Abernethyjeva malformacija ili kongenitalna ageneza portalne vene (KAPV) rijetka je malformacija abdominalnoga splanhničkog venskog sustava koju je prvi opisao John Abernethy 1793. g. našavši je pri obdukciji 10-mjesečne djevojčice. (1) Obično se dijagnosticira u dječjoj dobi i često je povezana s drugim malformacijama poput srčanih grešaka i poremećaja skeleta, kao i s tumorima jetre. (2,3) Tumori jetre koji se nalaze kod Abernethyjeve malformacije uključuju fokalnu nodularnu hiperplaziju, nodularnu regenerativnu hiperplaziju, adenom, hepatoblastom i hepatocelularni karcinom. (4–6) Sama malformacija može se manifestirati u dva oblika. Kod tipa I portalna krv potpuno zaobilazi jetru te se gornja mezenterijska vena i lijenalna vena odvojeno (tip Ia) ili zajedno (tip Ib) dreniraju u donju šuplju venu, a u jetri ne postoje intrahepatalni portalni venski ogranci. Kod tipa II prisutan je parcijalni portokavalni shunt i portalna krv djelomično opskrbljuje jetru. (2,3) Klinička je slika varijabilna, a najčešći su simptomi encefalopatija, žutica, ubrzano zamaranje, bol pod desnim rebrenim lukom, cijanoza, kao i respiratorni simptomi povezani s hepatopulmonalnim sindromom koji je manifestacija plućnih arteriovenskih shuntova. (2,4,7,8) Iako se ovaj poremećaj može dijagnosticirati od prenatalne do odrasle dobi, danas je, zahvaljujući modernim slikovnim metodama (imaging), sve češća njegova rana dijagnoza, što je važno zbog znatnog broja bolesnika kod kojih se s vremenom razviju dobroćudni ili zloćudni tumori jetre. Nema jedinstvenoga terapijskog pristupa za sve bolesnike s Abernethyjevom malformacijom, međutim, kod bolesnika sa simptomima jetrene bolesti (encefalopatija, loša funkcija jetre) te onih s tumorima jetre preporučuje se transplantacija jetre. (9) U ovom radu prikazujemo Abernethyjevu malformaciju tipa Ib u 17-godišnje bolesnice kod koje se obradom kronične malaksalosti praćene bolima pod desnim rebrenim lukom pronašao neresektabilni tumor jetre te joj je uspješno obavljena ortotopna transplantacija jetre.
Prikaz bolesnice
17-godišnja djevojka javila se liječniku zbog opće slabosti, malaksalosti, gubitka koncentracije i slabijeg uspjeha u školi u trajanju od nekoliko mjeseci. Također se tužila na povremene boli pod desnim rebrenim lukom praćene osjećajem napuhanosti i mučninom. Zbog patološkog hepatograma (aspartat aminotransferaza 77 μ/L, alanin aminotransferaza 60 μ/L, gama-glutamiltransferaza 84 μ/L) obavljen je ultrazvuk trbuha (UZ) koji je pokazao tumorsku tvorbu jetre. Slijedila je detaljnija obrada (višeslojna kompjutorizirana tomografija, magnetska rezonancija) koja je potvrdila postojanje slabije vaskularizirane tvorbe veličine 18 × 14 × 18 cm heterogene strukture što je zauzimala gotovo cijelu jetru (Figure 1). Perkutana biopsija pod kontrolom UZ-a upućivala je na adenom jetre. Zbog neresektabilnosti procesa postavljena je indikacija za transplantaciju jetre. Uobičajena prijetransplantacijska obrada nije pokazala znakove hepatopulmonalnog sindroma ni drugih malformacija. Bolesnica je u ožujku 2015. uvrštena na nacionalnu listu za transplantaciju jetre. Budući da nije riječ o standardnoj indikaciji za transplantaciju, Nacionalno povjerenstvo za transplantaciju odobrilo joj je poseban status tzv. nestandardne iznimke, što je rezultiralo odgovarajućom prioritizacijom na listi. Nakon pet mjeseci bolesnici je transplantirana jetra kadaveričnog donora. Donor je bila 38-godišnja moždano mrtva žena, s anoksičnim oštećenjem mozga nakon srčanog aresta. Kod donorice nije bilo drugih osobitosti. Pri eksploraciji primateljice nađena je agenezija portalne vene sa zajedničkim utokom gornje mezenterijske vene i lijenalne vene u donju šuplju venu (Abernethyjeva malformacija tipa Ib) (Figure 2). Najveći dio jetre, osim rubnih dijelova desnog i lijevoga jetrenog režnja, bio je zahvaćen tumorskom promjenom. Također, uočena je hipertrofija jetrene arterije primateljice čija je širina bila u znatnom nerazmjeru s arterijom donorske jetre pa je arterijska anastomoza napravljena tako da je stijenka donorske arterije koso zarezana čime su širine lumena prilagođene. Ostale anastomoze bile su tipične. Odmah nakon završetka arterijske anastomoze registrirao se spazam donorske arterije, a intraoperacijski doppler pokazao je slabiji protok kroz jetrenu arteriju. Budući da zbog navedenog nerazmjera lumena donorske i primateljske arterije nije bilo mogućnosti za tehnički bolju arterijsku anastomozu, odmah poslije operacije pristupilo se digitalnoj suptrakcijskoj angiografiji i balonskoj dilataciji anastomoze čime se postigao bolji protok. Nakon zahvata uvedena je antikoagulacijska profilaksa kontinuiranom infuzijom heparina. Poslijetransplantacijski tijek komplicira se 3. i 10. postoperativni dan dvjema epizodama difuznog intraabdominalnog krvarenja pa su učinjene hemostaza i lavaža abdomena. U daljnjem tijeku postupno je došlo do normalizacije jetrenih nalaza te je bolesnica 30. dan nakon transplantacije otpuštena iz bolnice. Dvije godine poslije transplantacije bolesnica je bez tegoba, uredne funkcije presatka i dobrog protoka kroz jetrenu arteriju.
Definitivni patohistološki nalaz eksplantirane jetre odgovarao je nodularnoj regenerativnoj hiperplaziji (NRH) (Figure 3). Tvorba je bila promjera 18 cm multinodularnog uzorka sa žarištima displazije hepatocita niskog i visokog stupnja. U navedenoj promjeni, kao i u jetri nezahvaćenoj promjenom intrahepatalni portalni venski ogranci bili su odsutni.
Rasprava
Smatra se da tip I portosistemskog shunta nastaje kao posljedica pretjerane involucije paraduodenalnih vitelinih vena između četvrtog i osmog tjedna gestacije. Prirođeni ekstrahepatalni portokavalni shuntovi dijele se u dvije skupine. Kod tipa I prisutan je potpuni shunt i jetra uopće nije opskrbljena portalnom krvlju (KAPV). Pri tipu II prisutan je djelomični shunt, a jetra uz arterijsku prima i portalnu krvnu opskrbu. KAPV se dalje dijeli na tip Ia u kojeg se gornja mezenterijska vena i lijenalna vena odvojeno ulijevaju u donju šuplju venu i tip Ib kod kojeg se spajaju i imaju zajedničko ušće. (2,3) Premda su iznimno rijetki, danas se portosistemski shuntovi, zahvaljujući mogućnostima modernih dijagnostičkih slikovnih metoda, otkrivaju sve ranije. Rano otkrivanje bitno je zbog negativnih učinaka samog shunta na različite organe, a posebno zbog mogućeg razvoja različitih lezija u jetri tijekom djetinjstva. (10) Kobayashi i sur. u svojem pregledu 136 bolesnika s prirođenim ekstrahepatalnim portosistemskim shuntom navode da je pri dijagnozi u 55 (43%) bolesnika bila prisutna tumorska patologija u jetri, koja je u njih 83,6% bila dobroćudna. (11) Jedno od objašnjenja jest da se tumori javljaju u područjima s lošom perfuzijom zbog manjka portalne venske krvi, dok drugi smatraju da je odsutnost hepatotropnih čimbenika (inzulin, glukagon) u jetri kod KAPV-a glavni etiološki čimbenik nastanka nodularnih lezija. (12,13) Takve lezije mogu biti dobroćudne (adenomi, fokalna nodularna hiperplazija, nodularna regenerativna hiperplazija) ili zloćudne (hepatoblastom, hepatocelularni karcinom). (5,6,14–16) Liječenje kongenitalnih ekstrahepatalnih portosistemskih shuntova uključuje različite metode, od kirurškog ili radiološkog zatvaranja shunta (ponajprije kod tipa II) preko resekcije pa sve do transplantacije jetre. Prva transplantacija jetre kod djeteta s Abernethyjevim sindromom učinjena je 1990. (17) Postojanje same vaskularne malformacije nije indikacija za transplantaciju, nego su to najčešće tumori jetre, hepatopulmonalni sindrom, hiperamonijemija i portalna encefalopatija. (9,18–20) U naše bolesnice tumorska promjena u jetri bila je neresektabilna pa nije bilo druge opcije osim transplantacije jetre, no kod resektabilnih tumora potrebno je imati na umu da i nakon resekcije bolesnici imaju povišen rizik od razvoja tumora u preostaloj jetri. (21)
Nodularna regenerativna hiperplazija patološki je proces kod kojeg je prisutna difuzna mikronodularna transformacija jetre što nastaje kao posljedica portalne venopatije u jetri. Smatra se da je za patogenezu ključna kronična ishemija uzrokovana promjenama na malim portalnim ograncima zbog čega dolazi do hiperplazije otočića s očuvanom arterijskom opskrbom. Ishemija dovodi do atrofije i kompenzacijske hiperplazije te nastanka regenerativnih nodula. Premda se, za razliku od adenoma jetre, NRH općenito ne smatra premalignom lezijom, u novije vrijeme sve je više dokaza da je ipak moguća povezanost u patogenezi NRH i hepatocelularnog karcinoma. (22,23) Na to upućuje i histološki nalaz kod naše bolesnice gdje su nađena žarišta niskog i visokog stupnja displazije hepatocita. Za razliku od ostalih dosad opisanih slučajeva transplantacije jetre kod Abernethyeva sindroma gdje su primarna indikacija bili adenom jetre, hepatoblastom ili hepatocelularni karcinom, ovo je, prema našim saznanjima, prvi slučaj gdje je indikacija bila lokalizirana neresektabilna nodularna regenerativna hiperplazija. (18–20)
Osim venskih malformacija koje mogu biti kirurški izazov kod transplantacije jetre, važno tehničko-kirurško obilježje KAPV-a jest i hipertrofija jetrene arterije koja nastaje kao posljedica odsutnosti utoka portalne krvi u jetru i može biti razlog tehničkih teškoća pri kreiranju anastomoze s donorskom arterijom. (24)
Zaključak
U zaključku naglašavamo da je transplantacija jetre terapijska opcija za bolesnike s Abernethyjevim sindromom, osobito kod bolesnika sa znakovima jetrene insuficijencije ili neresektabilnim tumorima jetre. Osim rješavanja navedenih problema, na taj se način izbjegava opasnost od stvaranja novih jetrenih tumora.