Uvod
Orofaringealna disfagija ili poremećaj gutanja manifestira se kao poteškoća u provedbi pripremne i transportne oralne faze, te faringealne faze gutanja. U oralnoj fazi gutanja to mogu biti nemogućnost zadržavanja bolusa u usnoj šupljini i posljedično curenje ili ispadanje bolusa iz usta, ili u ždrijelo, narušeno vlaženje i omekšavanje bolusa, poteškoće usitnjavanja, miješanja i žvakanja hrane, narušeno formiranje kohezivnoga bolusa, slabost ili nemogućnost propulzije i potiskivanja bolusa u ždrijelo, produženo vrijeme oralnoga prijenosa bolusa, te poteškoće voljnoga započinjanja čina gutanja. Simptomi disfagije oralne faze mogu se javiti kao zaseban poremećaj ili u kombinaciji s odstupanjima u faringealnoj i/ili ezofagealnoj fazi gutanja. U faringealnoj i ezofagealnoj fazi gutanja još je veći broj mogućih različitih ispada funkcije gutanja, nego u oralnoj fazi. Stoga je rano i pravodobno prepoznavanje simptoma disfagije i razumijevanje uzročnih patofizioloških mehanizama iznimno važno (Logemann, 1998).
Orofaringealna disfagija može nastati kao posljedica različitih neuroloških, kardiorespiratornih, gastrointestinalnih, mehaničkih i drugih čimbenika koji utječu na strukturu i funkciju organa glave, vrata i prsišta (Shaker, 2006). Stoga povećan rizik za nastanak disfagije imaju pacijenti s različitim akutnim i kroničnim neurološkim stanjima i bolestima, karcinomima glave i vrata, abnormalnostima vratne kralježnice, neurodegenerativnim i drugim progresivnim neurološkim bolestima, kardiorespiratornim i gastrointestinalnim bolestima, te pacijenti koji su imali određene medicinske intervencije (McCullough i Martino, 2013; Roden i Altman, 2013). Poremećaj gutanja može nastati u bilo kojoj dobi i najčešće značajno narušava kvalitetu života i nutritivni status osobe s poremećajem gutanja. Različiti klinički testovi i instrumentalne metode procjene mogu pomoći u otkrivanju i dijagnosticiranju disfagije, a kvalitetnom se dijagnostikom mogu spriječiti brojne komplikacije disfagije, poput aspiracije, aspiracijske pneumonije, malnutricije, ali i letalnog ishoda.
Žvačna sposobnost (mastikacija) i žvačna učinkovitost nužan su preduvjet uspješnoga gutanja u kasnijim fazama, faringealnoj i ezofagealnoj. Zbog toga svaka objektivizirana metoda kliničkoga neinstrumentalnoga pregleda u oralnoj fazi gutanja pruža važne dodatne informacije, koje pridonose razumijevanju narušene biomehanike gutanja i patofizioloških mehanizama u pozadini poremećenih obrazaca gutanja. Mastikacija se razvija s dobi, a učinkovitost mastikacije ovisi o anatomskim obilježjima orofacijalnih struktura i njihovoj koordinaciji, ali i o konzistenciji hrane (Le Révérend, 2014). Anatomski se oralna faza gutanja temelji na koordiniranome djelovanju najmanje 28 mišića: mišića lica, uključujući žvačne mišiće i mišiće usana, zatim mišića jezika, mekoga nepca i suprahioidnih mišića. Mišićne aktivnosti u oralnoj fazi pod voljnom su kontrolom i iako se u usporedbi s mišićnim radnjama faringealne i ezofagealne faze čine jednostavnijima, radi se sinkronim motoričkim aktivnostima orkestriranima od čak 5 moždanih i 1 moždinskog živca (trigeminusa, facijalisa, vagusa, akcesorijusa, hipoglosusa i 1. vratnog moždinskog živca). No, kako nema motoričke radnje bez senzoričkoga poticaja i senzoričke povratne veze, aferentne se informacije uza sve navedene živce, dodatno prenose još i glosofaringeusom i cervikalnim pleksusom, a u slučaju žlijezda slinovnica inervacija se odvija putem glosofaringeusa i facijalisa, te prsnih živaca T1-T3 (Mandel i Wotman, 1976; Frommer, 1977; Segal i sur., 1996; Ishizuka i sur., 2010). Složenost neuralne inervacije i brojnost mišića uključenih u motoričke radnje tijekom oralne faze gutanja ukazuju na kompleksnost događaja u usnoj šupljini, stoga je procjena oralne faze gutanja iznimno važna.
Tradicionalno se postupci kliničkoga probira i procjene orofaringealnoga gutanja temelje na gutanju tekućine, dok nedostaju objektivne i mjerljive kliničke metode procjene gutanja čvrste hrane (Hägglund i sur., 2021). Zapravo se nedovoljno zna o procesiranju čvrste hrane tijekom oralne faze gutanja i mali je broj istraživanja u kojima su događaji u usnoj šupljini kvantificirani i analizirani objektivnim mjerama. No, poznato je da se oralna manipulacija tekućega i čvrstoga bolusa razlikuje. U oralnoj se fazi kruti bolus žvače i miješa sa slinom. Nasuprot tome, kod tekućih bolusa nema mastikacije i tekući se bolus skuplja u “čašici” oblikovanoj jezikom u području prve dvije trećine jezika. Guta se odjednom, bez prelijevanja dijela bolusa i kratkotrajnog nakupljanja u valekulama, što se prije iniciranja refleksnog odgovora gutanja događa kod bolusa čvrste konzistencije (Dodds i sur., 1990).
TOMASS test žvakanja i gutanja čvrstih zalogaja
Testom za procjenu žvakanja i gutanja TOMASS (Huckabee i sur., 2018) na sustavan se i objektiviziran način procjenjuje oralna faza gutanja i omogućuje popunjavanje praznina u spoznajama o oralnoj obradi i gutanju čvrstih bolusa. Prilikom opservacijskoga prosuđivanja različitih obilježja ponašanja, kvantificirane mjere poput TOMASS-a mogu povećati preciznost u opisu funkcije gutanja, poboljšati pouzdanost procjenjivanja i dosljednost procjenjivača, te unaprijediti postupak kliničkoga prosuđivanja i donošenja odluka (Sella-Weiss, 2023). Dodatna velika prednost TOMASS testa je što omogućava da se odstupanja u oralnoj fazi gutanja prepoznaju brzo i na jednostavan način. Odstupanja koja su donekle izmicala objektivnoj procjeni, što zbog činjenice da je teško osmisliti ispitne postupke koji će metodološki biti stabilni i na koje, osim sposobnosti žvakanja i gutanja neće utjecati drugi kontekstualni čimbenici, što zbog toga što se ponekad oralna faza neopravdano doživljava manje složenom, pa i manje važnom od faringealne i ezofagealne.
Razvoj TOMASS testa započeli su Athukorala i sur. (2014), a njegovu inicijalnu inačicu nastavila je nadograđivati Huckabee (Huckabee i sur., 2018; Huckabee i sur., 2021). Intencija autora bila je načiniti test učinkovitosti žvakanja i gutanja čvrstih zalogaja, koji će biti analogan testu gutanja vode pod vremenskim opterećenjem (eng. Timed watter swallow test-TWST) koji omogućuje kvantifikaciju kapaciteta gutanja tekućine (Nathadwarawala i sur., 1992; Hughes i Wiles, 1996). TOMASS test žvakanja i gutanja čvrstih bolusa, međunarodno je validiran mjerni instrument, opservacijskoga, ali objektiviziranoga tipa procjene, kojim se mjere i kvantificiraju različiti fiziološki parametri žvakanja i gutanja. Rezultat na testu mjeri se i bilježi metodom papir-olovka u kombinaciji sa štopericom i lap funkcijom štoperice (funkcija bilježenja rundi, odnosno ciklusa). TOMASS test u obliku papir-olovka-štoperica normiran je za dob od 4 do 80+ godina, za različite komercijalno dostupne krekere, na osnovi podataka prikupljenih u 10 zemalja (Huckabee i sur., 2018). Godine 2021. autorice Huckabee, Duchac i Frank razvile su digitalnu inačicu testa koja je trenutno u postupku normiranja za populaciju djece i odraslih. Normiranje se provodi uz postupak digitalnog bilježenja rezultata putem aplikacije ToMaSSApp™. U tijeku je prijevod ToMaSS aplikacije na hrvatski i planira se normiranje testa uz primjenu “Tuc” krekera.
Racionala istraživanja
Autori TOMASS testa proveli su nekoliko istraživanja s ciljem procjene utjecaja različitih metodoloških čimbenika na ispitivačevu kvantitativnu procjenu. Naime, testiranje pomoću TOMASS-a odvija se u stvarnome vremenu. Ispitivač pozorno promatra ispitanika i istodobno nadzire, pamti i bilježi parametre koji se brzo izmjenjuju i ponekad preklapaju. Istodobno praćenje i bilježenje više parametara mjerenja u stvarnome vremenu traži visok stupanj pozornosti i može biti vrlo zahtjevno i opterećujuće za radnu memoriju. Osim toga, i način bilježenja rezultata može postupak opserviranja, pamćenja i bilježenja činiti manje ili više složenim i preciznim. Imajući to na umu, Mills (2022) je usporedila normativne rezultate prikupljene papir-olovka-štoperica metodom s normativnim rezultatima, koji su dobiveni pomoću digitalne aplikacije ToMaSSApp™ (Mills 2022, prema Huckabee, 2022). Rezultati su bili značajno i sustavno različiti. Zbog toga se počelo s međunarodnim prikupljanjem normativnih podataka i za ToMaSSApp™ aplikaciju. Huckabee (2022) navodi da se razlike u normama možda mogu objasniti jednostavnijim i izravnijim bilježenjem rezultata pomoću aplikacije, nego metodom papir-olovka-štoperica. No, moguća su i druga objašnjenja, poput razlika među ispitanicima i/ili ispitivačima, razlikama u veličini normativnoga uzorka i dr.
Primjena TOMASS testa je jednostavna, no praćenje i bilježenje rezultata nije uvijek jednostavno. Ispitivač treba pažljivo pratiti, uočiti, brojiti i bilježiti, grizeve, žvačne cikluse i činove gutanja, uz paralelno monitoriranje vremena. Pretpostavka je da iščitavanje žvačnih ciklusa koji su definirani kao svaki pokret mandibule gore-dolje, nije uvijek lako razlikovati od kružnih mandibularnih pokreta čiji cilj je oblikovanje ili čišćenje bolusa. Čin gutanja se vizualno prepoznaje prema kretnjama štitaste hrskavice gore-dolje i čini se da niti taj pokret nije uvijek jednako lako uočiti. Brojenje grizeva između činova žvakanja i gutanja i paralelno nadziranje vremena štopericom te bilježenja svih varijabli olovkom, cijeli postupak mjerenja može učiniti složenim. Stoga je važno provjeriti pouzdanost mjerenja među ocjenjivačima, te dosljednost mjerenja istoga ocjenjivača u različitim vremenskim točkama. Do sada je učinjeno nekoliko istraživanja u kojima se provjeravala pouzdanost mjerenja na TOMASS testu (Karlsson i sur., 2023; Kothari i sur., 2021; Borders i sur., 2021; Todaro i sur. 2021; Frank i sur., 2019; Huckabee i sur., 2018). Dobiveni su rezultati u rasponu od dobre do izvrsne razine pouzdanosti. No, u navedenim istraživanjima postoje metodološke razlike. Primjerice, ovisno o tome je li ocjenjivanje provedeno isključivo uživo, na osnovi videozapisa ili u kombinaciji, ili pak jesu li ocjenjivači unaprijed trenirani ili ne. Iz navedenoga proizlazi kako su potrebne dodatne studije kojima bi se provjeravala interocjenjivačka i intraocjenjivačka pouzdanost kao i test-retest pouzdanost na populaciji zdravih ispitanika i na populaciji ispitanika s disfagijom.
Cilj istraživanja i problemska pitanja
U uputama za primjenu TOMASS-a ne navodi se potreba treninga ocjenjivanja prije kliničke primjene testa, ali se ona niti ne brani. Iz postojećih normativnih studija ne može se ništa zaključiti o razini prijašnjega iskustva ispitivača koji su sudjelovali u prikupljanju normativnih podataka. Ako iskustvo ocjenjivača utječe na rezultat, onda bi prije provedbe normativnoga istraživanja ocjenjivače trebalo uključiti u pripremni trening.
Cilj ovoga istraživanja bio je provjeriti je li ocjenjivač bez ranijeg iskustva u provedbi TOMASS testa pouzdan u ocjenjivanju, je li dosljedan u mjerenju uživo i naknadno na osnovi analize videozapisa, te kakva je pouzdanost mjerenja među različitim ispitivačima. Svi su ocjenjivači posjedovali znanja o disfagiji, ali nisu imali prijašnjega iskustva u primjeni TOMASS-a. Istraživanjem se željelo pridonijeti validaciji postupaka mjerenja kod primjene TOMASS testa žvakanja i gutanja.
U skladu s ciljem oblikovana su sljedeća problemska pitanja:
Metode istraživanja
Sudionici
U istraživanju je sudjelovalo 30 zdravih sudionika, 8 muškoga spola (27 %) i 22 ženskoga spola (73 %), raspona dobi od 18 g. 9 mj. do 63 g. 6 mj. 6 (20 %) sudionika bilo je u dobi od 18 do 20 godina, 12 (40 %) u dobi od 20 do 40 godina, 10 (33,3 %) u dobi od 40 do 60 godina, a 2 (6,7 %) sudionika bila su starija od 60 godina. Široki dobni raspon odabran je zato što se žvačna sposobnost s dobi mijenja (Almotairy i sur., 2018; Ramos i sur., 2021). Uzorak je bio prigodni. Dobrovoljno uključivanje u istraživanje potvrđeno je potpisivanjem informiranoga pristanka. Istraživanje je provedeno u skladu s etičkim načelima prema Helsinškoj deklaraciji i u skladu s načelima dobre istraživačke prakse. Prije uključivanja sudionici su odgovorili na pitanja vezana uz kriterije uključivanja i isključivanja, uključujući i pitanja o alergijama, odnosno eventualnim preprekama za konzumaciju krekera. Kriteriji za uključivanje u istraživanje bili su: životna dob iznad 18 g., uredna sposobnost jedenja, uredan opći zdravstveni status koji je bio definiran kao nepostojanje akutnih i/ili kroničnih bolesti (disfagije, neuroloških, gastrointestinalnih, respiratornih, malignih). Uvjet je bio i zdrava i/ili sanirana denticija, tako da sudionik nema nefunkcionalni oralni dentalni status.
Način provedbe istraživanja
Za potrebe istraživanja rabljen je “Tuc Classic” kreker; proizvođača Mondelez CR Biscuit Production, s.r.o., Češka). Svaki je sudionik konzumirao 1 “Tuc” kreker. Neposredno prije konzumacije sudionik je dobio uputu: “Pojedite ovaj kreker najbrže što možete, a da se pri tome osjećate ugodno i čim završite glasno izgovorite svoje ime”. Čin konzumacije sniman je videokamerom postavljenom na tronožac. Tijekom konzumacije, ocjenjivač (o1) je iz postranične pozicije koja omogućava dobru vizualizaciju lica i grkljana, u stvarnome vremenu (uživo), metodom papir-olovka-štoperica bilježio 4 parametra u skladu s uputama TOMASS testa:
1) broj grizeva, definiranih kao svaki diskretan griz kojim je kreker unesen u usnu šupljinu; 2) broj žvačnih ciklusa, definiran kao svaki pokret mandibule gore-dolje kojim se kreker lomi, dok se kružni pokreti mandibule sa svrhom oblikovanja ili čišćenja bolusa ne računaju, 3) broj činova gutanja, definiran kao svaki pokret grkljana, tj. štitaste hrskavice gore-dolje, 4) vrijeme od trenutka kad se kreker nađe na donjoj usni za prvi griz do trenutka kad je sudionik počeo izgovarati svoje ime.
Ocjenjivač (o1) je diplomant studija logopedije sa znanjem o disfagiji, ali bez ranijeg iskustva u provedbi TOMASS testa. Analizu videosnimaka učinila su 3 ocjenjivača, ocjenjivač (o1) koji je provodio TOMASS, te druga 2 ocjenjivača (o2 i o3) koji su logopedi sa znanjima o disfagiji, ali bez iskustva u primjeni TOMASS testa. Kako bi se kod ocjenjivača o1 izbjegao učinak pamćenja i spriječila pristranost mjerenja, videozapisi su ocjenjivani nakon proteka najmanje 10 dana od TOMASS procjene. Tri su ocjenjivača samostalno i bez međusobnih konzultacija analizirali svih 30 videozapisa s ciljem utvrđivanja interocjenjivačke pouzdanosti (referentnih vrijednosti).
Metode obrade podataka
U obradi je prvo učinjena deskriptivna statistička analiza. Normalnost distribucije podataka provjerena je pomoću Shapiro-Wilk testa. Za provjeru slaganja i određivanja razine pouzdanosti između ispitivača, o1, o2, i o3 (intraocjenjivačka pouzdanost), kao i za provjeru pouzdanosti ocjenjivača o1 (interocjenjivačka pouzdanost) izračunat je dvosmjerni mješoviti intraklasni koeficijent korelacije - ICC (Shrout & Fleiss, 1979; Koo & Li, 2016). Prema Koo i Li (2016) ICC vrijednosti su klasificirane na sljedeći način: manje od 0,5 - slaba pouzdanost; između 0,5 i 0,75 - umjerena pouzdanost, između 0,75 i 0,90 - dobra pouzdanost, veće od 0,9 - izvrsna razina pouzdanosti. Budući da je varijabla broj žvačnih ciklusa jedina imala normalnu distribuciju, dok je distribucija ostalih varijabli (broj ugriza, broj gutanja i ukupno vrijeme) prema Shapiro-Wilk testu odstupala od normale, kao nadopuna ICC-u koristio se i Kendall's W koeficijent koji prikazuje slaganje rangova procjene tri ispitivača. Za provjeru promjena u točnosti mjerenja kroz stjecanje iskustva izračunate su intraocjenjivačke pouzdanosti za tri kategorije iskustva (S1-bez iskustva - prvih 10 procjena, S2 - s manjim iskustvom - drugih 10 procjena, S3 - s većim iskustvom - trećih 10 procjena). Dodatno su uspoređena odstupanja u mjerenjima uživo s prosječnim vrijednostima triju ocjenjivača putem videozapisa (referentna vrijednost), te su jednosmjernom analizom varijance za nezavisne uzorke testirane razlike u odstupanjima mjerenja u tri kategorije iskustva ocjenjivača. U slučaju utvrđivanja statistički značajnih razlika primijenjen je Fisherov LSD post-hoc test.
Za statističku obradu podataka upotrijebljeni su IBM SPSS Statistics 29 (IBM Corp., 2022) i Microsoft Office Excel 2016.
Rezultati
U istraživanju je istražena: a) interocjenjivačka pouzdanost, odnosno pouzdanost mjerenja između 3 ocjenjivača (o1, o2, o3) koji su varijable žvakanja i gutanja procjenjivali na osnovi videozapisa; b) intraocjenjivačka pouzdanost, pouzdanost mjerenja istoga ocjenjivača (o1) između mjerenja uživo, u stvarnome vremenu i naknadno na osnovi videozapisa; c) promjena u točnosti mjerenja ocjenjivača o1 kroz stjecanje iskustva. Analizirane su 3 serije procjene: S1 - na prvih 10 ispitanika (bez iskustva), S2 -drugih 10 (s manjim iskustvom), S3 - zadnjih 10 ispitanika (s većim iskustvom).
Rezultati prikazani u tablici 1.a prikazuju referentne vrijednosti generirane na osnovi mjerenja 3 ocjenjivača putem videozapisa. Iz rezultata je vidljivo da su ispitanici pri konzumaciji 1 krekera u prosjeku imali 2,67 grizeva, 27,50 žvačnih ciklusa, 1,55 činova gutanja, te da im je za konzumaciju prosječno trebalo 28,11 sekundi. Iz tablice 1.b vidljivo je da su ocjenjivači imali slične rezultate mjerenja broja grizeva, žvačnih ciklusa, činova gutanja i ukupnoga vremena, i to neovisno o tome je li mjerenje učinjeno uživo ili analizom videozapisa. Uvidom u varijabilitet (SD) prosječnih vrijednosti ocjenjivača za svaku od varijabli evidentna je sličnost u njihovim prosječnim mjerenjima tijekom procjene videozapisa.
Tablica 1.a Referentne vrijednosti (prosječni rezultati triju ocjenjivača na osnovi procjene videozapisa)
|
TOMASS (videozapis) |
X̄ 3 ocjenjivača-video |
SD 3 ocjenjivača-video |
|---|---|---|
| Broj grizeva | 2,67 | 0 |
| Broj žvačnih ciklusa | 27,50 | 0,37 |
| Broj činova gutanja | 1,55 | 0,07 |
| Ukupno vrijeme (s) | 28,11 | 0,16 |
Tablica 1.b Prosječan broj grizeva, žvačnih ciklusa, činova gutanja i ukupnoga vremena za ocjenjivače: o1 uživo i o1, o2 i o3 putem videozapisa
Interocjenjivačka pouzdanost triju ocjenjivača - procjena na osnovi analize videozapisa
Razina interocjenjivačkoga slaganja 3 ispitivača bila je izvrsna (tablica 2). Na varijabli broj grizeva bila je maksimalna (ICC=1). Na varijabli ukupno vrijeme ocjenjivači su postigli izvrsnu razinu slaganja (ICC=0,997) uz uzak interval pouzdanosti (ICC=0,995-0,999). Na varijabli žvačni ciklusi ispitivači su postigli izvrsnu razinu slaganja (ICC=0,994) s intervalom pouzdanosti u rasponu od dobrog do izvrsnog (ICC=0,885-0,997). Dobru razinu slaganja (ICC=0,848) postigli su na varijabli broj činova gutanja, a interval pouzdanosti bio je umjeren do izvrstan (ICC=0,744-0,919), što ukazuje na veću varijabilnost na procjeni broja činova gutanja.
Budući da je samo varijabla broj žvačnih ciklusa bila normalno distribuirana, kao dopuna ICC-u izračunat je i Kendall's W koeficijent slaganja između ispitivača. Vrijednosti Kendall's W koeficijenta potvrđuju visoko slaganje ispitivača na svim varijablama TOMASS testa (tablica 2). Apsolutno slaganje na mjeri broj grizova (W=1), te visoko slaganje na varijabli ukupno vrijeme (W=0,996) i varijabli žvačni ciklusi (W=0,994). Vrijednosti Kendall's W koeficijenta kao i ICC-a ukazuju na nešto niže slaganje na varijabli broj činova gutanja (W=0,938). Kendallov W koeficijent kao dodatno prikladan pokazatelj pouzdanosti također ukazuje na ukupno izvrsnu interocjenjivačku pouzdanost. Rezultati pokazuju da se prosječne vrijednosti 3 ocjenjivača mogu smatrati referentnima i da je analiza žvakanja i gutanja putem videozapisa pouzdan način procjene.
Tablica 2. Slaganje triju ocjenjivača na varijablama TOMASS-a procijenjenim iz videozapisa
ICC < 0,05-slaba pouzdanost; ICC=0,5-0,75- umjerena pouzdanost; ICC=0,75-0,9-dobra pouzdanost; ICC>0,9-izvrsna pouzdanost; (**)- Interval pouzdanosti
Intraocjenjivačka pouzdanost - procjena istoga ocjenjivača uživo i na osnovi videozapisa
Usporedba rezultata mjerenja ocjenjivača o1 u stvarnome vremenu i njegove procjene preko videosnimaka pokazuje izvrsno slaganje na varijabli broj grizeva (ICC=0,988) i varijabli ukupno vrijeme (ICC=0,998) uz uzak interval pouzdanosti, što dodatno potvrđuje preciznost tih procjena. Iako je na varijabli broj žvačnih ciklusa razina slaganja izvrsna (ICC=0,945), interval pouzdanosti je širi (0,827-0,978), što ukazuje na postojanje određene varijabilnosti u procjeni, ali još uvijek na razini koja se smatra dobrom do izvrsne. S druge strane, varijabla broj gutanje pokazuje nižu razinu slaganja, umjerenu, (ICC=0,699), a interval pouzdanosti (0,454-0,845) pokazuje širok raspon, što ukazuje na veću nesigurnost u procjeni ove varijable.
Intraocjenjivačka pouzdanost ocjenjivača o1 dodatno je analizirana usporedbom mjerenja o1 uživo s prosječnim mjerama 3 ocjenjivača (referentnim vrijednostima), za svaku varijablu posebno. Rezultati dodatno potvrđuju izvrsna slaganja za varijable broj grizeva (ICC=0,988; 0,975-0,994), broj žvačnih ciklusa (ICC=0,933; 0,814-0,972), te ukupno vrijeme (ICC=0,977; 0,992-0,999). Ocjene broja činova gutanja uživo i referentnih vrijednosti umjereno se slažu (ICC=0,649), s intervalom pouzdanosti koji zahvaća i nisko slaganje s referentnim ocjenama (0,378-0,816).
Tablica 3. Slaganje ocjenjivača o1 u stvarnome vremenu s njegovom procjenom preko videozapisa (intraocjenjivačka pouzdanost)
ICC < 0,05-slaba pouzdanost; ICC=0,5-0,75- umjerena pouzdanost; ICC=0,75-0,9-dobr a pouzdanost; ICC>0,9-izvrsna pouzdanost; (**)- Interval pouzdanosti
Promjena u točnosti mjerenja ocjenjivača o1 kroz stjecanje iskustva na novim ispitanicima
Iz tablice 4. vidljivo je da ICC vrijednosti tijekom 3 serije ispitanika (S1-prvih 10; S2-drugih 10 i S3-trećih 10) na varijablama broj grizeva i ukupno vrijeme ne pokazuju rast u razini pouzdanosti, već je ocjenjivač uživo od početka dosljedno pouzdan, no ipak, s nešto boljom pouzdanošću na drugoj i trećoj seriji ispitanika. Na varijabli broj žvačnih ciklusa razina pouzdanosti u prvoj seriji bila je umjerena do izvrsna, no ona raste već na drugoj seriji ispitanika i na trećoj seriji dostiže izvrsnu razinu uz uži interval pouzdanosti, čime se dodatno potvrđuje izvrsna pouzdanost. Na varijabli broj gutanja razina pouzdanosti je zadovoljavajuća, ali niža nego na ostalim varijablama. Ocjenjivač o1 na prvoj i drugoj seriji ispitivanja postiže umjerenu razinu pouzdanosti, a u 3. seriji pouzdanosti raste i do dobre, no interval pouzdanosti ostaje dosta širok. Na procjenama uživo na varijabli gutanja, ocjenjivač o1 niti nakon 30 procjena ne dostiže izvrsnu razinu pouzdanosti.
Tablica 4. Pouzdanost procjene istraživača o1 u stvarnome vremenu s vlastitom procjenom putem videozapisa, s obzirom na iskustvo (bez iskustva, manje iskustva, više iskustva)
ICC < 0,05-slaba pouzdanost; ICC=0,5-0,75- umjerena pouzdanost; ICC=0,75-0,9-dobra pouzdanost; ICC>0,9-izvrsna pouzdanost; (**)- Interval pouzdanosti
Analizom varijance testirane su značajnosti razlike u odstupanjima bilježenja uživo ocjenjivača o1 od prosječne (referentne) vrijednosti bilježenja triju ocjenjivača putem videozapisa (tablica 5). Utvrđene su statistički značajne razlike za varijablu broj žvačnih ciklusa (p<0,01). Post-hoc Fisherovim LSD testom utvrđene su razlike u odstupanjima bilježenja uživo i referentnih vrijednosti u seriji bez iskustva sa serijama s manjim i s većim iskustvom, dok između ove dvije serije nisu utvrđene značajne razlike. U seriji bez iskustva istraživač ima najveće odstupanje u bilježenju žvačnih ciklusa (M=3,83), što se smanjuje u serijama s manjim iskustvom (M=0,90) i s većim iskustvom (M=-0,15).
Za ostale varijable nisu utvrđene statistički značajne razlike u odstupanjima bilježenja uživo i referentnih vrijednosti. Uzevši u obzir niske razine prosječnih odstupanja i navedenu neznačajnost razlika, rezultati ukazuju da se točnost bilježenja za varijable grizevi, činovi gutanja i ukupno vrijeme, ne mijenja s iskustvom. Umjereno slaganje za varijablu broj gutanja i nenapredovanje s iskustvom, sugerira da ocjenjivač od početka na sebi specifičan i dosljedan način tumači vanjske znakove gutanja i da se ti načini mogu razlikovati od tumačenja ostalih ocjenjivača.
Tablica 5. Značajnost razlika u mjerenjima ocjenjivača o1 uživo i prosječnih rezultata mjerenja triju ocjenjivača putem videozapisa, s obzirom na iskustvo (bez iskustva, manje iskustva, više iskustva)
*p<0,05; **p<0,01
Rasprava
TOMASS je trenutno jedini validiran test kojim se bez instrumentalne procjene mogu kvantificirati podatci o učinkovitosti žvakanja i gutanja čvrste hrane. U ovome se istraživanju željelo procijeniti interocjenjivačku i intraocjenjivačku pouzdanost ocjenjivača s poznavanjem problematike disfagije, ali bez prethodnoga treninga u primjeni TOMASS testa. Kod opservacijskih se metoda uvijek traži visok stupanj pouzdanosti rezultata između različitih ispitivača (interocjenjivačka pouzdanost), te isto tako visok stupanj pouzdanosti istoga ispitivača u različitim vremenskim točkama (tzv. intraocjenjivačka pouzdanost).
Do sada je interocjenjivačka i intraocjenjivačka pouzdanost izražena ICC-om procjenjivana u nekoliko studija primjene TOMASS testa, kako na zdravim ispitanicima (Sella-Weiss, 2023; Huckabee i sur., 2018; Kothari i sur., 2021; Todaro i sur., 2021), tako i na onima s disfagijom (Karlsson i sur., 2023; Todaro i sur., 2021; Athukorala i sur., 2014). Dobivene su razine pouzdanosti u rasponu od umjerene do izvrsne. Broj grizeva, vrijeme i broj žvačnih ciklusa uglavnom su procjenjivani s visokom pouzdanošću, dok je za varijablu broj činova gutanja pouzdanost sustavno bila nešto niža, u razini od dobre do umjerene (Sella-Weis, 2023; Karlsson i sur. 2023; Borders i sur., 2021).
Rezultati ovoga istraživanja pokazuju da je razina interocjenjivačke pouzdanosti triju ocjenjivača koji su žvakanje procjenjivali putem videozapisa, bila izvrsna. Navedeno ukazuje da se prosječne vrijednosti triju ocjenjivača mogu smatrati referentnima i da je analiza žvakanja i gutanja putem videozapisa pouzdan način procjene. No, u kliničkome okruženju snimanje i naknadno analiziranje videozapisa uglavnom nije moguće, te je nužno imati uvid u to kakva je pouzdanost ocjenjivanja kada se ono radi u realnome vremenu, uživo.
I kod mjerenja uživo, bilježenje žvačnih ciklusa pokazalo se zahtjevnijim i manje stabilnim, no kad se provjerio učinak iskustva stečenog na novim ispitanicima, bilo je vidljivo da se niže slaganje, većim dijelom događa u seriji prvih 10 ispitanika. Ocjenjivač je već u drugoj seriji, postigao izvrsnu razinu slaganja, kako sam sa sobom na videozapisima, tako i s referentnim vrijednostima triju ocjenjivača. Navedeno ukazuje da, iako je mjerenje žvačnih ciklusa zahtjevnije, ispitivač već uz minimalan trening postiže izvrsnu razinu pouzdanosti. Vjerojatno je da ako se poveća broj ispitanika, primjerice kod prikupljanja podataka s ciljem izrade normi, učinak (manjkavoga) iskustva može biti minimiziran do razine nebitnoga. Iako iz izvrsne razine pouzdanosti proizlazi da predtrening ocjenjivanja žvačnih ciklusa ne treba smatrati obveznim, on je prije kliničke primjene moguć. Kliničar početnik može prije nego što počne testirati bolesnike s disfagijom, napraviti određen broj trenažnih procjena, po mogućnosti uz videosnimanje i usporednu provjeru vlastitih rezultata i tako unaprijed osigurati visoku razinu točnosti mjerenja žvačnih ciklusa.
U ovome je istraživanju za varijablu broj činova gutanja, i interocjenjivačka i intraocjenjivačka pouzdanost bila zadovoljavajuća, ali sustavno niža u usporedbi s ostale tri varijable. Kod analize videozapisa - dobra, a kod procjene uživo - umjerena, tj. slabija nego putem videozapisa. Činjenica da niti sa stjecanjem iskustva ona ne dostiže razinu izvrsne, govori nam da je čin gutanja teže uočiti i /ili prepoznati, i to se sustavno uočava u različitim istraživanjima, kako na populaciji zdravih ispitanika, tako i kod bolesnika s disfagijom (Borders i sur., 2021; Karlsson i sur., 2023; Sella-Weiss, 2023).
U odnosu na grizenje, žvakanje i gutanje su brzo izmjenjujući, „unutarnji“ događaji kratkoga trajanja, o kojima zaključujemo indirektno opažajući različite pokrete mandibule (žvakanje) i elevaciju grkljana (gutanje). No, njihova je manifestacija iznimno individualizirana i varira u ovisnosti o anatomskim karakteristikama pojedinca i suptilnosti vidljivih znakova. Primjerice, u veličini i izraženosti laringealne prominencije (Adamove jabučice), različitostima u lateralnim i rotacijskim pokretima mandibule, brzini i koordinaciji kretnji, ali i u prisutnosti drugih mimičkih gesta koje mogu otežavati iščitavanje znakova žvakanja i gutanja. Kod pacijenata s disfagijom očekivan je još veći varijabilitet u manifestaciji činova gutanja i žvakanja, što bi u pojedinim podskupinama pacijenata moglo dodatno smanjiti pouzdanost procjene. No, dosadašnja istraživanja pokazuju da pacijenti s disfagijom trebaju više vremena za konzumaciju i da imaju znatno veći broj žvačnih pokreta i činova gutanja od zdravih ispitanika, dakle, slabiju učinkovitost, te da je TOMASS test osjetljiv za ove razlike. U daljim bi istraživanjima svakako trebalo dodatno provjeriti pouzdanost procjene na različitim podskupinama pacijenata s disfagijom, ali i na različitim podskupinama zdravih osoba.
Ograničenja istraživanja
Glavno ograničenje ovoga istraživanja proizlazi iz maloga broja ispitivača. Osobna obilježja, specifična znanja i iskustva ispitivača mogla bi utjecati na pouzdanost procjene, pa bi u idućim istraživanjima trebalo povećati broj ispitivača - i onih koji procjenu rade uživo i ispitivača koji procjenu rade putem videozapisa. Budući da je na rezultate mogao utjecati i broj sudionika, u idućem istraživanju on treba biti veći.
Zaključak
Rezultati pokazuju da ocjenjivač koji je procjenu radio uživo, i bez pripremnoga treninga za primjenu TOMASS testa, postiže izvrsnu razinu pouzdanosti (intraocjenjivačka pouzdanost) za tri varijable procjene (broj grizeva, žvačnih ciklusa i ukupno vrijeme). Zadovoljavajuću razinu pouzdanosti (dobru do umjerene) postiže na varijabli broj činova gutanja. Iskustvo stečeno na novim ispitanicima pridonosi pouzdanosti procjene samo na varijabli žvačni ciklusi, i to već nakon prvih 10 procjena. Iz rezultata se zaključuje da se ispitivač vrlo brzo izvještio u mjerenju žvačnih ciklusa, tako da je postao izvrstan u mjerenju. Činovi gutanja su nešto zahtjevniji za uočavanje i iskustvo od 30 procjena nije bilo dostatno za poboljšanje pouzdanosti procjene.
Procjena TOMASS-a iz videozapisa koju su provela tri neovisna ocjenjivača, pokazala se visokopouzdanom (izvrsna razina interocjenjivačke pouzdanosti). Kad to klinički uvjeti dopuštaju, videoprocjena se može primijeniti kao pomoćna metoda procjene, posebice kod pacijenata sa znatnije izraženim teškoćama gutanja, kod kojih kompenzacijski pokreti mogu otežavati očitavanje pokreta gutanja i žvakanja. Visoka razina pouzdanosti ocjenjivača bez iskustva u primjeni testa ukazuje da prije prikupljanja normativnih podataka predtrening primjene testa nije nužan.