Harm reduction, karika koja nedostaje, primjena koncepta smanjenja šteta po zdravlje
Hrvatska udruga za smanjenja šteta po zdravlje – HaRPH (kratica od engleskog naziva Croatian Society for the Harm Reduction in Public Health), registrirana u siječnju 2023. godine, osnovana je u cilju promicanja principa smanjenja šteta po zdravlje te primjene znanstveno dokazanih metoda u procesima donošenja odluka o modelima primjene te odgovarajućoj raspodjeli resursa zdravstvenog sustava. HaRPH je potakla održavanje 100. (tematske) sjednice Odbora za zdravstvo i socijalnu politiku Hrvatskoga sabora 4. svibnja 2023. na temu „Smanjenje šteta, harm reduction kod rizičnih ponašanja povezanih sa zdravljem – drugačija perspektiva u bolesti i zdravlju“. Također, svojim prijedlozima u javnoj raspravi doprinijela je da se u novoj Nacionalnoj strategiji borbe protiv ovisnosti učini velik iskorak te da se sada na nekoliko mjesta naglašava, uz prevenciju, edukaciju i liječenje, koncept smanjenja štete kao jedan od pristupa u borbi protiv ovisnosti.
Čitava filozofija harm reduction temelji se na pravdi i ljudskim pravima. Jedan od razloga zašto je u razvijenim zemljama dulje očekivano trajanje života jest prihvaćanje, podrška i provedba programa harm reduction. Načela smanjenja šteta usredotočena su na pozitivne promjene i rad s ljudima bez osuđivanja, prisile, diskriminacije ili zahtjeva da prestanu s rizičnim ponašanjem kao preduvjetom podrške. Primjena načela smanjenja šteta u zdravstvenim ustanovama i izvan njih može poboljšati ishode kliničke skrbi s obzirom na to da kvaliteta odnosa između pružatelja usluga i pacijenta znatno utječe na zdravstvene ishode i pridržavanje liječenja. Potrebno je zajedničko donošenje odluka između pružatelja i korisnika usluga, za koje se pokazalo da poboljšavaju zadovoljstvo pacijenata, kliničke ishode i troškove skrbi.
Dok se koncept harm reduction primjenjuje gotovo svaki put u kliničkoj medicini, kada se radi o medicinskim problemima koji su domeni javnog zdravlja smanjenje štete postaje iznimno kontroverzno pitanje. Nedostatak pune stručne regulacije, protokola i postupnika, pravila i punog razumijevanja i prihvaćanja otežava i usporava uspostavu, razvoj i primjenu načela harm reduction u punom opsegu.
U organizaciji Hrvatske udruge za smanjenja štete po zdravlje (HaRPH), 24 i 25. studenog 2023. održana je Prva međunarodna konferencija o smanjenju šteta po zdravlje, “Harm Reduction Forum – HRF 2023“. Najvažniji zaključci Konferencije dostavljeni su Ministarstvu zdravstva, Hrvatskom liječničkom zboru, Hrvatskoj liječničkoj komori, Hrvatskoj ljekarničkoj komori, Hrvatskoj komori medicinskih sestara i medicinskim fakultetima u Hrvatskoj. Najvažniji zaključci Konferencije bili su:
FORUM: Harm reduction kod lijekova – „Kako kroz labirint?“
Potrebno je snažno dalje razvijati ljekarnički pristup problemu neadherencije: edukacijom pacijenata, podsjetnicima za korištenje lijekova, kontaktiranjem pacijenta koji nije preuzeo svoj lijek, savjetovanjem o promjeni životnog stila, korištenjem alata za bolje lijekove, podsjetnika i mobilnih aplikacija, kampanjama i korištenjem društvenih mreža. Trebalo bi u proračunu rezervirati potrebna sredstva za edukaciju, plaćanje realnih troškova ljekarni i za to potrebne infrastrukture. Potrebno je u potpunosti implementirati informacijska rješenja kroz Centralni zdravstveni informacijski sustav Republike Hrvatske – CEZIH – s aplikacijama za interakcije, nuspojave, preosjetljivost i polipragmaziju.
FORUM: Harm reduction kod ovisnosti o psihoaktivnim tvarima – „Izazovi u praksi!“
Intervencije koje jačaju socijalne i emocionalne vještine najučinkovitije su u primarnoj prevenciji. Razvoj komunikacijskih vještina, razvoj empatije, samopouzdanja, uspješnog rješavanja konflikata i problema, asertivna komunikacija, prepoznavanje vlastitih i tuđih emocija, kontrola emocija vještine su koje se mogu i trebaju učiti od najranije dobi tijekom cijelog života. Ovisnost je kronična medicinska bolest koja uključuje složene interakcije između neuronskih krugova, genetike, okoliša i životnih iskustava pojedinca. Liječenje je kompleksno i dugotrajno, a opioidna supstitucijska terapija, bilo da je riječ o metadonu ili buprenorfinu, zlatni je standard u liječenju poremećaja uzimanja opioida. Važna je promptna reakcija, zabrana prodaje opioida i najstrože kažnjavanje proizvođača i prodavača, a osobito strogo kažnjavanje onih koji ih proizvode, prodaju, omogućavaju korištenje ili stavljaju na raspolaganje te reklamiraju (uključujući i sve oblike reklama putem društvenih mreža). Umjesto osuđivanja, izrugivanja, proganjanja, marginalizacije, socijalne izolacije te formalne i deklarativne podrške društvene zajednice, osobama s problemom uzimanja droga treba ponuditi integrirani sustav koji omogućuje informacije o sigurnijoj uporabi psihoaktivnih tvari, što uključuje programe razmjene igala i štrcaljki, testiranje, cijepljenje, liječenje zaraznih bolesti, „sigurne sobe“ za konzumaciju droga, doze za kućnu primjenu naloksona, mjesta za sigurnu provjeru droga, ali i rehabilitacijsko-resocijalizacijski tretman u okviru terapijskih zajednica, te druge pravne, socijalne i psihološke usluge koje su im potrebne.
FORUM: Harm reduction kod pušenja – „Ima li pomoći, ima li spasa?“
„Harm reduction“ kod pušenja nikako ne znači podršku pušenju, odobravanje ili poticanje korištenja duhanskih proizvoda. Nikotin je štetno sredstvo ovisnosti od kojega mlade i nepušače moramo zaštititi. Potrebni su posebni edukativni materijali i pristupi za nepušače i mlade kako ne bi počeli koristiti takve proizvode. S druge strane, alternativni nikotinski proizvodi mogu biti od koristi u borbi protiv pušenja kod pušača koji uporno nastavljaju pušiti cigarete. Oni trebaju informaciju o proizvodima manje štete i podršku da prijeđu na alternativne duhanske proizvode poštujući čvrste dokaze da su nikotinski alternativni proizvodi, koji ne sagorijevaju duhan i nikotin, učinkoviti za smanjenja štete nastale pušenjem cigareta te da mogu pomoći odvikavanju od pušenja cigareta i smanjuju posljedice pasivnog pušenja. Nove duhanske i nikotinske proizvode potrebno je strogo kontrolirati, a sve proizvode koji nisu legalni ili su legalni, a njihov sastav ne odgovara deklaraciji, treba povući iz prodaje uz strogo kažnjavanje onoga tko ih je proizveo, ali i onoga tko ih je prodavao. Posljednjih dvadesetak godina upravo su primjenom te metode u nekim europskim zemljama postignuti odlični rezultati: Velika Britanija: e-cigarete kao metoda za prestanak pušenja, Švedska: najniža stopa pušenja cigareta u EU uz visoku stopu korištenja snusa (duhana za žvakanje), Grčka: smanjenje šteta ugrađeno je u Nacionalni akcijski plan protiv pušenja kao četvrti stup strategije protiv pušenja, Češka: od 2019. godine usvojena je strategija smanjenja šteta kroz Nacionalnu strategiju za ovisnost. Američki FDA podržava koncept smanjenja šteta propisujući proceduru kojom se novi duhanski proizvodi evaluiraju prije stavljanja na tržište, a neki od njih, ovisno o znanstvenim dokazima, mogu se reklamirati kao proizvodi smanjene štete ili rizika od bolesti povezanih s duhanom.
FORUM: Harm reduction kod debljine (šećer, sol, masnoće) – „Kojim putovima do izlaza?“
U svjetlu aktualnih izazova pretilosti, naglašena je važnost suzbijanja stigmatizacije i korištenje adekvatne terminologije koja ne dovodi do stigmatizacije, primjerice „osoba s pretilošću“ umjesto „debela osoba“. Definiranje debljine kao bolesti, a ne voljne kategorije, ključno je za usmjeravanje pravilnih pristupa. Naglasak treba staviti na aktivnosti usmjerene ka poboljšanju kvalitete prehrane, umjesto na promicanje gubitka tjelesne mase. Važno je naglasiti da bolja prehrana može značajno poboljšati zdravstvene ishode, neovisno o promjenama u tjelesnoj masi. Ovo je posebice važno za vulnerabilne skupine, poput trudnica, djece u školama i vrtićima te zaposlenih s povezanim prehrambenim opcijama na radnom mjestu, kao i za siromašnu populaciju s pristupom adekvatnoj hrani. Promicanje važnosti povećanja tjelesne aktivnosti, s fokusom na integraciju tjelesne aktivnosti u svakodnevni život, planiranje gradova koji potiču kretanje te poticanje alternativnih načina prijevoza poput bicikliranja, može biti ključno za unaprjeđenje zdravstvenih ishoda. U slučaju neuspjeha kod gubitka tjelesne mase samo promjenom stila života, važno je integrirati farmakoterapiju i barijatrijsku kirurgiju. Prilikom propisivanja lijekova treba preferirati one s minimalnim nuspojavama debljanja, uz pažljivo praćenje individualnih reakcija. Subvencije za voće i povrće, ograničenja reklamiranja nezdrave hrane djeci te poboljšanje pristupa sigurnim mjestima za šetnju ili vožnju biciklom predstavljaju konkretne korake prema zdravijem društvu. Također, identifikacija osoba s pretilošću koje imaju psihološke uzroke bolesti te pružanje odgovarajuće psihološke i psihijatrijske podrške ključni su elementi sveobuhvatnog pristupa.
FORUM: Harm reduction kod dodataka prehrani – „Raščistimo maglu, ne liječe, ali znatno pomažu u održavanju zdravlja!“
Glavni cilj sustava nutrivigilancije jest briga o sigurnosti potrošača. Budući da je konzumacija dodataka prehrani u velikom porastu, potrebno je znatno unaprijediti nutrivigilanciju kao sustav koji omogućava sustavno praćenje eventualnih štetnih nuspojava nakon konzumiranja hrane ili dodataka prehrani, provesti brzu identifikaciju nuspojava te djelovanje na tržištu. Lošiji utjecaj dodataka prehrani na organizam može nastati ako potrošač sam ili zbog neodgovarajućega stručnog savjeta zaključuje što mu nedostaje. Savjetovanje vezano za vlastiti zdravstveni status i pojedine dodatke prehrani poželjno je provesti sa stručnom osobom, a ne s nepoznatim ljudima s raznih društvenih mreža. Osim vrste dodatka prehrani bitna je njegova kvaliteta, podrijetlo sirovina, zdravstvena ispravnost i legalnost stavljanja na tržište. Neregistrirane proizvode kupljene izvan ovlaštenih ljekarni te putem Internet trgovine treba izbjegavati.
FORUM: Harm reduction kod ljepote – „Zdravlje je nova ljepota!“
U edukaciji od najmlađih dana potrebno je edificirati djecu i pokazivati ljubav, učiti ih da vole sebe, jedinstvene i neponovljive, takva edukacija treba biti trajna i ne smije prestajati. Estetske zahvate treba provoditi samo kod ovlaštenih, registriranih, educiranih stručnjaka; samo s provjerenim i registriranim preparatima, dermalnim filerima, botoksom, implantatima; treba poslušati profesionalce, ne kod laika i šarlatana; treba tražiti i provjeriti certifikate. Prije korištenja postupaka estetske medicine treba razgovarati s bližnjima, s osobama koje Vas vole, ne s nepoznatima i onima s društvenih mreža; konzultirati se s profesionalcima (liječnik, estetski kirurg), uz savjet psihologa, psihijatra. Za većinu pacijenata korištenje usluga estetske medicine jest ugodno iskustvo koje podiže samopouzdanje i osnažuje pozitivnu sliku o sebi. Međutim, posebnu pozornost treba usmjeriti na manju grupu pacijenata koji su posebno rizični, a to su osobe koje pate od tjelesne dismorfije, kao i maloljetne korisnike (uočljivo je spuštanje dobne granice korištenja estetske kirurgije u adolescenata, što je dijelom povezano i s utjecajem društvenih mreža te pojavama poput zoom-dismorfije ili snapchat-dismorfije).
FORUM: Harm reduction kod poremećaja hranjenja – „Prihvaćanje svoga tijela“
Potrebno je u društvu široko razvijati kulturu i stav da je već samo razmišljanje o nečijoj tjelesnoj građi i vanjskom izgledu, osobito komentiranje nečijega vanjskog izgleda nepristojno i da samo pokazuje prazninu i problem komentatora te ukazivati kolika se šteta drugima čini stigmatizacijom ili ruganjem zbog tjelesne građe ili izgleda. Treba djeci i mladima ukazivati kako ih njihovo tijelo u svojim nesavršenostima čini posebnima i drugačijima i kako ta razlika predstavlja vrijednost, a ne nedostatak. Odnos prema hrani, fitnessu i vlastitom tijelu mora imati balans i iskazivati ljubav prema sebi, tako se onda ne može naštetiti. Disbalans čini veliku štetu i upravo taj balans i sklad je nešto što roditelji, odgajatelji i društvo u cjelini trebaju poticati i naglašavati. Inkluzivnim pristupom, u kojemu se oboljeloj osobi daje potrebno vrijeme kako bi terapijski napredovala svojim tempom, treba najprije izgraditi odnos prihvaćanja i povjerenja te se fokusirati na emocionalnu pozadinu poremećenog odnosa prema hrani i tijelu, a ne na simptome poremećaja hranjenja.
Ranko Stevanović
Adresa za dopisivanje:
Ranko Stevanović, Hrvatska udruga za smanjenja šteta po zdravlje – HaRPH, e-pošta: ranko.stevanovic@hzjz.hr