Perzistentna lijeva gornja šuplja vena najčešća je prirođena anomalija velikoga (kardinalnog) pritočnog venskog sustava. Uobičajeno ne daje simptome pa se otkrije nakon uspostavljanja centralnoga venskog pristupa kroz lijevu unutarnju jugularnu ili lijevu potključnu venu. U radu prikazujemo 86-godišnju bolesnicu primljenu zbog ozljeda glave i lijevog prsišta. Centralni venski kateter (CVK) postavljen je kroz lijevu unutarnju jugularnu venu pod kontrolom ultrazvuka bez teškoća. Na rendgenskoj snimci pluća i srca prikazan je položaj CVK paravertebralno lijevo, što je shvaćeno kao malpozicija. Postavljen je novi CVK u desnu unutarnju jugularnu venu s urednim položajem u gornjoj šupljoj veni na kontrolnom rendgenogramu. Praćenje (monitoriranje) centralnoga venskog tlaka pokazalo je jednake vrijednosti tlakova na oba katetera, uz atipičnu krivulju centralnoga venskog tlaka na lijevom CVK-u. Radiološkom obradom koja je uključivala kompjutoriziranu tomografiju toraksa s kontrastom i digitalnu suptrakcijsku angiografiju kroz lijevu kubitalnu venu prikazana je perzistentna lijeva gornja šuplja vena s utokom u koronarni sinus neposredno prije njegova utjecanja u desnu pretklijetku. Kod opisane anomalije nužno je isključiti utok centralne venske krvi u lijevu pretklijetku, što kontraindicira upotrebu CVK postavljenog u lijevu gornju šuplju venu.
Persistent left superior vena cava (PLSVC) is the most frequent congenital anomaly of the cardinal systemic venous return. It is usually asymptomatic and discovered incidentally during central venous access procedures via the left internal jugular or subclavian vein. We present a case of an 86-year old female admitted with a head injury and rib fractures on her left side. A central venous catheter (CVC) was inserted into the left internal jugular vein under ultrasound guidance without complication. The post insertion chest X-ray showed the catheter in the left paravertebral position and malposition of CVC was suspected. Another CVC was placed in the right internal jugular vein with the correct positioning of the CVC in the superior vena cava on chest X-ray. Although central venous pressure on the right and left side was the same, the left central venous pressure waveform was atypical. A thoracic computed tomography with contrast and digital subtraction angiography through the left cubital vein confirmed the diagnosis of a PLSVC draining into the right atrium via the coronary sinus. Ascertaining the pattern of cardiac venous return is essential, as the site of drainage (right or left atrium) determines the possible use of a CVC placed in PLSVC.
Perzistentna lijeva gornja šuplja vena (engl.
Iako PLSVC nije tako rijedak, mnogi kliničari nisu upoznati s ovom venskom anomalijom, što može uzrokovati dijagnostičke dvojbe i komplikacije pri postupcima koji nalažu centralni venski pristup. (
Osamdesetšestogodišnja bolesnica primljena je u Jedinicu intenzivnog liječenja zbog ozljeda glave i lijevog prsišta sa serijskim frakturama drugoga do sedmog rebra. Zbog respiratornog pogoršanja bolesnica je intubirana i stavljena na mehaničku ventilaciju. CVK je postavljen kroz lijevu unutarnju jugularnu venu pod kontrolom ultrazvuka bez teškoća te je na kateter dobiven povrat venske krvi. Na rendgenskoj snimci pluća i srca CVK je prikazan paravertebralno lijevo s vrhom uz gornji rub IX. rebra, što je shvaćeno kao malpozicija. Postavljen je novi CVK u desnu unutarnju jugularnu venu pod kontrolom ultrazvuka, dok je postojeći ostavljen
Chest X-ray showing a CVC inserted through the right internal jugular vein in the correct position in the superior vena cava. Another CVC inserted through the left internal jugular vein is following the left paramediastinal course (PLSVC)
Chest CT with contrast (3D reconstruction) showing the course of CVC placed through the left internal jugular vein into PLSVC delineating PLSVC course in front of the aortic arch and the left pulmonary artery, descending then towards the right atrium. STRJELICE/ARROWS:1 – CVK U DESNOJ UNUTARNJOJ JUGULARNOJ VENI/CVC IN THE RIGHT VENA JUGULARIS INTERNA; 2 – CVK U LIJEVOJ UNUTARNJOJ JUGULARNOJ VENI/CVC IN THE LEFT VENA JUGULARIS INTERNA; 3 – ENDOTRAHEALNI TUBUS/ENDOTRACHEAL TUBE; 4 – AORTA; 5 – GLAVNA PLUĆNA ARTERIJA/MAIN PULMONARY ARTERY; 6 – LIJEVA PLUĆNA ARTERIJA/LEFT PULMONARY ARTERY
Chest CT with contrast showing the right internal jugular and subclavian vein forming the right superior vena cava; the left internal jugular and subclavian vein are forming a separate left superior vena cava. There is no bridging left brachiocephalic vein between the two superior vena cavas
Digital subtraction venogram of the left-sided central venous system demonstrates a PLSVC draining through the coronary sinus into the right atrium
Perzistentna lijeva gornja šuplja vena kao prirođena anomalija posljedica je zaostale prednje lijeve kardinalne vene koja normalno atrofira u osmom tjednu gestacije i postaje Marshallov ligament. (
Invazivni postupci koji uključuju centralni venski pristup dio su svakodnevne prakse liječnika različitih specijalnosti kao što su anesteziolozi, intenzivisti, kardiolozi i intervencijski radiolozi.
Dobro poznavanje normalne vaskularne anatomije i prirođenih anomalija nužno je za uspješno izvođenje tih postupaka te da bi se snizio rizik od komplikacija. Iako rijetke, u literaturi se navode različite komplikacije pri kateterizaciji PLSVC-a poput aritmija, tromboze koronarnog sinusa, srčanog aresta zbog iritacije koronarnog sinusa, stenoze vene i tamponade srca. (
Kliničke metode kojima se može postaviti dijagnoza PLSVC-a uključuju plinsku analizu krvi iz CVK koja će isključiti intraarterijsku malpoziciju katetera i invazivno mjerenje tlaka s prikazom krivulje centralnoga venskog tlaka. (
Da bi se potvrdila dijagnoza PLSVC-a, precizno prikazali položaj CVK i mjesto utoka PLSVC-a može se rabiti nekoliko slikovnih metoda. Precizna je dijagnoza važna jer je za odluku o uporabi CVK postavljenog u PLSVC nužno potvrditi utok PLSVC-a u koronarni sinus i desnu pretklijetku. (
Kako bismo razjasnili nalaz ljevostranog CVK kod naše bolesnice, učinili smo kompjutoriziranu tomografiju toraksa s kontrastom kojom se prikazala anatomija centralnoga venskog sustava uključujući PLSVC s CVK-om uvedenim kroz lijevu unutarnju jugularnu venu. Pretraga je pokazala odvojenu lijevu i desnu gornju šuplju venu koje nisu bile međusobno povezane preko lijeve brahiocefalične vene, što je rjeđi nalaz. (
Kliničari koji izvode kateterizaciju centralnih vena, najčešće radi postavljanja terapijskih centralnih venskih katetera, katetera za hemodijalizu ili elektroda elektrostimulatora srca, trebaju dobro poznavati normalnu vaskularnu anatomiju, kao i prirođene i/ili stečene anomalije. PLSVC je najčešća prirođena anomalija velikoga (kardinalnog) pritočnog venskog sustava koja uobičajeno ne daje simptome i otkrije se kao slučajan nalaz nakon postavljanja CVK koji na kontrolnom rendgenogramu pluća i srca slijedi lijevi paramedijastinalni tok, što može izazvati dijagnostičke nedoumice. Kompjutorizirana tomografija toraksa s kontrastom najčešće je rabljena metoda za precizan prikaz položaja katetera i vaskularne anatomije, o čemu ovisi moguća upotreba CVK.