološki/citološki dokazanim rakom pluća upućuje se onkologu,
potrebna je histološka potvrda bolesti, s podtipom tumora, a kod neskvamoznog karcinoma pluća nemalih stanica nužna je molekularna analiza kako bi se utvrdilo postoje li mutacije u genima EGFR-u i ALK-u,
uzorak tkiva najčešće se može dobiti bronhoskopijom, transtorakalnom punkcijom ili biopsijom pod kontrolom CT-a,
ključna slikovna pretraga za procjenu proširenosti bolesti jest CT prsnog koša i gornjeg trbuha s kontrastom,
CT i/ili MR mozga indicirani su samo u bolesnika s neurološkim simptomima,
PET/CT nije rutinska dijagnostička pretraga, ali je komplementarna metoda konvencionalnim pretragama i rabi se za
laboratorijska obrada uključuje kompletnu krvnu sliku i biokemijsku obradu,
valja učiniti funkcionalne testove plućne funkcije.
Prema Registru za rak, u Hrvatskoj je u 2014. godini zabilježeno 587 novooboljelih od melanoma, 305 muškaraca i 282 žene. Melanom čini 3% svih novodijagnosticiranih zloćudnih tumora, sa stopom incidencije od 13,7/100.000 stanovnika, odnosno 14,8/100.000 za muškarce i 12,7/100.000 za žene. (
Nastanku melanoma pogoduju izvanjski i unutarnji čimbenici. Od izvanjskih čimbenika najvažnije je povremeno izlaganje UV zračenju. Od unutarnjih čimbenika važni su: pozitivna obiteljska anamneza za melanom, prethodno dijagnosticirani melanom ili nemelanomski zloćudni tumor kože, svijetli tipovi kože I i II (prema Fitzpatricku), velik broj nevusa (50 – 100), prisutnost više od pet atipičnih (displastičnih) nevusa, prisutnost velikih kongenitalnih nevusa te imunosupresija. Manje od 10% melanoma nasljedno je, i to prema poligenskom tipu. (
U Hrvatskoj ne postoji Nacionalni program ranog otkrivanja melanoma, već periodični javnozdravstveni programi na razini gradova ili stručnih društava (dermatologa) kao što je i
Postoje četiri osnovna podtipa melanoma: SSM (
Ključnu ulogu u ranom otkrivanju melanoma imaju specijalisti dermatologije. U prepoznavanju sumnjivih lezija rabi se tzv. pravilo ABCD(EFG): A –
Nakon postavljanja sumnje na zloćudni melanom treba uzeti detaljnu osobnu i obiteljsku anamnezu (melanom i nemelanomski tumori kože u osobnoj ili obiteljskoj anamnezi, prisutnost atipičnih ili velikih kongenitalnih nevusa, promjene kožnih tvorba prema tipu pravila ABCD(EFG), izloženost UV zračenju i sl.). Također, pozornost valja obratiti na druge simptome kao što su neobjašnjivi gubitak tjelesne mase, boli u kostima, neurološke smetnje i sl., koji mogu upućivati na proširenu bolest. Bolesnik/bolesnica se prvo upućuje na pregled dermatologu (pregled cijele kože, svih sluznica i limfnih čvorova) te dermatoskopiju sumnjive lezije. Sumnjivu leziju nužno je ekscidirati u punoj debljini kože, do potkožnoga masnog tkiva, s lateralnim rubovima ne većim od 2 mm. Veći resekcijski rubovi mogu poremetiti limfne drenažne putove, a time i eventualnu buduću biopsiju sentinelnih limfnih čvorova. (
Dijagnozu melanoma postavlja patolog s dovoljno iskustva u dijagnostici melanocitnih tumora. Patohistološki nalaz mora sadržavati desetak parametara.
Nakon postavljene patohistološke dijagnoze daljnje postupanje ovisi o dubini invazije tumora. Radi se reekscizija tvorbe/ožiljka sa slobodnim rubom širine 0,5 cm za melanome
Preoperativna evaluacija regionalnih limfnih čvorova ultrazvukom i citološkom punkcijom pod kontrolom ultrazvuka preporučuje se u centrima u kojima za to postoji mogućnost, a radi selekcioniranja bolesnika s malignim sentinelnim čvorom za kompletnu limfadenektomiju. Time se bolesnika može poštedjeti dodatnoga kirurškog zahvata premda treba naglasiti da ultrazvuk regionalnih limfnih čvorova nije zamjena za SLNB. Osjetljivost ultrazvuka u dijagnostici perifernih limfnih čvorova iznosi 60 – 80%, a specifičnost 97%. (
SLNB ima ulogu u određivanju stadija bolesti, kao i prognostičku važnost, ali bez utjecaja na preživljenje (uključujući i eventualnu posljedičnu kompletnu limfadenektomiju). (
Pri sumnji na diseminiranu bolest najveću osjetljivost i specifičnost u otkrivanju rasadnica ima PET/CT. (
Za potvrdu širenja bolesti u središnji živčani sustav najveću osjetljivost ima magnetska rezonancija. Obradu valja učiniti pri pojavi neuroloških simptoma. Od laboratorijskih parametara, uz krvnu sliku i rutinsku biokemiju, pri sumnji na diseminaciju treba izmjeriti LDH i S100B. (
bolesnici sa sumnjivom kožnom/sluzničnom tvorbom upućuju se na pregled dermatologu i na dermatoskopiju,
bolesnici s histološki dokazanim melanomom upućuju se onkologu,
sumnjivu leziju potrebno je ekscidirati prema pravilima za melanom, inicijalna ekscizija s rubovima ne većim od 2 mm, a daljnji postupak ovisi o PH nalazu (dubina prodora),
biopsija limfnog čvora stražara opravdana je kod melanoma dubine invazije veće od 1 mm (od 0,75 mm do 1 mm ovisi o dodatnim rizičnim karakteristikama),
kad nema znakova sustavnog širenja bolesti, smisleni su temeljit klinički pregled i UZ regionalnih limfnih čvorova; PET/CT nije indiciran u rutinskoj obradi asimptomatskog bolesnika,
pri sumnji na proširenu bolest PET/CT ima najbolju osjetljivost i specifičnost za otkrivanje rasadnica. MR ima najveću osjetljivost za otkrivanje sekundarnih promjena u središnjemu živčanom sustavu,
pri sumnji na proširenu bolest, uz krvnu sliku i rutinsku biokemiju, treba izmjeriti LDH i S100B,
testiranje BRAF indicirano je samo u neresektabilnom stadiju III, diseminaciji – stadij IV te visokorizičnome reseciranom stadiju Ic, odnosno reseciranoj bolesti stadija IIIb – IIIc.
Prema Registru za rak, u Republici Hrvatskoj (RH) zapravo je nepoznata stopa učestalosti mekotkivnih i koštano-hrskavičnih sarkoma. U Registru su redovito smješteni pod tzv. „ostala“ sijela i ubrajaju se u tzv. rijetke bolesti (javljaju se u manje od 5 ljudi na 100.000 stanovnika). Zbog toga se često neadekvatno prijavljuju (postoji histološki više od 50 podtipova mekotkivnih sarkoma). Prema dostupnoj literaturi, oko 1% ukupnih zloćudnih tumora u odrasloj populaciji jesu sarkomi, a čine čak 15 – 20% zloćudnih tumora u dječjoj dobi. (
Postoje dvije velike skupine sarkoma: mekotkivni sarkomi – nastaju u mekim tkivima tijela (mišić, masno tkivo, krvne žile, živci...) te koštani sarkomi. Za većinu sarkoma još se ne znaju rizični čimbenici. Jedan od poznatih jest prethodna izloženost zračenju. Za neke se sarkome zna da su češći u djece (npr., rabdomiosarkomi), a za druge u nekim nasljednim bolestima, npr., neurofibromatoza tipa 1 i MPNST (
Koštani se sarkomi također ubrajaju u rijetke tumore. Osteosarkomi i tumori iz skupine Ewingova sarkoma češći su u mlađoj životnoj dobi, dok su hondrosarkomi češći u starijoj. Od rizičnih čimbenika za osteosarkom važni su prethodno zračenje, Pagetova bolest kosti, nasljedni sindromi poput Li-Fraumenijeva sindroma, Wernerova sindroma, Rothmund-Thomsonova sindroma, Bloomova sindroma te nasljedni retinoblastom. Epidemiološki, tumori iz porodice Ewingova sarkoma vrlo se rijetko javljaju kod stanovnika Azije i Afrike. (
U RH ne postoje nacionalni programi ranog otkrivanja mekotkivnih i koštanih sarkoma. Ti programi vjerojatno i nemaju opravdanje, s obzirom na incidenciju bolesti. Ne postoje ni povremene akcije osvješćivanja o sarkomima niti službeni referentni centar za njihovo dijagnosticiranje, liječenje i praćenje.
Bolesnika kojem je postavljena dijagnoza sarkoma (mekotkivnog ili koštanog) potrebno je liječiti i pratiti u centru s iskustvom, gdje postoji multidisciplinarni tim, odnosno patolog, kirurg, internistički onkolog, specijalist radioterapije i onkologije, specijalist za rehabilitaciju te ostali specijalisti koji imaju veliko iskustvo u radu sa sarkomima. Bolesniku s postavljenom dijagnozom mekotkivnog sarkoma treba uzeti detaljnu anamnezu: osobnu (izloženost zračenju, premaligna stanja i sl.), obiteljsku (sindromi u obitelji povezani sa sarkomima, zloćudne bolesti i sl.). Potrebno je obratiti pozornost na mjesto gdje je nastao sarkom, koliko je dugo nastajao, je li na navedenome mjestu prethodno bila kakva promjena, je li mjesto bilo izloženo kakvom zračenju. U slučaju kliničke sumnje na nasljedni sindrom, npr., neurofibromatozu tipa 1, mogući su daljnje gensko testiranje i obrada. (
Pri postavljanju dijagnoze koštanog sarkoma potrebna je također daljnja obrada u centru s iskustvom, uz uzimanje detaljne osobne i obiteljske anamneze, zatim podataka o tome kada i gdje se pojavila bolna oteklina, postoji li osteoliza kosti i u kojoj se životnoj dobi bolest javila. Važne su i informacije o prethodnoj izloženosti zračenju i postojanju Pagetove bolesti kosti te nasljednih sindroma, kako bi se bolesnik mogao uputiti na daljnje gensko savjetovanje. (
Svakog bolesnika sa sarkomom potrebno je detaljno klinički pregledati. Pri sumnji na koštani sarkom treba doznati podatke o mjestu nastanka otekline, zahvaćenoj kosti, duljini trajanja tegoba, pokretljivosti, statusu limfnih čvorova te općim simptomima (gubitak tjelesne mase, temperature, znojenje i sl.). Važan je parametar i životna dob kada je nastala tegoba. Tako je destruktivna masa u kosti u dobi < 5 godina najčešće neuroblastom ili eozinofilni granulom, a u dobi > 5 godina najčešće primarni tumor kosti, dok se > 40. godine života često radi o mijelomu ili rasadnici. (
Pri sumnji na koštani tumor bolesnik se upućuje u centar koji ima multidisciplinarni tim za liječenje sarkoma radi daljnje obrade. U obzir treba uzeti i dobroćudne lezije, ovisno o dobi. Prvi je korak RDG snimka radi utvrđivanja koštane lezije. Zatim slijedi magnetska rezonancija (MR), a MSCT radi daljnjeg razjašnjenja kalcificiranih lezija. (
Uzimanje uzorka primarnog tumora za patohistološku analizu može se raditi bilo otvorenom, tzv. kirurškom biopsijom, bilo biopsijom širokom iglom, uvijek u centru s multidisciplinarnim pristupom pri liječenju koštanih sarkoma. Kod otvorene biopsije treba paziti da se mjesto na koži i biopsijski kanal obilježe kako bi se za vrijeme definitivne operacije odstranili u cijelosti. Uzorak koji se uzima mora biti reprezentativan, prikladno spremljen, podoban za sve potrebne pretrage (histološke, imunohistokemiju, FISH, PCR...). Uzorak treba pregledati i obraditi patolog iskusan u radu sa sarkomima. Nalaz se opisuje prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije iz 2013. godine. (
Za mekotkivne sarkome vrijede iste preporuke kao i za koštane. Obrada, dijagnostika i liječenje provode se u centrima gdje postoje multidisciplinarni timovi s iskustvom u liječenju mekotkivnih sarkoma. Nakon kliničkog pregleda i anamneze prva dijagnostička metoda je ultrazvuk (UZ) radi vizualizacije, uzimanja mjera i definiranja eventualnog mjesta biopsije. Zatim slijede MSCT i MR. Uzimanje biopsije širokom iglom standard je za periferne tumore, dok se za retroperitonealne tumore u načelu ne rade biopsije. Očekuje se da ju radi iskusni kliničar i da pritom obilježi mjesto biopsije kako bi se poslije moglo ekscidirati. Uzorak mora biti reprezentativan i spremljen tako da se mogu raditi sve pretrage (histologija, IHC, FISH...). Ako je tumor površinski i do 3 cm, može se izvesti kirurška ekscizija u cijelosti. Uzorak treba pregledati i obraditi iskusan patolog i napisati nalaz prema klasifikaciji SZO-a iz 2013. Stupanj zloćudnosti opisuje se prema klasifikaciji FNCLCC-a (
Nakon biopsije i postavljanja odgovarajuće dijagnoze koštanih sarkoma potrebno je napraviti procjenu proširenosti bolesti, tzv.
Slične preporuke vrijede i za mekotkivne sarkome. Za neke podtipove potrebno se osvrnuti i na limfne čvorove (
FDG-PET/CT koristan je u
FDG-PET bolji je od MR-a u detekciji rasadnica u limfne čvorove i koštanih rasadnica (osjetljivost 90%: 82%). U slučaju Ewingova sarkoma nadmoć FDG-PET-a u odnosu prema scintigrafiji skeleta još je znatnija (osjetljivost 88%: 37%). (
FDG-PET posebno je koristan u detekciji intraosealnih
Osjetljivost FDG-PET-a za plućne rasadnice manja je u odnosu prema CT-u, jer malene lezije (< 5 mm) ne moraju nakupljati FDG (50%: 75%). (
Ne postoje standardizirani laboratorijski testovi (biljezi) za koštane i mekotkivne sarkome. Kod koštanih sarkoma za procjenu aktivnosti bolesti korisni su alkalna fosfataza (ALP) (
S obzirom na to da kemoterapijski protokoli za liječenje sarkoma mogu oštetiti bubrežnu i srčanu funkciju, a kod koštanih sarkoma i sluh, prije liječenja valja izmjeriti renalne parametre (ureja, kreatinin, klirens kreatinina i urin) i napraviti UZ srca te audiogram.
Radi očuvanja plodnosti, prije početka liječenja i mekotkivnih i koštanih sarkoma, preporučuje se krioprezervacija sperme za muškarce, a za žene konzultacija s ginekologom u Centru za reprodukciju. (
bolesnik sa sumnjom na sarkom upućuje se na pregled u centar gdje postoji multidisciplinarni tim s iskustvom u liječenju sarkoma,
pri sumnji na postojanje nasljedne predispozicije (npr., neurofibromatoza tipa 1 i zloćudni tumor živčanih ovojnica) bolesnik se upućuje u gensko savjetovalište,
standardna laboratorijska obrada uključuje krvnu sliku, osnovnu biokemiju, specijalnu biokemiju tipa LDH (laktat dehidrogenaza) te ALP-a (alkalna fosfataza). Ako se predviđa kemoterapija, potrebno je procijeniti i temeljnu srčanu i bubrežnu funkciju,
slikovne metode: pri obradi primarne lezije kod osteosarkoma provode se u prvom redu RDG, zatim MR i CT, a u obradi proširenosti bolesti ponajprije CT prsnog koša, trbuha i zdjelice. Kod mekotkivnih sarkoma, za primarne se lezije, ovisno o lokalizaciji, rabe UZ, CT i MR, a u procjeni proširenosti bolesti prvo CT,
uzimanje uzorka tkiva za PH dijagnostiku mora se napraviti u centru s iskustvom u dijagnostici, liječenju i praćenju sarkoma. Standard je biopsija širokom iglom ili otvorena kirurška biopsija, ovisno o vrsti tumora,
PET/CT, premda se ne rabi u rutinskoj dijagnostici, preporučuje se pri
Prema Registru za rak, u Republici Hrvatskoj od tumora središnjega živčanog sustava (SŽS) u 2014. godini oboljelo je 255 muškaraca i 210 žena. (
Prema dobnoj distribuciji, primarni tumori mozga najčešći su u dobi od 60 do 74 godine, dok je drugo najčešće razdoblje u djetinjstvu, u dobi od 5 do 10 godina. (
Primarni tumori mozga čine oko 2% novotvorina, dok se sa sekundarizmima mozga udio povećava i do 5%. Udio metastatskih tumora mozga sve je veći te iznosi 40 do 60% ukupnog broja svih moždanih tumora.
Među primarnim tumorima mozga najučestaliji su gliomski tumori visokog stupnja zloćudnosti, zatim slijede meningeomi pa mezenhimalni tumori. (
Endogeni čimbenici rizika od nastanka tumora mozga jesu dob viša od 60 godina te genski i nasljedni čimbenici. Od ostalih čimbenika rizika spominje se izloženost kemijskim spojevima poput policikličkih ugljikohidrata, ionizirajućeg zračenja, a mišljenja oko mogućega negativnog utjecaja radiovalova te prekomjerne izloženosti mobilnim telefonima dosta su prijeporna.
Zbog svega navedenoga ne postoji program ranog otkrivanja tumora mozga.
Klinička slika odlučujući je čimbenik za provođenje dijagnostičke obrade kojom će se potvrditi radi li se o tumorskom procesu SŽS-a. Pojava simptoma može biti nagla ili vrlo postupna te nespecifična, ovisno o smještaju i veličini samog procesa te njegovu kompresivnom učinku na okolno tkivo mozga.
Vodeći simptomi jesu glavobolja, epileptička ataka te promjene u ponašanju i karakteru bolesnika. (
Potrebno je stoga uzeti detaljnu anamnezu i heteroanamnezu, klinički status bolesnika, uz detaljan neurološki pregled. Nakon toga donosi se odluka o CT-u mozga (s kontrastom, osim u slučaju kontraindikacije za primjenu kontrastnog sredstva). Dobiveni nalaz CT-a indicira eventualno širenje dijagnostike na MR mozga. Ovisno o nalazu, donosi se odluka o operaciji ili stereotaksijskoj biopsiji. Patohistološki nalaz (PH) određuje daljnju terapiju ili dijagnostički postupak, a na temelju odluke tima za liječenje tumora mozga. (
Bolesnike u kojih se slikovnim metodama postavi sumnja na rasadnice u mozgu ili se njihovo postojanje dokaže PH nalazom, a koji nemaju prije utvrđeno sijelo primarnog tumora, potrebno je dodatno dijagnostički obraditi. (
11C-metionin (MET) (ciklotronski proizveden kratkoživući obilježivač) i 18F-fluoretiltirozin (FET) bolji su pri definiranju opsega tumora u glioma niskog i srednjega gradusa u usporedbi s FDG-om, budući da FDG zbog visoke akumulacije u korteksu mozga ima ograničenu uporabu. (
U posljednje se vrijeme pri
Svakako najveći doprinos u detekciji,
bolesnik s glavnim simptomima koji upućuju na tumor mozga upućuje se na pregled neurologu ili u hitnu službu ako dobije nagle simptome povišenja intrakranijalnog tlaka,
učiniti CT mozga,
ako nalaz CT-a upućuje na tumorski proces, potrebni su pregled neurokirurga te odluka o MR-u mozga,
nakon biopsije i PH nalaza potreban je sastanak multidisciplinarnog tima radi odluke o nastavku liječenja,
tim donosi odluku i o eventualnom proširivanju dijagnostičkih postupaka,
FDG-PET/CT nije indiciran u rutinskoj obradi, 18F-kolin-PET/CT može se razmotriti.
Prema Registru za rak, u Hrvatskoj su 2014. godine 8% svih novootkrivenih slučajeva zloćudnih bolesti činili karcinomi glave i vrata (u više od 90% slučajeva histološki se radi o karcinomima pločastih stanica). Ukupno je zabilježeno 890 novih slučajeva karcinoma glave i vrata (najčešći je bio larinks s 313 novootkrivenih slučajeva), od kojih 746 u muškaraca i 144 u žena. Karcinomi glave i vrata pretežno su bolest muškaraca i samo od karcinoma larinksa umrlo je 2014. godine ukupno 179 muškaraca. (
Čimbenici rizika od nastanka karcinoma glave i vrata uključuju uglavnom okolišne čimbenike, od kojih su najvažniji pušenje i učestala konzumacija alkohola. (
U bolesnika s potvrđenim karcinomom glave i vrata potrebno je uzeti temeljitu anamnezu da bi se utvrdilo postojanje čimbenika rizika koji su mogli pridonijeti nastanku zloćudne bolesti. Valja imati na umu da je epitel čitavog aerodigestivnog trakta izložen štetnim utjecajima pušenja i konzumacije alkohola te da se u bolesnika s tumorima glave i vrata češće mogu razviti druge primarne zloćudne bolesti (glave i vrata na drugoj lokalizaciji, jednjaka, želuca, pluća).
Bolesnik se upućuje na pregled otorinolaringologu, s obzirom na anatomsku specifičnost regije glave i vrata te potrebu primjene fiberendoskopije radi utvrđivanja lokalizacije, lokalne proširenosti i eventualnog postojanja sinkronih tumora različitih regija glave i vrata.
Svakog bolesnika s dokazanim karcinomom glave i vrata treba laboratorijski obraditi, uključujući kompletnu krvnu sliku i biokemijsku obradu te minimalno RDG srca i pluća, radi probira na primarni ili sekundarni rak pluća. Rendgenogram srca i pluća svakako treba učiniti inicijalno, ali kada se radi inicijalni CT glave i vrata, gotovo se uvijek nadopuni i CT-om prsnog koša. Bolesnici s karcinomima glave i vrata često su i u rizičnoj skupini za razvoj raka pluća pa je radi probira na primarni karcinom i zbog eventualnog postojanja sekundarnih lezija preporučljivo učiniti i CT prsnog koša.
Bolesnik se upućuje na pregled onkologu radi procjene optimalnog modaliteta primarnog liječenja i procjene potrebe za dodatnom dijagnostičkom obradom.
Kompjutorizirana tomografija i MR komplementarne su pretrage u prijeoperacijskoj dijagnostici tumora glave i vrata. (
PET/CT preporučuje se pri
Također, PET/CT preporučuje se za identificiranje primarnog sijela bolesti u bolesnika koji se prezentiraju rasadnicama planocelularnog karcinoma u limfnim čvorovima vrata, u kojih drugim metodama nije nađen primarni tumor. PET/CT otkriva primarni tumor u 50% bolesnika. (
bolesnik se upućuje na pregled otorinolaringologu radi uzimanja uzorka za patohistološku potvrdu i procjene lokalne proširenosti bolesti,
bolesnik s histološki dokazanim karcinomom glave i vrata upućuje se na pregled onkologu,
laboratorijska obrada uključuje kompletnu krvnu sliku i biokemijsku obradu,
valja učiniti RDG srca i pluća,
prijeoperacijska slikovna obrada treba uključivati CT glave i vrata, a preporučljivo je učiniti i CT prsnog koša. Prema preporuci otorinolaringologa, pretraga se može nadopuniti MR-om.
PET/CT nije indiciran u rutinskoj prijeoperacijskoj obradi, ali se preporučuje u
Kliničke preporuke HDIO-a namijenjene svim profilima specijalista uključenim u dijagnostičku obradu novootkrivenih bolesnika sa zloćudnom bolešću (liječnicima obiteljske medicine, internističkim onkolozima, radioterapijskim onkolozima, gastroenterolozima, urolozima, kirurzima, ginekolozima, radiolozima, specijalistima nuklearne medicine) priređene su za rak bubrega, debelog crijeva, dojke, gušterače, jajnika, jednjaka, jetre, maligni melanom, rak mokraćnog mjehura, NEN, planocelularni rak glave i vrata, rak pluća, prostate, sarkome, tumore središnjega živčanog sustava, testisa, tijela maternice, vrata maternice, završnog crijeva, želuca i rak žučnih vodova.
Rak bubrega – Željko Vojnović
Rak dojke – Filip Grubišić Čabo
Rak gušterače – Juraj Prejac
Rak jajnika – Mislav Čonkaš
Rak tijela maternice – Ljubica Vazdar
Rak vrata maternice – Ljubica Vazdar
Rak jednjaka – Mirjana Pavlović
Rak želuca – Mirjana Pavlović
Rak žučnih vodova – Irma Goršić
Rak testisa – Mislav Čonkaš
Rak jetre – Juraj Prejac
Rak debelog i završnog crijeva – Mirjana Pavlović
Maligni melanom – Davorin Herceg
Sarkomi – Davorin Herceg
Tumori SŽS-a – Tonko Herceg
Rak mokraćnog mjehura – Željko Vojnović
NEN – Ljubica Vazdar
Planocelularni rak glave i vrata – Mirjana Pavlović
Rak pluća – Marko Jakopović
Rak prostate – Dragan Trivanović
IA Dokaz proizišao iz metaanalize randomiziranih kontroliranih studija
IB Dokaz proizišao iz barem jedne randomizirane kontrolirane studije
IIA Dokaz proizišao iz barem jedne kontrolirane studije bez randomizacije
IIB Dokaz proizišao iz barem jedne pseudoeksperimentalne studije drugog tipa
III Dokaz iz neeksperimentalnih deskriptivnih studija poput usporednih studija, korelacijskih studija ili studija parova (engl.
IV Dokaz proizišao iz izvješća ili mišljenja odbora stručnjaka ili iz kliničkog iskustva nedvojbenog autoriteta ili oboje