Prirođena manjkavost pulmonalne valvule naziva se još i „ageneza pulmonalne valvule“, a u osnovi je spektar grješaka desnih srčanih struktura koje su posljedica nepotpune razvijenosti i stoga poremećene funkcije pulmonalne valvule. Prema literaturi, ovaj se entitet rutinski naziva sindrom APV-a (engl. Absent pulmonary valve syndrome). (1) Potpuni ili suptotalni nedostatak listića pulmonalne valvule prvi je definirao dr. Norman Chevers, objavivši tekstove o tome 1846. godine u London medical gazette, a Archives générales de médecine prenosi ih 1847. godine. (2) Stenoza i insuficijencija nepotpuno razvijene i nekompetentne pulmonalne valvule smatrane su ispočetka razlogom za razvoj patološke dilatacije trunkusa plućne arterije i njezinih obiju grana. Ovisno o drugim pridruženim srčanim abnormalnostima, prema većini dostupne literature, postoje dva glavna oblika. Prvi, češći oblik povezan je s defektom interventrikularnog septuma te se stoga naziva tetralogijskim oblikom, dok je drugi oblik povezan s intaktnim interventrikularnim septumom pa se još naziva izolirani oblik, (3) a u skladu s tim razvijali su se kardiokirurški pristupi. Glavna komplikacija, a ujedno i najvažniji prognostički čimbenik jesu traheobronhalna kompresija i oštećenje plućnog parenhima zbog pritiska aneurizmatski promijenjenih plućnih arterija. Sam odabir liječenja ovisi o mnogim različitim čimbenicima te su se preporuke tijekom povijesti znatno mijenjale. (4,5) Definitivne smjernice za uspješno liječenje ovoga rijetkog sindroma pojavile su se s razvojem fetalne ehokardiografije i ispravnim prepoznavanjem bolesti još intrauterino. (6,7) S razvojem fetalne kardiologije sve se više pozornosti posvećuje Botallovu duktusu i njegovoj interakciji s prostaglandinom. Novije su studije pokazale da je sindrom APV-a nerijetko pridružen anomalnom razvoju Botallova duktusa. Pretpostavlja se da se patološki razvoj tog duktusa odražava na sazrijevanje i normalnu funkciju desnih srčanih struktura, uključujući i pulmonalnu valvulu. (8)
Na osnovi naše prakse, uključujući i iskustva iz fetalne dobi, nalazimo da su bolesnici s osnovnom dijagnozom sindroma APV-a imali najčešće i teške anomalije Botallova duktusa i opsežnije anomalije desnih srčanih struktura nego što se inicijalno opisuje, pa smo odlučili prikazati svoja zapažanja.
Prikaz bolesnikâ
Prikazujemo četvero bolesnika sa spomenutim entitetom koji su hospitalizirani u našoj Klinici u posljednje 3 godine. Sve četvero imalo je fetalni kardiološki pregled, ali čini se da pretraživači nisu uvijek imali na umu mogući sindrom koji želimo prikazati. Kod jedne je bolesnice uočeno nakupljanje tekućine u nuhalnoj regiji (engl. Fetal nuchal translucency – FNT) već s 14 tjedana gestacije, ali je poslije (22. tjedna) postavljena samo uopćena sumnja na PSG (bol. 1.). Slično je i s drugom bolesnicom (bol. 3.) kod koje je u GD-u od 23 tjedna također postavljena sumnja na prirođenu srčanu grješku (PSG), s dodatkom da je posrijedi pulmonalna stenoza (PS) s konzekutivnom dominacijom desne klijetke (DV). Pritom se zanemaruje podatak da je prethodna trudnoća prekinuta u gestacijskoj dobi od 14 tjedana zbog cističnog higroma. Kod dvoje djece (bol. 2. i bol. 4.) već je prenatalno postavljena ispravna dijagnoza fetalnom ehokardiografijom. U obojice bolesnika dominirali su vrlo širok trunkus plućne arterije (TPA) i desna grana plućne arterije (DPA), a pulmonalna je valvula kod obojice bila manjkava i očitovala se kao greben bez funkcije otvaranja u sistoli i zatvaranja u dijastoli, dakle, sa stenozom i insuficijencijom (bol. 2.) ili samo s teškom insuficijencijom (bol. 4.). Posljedično su imali HDV sa sumnjom na nekompaktnu kardiomiopatiju desne klijetke, više kod pacijenta 4. nego kod pacijenta 2. (Figure 1; A, B, C, D – bol. 2. iFigure 2; A, B, C, D – bol. 4.). U obojice bolesnika sumnjalo se na anomaliju DB-a. Kod bolesnika 2. sumnjalo se na malen, restriktivan anomalni duktus putem kojeg se opskrbljuje samo LPA, a koji je odvojen od TPA, odnosno DPA (Figure 3; A, B, C, D – bol. 2.). Kod bol. 4. našao se atipičan, širok, tortuotični Botallov duktus putem kojeg se ulazi u TPA, a zatim manjkavom PV-om u DV. Prikazuje se masivna insuficijencija iza trunkusa plućne arterije prema desnoj klijetki, a zatim desne klijetke s teškom nekompaktnom kardiomiopatijom (Figure 4; A, B, C, D – bol. 4.). U druga dva bolesnika ne posvećuje se pozornost duktusu pri fetalnome kardiološkom pregledu. Zanimljivo je da su sve trudnice imale problema u trudnoći: dvije gestacijski dijabetes melitus i arterijsku hipertenziju, jedna fetalni hidrops i cistični higrom (prekid trudnoće s 14 tjedana), a jedna je prethodno imala spontani pobačaj nerazjašnjene etiologije. Nema podataka o eventualnoj medikamentnoj terapiji tijekom trudnoće. Sva su četiri porođaja bila spontana (vaginalna), jedno je dijete rođeno kao prematurus u dobi od 31. gestacijskog tjedna i s rodnom masom od 1540 g, a ostala su djeca rođena od 36. do 40. tjedna, s normalnom rodnom masom. Troje je djece imalo postnatalno cijanozu s dispnejom i liječena su kisikom, a jedna je bolesnica reanimirana i odmah stavljena na mehaničku ventilaciju uz inotropnu potporu (bol. 1.) (Table 1). Na mehaničkoj je ventilaciji zadržana praktički do kraja života u dobi od 2 godine.
Legenda/Legend: GD/GE – gestacijska dob/gestational age, tj./w – tjedan/week, FNT – fetalna nuhalna translucencija/fetal nuchal translucency, PSG/CHD – prirođena srčana grješka/congenital heart disease, APV – manjkava pulmonalna valvula/absent pulmonary valve, PS – pulmonalna stenoza, PI – pulmonalna insuficijencija, TPA – trunkus plućne arterije, DPA/RPA – desna plućna arterija/right pulmonary artery, HDV/HRV – hipertrofija desne klijetke/hypertrophy of right ventricle, VSD – ventrikularni septalni defekt, PDA – perzistirajući arterijski duktus, GDM – gestacijski dijabetes melitus, HA – arterijska hipertenzija, CH – cistični higrom, NKKMDV/RV NCCM – nekompaktna kardiomiopatija desne klijetke/Right ventricular noncompaction cardiomyopathy, TT/BW – tjelesna težina/body weight, MV – mehanička ventilacija/mechanical ventilation
Na osnovi podataka izTable 2 uočava se velika razlika između prenatalne i postnatalne dijagnoze u dvije bolesnice (bol. 1. i 3.). Premda su obje pregledane (prema dostupnim podatcima, prenatalno u dva navrata), u njih je postavljena samo uopćena dijagnoza mogućeg PSG-a, uglavnom zbog sumnje na ventrikularni septalni defekt (VSD) i pulmonalnu stenozu (PS). U oba je djeteta vidljivo da pri prenatalnoj dijagnozi nije posvećena pozornost na okolnost mogućega patološkog DB-a, dilataciji ili hipertrofiji desne klijetke i pretklijetke ili trikuspidalnoj insuficijenciji (TI). Bolesnica 1. imala je takozvani tetralogijski tip i vjerojatno nije imala DB, a bolesnica 3. imala je izolirani tip s teškim PS-om i širokim krvnim žilama pluća. U bolesnika 2. i 4. opisuju se svi patološki nalazi kod spomenutih segmenata desnog srca pa je na osnovi toga i postavljena ispravna prenatalna dijagnoza APVS-a (engl. Absent pulmonary valve syndrome). U obojice se sumnjalo na patološki Botallov duktus, što je pokazala i postnatalna dijagnoza, kao i na kardiomiopatiju desne klijetke, s tim da se kod bolesnika 4., koji ima izolirani oblik APVS-a, izrijekom navodi entitetski oblik kardiomiopatije kao nekompaktna kardiomiopatija desne klijetke (engl. Right ventricular noncompaction cardiomyopathy – RV NCCM), a kod bolesnika 2. opisuje se samo hipertrofija desne klijetke. Iznimno je važno napomenuti da je bolesnik s takozvanim tetralogijskim tipom imao malen, stenotičan, atipičan duktus putem kojeg se napajala samo lijeva grana plućne arterije, a koja je bila hipoplastična.
Legenda/Legend: DB – Botallov duktus, DA/RA – desni atrij/right atrium, DV/RV – desni ventrikul/right ventricle, DVH/RVH – desnoventrikularna hipertrofija/right ventricular hypertrophy, PSG/CHD – prirođena srčana grješka/congenital heart disease, APV – manjkava pulmonalna valvula/absent pulmonary valve, DPA/RPA – desna plućna arterija/right pulmonary artery, VSD – ventrikularni septalni defekt, APVS – sindrom manjkave pulmonalne valvule, PVI – pulmonalna valvularna insuficijencija/pulmonary valve insufficiency, PVS – pulmonalna valvularna stenoza/pulmonary valve stenosis, TPA – trunkus plućne arterije, DPA – desna plućna arterija, HDV – hipertrofija desne klijetke, DPA – desna plućna arterija, NKKMDV/NCCMRV – nekompaktna kardiomiopatija desne klijetke/non compaction cardiomyopathy of right ventricle, LPAH – hipoplazija lijeve plućne arterije/left pulmonary artery hypoplasia, st. l. b. – stenoza lijevog bronha, EL – egzitus letalis/exitus letalis, bp – bronhopeksija, m./m – muško/male, ž./f – žensko/female, PDA – persitent ductus Botalli, VSDcl. – closure of VSD, Dblig. ductus Botalli ligation
U postnatalnoj dijagnozi svi su bolesnici imali dilataciju desne pretklijetke, insuficijenciju trikuspidalne valvule različita stupnja, dilataciju i hipertrofiju desne klijetke te jasne promjene na manjkavoj pulmonalnoj valvuli koja je bila razlogom teške stenoze u troje bolesnika (1., 2. i 3.), s gradijentom od 60 do 90 mmHg (slika 1. D – bol. 1.), a svi su istodobno imali tešku insuficijenciju na istoj razini stupnja II. – III., dok kod bolesnika 4. dominira samo teška insuficijencija bez registrirane stenoze (slika 2. C – bol. 4.). Pouzdano nalazimo patološki DB u troje bolesnika (2., 3. i 4.), s tim da je jedan duktus bio konstriktivan i usmjeren u hipoplastičnu lijevu plućnu arteriju (PA) koja je bila odvojena od desne (slike 3. B, C, D – bol. 2.) u okviru takozvanog TF tipa. Jedan je DB bio aneurizmatski proširen (bol. 3.), a jedan je bio atipično tortuotičan i širok (slika 4. – bol. 4.). Valja sumnjati na anomaliju duktusa i kod prve bolesnice (bol. 1.), koja se rodila kao prematurno dijete, ali dijagnostički nije verificiran u razdoblju do kada se teoretski mogao odgođeno zatvoriti (3 mjeseca od rođenja), no moguća je i potpuna odsutnost duktusa jer je riječ o takozvanom TF tipu APVS-a. Svi su bolesnici uz aneurizmatsko proširenje TPA imali i izrazitu dilataciju DPA, a samo je jedno dijete imalo izrazito široke obje grane plućne arterije (bol. 3.). Zapažamo da ih je čak troje imalo hipoplaziju lijeve grane plućne arterije (bol. 1., 2. i 4.) (slike 3. i 4.), dok je bol. 2. imao ekstremnu hipoplaziju LPA koji se punio putem restriktivnog DB-a, a inicijalno je bio potpuno odvojen od DPA. U bolesnice 3., kod koje se prenatalno spominje VSD, ne nalazimo ga postnatalno, a dvoje bolesnika (bol. 1. i 2.) imaju desnostrane anomalije sa subaortalnim VSD-om. Srednji tlak u plućnoj arteriji (mPA) kod jedne je bolesnice (bol. 1.) bio 31 mmHg (mjeren u dobi od 11 mjeseci), a drugi su bolesnici imali mPA ispod 25 mmHg (bol. 2., 3. i 4.). Pojam Fallotova tipa APV-a (engl. Fallot-type APV) nigdje nismo stavljali jer držimo da on ustvari ne postoji, već se u literaturi navodi prema inerciji i ima samo povijesno značenje. Naime, TF (Fallotova tetralogija) ima drugačija svojstva, što je poslije detaljno razjašnjeno u raspravi i potkrijepljeno referencijama 14. i 15.
Među slikovnim metodama koje pomažu pri razjašnjenju osobitih anatomskih promjena i odnosa, kao i evolucije ove anomalije ističe se kompjutorizirana tomografija. Ipak, sâm slikovni prikaz može biti nedostatan bez drugih kliničkih simptoma i slikovnih pretraga. Npr., restriktivan i atipičan DB može izgledati u izoliranom prikazu kao aortopulmonalna kolaterala (Figure 5; A – bol. 2.), a posrijedi je atipičan, restriktivan DB putem kojeg se napaja hipoplastični LPA (koji nije u konekciji s ostalim dijelovima plućnog stabla). Neki prikazi zorno pokazuju izrazitu dilataciju trunkusa i plućnih arterija (desne i/ili lijeve grane), a i njihovu moguću progresiju (slika 5. B – bol. 4.). Progresija je u skladu s razvojem kliničke slike, odnosno s opstrukcijom lijevog bronha zbog dilatacije TPA ili DPA. Pravodobni prikaz dopušta odluku o što hitnijoj kardiokirurškoj intervenciji jer potpuna opstrukcija bronha dovodi do atelektaze lijevog pluća i moguće ireverzibilnosti stanja iz kojeg je oporavak vrlo otežan (slike 5. C i D). Prikaz MSCT-om može se nadopuniti bronhoskopijom. Dvoje naših bolesnika (bol. 1. i 4.) doživjelo je atelektazu cijeloga lijevog pluća. Ranom kardiokirurškom intervencijom kod bolesnika 4. spriječeni su vjerojatni letalni ishod bolesti ili dugotrajno i mukotrpno zbrinjavanje djeteta zbog terminalne respiratorne insuficijencije (bol. 1.).
Dvije su bolesnice umrle (bol. 1. i 3.). Prva bolesnica praktički je cijeli život bila vezana uz respirator zbog lezije dišnih putova jer je vođena kao TF, a VSD joj je zatvoren s godinu dana, uz ugradnju provodnika DV-PA, ali bez LeCompteova manevra. I dalje je patila od atelektaze pluća, pa i usprkos naknadno učinjenoj bronhopeksiji umire u dobi od 2 godine. Bolesnica br. 3 najprije je liječena postavljanjem transanularnog patcha u dobi od 8 dana (vjerojatno zbog dominantne stenoze), nakon čega se stanje znatno pogoršalo, a u dobi od 2 tjedna dobila je valvulirani provodnik, ali je usprkos tomu za nekoliko dana umrla zbog desnostranoga srčanog zastoja i multiplog zatajenja organa u postoperativnoj sepsi. Bolesnik 2. operiran je u dobi od 7 tjedana: zatvoren je VSD, postavljen Contegrin provodnik od 12 mm s valvulom, reducirane su aneurizmatske dilatacije TPA i DPA, ligiran je restriktivan DB prema LPA, spojen je LPA s TPA i DPA i ugrađen stent u hipoplastični LPA. Uslijedio je odličan oporavak (Ross I.). Rekateterizacija u dobi od 14 mjeseci pokazuje recidivirajuću aneurizmu desne grane plućne arterije (Figure 6; A i B – bol. 2.) i stenotički proces s insuficijencijom na pripoju provodnika (slike 6. C i D – bol. 2.). Na slikama se i dalje vidi hipoplastični LPA i pretežit protok kontrasta kroz desno pluće. Bolesnik 4. imao je ligaturu tortuotičnog (širokog) DB-a u dobi od 7 dana, a nakon atelektaze lijevog pluća, zbog kompresije DPA na lijevi bronh, u dobi od 3 mj. učinjen mu je LeCompteov manevar i ugrađen Contegrin provodnik od 12 mm s valvulom. U tijeku je dobar oporavak s nadom u izlječenje (Table 2). U daljnjem tijeku bolesti glavne probleme očekujemo zbog nekompaktne kardiomiopatije desne klijetke. U svih je bolesnika učinjena fluorescentna in situ hibridizacija (FISH) radi isključenja delecijskog sindroma (q22.11). Naime, smatra se da opisane promjene etiopatogenetski pripadaju konotrunkalnim anomalijama, ali kod naših bolesnika delecija nije nađena.
Rasprava
Anglosasko nazivlje nerijetko se neispravno „kroatizira“ pa je ovdje nuždan uvod u razjašnjenje samog pojma absent. Naime, APVS (engl. Absent pulmonary valve syndrome) već se na svoj način i uvriježio, ali nam se čini da se preslobodno prevodi kao „nedostatak“ ili „nepostojanje“ pulmonalne valvule. Mi smo u samom naslovu uveli pojam „prirođena manjkavost pulmonalne valvule“, a zatim odmah i „disfunkcija atipičnog Botallova duktusa“. Pojam „manjkavost“ drugačiji je od pojmova „nedostatak“ ili „nepostojanje“ s kojima se u našem jeziku poistovjećuje engleski pojam absence. I u njemačkom je jeziku taj pojam mnogoznačnica, ali bolje opisuje stvarno stanje s više imenica: das Fehlen – nedostatnost, der Mangel – manjak funkcije, defekt s insuficijencijom (deficijencija, manjkavost), das Versäumnis – nefunkcionalnost, falinga – grješka (u skladu s engl. pojmom failing Fontan – nefunkcionalni Fontan). Stoga je pojam „manjkav“ istovjetan pojmovima „nefunkcionalan“ ili „nedostatan“ ili „koji loše funkcionira“ (failing). U žargonu bismo mogli reći: pulmonalna valvula s „felerom“. Odmah smo na osnovni naziv dodali pojam „disfunkcija atipičnog Botallova duktusa“, jer se u novijoj literaturi razmatraju pretpostavke da su atipični Botallov duktus ili njegova odsutnost razlogom postojanja manjkave pulmonalne valvule, ali i drugih promjena u kardiovaskularnim strukturama desnoga srca. (8,12) Drugi je razlog u činjenici da su naši bolesnici s manjkavom pulmonalnom valvulom također imali atipične oblike Botallova duktusa: bolesnica br. 1 s takozvanim TF tipom imala je, vjerojatno, prematurnu odsutnost duktusa, a bol. 2. imao je restriktivan malen duktus s hipoplazijom LPA i razdvojenost TPA i LPA. Iako tkivo pulmonalne valvule postoji na anatomski očekivanome mjestu, njezina je funkcija poremećena tako da može uzrokovati stenozu i/ili insuficijenciju, a uvijek je prisutna dilatacija plućnih arterija do te mjere da su osnovni simptomi i mogući uzroci letalnog ishoda upravo kompresija dišnih putova aneurizmatski proširenim plućnim krvnim žilama. (1,8,9) Chevers je davne 1846. opisao „absence“ pulmonalne valvule s pridruženim subaortalnim VSD-om uz agenezu Botallova duktusa i to je nazvao tetralogijskim tipom anomalije, (1,2) dok drugi tip anomalije ima cjeloviti septum i najčešće atipični Botallov duktus (1,8,10) te se naziva izoliranim oblikom APVS-a. Osim ova dva najčešća oblika, u literaturi se opisuju bolesnici s drugim pridruženim kardijalnim abnormalnostima kao što su atrezija trikuspidalne valvule, dvostruki izlaz iz desne klijetke, transpozicija velikih krvnih žila, abnormalnosti grananja plućne arterije te njihove različite kombinacije. (5,8,11,12) Zbog relativno malog broja bolesnika o učestalosti pojedinih tipova raspravlja se (1,7,11) ili se kaže da je nepoznata. (13) Dvoje od naših bolesnika imalo je pridruženi subaortalni VSD pa se mogu nazvati tetralogijskim tipom, a dvoje je imalo takozvani izolirani tip. No, mislimo da je naziv tetralogijski tip samo od povijesnog značenja zbog inercije u terminologiji, a da, prema definiciji, APVS s VSD-om nema najosnovnijih svojstava TF-a. Osim najosnovnije pretpostavke da je kod TF-a aorta šira od plućne arterije (što se kod ovog sindroma ne nalazi, već upravo obrnuto), Lev i Eckner (14) te Anderson i Weinberg (15) navode ova svojstva TF-a: 1. pomak aorte prema naprijed (antepozicija), 2. široki VSD s poremećajem septoaortalnog kontinuiteta različite ekspresije, 3. septoparijetalna pojačana trabekulacija i razvoj anularne opstrukcije na ustima (donji dio) infundibuluma te, posljedično, 4. hipertrofija desne klijetke. Prema Levu i Eckneru, (14) infundibulum čini komoricu (engl. ample room) o intenzitetu čijeg poremećaja ovisi i stupanj ekspresije same grješke u kliničkoj slici. Iako postoji i valvularna stenoza kod TF-a, stupanj njegove ekspresije upravo ovisi o stupnju infundibularnog pretvaranja (suženja prostora između mišićnog outlet-septuma i više distalno postavljene septoparijetalne trabekulacije). Prema tomu, infundibularna stenoza nužna je za postavljanje dijagnoze TF-a, a nje kod ovih bolesnika nema. Stoga je, prema našemu mišljenju, tetralogijski tip APVS-a naziv samo od povijesnog značenja.
Unatoč mnogim pretpostavkama sama etiologija dilatacije plućnih arterija nije razjašnjena iako je tijekom povijesti predloženo više različitih mehanizama – od histoloških poremećaja građe plućnih arterija do poststenotičke dilatacije zbog turbulentnog toka krvi. (5,7,11,16,17) U novije vrijeme sve više radova govori o poremećaju fetalne cirkulacije zbog povećanog ili smanjenog protoka kroz Botallov duktus kao osnovnom patogenetskom mehanizmu nastanka navedenih promjena. (4,6,8,10,12,14,15,18) APVS se većinom javlja sporadično, no u određenog broja tetralogijskih oblika nađena je delecija 22q11.2, a u vrlo malom broju izoliranih oblika APVS-a nađena je delecija 18q, (1,7,8,11) kod nekih već u prenatalnoj dobi. (19) Kod naših bolesnika nismo našli deleciju na kratkom kraku kromosoma 22.
U vremenima prije radikalnih operacijskih mogućnosti i metoda glavna se pozornost posvećivala simptomima koji su posljedica opstrukcije dišnih putova patološki proširenim vaskularnim strukturama. Stoga su se javljale učestale infekcije, atelektaze, ovisnost o respiratoru i pridružene komplikacije u tom tretmanu pa su opisivani i rani loši ishodi bolesti. (1,4,5,7,20,21) Kasniji operacijski pristupi nisu uvijek davali očekivane rezultate. I naša prva pacijentica jedva je doživjela drugu godinu života. Rođena je kao prematurus, a osnovna dijagnoza ispočetka je bila Fallotova tetralogija, VSD je zatvoren tek s godinu dana te je zatim stavljen provodnik između desne klijetke i plućne arterije. Usprkos tomu teške respiratorne tegobe nastavile su se do kraja života (2 god.).
Terapijski protokol uvelike se mijenjao zbog novih spoznaja i metoda dijagnosticiranja. (11) Kod takozvanoga tetralogijskog oblika APVS-a istodobno su se operativno liječile druge pridružene srčane abnormalnosti, iako je zatvaranje VSD-a patch-plastikom bila osnovna operacija. Waldhausen i suradnici predložili su još 1969. godine kavopulmonalnu anastomozu, radi rasterećenja desne klijetke, što bi trebalo smanjiti i kompresiju dilatiranih krvnih žila na dišne putove, a neki su autori u prijašnjoj povijesti liječenja ovog entiteta zagovarali različite aortopulmonalne palijativne komunikacije (shuntove). (5,9) Pinsky i suradnici već 1978. uočavaju važnost intenzivne respiratorne terapije, osim u djece s povišenim tlakom u plućnoj arteriji kod koje zagovaraju ranu ugradnju pulmonalne valvule. (4) Stellin sa suradnicima prikazuje 1983. godine novu tehniku arterioplastike koja uključuje resekciju prednje stijenke, plikaciju stražnjeg trunkusa i skraćenje trunkusa plućne arterije. (20) Prema smjernicama Klinike Mayo iz 1985. godine, preporučuje se umetanje valvule ili provodnika s valvulom uz redukciju veličine plućnih arterija, a sličan je pristup poslije zagovaralo dosta autora. Godart je sa suradnicima 1996. godine počeo zagovarati plućnu arterioplastiku bez umetanja valvule ili provodnika s valvulom kao početak terapije, osim kod djece s povišenim tlakom u plućnoj arteriji gdje su se ipak odlučili za ugradnju provodnika. (5) Kako je rasla spoznaja o sindromu, razvijali su se nove terapijske metode i stajališta. koji sugeriraju ranu operaciju s postavljanjem provodnika između desne klijetke i plućne arterije, a osobit je doprinos donijelo gledište o potrebi LeCompteove operacije. (11,21,22) Godine 2000. Hraska opisuje Lecompteov manevar premještanja proširenih plućnih arterija ispred aorte radi redukcije kompresije bronha, a isti pristup poslije zagovaraju i drugi autori. (11,23) Grotenhuis i suradnici 2003. godine zagovaraju ranu ligaturu duktusa kod pacijenata s izoliranim oblikom APVS-a prije pojave znakova kardiorespiratornog zatajenja. (17) Pregledom dostupne literature ne nalazi se jedinstven terapijski protokol, već liječenje ovisi o obliku APVS-a, pridruženim kardijalnim abnormalnostima, dobi, zahvaćenosti bronha i kliničkom stanju pacijenta. (5,16,17,20,22) Zahvaljujući svemu tomu, u cijelosti je ishod bolesti ove teške anomalije sve bolji. (23) I kod naših su bolesnika primijenjeni brojni kardiokirurški pristupi, ovisno o fenotipskoj ekspresiji same anomalije: rano podvezivanje Botallova duktusa, rana implantacija provodnika DV-PA, redukcija aneurizmatski proširenih vaskularnih struktura, zatvaranje VSD-a patchom, implantacija stenta u hipoplastičnu lijevu plućnu arteriju i drugo (vidi tablicu 2.). Kod posljednjeg je bolesnika učinjen i LeCompteov manevar koji je u cijelosti poboljšao stanje i otvorio nadu za izlječenje. U našim smo uvjetima postigli dobre rezultate tek kada smo poštovali sve tri preporuke iz literature: prepoznavanje anomalije u fetalnoj dobi, rani kardiokirurški pristup i ugradnju provodnika između desne klijetke i plućne arterije.
Posebnu pozornost zaslužuju najnovija izvješća iz literature koja se odnose na pretpostavku da osobitu ulogu u nastanku opisanih anomalija ima anomalija Botallova duktusa. Još 2002. godine Yeager raspravlja o prenatalnoj ulozi arterijskog duktusa u razvoju APVS-a. (24) Godine 2014. Qureshi i suradnici opisuju dvoje bolesnika s Fallotovom tetralogijom u kojih se razvio APVS, vjerojatno zbog toga što nisu imali Botallov duktus u fenotipskoj ekspresiji grješke s desnim aortalnim lukom i retroezofagealnom lijevom a. supklavijom, ali bez vaskularnog prstena. (25) On zaključuje da svaki APVS koji ima VSD nema duktusa (TF tip), a djeca s APVS-om izoliranog oblika (nema VSD-a) imaju DB. Ipak, ako TF tip APVS-a ima duktus, on opskrbljuje samo lijevu pulmonalnu arteriju koja je diskontinuirana s TPA. Upravo tako možemo opisati i našeg bolesnika br. 2.: tetralogijski tip APVS-a (ima VSD), ali ima i DB koji, međutim, opskrbljuje samo lijevu granu plućne arterije koja je diskontinuirana od trunkusa plućne arterije i hipoplastična je. Pacijent je rano dobio Contegrin provodnik, zatvoren je VSD, LPA je spojen s TPA i ugrađen je stent u LPA uz podvezivanje atipičnoga, stenotičnog duktusa putem kojeg se opskrbljivao LPA. Uz ovaj opis nalazimo i druge slične. (12,25) Najnovije izvješće o važnosti patološkog oblika Botallova duktusa za razvoj desnostranih lezija koje se opisuju u okviru pojma APVS-a dao je Gewillig 2017. godine na primjeru 27 fetusa s dijagnozom disfunkcionalnog Botallova duktusa. (8) On smatra da različite anomalije duktusa mogu biti razlogom promjena u desnom srcu, u prvom redu na pulmonalnoj valvuli, a zatim na plućnim krvnim žilama. Pritom spominje opstrukciju duktusa, tranzitornu konstrikciju, kinking (koljenasto presavinuće) i aneurizmu, odnosno tortuotičan i širok Botallov duktus. Osim toga spominje se i desna klijetka kao potencijalno mjesto patnje, uključujući i razvoj nekompaktne kardiomiopatije. U našem je radu detaljno opisan izolirani oblik APVS-a (bolesnik 4.) koji je imao širok, tortuotičan (sifonski) duktus (rano podvezivanje), a uz druge opisane anomalije imao je i tešku nekompaktnu kardiomiopatiju desne klijetke (vidi slike 2. i 4.).
Zaključak
Upravo zahvaljujući razvoju fetalne kardiologije i spomenutim spoznajama iz literature, i u našim se uvjetima APVS može uspješno liječiti ako se držimo početnih smjernica: ranog prepoznavanja sindroma (prenatalna dijagnostika), rane kardiokirurške intervencije (ligatura duktusa i ugradnja valvuliranog provodnika između desne klijetke i plućne arterije) te plikacije aneurizmatski proširenih plućnih arterija i oslobađanja dišnih putova od njihova pritiska (LeCompteov manevar).
Pokrate/Abbreviation:
APV(S) – sindrom manjkave pulmonalne valvule/Absent pulmonary valve (syndrome)
DV/RV – desna klijetka/right ventricle
PA/PA – plućna arterija/pulmonary artery
APV/DBD – manjkava pulmonalna valvula / disfunkcionalan Botallov duktus/absent pulmonary valve/ductus Botalli dysfunction
TPA/MPA – trunkus plućne arterije/main pulmonary artery
DPA/RPA – desna plućna arterija/right pulmonary artery
DA/RA – desni atrij/right atrium
DV/RV – desni ventrikul/right ventricle
DB/DB – Botallov duktus/ductus Botalli
FNT/FNT – fetalna nuhalna translucencija/fetal nuchal translucency
PSG/CHD – prirođena srčana grješka/congenital heart disease
PS/PS – pulmonalna stenoza/pulmonary stenosis
VSD/VSD – ventrikularni septalni defekt/ventricular septal defect
TI/TI – trikuspidalna insuficijencija/tricuspidinsufficiency
TF/TF – Fallotova tetralogija/tetralogy of Fallot
APV-TF tip/APV-TF type – Fallotov tip APV-a/Fallot-type APV
mPA/mPA – srednji tlak u plućnoj arteriji/main pulmonary artery pressure
LPA/LPA – lijeva plućna arterija/left pulmonary artery