Kasna novorođenačka sepsa kao klinički entitet i stanja koja se doimaju kao kasna novorođenačka sepsa oduvijek su diferencijalnodijagnostički i terapijski izazov neonatolozima i pedijatrima. Zasad nema sustavnih pregleda koji ujedinjuju dijagnostičko-terapijski protokol, no aktualno ispisani prikaz mogao bi biti poticaj pedijatrijskim i neonatološkim društvima da zajedničkim snagama donesu preporuke o zbrinjavanju bolesnika koji se prezentiraju kliničkom slikom kasne novorođenačke sepse. Podaci u ovom tekstu preuzeti su iz brojnih neonatoloških, pedijatrijskih i infektoloških udžbenika, zatim pretraživanjem PubMeda, UpToDatea, Medscapea i ostalih medicinski važnih baza podataka te raznih smjernica, preporuka i preglednih radova. Dodatan kritički osvrt na cjelokupnu problematiku rezultirao je spajanjem svih podataka u složenu cjelinu. Zaključno, ovaj bi prikaz za specijalizante i specijaliste pedijatrije i neonatologije mogao biti dobar podsjetnik na široku lepezu bolesti i stanja, a radi kvalitetnijeg liječenja i zbrinjavanja vitalno ugrožene novorođenčadi.
Novorođenačka sepsa
Učestalost novorođenačke sepse procjenjuje se na 0,5 do 8 na 1000 živorođene djece. Prema početku javljanja, dijeli se na vrlo ranu sepsu, koja se očituje već pri rođenju, u prvim satima, odnosno do 24 sata postnatalno, zatim na ranu sepsu, s javljanjem u prva tri, pet odnosno sedam dana, ovisno o izvorima te na kasnu sepsu (do 28. dana), tj. prema nekim autorima, vrlo kasnu sepsu (do 90. dana). Češće se javlja u nedonoščadi (10 – 30/1000), muške djece (s incidencijom većom i do šest puta), a sama incidencija i prevalencija te mortalitet i morbiditet obrnuto su proporcionalni gestacijskoj dobi. Uzročnici rane sepse prenose se vertikalno s majke na plod, dok prijenos uzročnika kasne sepse može biti vertikalan ili horizontalan i manifestira se septikemijom s razvojem meningitisa ili bez njega.
Kasna sepsa najčešće je uzrokovana bakterijama kao što su Streptococcus grupe B (BHS-B), E. coli, Enterobacter, L. monocytogenes, S. aureus, K. pneumoniae, koagulaza-negativan Staphylococcus, P. aeruginosa, Acinetobacter, Serratia te anaerobi. Moguća je i infekcija virusima i uzročnicima gljivnih infekcija, ponajprije Candidom albicans (Table 1).
Faktori rizika od nastanka sepse jesu infekcije kože djeteta ili pupčane rane, infekcija mokraćnog sustava, aspiracija mlijeka, aspiracija povraćenog ili drugog sadržaja, infekcija kože na majčinim bradavicama, majčina aktivna bolest ili bolesni članovi obitelji, loš socioekonomski status obitelji i nepažljivo ponašanje posjetitelja u domu. (1–19,22) Uz navedeno, novorođenče je dodatno osjetljivo za infekcije zbog nezrelog imunosnog sustava, osobito nespecifične imunosti, posebno kod infekcija E. coli i BHS-B-om te sustava fagocitoze (izraženog kod infekcije gram-negativnim bakterijama). (3,4,21,22,25,26)
Bolest se očituje u rasponu od blagih i nespecifičnih znakova do stanja septičkog šoka. To su ponajprije letargija, oslabljeno sisanje, odbijanje hrane, hipotonus/hipertonus, slab ili visokofrekventan plač, termonestabilnost (tjelesna temperatura < 36 °C ili > 37,9 °C), tahikardija, produljeno vrijeme kapilarnog punjenja, promjena boje kože (bljedilo ili cijanoza), tahipneja. Poslije su mogući i bradipneja s povremenim ili stalnim apnejama te stenjanje, uporaba pomoćne respiratorne muskulature i/ili desaturacija krvi kisikom, intolerancija glukoze (glukoza u krvi > 10 mmol/L) ili hipoglikemija. Klasični meningitički znakovi u toj dobi obvezatno izostaju. (1–16,22)
Za potvrdu dijagnoze potrebna je ograničena laboratorijska obrada (CRP, PCT, KKS s diferencijalnom krvnom slikom, pretraga urina te uzimanje mikrobioloških uzoraka). Ovisno o težini kliničke slike i djetetovu stanju, indicirano je i proširenje dijagnostičke obrade (PV, APTV, fibrinogen, D-dimeri, AST, ALT, GGT, ALP, CK, bilirubin, ureja, kreatinin, ionogram, acidobazni status, laktat, amonijak), a za isključenje infekcije središnjega živčanog sustava nužna je i lumbalna punkcija. (3–6,22) Nakon uzimanja mikrobioloških uzoraka (hemokultura, urinokultura, obrisak pupka ili promjene na koži, uzorak likvora te, prema potrebi, stolica) indicirano je što prije započeti dvojnu empirijsku antimikrobnu terapiju ampicilinom (100 – 150 mg/kg/dan podijeljeno u tri doze) i gentamicinom (4 mg/kg/dan u jednoj dozi). (1–20,22–25) Nema li drugih komplikacija, za izlječenje je dovoljno 10 – 14 dana terapije. Pri razvoju meningitisa doza ampicilina povisuje se do 300 mg/kg/dan podijeljeno u 3 – 4 doze (između ostalih uzročnika za pokrivanje BHS-B-a), a terapija, ovisno o težini kliničke slike, traje 14 – 21 dan. (3–6,13,21–25) Pri visokoj suspektnoj gram-negativnoj septikemiji uz terapiju ampicilinom dodaje se cefalosporin treće generacije (cefotaksim ili ceftriakson), s gentamicinom ili bez njega. (4–6,8,10,22–25)
Prema nekim autorima, (23–25) primjena terapije karbapenemima (meropenem, imipenem) djeluje povoljno na teške infekcije uzrokovane gram-pozitivnim i gram-negativnim bakterijama, uključujući sojeve ESBL-a, koji su sve učestaliji u općoj populaciji. Vankomicin se, pak, uvodi u terapiju ako u općoj populaciji postoji visoka prevalencija soja MRSA. Nakon prispijeća negativnih mikrobioloških nalaza terapija vankomicinom trebala bi se ukinuti. (23–25)
Antimikrobna terapija mijenja se ovisno o etiološkom uzročniku, pristiglom nalazu antibiograma, epidemiološkoj situaciji na određenom odjelu ili u bolnici te stajalištu ustanove u kojoj se dijete liječi, i prekida pri kontinuirano dobrom općem stanju djeteta, bez kliničkih i hematološko-biokemijskih znakova upale te uz višekratno negativne nalaze kontrolnih mikrobioloških uzoraka. (3,5,6,8,13,22–25)
Za dijagnozu sepse u novorođenčeta karakteristične su leukocitoza > 20 (30) × 109/L ili leukopenija < 4 – 5 × 109/L, povišena vrijednost nesegmentiranih granulocita viša od 10 (20)%, a visoku osjetljivost (90%) i visoku negativnu prediktivnu vrijednost (98%) ima omjer nesegmentiranih neutrofila/ukupan broj neutrofila > 0,2. Nadalje, na sepsu upućuje vrijednost trombocita niža od 100 × 109/L, a moguć je i poremećen sustav koagulacije. (1–16,22) Povišene vrijednosti C-reaktivnog proteina (> 10 – 12 mg/L) imaju prosječnu senzitivnost od 45%, 95%-tnu specifičnost, 30%-tnu pozitivnu prediktivnu vrijednost i negativnu prediktivnu vrijednost od 30%. Više je autora suglasno da vrijednost prokalcitonina (PCT-a) viša od 2 ng/mL ima osjetljivost i specifičnost od 80 do 100%, PPV do 80% i NPV do 100%. Općenito govoreći, vrijednost PCT-a od 0,5 do 2 ng/mL nosi (relativno) nizak rizik od sepse, 2 – 10 ng/mL srednji rizik, dok vrijednost viša od 10 ng/mL donosi visok rizik od neonatalne sepse. (27–29) Veliki nesklad između (arbitrarne) gornje granice patoloških nalaza zasigurno utječe na odluku o započinjanju liječenja, broju hospitalizacija, duljini bolničkog liječenja i samoj epidemiologiji novorođenačke sepse. Međutim, indikativno je da klinička slika, pozitivan odgovor na primijenjenu antimikrobnu terapiju i pozitivan nalaz uzetih mikrobioloških uzoraka zajednički mogu s velikom vjerojatnošću upozoriti na novorođenačku sepsu.
Pri razvoju septičkog šoka uz boluse tekućine lijek izbora za inotropnu potporu jest noradrenalin, alfa i beta-agonist koji, ovisno o primijenjenoj dozi (0,05 do 2 μg/kg/min), svojim vazokonstriktornim djelovanjem povećava sistemsku vaskularnu rezistenciju. Naime, istraživanja su pokazala da se noradrenalinom postižu viši srednji arterijski tlak (engl. Mean arterial pressure – MAP), viši središnji venski tlak (engl. Central venous pressure – CVP), bolja diureza uz niži rizik od intrakranijalnog krvarenja. Niže vrijednosti laktata kao posljedica navedenog djelovanja usko su povezane s nižom stopom mortaliteta i kraćom hospitalizacijom. Primjena dopamina u djece se ne preporučuje zbog proaritmogenog djelovanja, povišenog rizika od intrakranijalnog krvarenja i većeg mortaliteta. Ipak, u navedenim radovima zaključeno je da su potrebna dodatna istraživanja i na pedijatrijskoj populaciji s naglaskom na neonatalnu dob. (30–42)
Nekoliko je istraživanja u kojima je vidljivo da u stanju sepse novorođenčad, kao i djeca i odrasli, može oboljeti od relativne i apsolutne adrenalne insuficijencije zbog pojačane rezistencije na kortizol i općenito smanjenih zaliha adrenalnih hormona. Stoga je kod šoka rezistentnog na primjenu bolusa tekućine i katekolamina indicirana primjena hidrokortizona (30 – 50 mg/m2) jer on svojim djelovanjem smanjuje razgradnju katekolamina, povisuje koncentraciju intracelularnog kalcija u stanicama miokarda i mijenja (engl. upregulation, tj. povećava osjetljivost na) adrenergičke receptore. (30–33,43,44) Vazopresin se također rabi u liječenju hipotenzije neosjetljive na primjenu katekolamina povisujući krvni tlak i snizujući plućnu hipertenziju. (30–32,38) Indikativno je da davanje inotropne terapije nalaže kontinuirano mjerenje vitalnih funkcija, središnjega venskog tlaka, diureze i ostalih parametara u jedinicama intenzivnog liječenja specijaliziranima za liječenje novorođenčadi.
Stanja koja mogu oponašati kliničku sliku kasne novorođenačke sepse
Dalje u tekstu navedena su stanja koja mogu izgledati kao novorođenačka sepsa.
Bronhiolitis (teška klinička slika)
Bronhiolitis je jedna od najčešćih infekcija novorođenačke i dojenačke dobi koja najčešće iziskuje bolničko liječenje u prva tri mjeseca života. Etiološki uzročnici koji dominiraju ponajprije su respiratorni sincicijski virus (RSV), zatim virus parainfluence, metapneumovirusi (hMPV), bokavirusi (BoV) te adenovirusi i rinovirusi. (21,45–48) Javlja se u kasnu jesen i u zimskim mjesecima, a najčešće se prenosi s prehlađenih ukućana dodirom i kapljičnim putem. Bolest počinje respiratornim katarom, najčešće bez febriliteta, da bi za nekoliko dana zahvatila donje dišne putove u kojima zbog upalnih procesa nastaje opstrukcija na razini malih dišnih putova. Klinički se očituje sekrecijom iz nosa, tahidispnejom (širenjem nosnica, klimanjem glavice, stenjanjem), pjenušavim sekretom u usnoj šupljini i oslabljenim apetitom s teškoćama hranjenja zbog zakašljavanja tijekom obroka. Auskultatorno se nad plućima čuje difuzno produljen ekspirij sa sipnjom i krepitacijama. U težih bolesnika moguće su bradipneja ili čak apnoičke krize, superinfekcija s upalom pluća, dehidracija zbog oslabljenoga peroralnog unosa, a zbog otežanog hranjenja može nastati i aspiracijska pneumonija. Rezultati nužne hematološko-biokemijske obrade neupadljivi su, a radiografskom snimkom pluća registrira se hiperinflacija s mogućim atelektazama. U bakterijskoj superinfekciji karakteristični su povišeni upalni parametri, dok se radiografski može registrirati formirani upalni infiltrat, koji je kod aspiracijske pneumonije tipično smješten u apikalnim dijelovima desnoga plućnog krila. (13,21,45–48)
Bronhiolitis se, prema najnovijim smjernicama, liječi simptomatski – obilnim ispiranjem nosa fiziološkom otopinom te inhalacijama fiziološkom i hipertoničkom otopinom (najčešće 3%-tni NaCl). Unatoč prijašnjim preporukama terapija racemičnim epinefrinom, sistemskim kortikosteroidima i β-agonistima (salbutamol) nema dokazan klinički učinak. Ne preporučuje se ni fizikalna terapija. Terapija kisikom daje se sukladno vrijednostima SO2 (kad su vrijednosti niže od 90%), dok je kontinuirana uporaba pulsne oksimetrije nužna. (13,21) U težih bolesnika preporučuje se primjena kisika preko nosne kanile velikog protoka (engl. High-Flow Nasal Cannula – HFNC), rjeđe i invazivna mehanička ventilacija. Bakterijska superinfekcija liječi se antimikrobnom terapijom za upalu pluća, kao i u djece bez bronhiolitisa. (21,23,24,26,45–47) Novorođenče s teškom kliničkom slikom i/ili aspiracijskom pneumonijom doima se septično, no kvalitetno uzeta anamneza i klinički status s radiološkom potvrdom bolesti ili bez nje može nas navesti na konačnu dijagnozu, a do tada se prema djetetu postupa kao bolesniku s kasnom novorođenačkom sepsom.
Hripavac (pertusis, „magareći kašalj“)
Hripavac je respiratorna bolest uzrokovana bakterijama Bordetella pertussis ili Bordetella parapertussis koja se – za razliku od bronhiolitisa – javlja u ljetnim mjesecima. Recidivirajuće apneje, letargija, tahikardija i u terminalnim stadijima bradikardija s kardiopulmonalnim zatajenjem znakovi su hripavca koji mogu oponašati kliničku sliku kasne novorođenačke sepse, stoga je i hripavac, iako rijedak, ipak jedna od tema ovog rada. U odraslih i veće djece pertusis je većinom blaga respiratorna bolest koja se nakon inkubacije od 7 do 21-og dana razvija tijekom tri stadija. Kataralni stadij traje tjedan dana i prezentacijom potpuno odgovara virusnim infekcijama gornjega dišnog sustava. Paroksizmalni stadij traje 3 – 4 tjedna i karakteriziran je napadajima intenzivnog kašlja tijekom ekspirija nakon čega slijedi grčevit udisaj poput hripanja ili kašlja nalik glasanju magarca (po čemu je bolest i dobila ime). Napadaji su često praćeni crvenilom lica, protruzijom jezika, katkad cijanozom. Mogu se javiti i neurološke komplikacije (konvulzije, gluhoća, sljepoća). Treći je stadij rekonvalescentni stadij, koji može trajati i nekoliko mjeseci. (49–53) Novorođenčad i mlada dojenčad mogu se prezentirati atipičnom kliničkom slikom: u toj populaciji kataralni stadij često izostaje ili je izrazito kratak, a karakteristični napadaji hripanja gotovo redovito izostaju. Moguće komplikacije hripavca jesu teška pneumonija, respiratorna insuficijencija, pertusična encefalopatija i kardijalna dekompenzacija. (52,53) Zbog težine stanja i mogućih komplikacija djeca s hripavcem nerijetko trebaju skrb u jedinicama intenzivnog liječenja. Laboratorijski se registrira znatna leukocitoza (više od 20 × 109/L, katkad i viša od 50 × 109/L) uz apsolutnu limfocitozu, čime se hripavac razlikuje od infekcije uzrokovane drugim bakterijskim uzročnicima. Više vrijednosti leukocita direktno su proporcionalne sa smrtnošću. Radiografski nalaz često je nespecifičan, ali mogu se vidjeti infiltrati u donjem ili srednjem režnju desnoga plućnog krila. (49–51) Uzročnik se dokazuje ponajprije PCR-om, dok je kultivacija na hranilištu gotovo napuštena. Bolest se liječi primjenom azitromicina u dozi od 10 do 12 mg/kg tijekom tri do pet dana uz ostalu suportivnu terapiju. Primjena kortikosteroida i salbutamola nije se pokazala učinkovitom. (49–53) Iako je aktivna imunizacija acelularnim cjepivom znatno reducirala broj oboljelih, hripavac i dalje ostaje mogući uzrok pobola i smrtnosti novorođenčadi i mlade dojenčadi koji se mogu prezentirati kliničkom slikom kasne novorođenačke sepse. Stoga se preporučuje docjepljivanje svih ukućana (strategija cocooning), pa i trudnica u trećem tromjesečju (maternalna strategija) ili barem postpartalno kako bi se aktivnom imunizacijom smanjila incidencija bolesti u najugroženijih skupina bolesnika. (49,51,54)
Supraventrikularna tahikardija
Supraventrikularna tahikardija (SVT) najčešća je aritmija u pedijatrijskoj i neonatološkoj populaciji, s incidencijom 1: 250 novorođenčadi. Nužno je primarno isključiti sinusnu tahikardiju koja se javlja u sklopu infekcije s febrilitetom uz bol, djetetovu uznemirenost, anemiju, hipovolemiju, zatajenje srca te nakon primjene nekih lijekova. (5–8,58–63) Stanje sepse također uzrokuje sinusnu tahikardiju, dok određene supraventrikularne tahikardije mogu stvarati diferencijalnodijagnostičku dilemu zbog slične prezentacije. Za sinusnu tahikardiju karakteristično je da nastane postupno i prestane polagano nakon liječenja osnovnog uzroka. Njezina je frekvencija ispod 220/min, u EKG-u su P-valovi prisutni, pozitivno usmjereni u I. i aVF-odvodu, prethode QRS-kompleksu, PR-intervali su jednaki, a postoji i određena R-R-varijabilnost. SVT je karakteriziran frekvencijom iznad 220/min, P-valovi su odsutni ili neprepoznatljivi, mogu biti invertirani u II., III. i aVF-odvodu, s nevarijabilnošću R-R-intervala te (u odsutnosti bloka grane ili preekscitacije) uskim QRS-kompleksima. SVT redovito brzo nastane i prekine se iznenadno (spontano ili nakon intervencije). Može se podijeliti u atrijsku tahikardiju (ektopičnu atrijsku tahikardiju, multifokalni AT, fibrilaciju ili undulaciju atrija), atrioventrikularnu nodalnu kružnu tahikardiju (engl. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia – AVNRT) te atrioventrikularnu kružnu tahikardiju (engl. Atrioventricular reentrant tachycardia – AVRT). Atrioventrikularna nodalna kružna tahikardija (AVNRT) nastaje kruženjem u području AV-čvora (nodusa) i rijetka je u novorođenačkoj dobi. Pri pojavi AVRT-a s ortodromnim provođenjem val depolarizacije širi se u ventrikul redovitim provodnim putem i vraća akcesornim provodnim putem retrogradno, dok u antedromnom provođenju val iz atrija u ventrikul putuje akcesornim putem (anterogradnim tokom) i vraća se preko normalnoga provodnog puta. Ortodromni AVRT najčešći je SVT, javlja se u oko 90% djece i najčešće se manifestira u sklopu Wolff-Parkinson-Whiteova (WPW) sindroma. (5–8,58–63,68) Daljnje podjele i elektrofiziološki mehanizmi nastanka prelaze okvire ovog pregleda.
Klinički se SVT koji traje određeno vrijeme manifestira gotovo jednako kao sepsa – novorođenče je letargično, slabo jede, oznojeno, blijede boje kože, oslabljenih perifernih pulzacija s produljenim kapilarnim punjenjem. Ako aritmija perzistira, srčana dekompenzacija može nastati u roku od 24 do 48 sati pa je brzo prepoznavanje i liječenje veoma važno. Kod hemodinamske nestabilnosti ili nemogućnosti postavljanja venskog puta radi se sinkronizirana kardioverzija inicijalnom energijom od 1 J/kg pa se, dođe li do neuspjeha, navedena energija udvostručuje na 2 J/kg. (55–64) Ako je dijete cirkulatorno stabilno, prekid aritmije treba započeti stavljanjem leda ili hladnog obloga na lice novorođenčeta.
Osim navedenoga, vagalni manevri koji dolaze u obzir jesu i povišenje intraabdominalnog i intratorakalnog tlaka (savijanjem nogu u kukovima uz lagano pritiskanje trbuha, tj. položaj „žabe“). Kompresija očnih bulbusa zbog mogućnosti ozljede nije dopuštena, kao ni masaža karotidnog sinusa jer kompromitira dišni put i pogoršava cerebralni protok. (5–8,60–64) Ne postigne li se uspjeh, uz nužno kontinuirano snimanje EKG-a, primjenjuje se brzi bolus adenozina u dozi od 0,1 mg/kg (maks. 6 mg). Iduća bi doza trebala biti dvaput viša – 0,2 mg/kg (maks. 12 mg). Pri ponovnom neuspjehu, u dogovoru s kardiologom daju se propafenon u dozi od 1 do 2 mg/kg inicijalno, amiodaron 5 mg/kg (maks. 15 mg/kg/dan) ili bilo koji dostupan intravenski β-blokator. Beta-blokatori i amiodaron ne smiju se kombinirati zbog nastanka hipotenzije. (59–63) Ca blokatori (npr., verapamil) ne daju se dojenčadi zbog visokog rizika od ekstremne bradikardije i refraktorne hipotenzije, a kontraindicirani su u primjeni kod WPW sindroma. Prije široko primjenjivan digoksin kontraindiciran je zbog proaritmogenog djelovanja. (60–64) Elektrofiziološka ispitivanja s ablacijom proaritmogenog supstrata prijašnjih su godina bila odgađana za djecu koja su starija od 18 mjeseci i/ili tjelesnom masom iznad 15 kg. Unatoč ograničenim radovima novije spoznaje upućuju na to da je takvo invazivno liječenje (radiofrekventna ablacija i krioablacija) moguće i za manju djecu bez znatnih komplikacija (osobito u obliku razvoja perzistentnog AV-bloka), s naglaskom da su desnostrani akcesorni provodni putovi ipak udruženi s nešto većim neuspjehom same dijagnostičko-terapijske intervencije od ljevostranih. (62–67) Čini se da su jedini ograničavajući čimbenici iskustvo i stajalište interventnoga dječjeg kardiologa. Zahvati kod male djece, tek nakon pomnog odmjeravanja rizika i koristi, provode se u malobrojnim europskim centrima izvrsnosti s posebnim iskustvom u pedijatrijskoj elektrofiziologiji. Odnedavno se takva djeca mogu liječiti i u našoj državi u sklopu Referentnog centra za aritmije i elektrofiziologiju srca.
Srčane greške ovisne o arterijskom (Botallovu) duktusu
Prevalencija prirođenih srčanih grešaka jest 7 – 8‰; od toga ih 60% otpada na VSD (ventrikularni septalni defekt), ASD (atrijski septalni defekt) i PDA (perzistentni arterijski duktus). (60,61,68–71) Dio srčanih grešaka ovisnih o otvorenosti arterijskog kanala, osim cijanozom, primarno se prezentira kliničkom slikom sepse, a neprepoznate i/ili neadekvatno liječene imaju visoku stopu smrtnosti pa su zato predmet ovog rada. (60,61,68–71)
Osim Clarkove klasifikacije prema patogenezi, (72) srčane greške mogu se podijeliti i prema patofiziologiji. (71) Općenito se dijele na ljevostrane opstruktivne lezije, koje imaju pojačan protok krvi kroz plućnu cirkulaciju, a nedostatan u sistemskoj cirkulaciji, zatim desnostrane opstruktivne lezije, tj. one sa smanjenim protokom kroz pluća, srčane greške s paralelnom cirkulacijom te greške s potpunim miješanjem krvi (Table 2). Neke srčane greške očituju se (u većini slučajeva) već u prvim satima ili danima života s kliničkim znakovima šoka zbog kompromitacije krvotoka. U njih se ubrajaju sindromi hipoplastičnoga lijevog i desnog srca te trikuspidalna i pulmonalna atrezija bez VSD-a. Druge (transpozicija velikih krvnih žila bez VSD-a, trunkus arteriozus, aortopulmonalni prozor, ekstremni oblik Fallotove tetralogije (TOF), totalni anomalni utok plućnih vena (TAUPV)) prezentiraju se već u prvom tjednu respiratornim distresom uz izraženu cijanozu pa se vrlo brzo postavlja sumnja na prirođenu srčanu grešku.
Za ovaj su prikaz važni: prekid luka aorte, kritična aortalna stenoza i koarktacija aorte. Njih karakterizira prisutnost srčanog šuma pa se nerijetko dijagnoza postavlja u samom rodilištu nakon ehokardiografske procjene konzultiranoga pedijatrijskog kardiologa. Ako se djeca neprepoznata otpuste kući, medijan kliničke manifestacije trenutak je zatvaranja Botallova duktusa na prijelazu iz prvog u drugi tjedan života. Novorođenčad se prezentira tahikardijom, tahipnejom bez dispneje, prvotno blijedo-sivkastim koloritom, poslije cijanozom uz snižene vrijednosti SO2. (60,61,68) Test hiperoksije može pomoći pri razlučivanju srčanog od plućnog uzroka cijanoze. On se izvodi davanjem 100%-tnog kisika preko maske sa spremnikom, na što se u cijanozi kardijalne geneze ne bilježi poboljšanje ili normalizacija SO2, tj. izostaje porast pO2 koji ne prelazi 1,5 – 4 kPa. Nužni su i radiografska obrada toraksa radi isključenja intrapulmonalnih zbivanja te ultrazvuk srca koji je ujedno i zlatni standard za postavljanje dijagnoze srčane greške. Pri osnovanoj sumnji u sve cijanotične novorođenčadi do ehokardiografske potvrde dijagnoze daje se Prostin VR (aloprostadil, prostaglandin E1 – PGE) u dozi od 0,05 do 0,1 μg/kg/min iv. (maksimalna doza 0,4 μg/kg/min). Doza se može postupno snižavati, ali uz ehokardiografski nadzor prohodnosti Botallova duktusa. Osim febriliteta, hipotenzije i proljeva, glavna nuspojava Prostina VR jest apneja pa se, ako je indicirano, može dati aminofilin u dozi od 5 mg/kg iv. inicijalno tijekom 20 min, a zatim kontinuirano 0,2 mg/kg/h. (60,61,68,70,73–76) Za konačnu dijagnozu u odgovarajućem centru izvrsnosti kod nekih prirođenih srčanih grešaka radi se kateterizacija srca kako bi se upotpunio dijagnostički slijed i stvorila kompletna slika o srčanoj grešci. Ako je indicirano, kateterizacija srca u istom aktu može postati i terapijska jer se nakon vizualizacije srčanih struktura može napraviti balonska atrioseptostomija kojom se rasterećuje desni atrij, omogućava miješanje venske i arterijske krvi i povećava priljev krvi u sistemski krvni optok. (77) Navedeni postupci odgađaju konačnu kardiokiruršku intervenciju do potpune kardiopulmonalne stabilizacije i mirne pripreme za kirurški zahvat. Pri razvoju kardijalnog zatajenja s kardijalnim šokom, prema novim spoznajama, dobutamin je lijek izbora. Dobutamin putem alfa, beta i dopaminergičkih receptora djeluje na smanjenje sistemske vaskularne rezistencije istodobno smanjujući zaopterećenje uz pozitivno inotropno i kronotropno djelovanje te stimulaciju diureze preko vazodilatacije bubrežnih arterija, bez znatnog učinka na krvni tlak. Primjenjuje se u dozi od 2 do 10 μg/kg/min, a kao i pri ostaloj inotropnoj terapiji, njegova je primjena rezervirana za jedinice intenzivnog liječenja uz kontinuirano praćenje vitalnih funkcija. Dopamin više nije lijek izbora jer osim proaritmogenog djelovanja povećava sistemsku vaskularnu rezistenciju i time direktno opterećuje ionako oslabljen miokard. U praksi je polako i sigurno svoje mjesto našao i milrinon, inhibitor fosfodiesteraze koji odlično djeluje na kontraktilnost miokarda – poboljšava sistoličku i dijastoličku funkciju miokarda, smanjuje potrebu za kisikom i ne utječe znatnije na vazokonstrikciju i sistemski vaskularni otpor, smanjujući time srčano zaopterećenje. Usto, dobro djeluje na smanjenje plućne vaskularne rezistencije uzrokujući dilataciju plućnog krvožilja putem dušikova oksida. Međutim, njegova primjena indicirana je samo u odsutnosti hipotenzije zbog mogućeg smanjenja koronarne perfuzije. Levosimendan povisuje unutarstaničnu koncentraciju kalcija i time ima pozitivno inotropno djelovanje, ali bez aritmogenog učinka. (78–82) Sve se češće indicira njegova primjena u jedinicama intenzivnog liječenja novorođenčadi. U našoj zemlji već se niz godina u nekoliko centara izvodi ehokardiografski probir na prirođene srčane greške. Time se omogućavaju rana (prenatalna) dijagnoza srčane greške i pravodobno davanje kontinuirane infuzije prostaglandina neposredno nakon rođenja te zbrinjavanje bolesnika u odgovarajućem centru izvrsnosti. Navedenim postupcima smanjuju se broj komplikacija te ukupni mortalitet i morbiditet novorođenčadi sa srčanim anomalijama i, naposljetku, snižava ukupan trošak liječenja. (73,83,84) Zbog ograničene osjetljivosti te metode (60 – 80%) (83,84) u brojnim je zemljama uveden i postnatalni probir na hemodinamski znatne srčane greške pulsnom oksimetrijom kako bi se u ranoj fazi, prije zatvaranja Botallova duktusa, takva srčana greška otkrila, dijete uputilo u odgovarajuću ustanovu i na vrijeme učinio spasonosni kirurški zahvat sa što manje perioperativnih komplikacija. Iako su studije i dalje u tijeku, zasad je poznato da je specifičnost takvog testa, ovisno o centru i metodi probira, oko 95%, a osjetljivost ispod 75%. (100–104) Stoga je potrebno daljnje praćenje probira kako bi se napravila visokokvalitetna metoda sa što manje lažno negativnih i lažno pozitivnih rezultata. (85–89)
Hipoglikemija
Snižena vrijednost glukoze u krvi u prvih 48 sati života javlja se u sklopu neprimjerenoga peroralnog unosa odnosno odgođenog hranjenja, tj. gladovanja novorođenčadi. Razlozi tomu jesu što novorođenčad ima smanjene rezerve i oslabljenu mobilizaciju energije iz masnog tkiva s posljedično smanjenom sposobnošću prikladne korekcije nižih vrijednosti glikemije. Ostali su uzroci tranzitorna hipoglikemija novorođenčeta, hiperinzulinizam bilo koje etiologije i hipopituitarizam. Nakon 48 sati hipoglikemija može biti inicijalni znak niza metaboličkih bolesti (npr., neketotičke hipoglikemije, poremećaja oksidacije masnih kiselina, defekata glukoneogeneze, poremećaja metabolizma ugljikohidrata...). Prema današnjim spoznajama i stajalištima, hipoglikemijom se smatra vrijednost glikemije ispod 2,6 mmol/L, dok se prije pretpostavljene vrijednosti (asimptomatskih hipoglikemija) u rasponu od 2,5 do 1,67 mmol/L zbog patoloških somatosenzornih potencijala više ne uzimaju kao euglikemičke. Klinički se simptomatska hipoglikemija očituje adrenergičkim simptomima: tahikardijom, tahipnejom, bljedilom, tremorom, intenzivnim plačem i iritabilnošću, zatim kolinergičkim simptomima: oznojenošću te neuroglikopeničkim znakovima: letargijom, hipotonijom, poremećajem svijesti, konvulzijama i komom. Nije rijedak ni nastanak generalizirane cijanoze zbog čega niska vrijednost glikemije potpuno oponaša gore navedena klinička stanja. Uz nužno uzimanje dodatnih biokemijskih nalaza (ketoni, inzulin, C-peptid, hormon rasta, ACTH, kortizol, amonijak), za pravovaljanu procjenu etiologije obvezatna je potvrda hipoglikemije i venskim uzorkovanjem krvi. Nakon verifikacije niskih vrijednosti šećera u krvi odmah se primjenjuje bolus 10%-tne glukoze 2 – 5 mL/kg, koji se može u nekoliko navrata ponoviti, a zatim se daje kontinuirana infuzija 5 – 8 pa sve do 10 mg/kg/min. Uporaba glukagona rezervirana je za hiperinzulinizam i poremećaje svijesti bez mogućnosti uspostave venskog puta, a daje se u dozi od 0,025 do 0,3 mg/kg im. (90–93,95) U dijagnostičkom slijedu potrebno je isključiti ostala klinička stanja koja u podlozi imaju hipoglikemiju kao što su kongenitalna adrenalna hiperplazija, razne genske bolesti, sepsa, prirođene srčane greške.
Kongenitalna adrenalna hiperplazija (s gubitkom soli)
Kongenitalna adrenalna hiperplazija (KAH) monogenska je bolest koja se nasljeđuje autosomno recesivno (gen CYP21A2 na kromosomu 6p21). (94–96) Muška i ženska djeca podjednako su zahvaćena. U 90% slučajeva uzrokovana je manjkom 21-hidroksilaze, enzima koji sudjeluje u sintezi kortizola s posljedičnim smanjenim stvaranjem tog hormona. S obzirom na to da je kortizol glavni regulator sekrecije ACTH, pojačano se izlučuju CRF (faktor izlučivanja kortikotropina) i ACTH (adrenokortikotropni hormon), što rezultira ubrzanim stvaranjem intermedijarnih steroida uz hiperplaziju nadbubrežne žlijezde. Postoje četiri oblika KAH-a uzrokovanog manjkom 21-hidroksilaze: potpuni defekt sa sindromom gubitka soli i nepotpuni ili parcijalni bez gubitka soli (klasični oblici) te neklasični simptomatski – koji se javlja u kasnijoj dobi u obliku preuranjenog puberteta i neklasični asimptomatski oblik koji nema kliničke znakove poremećaja. Deficiti potonjih enzima manifestiraju se drugačijom kliničkom slikom i nakon novorođenačke dobi pa oni neće biti predmetom ovog razmatranja. Budući da se djevojčice rode s dvosmislenim spolovilom zbog intrauterinog djelovanja virilizirajućih hormona, dijagnoza se može postaviti već u rodilištu, iako ima slučajeva da se određen broj djevojčica proglasi dječacima sa slabije razvijenim spolovilom i neprepoznati se otpuste kući. Dječaci nerijetko imaju samo tamnije pigmentiran skrotum, bez ostalih znakova i simptoma. Klinička manifestacija bolesti javlja se najčešće u drugom tjednu života u obliku adrenalne krize s dehidracijom, hipotenzijom, bljedilom, cijanozom, hladnom kožom orošenom znojem, s acidozom, hipoglikemijom i poremećajem elektrolita – hiponatremijom i hiperkalemijom. Zbog kasno postavljene dijagnoze djeca nerijetko umru od šoka i kardiocirkulatornog zatajenja. Za dijagnozu je zapravo najvažnije inicijalno postavljanje sumnje kako bi se brzom biokemijskom analizom (registriranim poremećajem acidobaznog statusa i elektrolita) sumnja potvrdila i pravodobno započelo liječenje. Ono se sastoji u nadoknadi volumena, korekciji elektrolita i acidobaznog statusa te nadoknadi glukokortikoida. (90,94–99) Definitivna dijagnoza postavlja se hormonalnom obradom, tj. verificiranjem povišenih vrijednosti 17-hidroksiprogesterona (17-OHP), pregnantriola, ACTH i renina u plazmi uz uredne ili snižene vrijednosti kortizola te povišene razine adrenalnih androgena i 17-ketosteroida u urinu. (99–103) Supstitucijskim liječenjem glukokortikoidima (hidrokortizon u dozi od 10 do 20 mg/m2 u 3 doze, a u akutnoj krizi u triput višoj dozi, tj. 30 – 50 mg/m2) te mineralokortikoidima (fludrokortizon – Florinef u dozi od 0,05 do 0,3 mg/dan) uz korekciju hipoglikemije i dehidracije te peroralnu nadoknadu NaCl 1 – 3 g/dan (podijeljeno u tri doze) dolazi do normalizacije adrenalnih hormona, acidobazne i elektrolitske ravnoteže. (94–99) Time se postižu uredan rast i razvoj te prevenira nastanak preuranjenog puberteta sa svim somatskim i psihičkim posljedicama.
Metaboličke bolesti
Bolesti metabolizma oduvijek su liječnicima bile diferencijalnodijagnostički i terapijski problem jer se s njima rijetko susrećemo, o njima malo znamo, a medicinske su spoznaje o tim bolestima svakodnevno sve veće i šire pa, zapravo, razvojem dodatnih dijagnostičkih metoda postaju najbrže rastućom znanošću u sklopu pedijatrije.
U ovom pregledu primarno su izdvojene bolesti koje se doimaju kao kasna novorođenačka sepsa i javljaju se u tom razdoblju. Metaboličke bolesti manifestiraju se ovisno o osnovnome metaboličkom poremećaju. Neurološkim simptomima (oslabljenim sisanjem i hranjenjem, hipotonijom, letargijom, poremećajima svijesti) uz hiperamoniemiju s acidozom ili bez nje manifestiraju se galaktozemija, nasljedna intolerancija fruktoze, poremećaji ciklusa ureje, leucinoza te organske acidurije zbog poremećaja metabolizma aminokiselina razgranatog lanca (najčešće propionska i metilmalonska acidurija). Slični simptomi vidljivi su tijekom gladovanja djeteta s poremećajem razgradnje masnih kiselina dugih lanaca, što se laboratorijski očituje razvojem neketotičke ili hipoketotičke hipoglikemije. Djeca s poremećajem glukoneogeneze, određenim tipovima glikogenoze, poremećajima beta-oksidacije masnih kiselina, nekim oblicima hiperinzulinizma, poremećajem karnitinskog ciklusa i poremećajem ketogeneze klinički se očituju mišićnom slabošću s otežanim uzimanjem obroka, mioglobinurijom, poremećajima srčanog ritma i koagulopatijom. U njih se može registirati hipoglikemija s laktacidozom ili bez nje, s ketonemijom ili bez nje. Pri poremećaju mitohondrijskog stvaranja energije zbog manjka piruvat dehidrogenaze, poremećaja enzimskih kompleksa respiratornog lanca (koenzim Q, citokrom C...) te nedostatka enzima Krebsova ciklusa osnovni je problem laktacidemija koja uzrokuje hipotoniju, poremećaje svijesti s razvojem srčane i respiratorne insuficijencije ili bez njega. Općenito govoreći, u bolesnika s hiperamoniemijom, laktacidemijom i metaboličkom acidozom s jetrenom lezijom ili bez nje, moguća je kompenzatorna respiratorna alkaloza. U takvim stanjima potreban je poseban oprez da se ne previdi težina stanja. (90,104–111) Terapija je inicijalno simptomatska – ovisno o tipu metaboličke bolesti prekida se peroralni unos i daje se infuzija glukoze u visokoj koncentraciji (7 – 10 mg/kg/min) kako bi se na vrijeme suzbio katabolizam. Uz navedeno mjerama detoksikacije prekida se dodatni priljev toksičnih spojeva. Prema potrebi, indicirane su i mehanička ventilacija te hemodijaliza. Specifična terapija („kokteli“) prelazi okvire ovog teksta i nije dostupna većini ambulanta i bolnica. (105–109) Pri sumnji na takvo stanje preporučuju se vrlo brza uspostava kontakta s liječnicima Referentnog centra za medicinsku genetiku i metaboličke bolesti djece i upućivanje djeteta na prikladno zbrinjavanje.
Zaključak
Novorođenče septičnog izgleda liječi se kao i ostala hitna stanja, prema strukturiranom pristupu ABCDE, radi pravodobne stabilizacije prije konačnog zbrinjavanja i definitivne dijagnoze. Primjerenim osiguravanjem dišnog puta uz primjenu kisika i manualnu ili (prema potrebi) mehaničku ventilaciju te kontroliranu analgosedaciju (ako je indicirana), prevenira se kardiopulmonalno zatajenje uzrokovano respiratornom nedostatnošću. Rana uspostava venskog puta, nadoknada cirkulirajućeg volumena uz korekciju acidobaznog statusa i elektrolitskog disbalansa iznimno su važne za sprječavanje kardiocirkulatornog zatajenja u inicijalnoj fazi. Također, uzimanje hematološko-biokemijskih uzoraka i uzoraka za mikrobiološku obradu te započinjanje dvojne antimikrobne terapije zlatni su standard radi rane prevencije razvoja septičkog šoka. Dijagnostičko-terapijska intervencija mora se upotpuniti kvalitetnim uzimanjem ciljanih anamnestičkih podataka i kliničkim pregledom svih organskih sustava. Spasonosna je primjena prostaglandina radi održavanja arterijskog duktusa, očuvanja sistemskog krvotoka i prevencije krvotočnog urušaja do konačnog ehokardiografskog isključenja srčane greške. U uznapredovaloj fazi bolesti katkad je nužna i kontrolirana inotropna potpora. Pri teškom općem stanju davanjem kortikosteroida mogu se liječiti šok neosjetljiv na primjenu inotropne terapije, ali i adrenalna kriza u sklopu kongenitalne adrenalne hiperplazije. Hipoglikemija i elektrolitski disbalans mogu se registrirati i promptno liječiti u sklopu kongenitalne adrenalne hiperplazije, ali i niza metaboličkih bolesti i stanja. Zasad nema sustavnih pregleda koji ujedinjuju dijagnostičko-terapijski protokol, no aktualno ispisani prikaz mogao bi biti poticaj pedijatrijskim i neonatološkim društvima da zajedničkim snagama donesu preporuke o zbrinjavanju bolesnika koji se prezentiraju kliničkom slikom kasne novorođenačke sepse.