Liječ Vjesn 2023;145:125–129https://doi.org/10.26800/LV-145-3-4-4
Sertoliformni cistadenom rete testisa – prikaz bolesnika i pregled literature
Sertoliform cystadenoma of the rete testis – case report and literature review
Maša Pošpaić 1https://orcid.org/0000-0001-6942-5160, Božo Krušlin 2,3, Monika Ulamec 2,3
1 Odjel patologije i citologije, Županijska bolnica Čakovec, Čakovec
2 Klinički zavod za patologiju i citologiju „Ljudevit Jurak“, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb
3 Zavod za patologiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb
Deskriptori
TUMORI TESTISA – kirurgija, patologija; CISTADENOM – kirurgija, patologija; RETE TESTISA – kirurgija, patologija; TUMOR SERTOLIJEVIH STANICA – kirurgija, patologija; ORHIDEKTOMIJA
SAŽETAK. Tumori testisa čine 1% neoplazmi u odraslih muškaraca i 5% svih uroloških tumora u svijetu. Čak 95% svih tumora testisa čine tumori zametnih stanica, dok se manji dio tumora razvija iz paratestikularnih struktura uključujući rete testisa, epididimis i funikulus spermatikus. Tumori rete testisa dijele se u cistične promjene, neneoplastične proliferacije, benigne i maligne tumore. Sertoliformni cistadenom rete testisa rijedak je benigni tumor. Pojavljuje se u svim dobnim skupinama, a klinički se očituje u obliku bezbolne palpabilne mase u skrotumu. Histološki je najčešće solidne arhitekture, građen od gusto zbijenih tubula obloženih kubičnim do cilindričnim epitelnim stanicama obilnih svijetlih citoplazmi i bazalno smještenih jezgara te mjestimično naglašenih nukleola, nalik Sertolijevim stanicama. Imunohistokemijski tumorske stanice pokazuju pozitivnu reakciju na PAX8, a mogu biti pozitivne i na markere strome te spolnog tračka testisa kao što su inhibin, kalretinin i SOX9. Radikalna ili parcijalna ingvinalna orhidektomija dovode do potpunog izlječenja pa dodatno onkološko liječenje nije potrebno, a recidivi nisu zabilježeni. Ovdje donosimo prikaz bolesnika sa sertoliformnim cistadenomom rete testisa koji je liječen radikalnom ingvinalnom orhidektomijom.
Descriptors
TESTICULAR NEOPLASMS – pathology, surgery; CYSTADENOMA – pathology, surgery; RETE TESTIS – pathology, surgery; SERTOLI CELL TUMOR – pathology, surgery; ORCHIECTOMY
SUMMARY. Testicular tumours represents 1% of neoplasms in adult men and 5% of all urological tumours in the world. Approximately 95% of all testicular tumours are germ cell tumours, while a smaller proportion of tumours develop from paratesticular structures including rete testis, epididymis and spermatic cord. Tumours of the rete testis are divided into cystic changes, non-neoplastic proliferations, benign and malignant tumours. Sertoliform cystadenoma of the rete testis is a rare benign tumour which occurs in all age groups and is clinically presented with painless palpable mass in the scrotum. Histologically, it mostly has a solid architecture and is composed of densely packed tubules lined with cubic to cylindrical epithelial cells of abundant pale cytoplasms, basally located nuclei and variably prominent nucleoli, similar to Sertoli cells. Immunohistochemically, tumour cells show a positive reaction to PAX8 and may be positive for sex cord-stromal markers such as inhibin, calretinin and SOX9. Radical or partial inguinal orchidectomy leads to complete cure, and no recurrences have been reported so no further oncological treatment is necessary. Here we present a case report of a patient with sertoliform cystadenoma of the rete testis who was treated with radical inguinal orchidectomy.
Adresa za dopisivanje:
Maša Pošpaić, dr. med.,https://orcid.org/0000-0001-6942-5160, Odjel patologije i citologije, Županijska bolnica Čakovec, I. G. Kovačića 1e, 40000 Čakovec, e-pošta:masapospaic@gmail.com
Primljeno 21. rujna 2022., prihvaćeno 11. siječnja 2023.
Većinu tumora unutar skrotuma čine tumori testisa. 1 Njihova je incidencija u porastu uslijed ranog otkrivanja ultrazvučnom metodom. Tumori testisa čine 1% neoplazmi u odraslih muškaraca i 5% svih uroloških tumora u svijetu. 2 Prema podatcima iz baze podataka GLOBOCAN u 2020. godini u svijetu je bilo 74.000, a u Hrvatskoj 192 nova slučaja tumora testisa. 3 Incidencija tumora testisa u Hrvatskoj pokazuje jedan od najviših trendova porasta u Europi. Budući da se češće javljaju u mlađih muškaraca koji su radno aktivni i u fertilnoj dobi, tumori testisa predstavljaju velik javnozdravstveni problem.
Čak 95% svih tumora testisa jesu tumori zametnih stanica. 4 Za neseminomske i miješane tumore zametnih stanica testisa incidencija je najviša u trećem desetljeću, a za čiste seminome u četvrtom desetljeću života. 2
Manji dio tumora razvija se iz paratestikularnih struktura, uključujući rete testisa, epididimis i funikulus spermatikus. Tumori rete testisa dijele se u cistične promjene, neneoplastične proliferacije, benigne i maligne tumore. 1 Benigni su tumori epitela rete testisa rijetki, a javljaju se u muškaraca između drugog i osmog desetljeća života. Prezentiraju se palpabilnom masom unutar skrotuma i klinički se najčešće ne razlikuju od ostalih tumora testisa pa uglavnom rezultiraju radikalnom orhidektomijom. Histološki su građeni od gusto zbijenih tubula (adenom), mogu imati naglašenu cističnu komponentu (cistadenom), papilarnu arhitekturu (papilarni cistadenom), fibromatoznu stromalnu komponentu (adenofibrom) ili su građeni od solidnih tubula nalik na tumor Sertolijevih stanica (sertoliformni cistadenom). 5
Sertoliformni cistadenom rete testisa vrlo je rijedak benigni tumor rete testisa. Očituje se u obliku bezbolne palpabilne mase u skrotumu. Pojavljuje se u svim dobnim skupinama. Klinički pregled, vrijednosti serumskih tumorskih markera i ultrazvučna dijagnostika rijetko su korisni u postavljanju dijagnoze. Lokaliziran je u hilusu testisa, veličinom može varirati od mikroskopskog do 4 cm, oštro je ograničen, sivkasto-bjelkaste boje, a može biti solidne ili cistične konzistencije. 1 Histološki je tumor najčešće solidne arhitekture, građen od gusto zbijenih tubula obloženih kubičnim do cilindričnim epitelnim stanicama obilnih svijetlih citoplazmi i bazalno smještenih jezgara te mjestimično naglašenih nukleola, nalik Sertolijevim stanicama. 5 Rjeđe tumor može biti građen od pojedinačnih stanica, razgranatih tubula ili papilarnih struktura. Tumor se nalazi intraluminalno, a često je vidljiv prijelaz prema urednom epitelu kanalića rete testisa koji su dilatirani. 6 Imunohistokemijski stanice pokazuju pozitivnu reakciju na PAX8, a mogu biti pozitivne i na markere strome te spolnog tračka testisa (inhibin, kalretinin i SOX9). 5 Istodobna ekspresija inhibina i PAX8 u skladu je s pretpostavljenim embrionalnim razvojem rete testisa iz mezonefričkih kanala i spolnih tračaka. Markeri spolnih stanica testisa (PLAP, AFP, HCG, CD30) i neuroendokrini markeri (sinaptofizin, kromogranin A, CD56) negativni su. Budući da ga je teško klinički razlikovati od drugih tumora testisa, liječi se najčešće radikalnom ingvinalnom orhidektomijom koja rezultira potpunim izlječenjem. Tumor je benigne prirode pa je prognoza dobra, a recidivi nisu zabilježeni. 1
Prikaz bolesnika
Četrdesetosmogodišnji muškarac u rujnu 2021. godine dolazi na pregled zbog tvorbe na desnom testisu koju palpira unazad mjesec dana. Navodi da unazad godinu dana osjeća tupu bol u tom području. Iz osobne anamneze doznaje se da je prije nekoliko godina učinjena desnostrana ingvinalna hernioplastika. Klinički se u desnom testisu palpira manji tvrđi areal vanjske plohe. Ultrazvučno se prikaže desni testis s manjom hipoehogenom zonom veličine 1,7 x 0,9 cm. Protokolarnim MSCT-om toraksa, abdomena i male zdjelice nije nađeno znakova proširene bolesti. Vrijednosti laktat-dehidrogenaze, alfa-fetoproteina i humanoga korionskog gonadotropina nisu povišene. Bolesnik se hospitalizira u Općoj bolnici Varaždin gdje se učini desnostrana ingvinalna radikalna orhidektomija. Na patohistološku analizu primljen je testis s epididimisom veličine 5,5 x 5 cm i funikulusom spermatikusom duljine 4,5 cm. Na prerezu se u hilusu testisa nalazi žuta oštro ograničena tumorska tvorba većeg promjera 2 cm. Parafinski blokovi s pripadajućim stakalcima obojenim hemalaun-eozinom pošalju se na konzultaciju u Klinički zavod za patologiju i citologiju „Ljudevit Jurak“ u KBC Sestre milosrdnice. Histološki se u području rete testisa prema tkivu testisa nalazi relativno oštro ograničen tumor bez kapsule, građen od tubula i papilarnih formacija obloženih cilindričnim stanicama svijetlih citoplazmi i relativno monomorfnih jezgara, nalik Sertolijevim stanicama. Žarišno je prisutna pseudostratifikacija jezgara. Mjestimično je vidljiv prijelaz prema urednom epitelu kanalića rete testisa koji su dilatirani. Nema atipije stanica, mitoza niti nekroze. Imunohistokemijski tumorske stanice pokazuju pozitivnu reakciju na PAX8 te žarišno pozitivnu reakciju na CK7, CA-IX i inhibin, dok su CK20 i estrogen negativni (slika 1). U ostatnom parenhimu testisa vidljivi su kanalići s održanom spermatogenezom. Na temelju dostupnih kliničkih podataka, histološke slike i imunohistokemijske analize zaključeno je da se radi o sertoliformnom cistadenomu rete testisa.
Rasprava
Sertoliformni cistadenom je rijetki benigni tumor rete testisa koji se prvi put spominje u literaturi 1997. godine. Patohistološka diferencijalna dijagnoza sertoliformnog cistadenoma uključuje druge benigne tumore rete testisa, tumor Sertolijevih stanica i adenokarcinom rete testisa. 1
Od ostalih benignih tumora rete testisa na temelju same morfologije može se razlikovati adenom građen od gusto zbijenih tubula, cistadenom s naglašenom cističnom komponentom, papilarni cistadenom s brojnim papilarnim formacijama te adenofibrom s naglašenom fibromatoznom stromalnom komponentom. 5
Tumori Sertolijevih stanica ubrajaju se u tumore specijaliziranih stromalnih stanica testisa, a morfološki i imunohistokemijski mogu nalikovati sertoliformnom cistadenomu. Čine manje od 1% tumora testisa i drugi su po zastupljenosti tumora specijaliziranih stromalnih stanica, poslije tumora Leydigovih stanica. Javljaju se u svim dobnim skupinama, a klinički se najčešće manifestiraju kao sporo rastuća asimptomatska masa unutar testisa. Metastaze su vrlo rijetke, najčešće u retroperitonealne limfne čvorove. Za razliku od sertoliformnog cistadenoma koji je lokaliziran u hilusu, tumori Sertolijevih stanica nalaze se unutar testisa. Mogu biti veličine od 2 do 5 cm, obično su dobro ograničeni, bjelkaste do žućkaste boje, najčešće solidne, a rjeđe cistične konzistencije. Nekroza i hemoragija su vrlo rijetke. 5 Histološki su nodularni, građeni od tubula između kojih se nalazi kolagena vezivna stroma koja može biti vrlo obilna. Tubuli su obloženi stanicama srednje obilnih do obilnih svijetlih do eozinofilnih citoplazmi koje mogu sadržavati masne vakuole. 6 Stanična atipija i mitoze obično su odsutne i nalaze se u oko 5% tumora. Imunohistokemijski inhibin je pozitivan u oko 50% tumora, a beta-katenin je nuklearno pozitivan u 60 – 70% tumora. Stanice su tipično pozitivne i na kalretinin, SF1, CD99, melan A i WT1, najčešće su pozitivne na vimentin, S-100 i SOX9, a često mogu biti pozitivne i na sinaptofizin, kromogranin A, CK AE1/AE3 i EMA. Skelozirajuća varijanta tumora Sertolijevih stanica pokazuje pozitivnu reakciju na PAX8, stoga se on ne može koristiti u razlikovanju od sertoliformnog cistadenoma. 1 Većina tumora Sertolijevih stanica benigne je prirode, no oko 5% tumora pokazuje agresivno ponašanje, maligni potencijal i mogućnost metastaziranja. 5
Adenokarcinom rete testisa rijedak je maligni tumor koji, za razliku od sertoliformnog cistadenoma, ima lošu prognozu. Može se javiti od prvog do devetog desetljeća života, s vrškom incidencije oko sedamdesete godine. Klinički se obično nalazi palpabilna masa u skrotumu koja može biti bolna, a ponekad je prisutna i hidrokela. Tipično je lokalno širenje tumora i metastaziranje u paraaortalne i ilijačne limfne čvorove. Rjeđe se nalaze udaljene metastaze u pluća, jetru i kosti. Tumor je poput sertoliformnog cistadenoma također lokaliziran u hilusu testisa, no obično je većeg promjera uz često prisutne satelitske noduse u funikulusu spermatikusu. Prema histološkoj građi razlikujemo tipični, retiformni, sertoliformni, papilarni, kapošiformni i sarkomatoidni tip adenokarcinoma rete testisa. Tipični je adenokarcinom građen od tubuloglandularnih struktura, retiformni od izduljenih i komprimiranih razgranatih tubula, sertoliformni je solidno-tubularne građe, u papilarnom dominiraju papilarne strukture, kapošiformni je solidne građe s brojnim pukotinastim prostorima, a sarkomatoidni je bifazične građe s izraženom malignom komponentom građenom od vretenastih stanica. Tumorske stanice su kubične do cilindrične, uz izraženu atipiju i mitotsku aktivnost. Često je prisutna nekroza, infiltrativni rast i dezmoplazija. Imunohistokemijski, za razliku od sertoliformnog cistadenoma, tumorske stanice ne pokazuju pozitivnu reakciju na inhibin. Prognoza ovog tumora je loša, s prosječnim petogodišnjim preživljenjem oko 15%. 5
U tablici 1 prikazani su slučajevi sertoliformnog citadenoma rete testisa iz dosadašnje literature. Bolesnik iz našeg slučaja u vrijeme postavljanja dijagnoze imao je 48 godina, prezentirao se tupom boli i palpabilnom masom u području desnog testisa. Liječen je radikalnom ingvinalnom orhidektomijom. Veličina tumora bila je 2 cm. U kratkom postoperativnom praćenju nije bilo recidiva niti komplikacija, nakon prvoga postoperativnog kontrolnog pregleda (dva mjeseca nakon operacije) pacijent je dobio upute te se više nije javljao na kontrole, a od postavljanja dijagnoze proteklo je godinu dana.
Ingvinalna eksploracija s radikalnom orhidektomijom zlatni je standard u liječenju malignih tumora testisa. Prema smjernicama Američke urološke zajednice, u bolesnika sa suspektnim malignim tumorom testisa i normalnim kontralateralnim testisom, potrebna je radikalna ingvinalna orhidektomija. Poštedna operacija, tj. parcijalna ingvinalna orhidektomija preporučuje se u bolesnika s negativnim serumskim tumorskim markerima u kojih je potrebno očuvati testikularnu funkciju, a imaju tumor manji od 2 cm, bez promjene u veličini tijekom vremena, koji na intraoperativnoj biopsiji ne pokazuje znakove malignosti. Ako postoji sumnja na malignost, ipak se preporučuje radikalna orhidektomija. 15 Tek nakon postavljanja definitivne patohistološke dijagnoze tumora testisa odlučuje se je li u daljnjem liječenju potrebna kemoterapija ili radioterapija. Zbog toga se bolesnicima prije operativnog zahvata savjetuje da pohrane uzorak sperme u banku sperme, da bi ga u slučaju potrebe mogli iskoristiti u reproduktivne svrhe.
Zaključak
Sertoliformni cistadenom je izrazito rijedak benigni tumor, no ovakvi izvještaji su potrebni radi podizanja svijesti o postojanju benignih tumora testisa i paratestikularnih struktura kako bi se bolesnicima omogućilo adekvatno liječenje te da bi se izbjegli nepotrebni radikalni i preopsežni medicinski postupci.
LITERATURA
Figure 1. Microscopic tumour features; A. 20x HE, microscopic features of relatively sharply demarcated sertoliform cystadenoma involving cystically dilated rete testis; B. 200x HE, tumour is composed of tubules and papillary formations lined with cylindrical cells of pale cytoplasms and relatively monomorphic basally located nuclei, similar to Sertoli cells; C. 100x PAX8, tumour cells are immunohistochemically positive for PAX8; D. 100x inhibin; tumour cells are immunohistochemically focaly positive for inhibin.
Tablica 1. Prikaz dosad poznatih slučajeva iz literature
Table 1. Review of previously known cases from the literature