Unatoč golemom napretku medicine liječenje boli i dalje je velik izazov medicinske struke. Osobit je problem kako da se u terapiji boli izbjegnu nuspojave i štetni učinci lijekova te djeluje i na uzrok boli, a ne samo na simptom. U tom kontekstu liječenje akutne, a osobito kronične boli primjenom lasera čini se prihvatljivom inovativnom metodom koja obećava, a gotovo da i nema neželjenih nuspojava. Iako patofiziološki učinci laserske zrake na oštećeno tkivo nisu potpuno poznati, dosadašnje spoznaje upućuju na biostimulativne efekte koji potiču brže saniranje i regeneraciju oštećenih tkiva, poboljšanje dopreme energije i kisika u stanice, smanjenje upalne komponente i edema, a sve to rezultira i smanjenjem boli. (1) Zbog dokazanog učinka laserskog zračenja na brže zarastanje rana i sanaciju kroničnih ulkusa na koži laseri se odavno uspješno rabe u dermatologiji. (2) Za optimalne učinke lasera na bol potrebno je poznavati učinke pojedinih valnih duljina laserskog svjetla, kao i potrebnu snagu elektrode da bi se odgovarajuća količina energije isporučila na pravo mjesto. (3) Cilj je ovog pregleda odgovoriti na niz pitanja koja se nameću pri primjeni lasera male snage u liječenju boli, počevši od patofizioloških mehanizama pa do pitanja kako odrediti parametre frekvencije, snage i količine potrebne energije te modalitet emitiranja laserskog snopa u liječenju pojedinoga bolnog stanja.
Materijal i metode
Radi sažetog prikaza patofizioloških mehanizama kojima je posredovan analgetski učinak lasera male snage, prikaza indikacijskog područja njihove primjene te preporuka za doziranje i siguran rad s laserima male snage pri liječenju boli pregledana je dostupna literatura objavljena na engleskom i hrvatskom jeziku u posljednjih 30 godina: od 1988. do 2018. Pretražene su ove baze: Scopus, Medline, Embase, Web of Science i Cochrane Library. Pretraživanje je provedeno prema ovim ključnim pojmovima: laseri male snage, liječenje boli, fotobiomodulacija, laserska akupunktura, laseri i sigurnost (engl. Low-level lasers, Pain therapy, Photobiomodulation, Laser acupuncture, Lasers and safety). Izdvojeni su i citirani radovi čiji je sadržaj bio najbliži ciljevima ovoga kratkog pregleda.
Rezultati i rasprava
Patofiziološki mehanizmi učinka lasera male snage na tkiva
Lasersku zraku čini koherentni snop fotona određene frekvencije. Frekvencija laserskog zračenja koja se rabi u terapiji boli kreće se najčešće u rasponu od 600 do 1000 nm, što je spektar dijelom vidljive, a dijelom nevidljive infracrvene svjetlosti. (4) U tom spektru najbolja je penetracija kroz kožu, što je presudno za postizanje željenih biostimulacijskih učinaka na dublja tkiva (5–8) (Figure 1).
Pri kontinuiranom načinu zračenja kroz kožu će penetrirati maksimalno 10 – 20% isporučene energije, ovisno o pigmentaciji kože, dok u pulsirajućem načinu kroz kožu penetrira oko 50% isporučene energije. (6,7) Povećanjem snage (gustoće emisije fotona) u kontinuiranom načinu penetracija kroz kožu tek se neznatno povećava. (7,8) Zahvaljujući tomu, kontinuirani modalitet emitiranja pogodan je za terapiju na koži i strukturama plitko ispod kože, a pulsirajući način prikladniji je za strukture smještene dublje. (3) Nekoliko je teorija kojima se nastoji objasniti patofiziološka osnova djelovanja lasera pri liječenju bolnih stanja. Prema jednoj, fotostimulacijom se postiže porast adenozin-trifosfataze u stanicama, što pridonosi povišenju praga za bol. (9) Druga teorija govori o porastu produkcije endogenih opioida nakon laserske stimulacije. (10) Laseri djeluju slično kao nesteroidni antireumatici – inhibicijom prostaglandina 2 te povišenjem razine dušičnog oksida u tretiranom tkivu, što poboljšava prokrvljenost tkiva i ubrzava cijeljenje. (4,11) Svaka od opisanih teorija oslanja se na rezultate istraživanja provedenih pretežno na animalnim modelima. Gledano u cjelini, potencijali analgetskog i regenerativnog djelovanja lasera male snage govore u prilog opravdanosti njihove kliničke primjene.
Područje primjene lasera male snage u liječenju boli
Od početka primjene lasera male snage u liječenju boli objavljeno je mnogo radova u kojima se opisuju rezultati liječenja pojedinih bolnih stanja. Laseri su najviše primjenjivani u liječenju akutne i kronične muskuloskeletne boli, osteoartritisa i reumatoidnog artritisa te akutne i kronične boli u području vratne i slabinske kralježnice. Svoja klinička iskustva među prvima su 90-ih godina prošlog stoljeća objavili i naši autori. (12) Vlak i Pecotić proveli su istraživanje na uzorku od 35 bolesnika sa sindromom bolnog ramena i zaključili da poslije 10 desetominutnih tretmana infracrvenim helijsko-neonskim laserom (engl. Infrared Helium-Neon (HeNe/IR) laser), valne duljine 632,8 nm i izlazne snage od 5 mW, dolazi do znatnog povećanja cjelokupnoga funkcionalnog kapaciteta tretiranog ramena, kao i znatnog smanjenja boli i u mirovanju i pri pokretu. (12) U spomenutom je istraživanju istodobno provođena i fizikalna terapija pa bi taj rad danas teško zadovoljio stroge kriterije novijih preglednih članaka i metaanaliza koji nalažu randomizaciju i kontrolu placebom. Metaanaliza strogo selekcioniranih znanstvenih radova novijeg datuma, koji obrađuju učinke lasera na bol u ramenu, ipak dolazi do jednakih zaključaka opisujući statistički značajno smanjenje boli u odnosu prema placebu i pri monoterapiji laserom i u kombinaciji s multimodalnom fizikalnom terapijom. (13) Slična pozitivna iskustva u primjeni lasera kod navedenih bolnih stanja imaju i autori ovog teksta. Međutim, uz brojne radove što govore u prilog uspješnoj primjeni lasera u bolnim stanjima, nalazimo i tekstove koji učinkovitost lasera drže upitnom. Tako su pri istraživanju učinka lasera na tendinopatije nađene relevantne studije koje opisuju pozitivne učinke, ali i one što ne navode znatnije poboljšanje ni funkcionalno niti s obzirom na smanjenje boli. (14) Većina novijih preglednih radova ipak upućuje na to da laseri male snage povoljno djeluju i na akutnu i na kroničnu bol te da postignuto poboljšanje traje do nekoliko mjeseci. U preglednom radu Chowa i suradnika analizirano je 16 randomiziranih studija kontroliranih placebom te je zaključeno da primjena lasera od početka terapije ublažava akutnu bol u vratu. (15) Također, kronična bol iste lokacije statistički se značajno smanjuje u odnosu prema kontroli, pri čemu se povoljan učinak mjeri i nakon 22 tjedna. (15) Slične rezultate nalazimo i pri liječenju nespecifične boli u križima. (16) Analizom 221 rada koji je obrađivao djelovanje lasera na nespecifičnu križobolju, potvrđeno je da se laserom redovito postizalo veće smanjenje boli u usporedbi s placebom. (16) Primjena lasera na bolne i otečene zglobove oboljelih od reumatoidnog artritisa djelovala je na smanjenje boli i jutarnje ukočenosti, ali su postignuti učinci trajali kratko. (17) U 22 studije o djelovanju lasera na osteoartritis pozitivan je učinak opisan u njih 11, a u preostalih 11 nije bilo tog učinka. (18) Analiza terapijskog protokola u tih 11 istraživanja pokazala je da doza energije isporučena u ovojnice zgloba nije odgovarala preporukama za doziranje izdanima od WALT-a (engl. World Association for Laser Therapy). (19) Ovaj zaključak vjerojatno objašnjava zašto se terapija laserom nije pokazala učinkovitom pri liječenju bolnih stanja kod svih istraživača. Kao i svaka druga terapijska metoda, tako je i liječenje laserom povezano s dozom zračenja koju ciljno tkivo mora apsorbirati da bi se postigao željeni učinak. Budući da ta doza ovisi o kombinaciji većeg broja parametara kao što su frekvencija, snaga sonde, gustoća snopa fotona po cm2, modalitet emitiranja i trajanje terapije, velika je vjerojatnost hipodoziranja zbog čega željeni učinak izostaje ili je slabiji od očekivanoga. To će se osobito lako dogoditi ako se nastoji tretirati bolni sindrom čije je izvorište u dubljim strukturama ili je osoba pretila. Kontinuiranim načinom zračenja i uz sonde veće snage, zbog apsorpcije u kožu, u dublja će tkiva prodrijeti maksimalno 10 – 20% isporučene energije. (6–8) Pritom će bolji učinak postići terapija laserom koji ima pulsirajući način rada i brže dostavlja puno veći dio isporučene energije u dublje strukture. Da bismo postigli biostimulativno djelovanje na oštećeno tkivo, ono mora primiti odgovarajuću količinu energije fotona koja se kreće od 1 do 2 J/cm2 pri akutnim stanjima odnosno od 4 do 8 J/cm2 kod kroničnih stanja ako se rabi kontinuirani način, a od 2 do 4 J/cm2 uz uporabu pulsirajućeg načina. (19) Preporučujemo da se terapija provodi svakodnevno tijekom 2 tjedna ili svakoga drugog dana 3 – 4 tjedna uz postupno sniženje doze za 30% od maksimalne preporučene kojom se terapija započinje. (19) Dakle, za optimalne učinke lasera na bol potrebno je poznavati biološke učinke pojedinih valnih duljina laserskog svjetla, potrebnu snagu elektrode, kao i modalitet emitiranja kako bi se odgovarajuća količina energije isporučila na ciljno mjesto.
Jedno od područja primjene lasera u liječenju boli jest i laserska akupunktura koja razumijeva stimulaciju akupunkturnih točaka uskim snopom laserske zrake. Metoda je manje invazivna, a rezultati su usporedivi s onima koji se postižu klasičnom akupunkturom s pomoću akupunkturnih igala. (20) Učinak laserske akupunkture također ovisi o dozi zračenja po akupunkturnoj točki, koja se kreće od 0,5 do 4 J/cm2, ovisno o individualnim osobinama tkiva, lokaciji akupunkturne točke, stanju i pigmentaciji kože, dijagnozi te vrsti lasera i modalitetu rada. (21)
Sigurnost primjene, mjere opreza i kontraindikacije
Većina istraživača napominje da pri primjeni lasera malih snaga nisu opazili štetne nuspojave pa metodu drže iznimno sigurnom i za bolesnike i za terapeute. Zbog mogućnosti da direktna ili reflektirajuća zraka ošteti očnu pozadinu za lasere iz skupine III. b i IV., koji se rabe pri liječenju boli, kao mjera opreza nalaže se nošenje zaštitnih naočala i terapeutu i pacijentu. Kontraindikacije se odnose na tretiranje u blizini elektrostimulatora, kao i u abdominalnoj i zdjeličnoj regiji tijekom trudnoće. (22) Također, kontraindicirano je zračenje iznad štitnjače, u području gonada, kroz tumorsko tkivo te iznad zglobnih epifiza u djece, a ne preporučuje se ni pri febrilnim stanjima, kod epileptičara i u stanjima s većim gubitkom krvi. (22)
Zaključak
Iako primjena lasera u liječenju boli nije dovela do revolucije u algologiji, ona svakako zaslužuje svoje mjesto u paleti raspoloživih metoda pri liječenju akutnih bolnih stanja, kao i kronične boli uzrokovane degenerativnim promjenama na kralježnici, zglobovima i zglobnim ovojnicama te muskuloskeletnim strukturama. Uzimajući u obzir sve spomenuto, jasno je da će neki laserski uređaji teško isporučiti potrebnu energiju u ciljno tkivo u nekome razumnom vremenu. O tome treba voditi računa pri uporabi postojećih uređaja ili nabavi novih kako zbog nedostatka vremena ne bismo davali „hipodoziranu“ terapiju koja će imati jedino placebni učinak. Dakle, iako su laseri male snage odavno u medicinskoj upotrebi za liječenje boli, ostaje još puno prostora za poboljšanja na području konstrukcije laserskih uređaja, izrade optimalnih terapijskih protokola za pojedine bolne sindrome te stjecanju kliničkog iskustva i znanja u primjeni lasera kako bi ova metoda pokazala svoj terapijski maksimum. U paleti komplementarnih metoda liječenja boli primjena lasera male snage unatoč svim spomenutim nedostatcima već i sada zauzima važno mjesto te su laseri postali neizostavan dio opreme u fizikalnoj terapiji i ambulantama za liječenje boli.