Uvod
Hemoroidalna bolest učestala je bolest anorektalnoga područja, a definirana je kao više simptomatskih proširenja i dislokacija hemoroidalnih analnih jastučića. Hemoroidalni pleksus normalan je anatomski segment analnoga kanala uključen u očuvanje kontinencije za vrijeme defekacije (1-7). Uzroci su bolesti višestruki, a najčešće se spominju: kronična opstipacija, proljev, stolica tvrđe konzistencije, trudnoća, naprezanje tijekom defekacije te upalna reakcija i vaskularna hiperplazija što dovodi do razgradnje vezivnoga tkiva koje podržava hemoroidalne analne jastučiće (3,4,8,9). Prijašnje teorije da su hemoroidi proširene vene napuštene su jer su to dva različita entiteta, tako da, primjerice, bolesnici s portalnom hipertenzijom i varikozitetima nemaju povećanu učestalost hemoroida. Hemoroidalna bolest nastaje uslijed dislokacije i skliznuća analnih jastučića, što dovodi do venske dilatacije. Tri glavna jastučića nalaze se desno anteriorno na 11 sati, desno posteriorno na 7 sati i lijevo posteriorno na 3 sata, uz druge manje jastučiće koji su raspoređeni među njima. U upali i destrukciji podržavajućega vezivnog tkiva sudjeluju brojni enzimi od kojih su važniji metaloproteinaza tip 9, MMP 9 (engl. matrix metalloproteinase 9), koji su aktivirani, uz pojačanu neovaskularizaciju i mikrovaskularnu gustoću, te je izražena i pojačana aktivnost vaskularnoga endotelijalnog čimbenika rasta (engl. vascular endothelial growth factor - VEGF) kao drugoga važnog čimbenika (7). Završni ogranci gornje rektalne arterije pokazuju značajna proširenja, a oni opskrbljuju analne jastučiće krvlju. Zamijećeno je u bolesnika da je normalni tlak analnoga kanala u mirovanju iznad prosječnoga tlaka, a bez promjena u debljini unutarnjega analnog sfinktera (7). Javljaju se najčešće u dobi između 45 i 60 godina, s učestalošću od 13 do 38 % (5,7). U klasifikaciji se razlikuju unutarnji hemoroidi koji potječu iz venskoga pleksusa iznad nazubljene linije, prekriveni sluznicom i vanjski, koji predstavljaju prolabirane venule istoga pleksusa, smješteni ispod nazubljene linije, a prekriveni skvamoznim epitelom. Unutarnji hemoroidi klasificiraju se prema Goligherovoj ljestvici, tako da su stupanj I. analni jastučići koji krvare, ali ne prolabiraju van analnoga kanala, stupanj II. hemoroidi koji tijekom naprezanja prolabiraju van analnoga kanala, ali se spontano vraćaju, stupanj III. prolabirani hemoroidi koji zahtijevaju manualnu repoziciju i stupanj IV. prolabirani hemoroidi koji se ne mogu reponirati, a često mogu biti trombozirani i ukliješteni (5,7). Najčešća je manifestacija hemoroida krvarenje svijetlo crvene krvi jer hemoroidi sadrže direktne arteriovenske sveze. Prolabirani hemoroidi često uzrokuju svrbež uslijed sluznične sekrecije ili curenja fecesa. Bolnost nastupa u slučaju tromboze ili ukliještenja hemoroida. U konzervativnoj terapiji mijenja se stil života u vidu pojačane tjelesne aktivnosti, uzimanja hrane s više ostataka, odnosno vlakana, smanjivanje unosa masti i pojačanje analne higijene (7). Od lijekova se uzimaju oralni flavonoidi koji služe kao venotonični agensi. Lokalno se primjenjuju razni topički agensi koji djeluju simptomatski, a ne liječe osnovnu bolest, najčešće kreme i supozitoriji koji sadrže lokalne anestetike, kortikosteroide, antibiotike i protuupalne čimbenike (5,7). Postoje studije koje povezuju dobar učinak krema na bazi blokatora kalcijevih kanala. U neoperativne pristupe spadaju skleroterapija, koja se sastoji od uštrcavanja sklerozirajućega čimbenika, i radiofrekventna ablacija (5,7). Podvezivanje gumenom omčom po Baronu jednostavna je i brza metoda u bolesnika s I. i II. stupnjem bolesti te u nekih s III. stupnjem (8,10,11). U operativnim metodama Morgan Milligan i Ferguson bili su jako učestali, a u novije vrijeme rabi se ultrazvučno navođena ligatura hemoroidalne arterije, uvedena 1995. godine. Ona se temelji na studijama koje pokazuju širi promjer i protok u terminalnim ograncima gornje hemoroidalne arterije u tih bolesnika, a najviše se primjenjuje za II. i III. stupanj bolesti (2,4,5,7,9,12). Hemoroidopeksija mehaničkim šivačem uvedena je 1998. godine (2,7,13). Prilikom uporabe ligature upotrebljava se klasična metoda ekscizijske hemoroidektomije (4,7). U ovoj studiji rabljeni su diodni laser (Biolitec), laserska hemoroidoplastika (engl. laser hemorrhoidoplasty - LHP), koja je rađena pod općom anestezijom uz uporabu endoluminalnih proba kojima je koaguliran hemoroidalni čvor energijom lasera, bez ikakvih ozljeda okolnoga tkiva, sluznice i posljedičnih stenoza.
Metode
U studiju je bio uključen 21 bolesnik s hemoroidima II. i III. stupnja, 11 muškaraca i 10 žena, prosječne dobi 42 ± 4 godine. Korišten je Biolitecov laser (Biolitec, LHP system), diodni laser na valnoj duljini 1470 nm, uz snagu od 8 W, s pauzom od 0,01 sekunde u pulsnome obliku u trajanju od 3 sekunde. Bolesnik je postavljen u litotomijski položaj u općoj anesteziji. Tijekom zahvata rabio se jednokratni proktoskop, potom je elektrokauterom učinjena incizija od 2 mm kože ponad hemoroidalnoga čvora kroz koju se uvela laserska proba, paralelno sa smjerom analnoga kanala, pazeći da se ne ozlijedi sluznica, uz navođenje pomoću laserske zrake. Laserska energija uvedena je centralno kroz radijalno lasersko vlakno u hemoroidalni čvor, počevši na bazi hemoroidalnoga čvora primijenjujući prvi laserski puls, nakon čega se proba povukla za otprilike 5 mm i slijedio je novi puls i tako za svaku poziciju sve do kraja hemoroidalnoga čvora.
Rezultati
Tijekom studije diodnim laserom operiran je 21 bolesnik. Prosječno trajanje operacije bilo je 15 ± 2 minute. Tijekom praćenja bolesnika unutar 12 mjeseci nije zabilježen ni jedan neželjeni događaj. Dodatna analgezija ordinirana je u četirima slučajevima, a svi su bolesnici bili otpušteni iz bolnice unutar 24 sata.
Rasprava
Laserska je hemoroidektomija novija metoda u liječenju hemoroidalne bolesti. U literaturi se navodi uporaba lasera još od 1991. godine, no daljnjim pretraživanjem literature ne pronalaze se neke opsežnije studije o uporabi lasera u liječenju hemoroida, sve do studije iz 2010. koja uključuje 332 bolesnika i 2012. koja uključuje 341 bolesnika (8,10,11,14-16). Danas prisutne višestruke mogućnosti liječenja, od konzervativnoga do operacijskoga, donose konfuziju u tu metodu. U primjeni lasera njihova kontrolirana energija obliterira hemoroidalni čvor iznutra, a generirano novo vezivno tkivo uslijed fibrozne rekonstrukcije spaja se sa sluznicom, što poslije sprječava recidiv bolesti. Laserska emisija iz laserske probe zatvara arterije koje ulaze u hemoroidalni jastučić, uz istovremenu redukciju tkiva u čvoru i održanju normalne anatomske strukture, uz maksimalno sačuvanje mišića i sluznice. Zacjeljenje je odlično budući da, osim manje ulazne incizije za probe, nema većih kirurških rana. U dosadašnjim studijama neželjeni događaji bili su rijetki; došlo je do izoliranoga krvarenja koje je zbrinuto kirurškom ligaturom ili kompresijom, a nešto učestaliji bili su bezbolni perianalni edemi, dok je samo u jednome slučaju opisana tkivna nekroza, u 7,8 % slučajeva razvoj fibroma i u 2,1 % slučajeva retencija urina (10,15,17). Recidivi su zabilježeni u 0 do 5,8 % operiranih bolesnika ovisno o studiji. Tijekom 12-omjesečnoga praćenja bolesnika operiranih u ovoj studiji nisu uočene komplikacije, a nije bilo ni recidiva.