Najčešći su kirurški zahvati kod displazijskih promjena vrata maternice elektrodijatermijsko odstranjenje transformacijske zone velikom petljom (engl. Large loop excision of the transformation zone – LLETZ konizacija) i klasična konizacija hladnim nožem. Na osnovi kolposkopskog pregleda i opsega promjene na vratu maternice, ginekolog kolposkopičar donosi odluku o vrsti kirurškog zahvata (LLETZ konizacija ili konizacija hladnim nožem) i o vrsti anestezije za LLETZ konizaciju (opća ili lokalna anestezija). Opća anestezija izvodi se kod LLETZ konizacija u slučaju postojanja neke medicinske indikacije, npr. anamnestički podatak o alergiji na lokalne anestetike, u slučaju opsežnijeg kirurškog zahvata te želje bolesnice za općom anestezijom. Sve bolesnice kod kojih se planira LLETZ konizacija u općoj anesteziji i sve bolesnice kod kojih se planira konizacija hladnim nožem pristupaju predoperativnoj pripremi te se s učinjenim osnovnim laboratorijskim nalazima (KKS, koagulogram, krvna grupa i Rh faktor) naručuju na anesteziološki pregled. Nakon razgovora s bolesnicom i uvida u laboratorijske nalaze, anesteziolog predlaže bolesnici vrstu anestezije, opću ili regionalnu. Lokalna anestezija je metoda izbora za LLETZ konizaciju jer dovodi do manje poslijeoperacijskih komplikacija u odnosu na opću anesteziju (prvenstveno smanjenje poslijeoperacijske mučnine i povraćanja). (1) Spinalni blok je izbor anestezijske tehnike za konizaciju hladnim nožem jer se njime postiže adekvatna senzorna anestezija, a oporavak bolesnica je brži u odnosu na opću anesteziju. (2) Zahvati koji se rade u jednodnevnoj kirurgiji smanjuju troškove liječenja i skraćuju listu čekanja pa su samim time i ekonomski opravdani. (3) Kako bi se zahvat mogao izvesti u jednodnevnoj kirurgiji, naglasak se stavlja na prikladan odabir bolesnica s dobro kontroliranim komorbiditetima i na obveznu prisutnost pratnje uz bolesnicu koja će je nadzirati i u kućnim uvjetima te u slučaju potrebe telefonskim putem kontaktirati odjelnog liječnika. Zahvati koji se rade u jednodnevnoj kirurgiji moraju biti očekivano kraćeg trajanja, niskog rizika krvarenja i poslijeoperacijskih komplikacija. (4)
Bolesnici i metode
Istraživanje je provedeno retrospektivno. Podatci o provedenim kirurškim zahvatima kod displazije vrata maternice korišteni za istraživanje dobiveni su iz računalnih baza iz jednogodišnjih izvješća koja unose odjelni liječnici u okviru redovnog rada, a dostavljaju se istraživačima na uvid u svrhu znanstvenog istraživanja te na osnovi arhivirane medicinske dokumentacije. U istraživanje su uključene sve bolesnice kojima je u sklopu jednodnevne kirurgije učinjena LLETZ konizacija ili konizacija hladnim nožem u Klinici za ženske bolesti i porodništvo KBCSM-a u periodu od siječnja 2015. do prosinca 2019. godine. Na temelju kolposkopskog pregleda ginekolog je odredio vrstu konizacije, a u dogovoru s bolesnicom i vrstu anestezije u slučaju LLETZ konizacije kao odabrane metode. Lokalnu anesteziju za LLETZ konizaciju izvodio je specijalist ginekolog, a opću, intravensku anesteziju i spinalnu anesteziju specijalist anesteziolog. Bolesnice kod kojih je učinjena LLETZ konizacija otpuštene su kući do 12 sati nakon zahvata, a kod bolesnica kod kojih je učinjena konizacija hladnim nožem otpust je izvršen u vremenu dužem od 36, a kraćem od 50 sati. Iz jednogodišnjih izvješća prikupljali su se podatci o vrsti konizacije, vrsti anestezije, dobi bolesnice, duljini hospitalizacije i procjeni rizika za anesteziju koju je anesteziolog određivao na temelju anestezioloških listi i podataka o pridruženim bolestima iz arhivirane medicinske dokumentacije.
LLETZ je elektrokirurška tehnika odstranjenja transformacijske zone vrata maternice niskovoltažnom dijatermijskom omčom pod lokalnom ili rijetko općom anestezijom, a sâm postupak istodobno koagulira tkivo i zatvara krvne žile. Konizacija hladnim nožem je postupak kojim se odstranjuje tkivo kirurškim nožem, a izvodi se u dijagnostičke i terapijske svrhe u općoj anesteziji ili u spinalnom bloku. Svi podatci o bolesnicama za svrhu ovog istraživanja numerirani su jedinstvenim kôdom i tako dalje obrađivani. Povezanost kôda s imenom i prezimenom bolesnica bila je poznata samo voditelju istraživanja.
Rezultati
U Klinici za ženske bolesti i porodništvo u KBCSM od siječnja 2015. do prosinca 2019. godine učinjeno je 717 konizacija kod displazije vrata maternice. Zahvati su učinjeni LLETZ tehnikom ili hladnim nožem. Godine 2015. učinjene su ukupno 104 LLETZ konizacije u jednodnevnoj kirurgiji, od čega 49 (47,1%) u lokalnoj anesteziji infiltracijom lokalnog anestetika paracervikalno, dok je ostatak zahvata izveden u kratkotrajnoj intravenskoj anesteziji. Godine 2016. učinjene su ukupno 123 LLETZ konizacije, od čega 72 (58,5%) u lokalnoj anesteziji. Godine 2017. učinjeno je ukupno 126 LLETZ konizacija, od čega 97 (77,0%) u lokalnoj anesteziji. Godine 2018. učinjeno je ukupno 111 LLETZ konizacija, od čega 89 (80,2%) u lokalnoj anesteziji. Godine 2019. učinjene su ukupno 134 LLETZ konizacije, od čega 112 (83,6%) u lokalnoj anesteziji (Figure 1.). Od listopada 2018. godine konizacije hladnim nožem počele su se raditi u spinalnom bloku. Godine 2018. napravljene su dvije konizacije hladnim nožem u spinalnom bloku od ukupno 65 konizacija hladnim nožem (3,1%). Godine 2019. napravljeno je 11 konizacija hladnim nožem u spinalnom bloku od ukupno 54 konizacije hladnim nožem (20,4%) (Figure 2.).
Od ukupno 285 bolesnica kod kojih je zahvat rađen u općoj anesteziji, njih 180 (63,2%) je bilo skupine ASA I, 94 (33,0%) skupine ASA II, te 11 (3,9%) skupine ASA III. Od ukupno 419 bolesnica kod kojih je zahvat rađen u lokalnoj anesteziji, njih 230 (54,9%) je bilo skupine ASA I, 171 (40,8%) skupine ASA II, te 18 (4,3%) skupine ASA III. Od ukupno 13 bolesnica kod kojih je zahvat rađen u spinalnom bloku, njih 9 (69,2%) je bilo skupine ASA I, 4 (30,8%) skupine ASA II, dok bolesnica iz skupine ASA III nije bilo. Niti jedna bolesnica u sve tri vrste anestezija nije pripadala skupini ASA IV.
S obzirom na dob bolesnice su bile podijeljene u tri skupine. U općoj anesteziji je operirano 30 (10,5%) od ukupnog broja 285 bolesnica dobne skupine 20–30 godina, 204 (71,6%) bolesnice dobne skupine 31–40 godina i 51 (17,9%) bolesnica starija od 40 godina. U lokalnoj anesteziji je operirano 69 (16,5%) od ukupnog broja 419 bolesnica dobne skupine 20–30 godina, 309 (73,7%) dobne skupine 31–40 godina i 41 (9,8%) dobne skupine starijih od 40 godina. U spinalnom bloku je operirano 3 (23,1%) od ukupnog broja 13 bolesnica dobne skupine 20–30 godina i 10 (76,9%) bolesnica dobne skupine 31–40 godina.
Sve bolesnice kod kojih je rađen LLETZ otpuštene su unutar 12 sati iz bolnice, dok su sve bolesnice kod kojih je rađena konizacija hladnim nožem bile hospitalizirane duže od 36, a kraće od 50 sati.
Rasprava
Zahvati na vratu maternice u jednodnevnoj kirurgiji izvode se u općoj ili regionalnoj anesteziji. Do 2015. godine u KBCSM-u konizacije su se izvodile u općoj anesteziji, potom su se LLETZ zahvati počeli raditi u lokalnoj anesteziji, a konizacije nožem i dalje u općoj anesteziji. Od 2015. do 2019. godine vidljiv je značajan porast udjela lokalne anestezije u ukupnom broju LLETZ konizacija na vratu maternice od 36,5%. Godine 2015. učinjeno je 49 lokalnih od ukupno 104 anestezije za LLETZ konizacije (47,1%), a 2019. 112 lokalnih od 134 anestezije za LLETZ konizacije (83,6%).
Prema preporuci Nacionalne zdravstvene službe (engl. National Health Service) u Engleskoj se više od 80% zahvata na vratu maternice zbog premalignih lezija vrata maternice radi u lokalnoj anesteziji, a razlozi za opću anesteziju moraju se zabilježiti i objasniti u medicinskoj dokumentaciji. Najčešći razlozi za opću anesteziju su odluka kolposkopičara zbog specifičnosti ili težine zahvata (42%), prisutnost druge patologije koja zahtijeva tretman pod općom anestezijom (33%) i zahtjev pacijentice (25%). (5) Budući da se u našoj ustanovi unazad dvije godine godišnje izvodi više od 80% zahvata na vratu maternice u lokalnoj anesteziji, možemo reći da smo se svojim radom približili europskim i svjetskim smjernicama i rezultatima.
Regionalna anestezija postiže se davanjem lokalnog anestetika u blizini živca ili kralježnične moždine te se na taj način inhibira bol, osjet i motorički podražaj, tj. izaziva se neosjetljivost na bol jedne veće regije na tijelu. Vrste regionalne anestezije su: topička (površinska), lokalna, intravenska, blokovi perifernih živaca, blokovi živčanih pleksusa i centralna (neuroaksijalna) anestezija u koju spadaju epiduralni, spinalni i kaudalni blok. Lokalna anestezija je metoda izbora za LLETZ konizaciju zato što dovodi do brzog oporavka bolesnice, a poslijeoperacijske komplikacije su svedene na minimum u odnosu na opću anesteziju pa bolesnice nisu zahtijevale intezivnije praćenje poslijeoperativno. (1) Cochrane sistemska studija pokazala je da prema vizualno-analognoj ljestvici boli (VAS ljestvici) nema razlike u intezitetu boli između bolesnica koje su primile lokalnu anesteziju lidokainom 2% (paracervikalno ili direktno cervikalno) i onih koje su dobile placebo, dok kombinacija lidokaina i vazokonstriktora smanjuje intezitet boli te je stoga optimalna anestezija za zahvate na vratu maternice (MD ‐23.73; 95% CI ‐37.53 to ‐9.93). (6)
Za lokalnu anesteziju infiltrirala se kombinacija lokalnog anestetika artikainklorida i epinefrina (Ubistesin 40 mg/ml + 0,005 mg/ml otopina za injekciju) paracervikalno u dozi od 2 mg/kg. Neki put i u kombinaciji s midazolamom (Dormicum) 1–2 mg intravenski i opioidnim analgetikom sufentanilom (Sufentanil Renaundin 5 mcg/ml) u dozi od 10 mikrograma ili fentanyla (Fentanyl Janssen 50 mcg/ml) u dozi od 0,1 mg. (7) Ne smije se prekoračiti maksimalna dopuštena doza lokalnog anestetika (7 mg/ml) kako bi se smanjila mogućnost sistemske toksičnosti i komplikacija.
Konizacija hladnim nožem izvodi se u općoj anesteziji i u spinalnom bloku. Početkom upotrebe spinalnog bloka za konizacije hladnim nožem u KBCSM-u u listopadu 2018. godine postignut je velik preokret u anesteziološkom pristupu kod minimalno invazivnih zahvata vrata maternice. U 2018. godini napravljena su dva zahvata u spinalnom bloku. Godine 2019. učinjene su ukupno 54 konizacije hladnim nožem, od čega 11 (20,4%) konizacija hladnim nožem u spinalnom bloku, što pokazuje da se metoda ubrzano počinje koristiti.
Opća anestezija i dalje se najvećim dijelom primjenjuje kao anesteziološka metoda za konizaciju hladnim nožem. Postotak opće anestezije kod zahvata varira između kolposkopičara u opsegu vrijednosti od 0% do 16,5%, a najčešći je razlog za davanje opće anestezije želja bolesnice. (8) Spinalni blok je prvi izbor anestezijske tehnike za konizaciju hladnim nožem u odnosu na opću anesteziju zbog bržeg oporavka bolesnice i postizanja adekvatne senzorne anestezije do desetoga torakalnog dermatoma (T10 – regija pupka). Kako bi se poboljšala kvaliteta samog bloka i ubrzao oporavak motoričke funkcije, poželjno je spinalnu anesteziju aplicirati u prostor između 3. i 4. (L3-L4) te 4. i 5. lumbalnog kralješka (L4-L5). Odabirom ovih prostora postiže se bolja hemodinamska stabilnost za vrijeme zahvata te je smanjena potreba za vazoaktivnim lijekovima i nadoknadom tekućinama. (2,9)
Bolesnicama se za postizanje spinalnog bloka davala mala doza (5–7,5 mg) hiperbarične otopine lokalnog anestetika bupivacaina 0,5% (Bupivacaine WZF spinal 0,5% heavy) atraumatskom (Whitacre) spinalnom iglom debljine 27 G u spinalni prostor u sjedećem položaju. Dodatak opioidnih analgetika sufentanila (Sufentanil Renaundin 5 mcg/ml) u dozi od 5 mcg ili fentanila (Fentanyl Janssen 50 mcg/ml) u dozi od 0,05 mg upotpunjuje blok i poboljšava kvalitetu samog bloka. Nakon davanja lokalnog anestetika u spinalni prostor, bolesnica bi bila u sjedećem položaju još desetak minuta kako bi se postigao adekvatan blok međice.
Nadamo se da će se udio ove vrste anestezije u našoj bolnici i dalje povećavati zbog sve boljih organizacijskih uvjeta, bolje educiranosti osoblja i informiranosti bolesnica. Komplikacije spinalnog bloka su rijetke. Najčešća bezopasna, ali neugodna komplikacija jest poslijepunkcijska glavobolja koja se u pravilu javlja nakon otpusta iz bolnice, a uporaba tankih, atraumatskih igala značajno smanjuje njenu učestalost. (10,11) Nedostatak neuroaksijalne anestezije jest moguća dugotrajna mišićna slabost i nemogućnost koordinacije donjih udova, ortostatska hipotenzija i retencija urina koja može produljiti boravak i liječenje u bolnici. (2)
Važan dio u prijeoperacijskoj pripremi bolesnica za zahvate unutar jednodnevne kirurgije jest anesteziološki predoperacijski pregled učinjen dostatno prije kirurškog zahvata kako bi se obavila procjena zdravstvenog stanja i pravovremena priprema bolesnice. Važno je prije zahvata na vrijeme obavijestiti bolesnicu o mogućnostima obezboljavanja tijekom samog zahvata i tada, poštujući njenu odluku, odabrati najprikladniji način anestezije i analgezije za izvođenje odabranoga dijagnostičkog zahvata. Većina žena kod kojih se planira zahvat kod displazije vrata maternice prema američkom društvu anesteziologa (engl. American Society of Anesthesiologists, ASA) pripada ASA I i ASA II skupini, niskog operacijskog rizika i dobroga općeg stanja. U novije vrijeme, prikladni odabir bolesnica iz ASA III skupine s dobro kontroliranim kroničnim bolestima omogućio je izvođenje kirurških zahvata i kod ove skupine bolesnica u jednodnevnoj kirurgiji. Bolesnice su pripadale ASA I skupini u 63,2% kod opće anestezije, 54,9% kod lokalne anestezije i 69,2% kod spinalnog bloka, ASA II skupini u 33,0% kod opće anestezije, 40,8% kod lokalne anestezije i 30,8% kod spinalnog bloka te ASA III skupini u 3,9% kod opće anestezije i 4,3% kod lokalne anestezije. Dobivena raspodjela prema ASA skupini ne iznenađuje, budući da zahvatu konizacije pristupaju mlađe osobe. Literaturni podatci pokazuju da nema korelacije između dobi, ASA statusa i ishoda zahvata te tako životna dob nije više barijera za jednodnevnu kirurgiju. (3) Većina bolesnica kod kojih je učinjen zahvat na vratu maternice bile su stare između 31 i 40 godina, a kako je to dob kada komorbiditeti nisu brojni, većina zahvata napravljena je u lokalnoj anesteziji. U skupini iznad 40 godina bilo je više konizacija hladnim nožem učinjenih u općoj anesteziji u odnosu na skupinu od 20 do 30 godina, gdje je bilo više LLETZ konizacija učinjenih u lokalnoj anesteziji. Kratak boravak u bolnici smanjuje stres pa je na taj način jednodnevna kirurgija prihvatljiviji modalitet liječenja za bolesnicu. (3) Ispitane bolesnice su za premedikaciju dobile midazolam (Dormicum) 7,5 mg tabletu pola sata prije zahvata ili 1–2 mg midazolama (Dormicuma) intravenski na operacijskom stolu kad je bolesnica monitorirana. Kod ginekoloških zahvata zbog litotomijskog položaja, pretilosti i smanjenog tonusa ezofagealnog sfinktera postoji značajan rizik od aspiracije želučanog sadržaja. Treba imati na umu i moguću bradikardiju i srčani arest zbog stimulacije vagalnog živca uslijed kirurških manipulacija i dilatacije vrata maternice. (12) Najveći je problem kod opće anestezije česta poslijeoperacijska mučnina i povraćanje (engl. PONV – postoperative nausea and vomiting) koja u konačnici može dovesti do neplaniranog prijema na bolničko liječenje. Literaturni podatci ukazuju da je učestalost poslijeoperativne mučnine 33%, a povraćanja 26% nakon opće anestezije za ginekološke zahvate izvedene u jednodnevnoj kirurgiji. (13) Preventivna primjena antiemetika može značajno smanjiti pojavu ove neugodne nuspojave. (14) Bolesnice u provedenom istraživanju nisu dobile antiemetik preventivno, nego bi se po javljanju mučnine i povraćanja davao ondansetron intravenski u dozi od 4–8 mg (Ondansetron Kabi 2 mg/ml). Odluka o korištenju laringealne maske bez relaksansa i održavanje normalne tjelesne temperature pridonosi smanjenju poslijeoperacijske mučnine i povraćanja. (13) Ukoliko je zahvat učinjen u regionalnoj anesteziji, pruža nam se mogućnost otpuštanja bolesnice kući isti dan. U jednodnevnoj kirurgiji kod zahvata na vratu maternice bolesnice se otpuštaju iz bolnice do 12 sati nakon završetka LLETZ konizacije i unutar intervala dužeg od 36, a kraćeg od 50 sati nakon konizacije hladnim nožem, uz prethodnu kontrolu vitalnih funkcija i uvidom u potpuni oporavak motoričke funkcije. Prije uvođenja lokalne anestezije za LLETZ konizacije bolesnice su ostajale u bolnici duže od 30, a kraće od 48 sati. Danas se otpuštaju kući do 12 sati nakon kirurškog zahvata. Kad bi se konizacije hladnim nožem počele u većem broju raditi u spinalnom bloku, što bi bilo poželjno, hospitalizacija tih bolesnica skratila bi se sa sadašnjih 36–50 sati na 24–30 sati, što bi zasigurno utjecalo i na smanjenje troškova liječenja.
Prilikom otpusta moraju biti ispunjeni kriteriji prema kojima se procjenjuje spremnost bolesnice za otpust kući. Uzimaju se u obzir vitalni znakovi, mogućnost hoda bez prisutnog krvarenja, mučnine i povraćanja duže od 30 minuta (ukazuje na dobru očuvanost neurocirkulatorne funkcije), orijentiranost prema osobama, mjestu i vremenu bez vrtoglavice ili s minimalnom vrtoglavicom poslije presvlačenja i sjedenja dužeg od 10 minuta te intezitet boli koji je moguće kontrolirati peroralnim analgeticima u kućnim uvjetima. (15,16)
Bitno je naglasiti da za otpust na kućnu njegu ne postoji jedinstven kriterij. Pojava ozbiljnih komplikacija tijekom ili nakon završetka zahvata (npr. krvarenje, hemodinamska nestabilnost, jaka bol, mišićna slabost, smetnje disanja i poremećaj pamćenja) produžuje boravak u bolnici i odgađa sâm otpust. (17)
Prema literaturnim podatcima učestalost vaginalnog krvarenja nakon zahvata konizacije jest između 5 i 15% i najčešći je razlog neplaniranog prijema u bolnicu po otpustu na kućno liječenje, a zahtijeva stavljanje tamponade ili kirurškog šava. (18)
Zbog povećanog morbiditeta i poslijeoperacijskih komplikacija, neka stanja i bolesti kao što su bolesnice s urođenim mišićnim oboljenjima, bolesnice s koronarnom bolesti, plućnim bolestima (kronična opstrukcijska bolest pluća, emfizem pluća), simptomatskim konvulzijama, ovisnostima o drogi i alkoholu te bolesnice s juvenilnim dijabetesom ograničavaju broj zahvata na vratu maternice koji se izvode u jednodnevnoj kirurgiji. (19)
Zaključak
Uvidom u bazu elektronički prikupljenih podataka o provedenim kirurškim zahvatima kod displazije vrata maternice iz izvješća koja se redovito prilažu u periodu od 2015. do 2019. godine u KBC-u Sestre milosrdnice zabilježen je porast udjela lokalne anestezije u ukupnom broju LLETZ zahvata za 36,5%.
U listopadu 2018. počinje se uvoditi spinalni blok kao metoda anestezije za konizaciju hladnim nožem. U 2019. godini učinjeno je 11 spinalnih blokova od ukupno 54 anestezije za konizaciju hladnim nožem, što govori da je broj spinalnih blokova za konizaciju hladnim nožem porastao za 17,3%.
Najveći broj bolesnica koje su bile podvrgnute zahvatima konizacije pripadao je ASA I i ASA II skupini, a prema dobnoj raspodjeli više od 70% bolesnica pripadalo je skupini između 31 i 40 godina.
Istraživanje je pokazalo da je primjena regionalne anestezije dovela do izvođenja konizacija u jednodnevnoj kirurgiji u znatno većem opsegu.