Sindrom kubitalnog kanala

Anatomske osnove nastanka sindroma kubitalnog kanala

Kubitalni kanal (engl. cubital tunnel) je prostor omeđen medijalnim epikondilom nadlaktične kosti i olekranonom lakatne kosti (lat. olecranon ulnae). (1–5) Dno mu čine stražnji snop medijalnog kolateralnog ligamenta lakta (lat. lig. collaterale mediale cubiti) i zglobna čahura lakta, a natkriva ga Osbornov ligament (engl. Osborne’s ligament) koji se proteže od medijalnog epikondila nadlaktične kosti do olekranona ulne. (1–5) Izlazeći iz kubitalnog kanala, ulnarni živac prolazi ispod duboke aponeuroze između humeralne i ulnarne glave ulnarnog pregibača ručnog zgloba (lat. m. flexor carpi ulnaris) te prolazi podlakticom između ulnarnog pregibača ručnog zgloba i površnog pregibača prstiju šake (lat. m. flexor digitorum superficialis). (1–5,10)

Specifičnosti tijeka ulnarnog živca niz ruku, a napose anatomski međuodnosi s koštanim i mekotkivnim strukturama u području lakta, čine ga vrlo podložnim vanjskim utjecajima, ponajviše silama kompresije. Ulnarni živac u području lakta može biti komprimiran na 5 različitih mjesta. (Figure 1.) Najčešće je komprimiran u samom kubitalnom kanalu Osbornovim ligamentom te odmah po izlasku iz kanala vezivnom ovojnicom koja se nalazi između dviju glava mišića ulnarnog pregibača ručnog zgloba. (1,11) Približno 8 do 10 cm proksimalno od medijalnog epikondila katkad može postojati još jedan potencijalni uzrok kompresije, a to je vezivni tračak širine 3 do 6 cm koji spaja medijalnu glavu troglavog mišića nadlaktice i medijalni intermuskularni septum. Tu su strukturu Kane, et al. (12) 1973. godine pronašli u 70% populacije te su je nazvali Strutherovom arkadom (engl. the arcade of Struthers). Četvrto potencijalno mjesto kompresije ulnarnog živca u području lakta jest medijalni intermuskularni septum. Sâm medijalni epikondil također može biti mjesto kompresije ulnarnog živca, osobito pri valgusnim ili varusnim deformacijama lakta. (2) Katkada umjesto Osbornovog ligamenta nalazimo mišićno tkivo. Taj rudimentarni mišić (lat. m. epitrochleoanconeus) nalazimo u 3% do 34% ljudi. (13) Iako kao popustljivija struktura od Osbornovog ligamenta rijetko uzrokuje kompresiju živca, istraživanja su pokazala kako u 5,4% slučajeva ipak uzrokuje SKK. (14)

Figure 1 Scheme of the potential compression structures acting on the ulnar nerve around the elbow

Epidemiologija i patogeneza sindroma kubitalnog kanala

SKK se pojavljuje u 20 do 30 slučajeva na 100.000 stanovnika. (8,9) Etiologija SKK je multifaktorijalna i još uvijek potpuno nejasna, a rezultati istraživanja na tu temu ponekad su i kontradiktorni. (15) Bartels, et al. (16) navode kako su pušenje i obavljanje teških fizičkih poslova faktori rizika za nastanak SKK, ali nisu našli značajnu korelaciju u povećanju rizika ovisno o spolu, dobi i ozljedama lakta. Veći rizik za nastanak SKK imaju osobe kojima je tijekom njihovih radnih aktivnosti lakat većinom u fleksiji i koji pritom drže alat ili oruđe za rad u ruci, kao primjerice slikari, glazbenici, stolari ili profesionalni vozači. Osim njih, veći rizik imaju i osobe koje tijekom radnih aktivnosti rabe vibracijske alate. (3,17) Češća pojava SKK zapažena je i u osoba koje boluju od dijabetesa, kao i u osoba koje su pretile te u osoba koje kontinuirano imaju pritisak na kubitalni kanal (primjerice osobe u invalidskim kolicima). (3,17,18)

Ukoliko se tijekom kretnji fleksije i ekstenzije u laktu ulnarni živac pomiče iz kubitalnog kanala na medijalni epikondil nadlaktične kosti ili preko njega u prednji dio lakta i potom se vrati nazad u kubitalni kanal, govorimo o hipermobilnom ulnarnom živcu. Iako hipermobilni ulnarni živac u pravilu ne uzrokuje SKK, ipak trenje koje se javlja pri ponavljanim subluksacijama ili luksacijama može dovesti do iritacije živca, čime postaje osjetljiviji na kompresiju. (19) Childress (20) je proveo istraživanje na 1000 osoba bez tegoba s laktom i u 16,2% slučajeva je otkrio da osobe imaju hipermobilni ulnarni živac.

SKK nastaje ili zbog pritiska na živac (kompresija) ili zbog istezanja živca (trakcija), a najčešće kao kombinacija tih djelovanja. No, nastanku pridonose i neke anatomske značajke. Naime, pri ispruženom laktu poprečni presjek kubitalnog kanala je ovalan i 55% veći nego u fleksiji većoj od 90°, kada poprima elipsoidan oblik. (1,17,21) Do suženja poprečnog presjeka kubitalnog kanala dolazi zbog toga što se prilikom fleksije u laktu Osborneov ligament rasteže i postaje napet, dok se medijalni kolateralni ligament opušta i izbočuje u kanal posljedično povećavajući intraneuralni tlak ulnarnog živca na više od 100 mm Hg. Pregibanje lakta dovodi do istezanja živca i to od 4,5 do 8 mm, što pridonosi neuralnoj hipoksiji. (1,17,21) Ishemiju živca pospješuju i sistemska stanja poput dijabetesa ili bolesti štitnjače i to zbog oštećenja mikrocirkulacije. (1–3) Sekundarni oblik SKK može nastati kao posljedica pomaka prijelomnih ulomaka ili loše sraslog prijeloma u području lakta, osteofita u sklopu osteoartritisa lakta, zadebljanja sinovijalne ovojnice tijekom reumatoidnog artritisa koji je zahvatio lakat, stvaranja slobodnih zglobnih tijela u slučaju sinovijalne hondromatoze lakta ili pak kao posljedica tumorskih tvorbi u blizini kubitalnog kanala (lipomi i ganglijske ciste). (18,22)

Klinička slika i pregled bolesnika

Karakteristično je da se tegobe u bolesnika sa SKK razvijaju postupno pa se tako bolesnici isprva žale samo na smetnje osjeta, tj. žale se na hipesteziju i povremene parestezije duž ulnarne strane prstenjaka i na čitavom malom prstu šake. Valja istaknuti da se ti simptomi pojačavaju nakon dulje fleksije u laktu, primjerice nakon duljeg razgovora telefonom, odnosno nakon sušenja kose sušilom za kosu, kao i da obično nema pojačanja tih tegoba noću kao primjerice kod osoba sa sindromom karpalnog kanala. (23) S vremenom kompresija dovodi do slabosti hvata i nespretnosti u korištenju šake zbog slabosti lumbrikalnih mišića šake. Bolesnici imaju poteškoće sa zakopčavanjem dugmeta ili držanjem olovke i pisanjem. U uznapredovanom stadiju uslijed atrofije lumbrikalnih i interosealnih mišića te mišića hipotenara dolazi do pojave fleksijske kontrakture u interfalangealnim zglobovima malog prsta i prstenjaka koji se više ne mogu aktivno potpuno ispružiti uz kompenzatornu hiperekstenziju u metakarpofalangealnim zglobovima tih prstiju (tzv. Duschennov znak) pa tako nastaje deformitet koji nazivamo pandžastom šakom (engl. claw hand). (1,2,11,19)

Klinički pregled uvijek treba započeti detaljnom anamnezom. Kao prvo, potrebno je saznati detalje o pojavi i trajanju simptoma zbog kojih bolesnik dolazi na pregled te postoji li podatak o ozljedi lakta. Potom je potrebno ciljanim pitanjima ispitati bolesnika o njegovim radnim i sportskim aktivnostima te saznati mogu li se one povezati s pojavom i/ili pogoršanjem simptoma. Osim toga, potrebno je saznati boluje li bolesnik od neke kronične bolesti, u prvom redu od onih koje su povezane s povećanim rizikom za nastanak SKK, primjerice šećerna bolest te reumatoidni artritis. (1,2)

Nakon iscrpne anamneze potrebno je načiniti opsežan pregled gornjih ekstremiteta koji uvijek valja započeti s pregledom vratne kralježnice. (1–5,11,19) Klinički pregled lakta započinje s inspekcijom, a pritom valja odmah pokušati uočiti, uspoređujući s drugom rukom, neke detalje kao što su primjerice atrofija mišića, izljev u zglobu, ožiljci od ozljeda ili prethodnih kirurških zahvata te u prvom redu utvrditi eventualnu promjenu uobičajenog kuta koji čine nadlaktica i podlaktica. Pregled valja nastaviti ispitivanjem opsega pokreta, a pritom treba obvezno testirati mobilnost ulnarnog živca tijekom pokreta. Potom je potrebno sustavno palpirati sve palpaciji dostupne strukture lakta s ciljem utvrđivanja bolnih mjesta, a nakon toga se obvezno mora testirati stabilnost zgloba lakta. Osobitu pozornost treba obratiti onim bolesnicima u kojih je vodeći simptom bol u medijalnom dijelu lakta, jer je u njih potrebno razlučiti je li riječ o SKK, medijalnom epikondilitisu ili nestabilnosti lakatnoga zgloba, što je od važnosti u daljnjem dijagnostičkom postupku. Nakon toga se procjenjuje osjet na prstima i to usporedno na obje šake ispitujući pritom bolesnika da usporedi osjećaj osjeta na zdravoj i bolesnoj ruci.

Pregled valja nastaviti provocirajućim testovima koji mogu izazvati ili pogoršati simptome SKK, a to su Tinelov test, test fleksije lakta (engl. elbow flexion test) te test fleksije lakta s ramenom u unutrašnjoj rotaciji (engl. shoulder internal rotation elbow flexion test). (4,24–26) Za izvođenje Tinelova testa ispitivač dlanom jedne ruke obuhvati bolesnikovu podlakticu u srednjem dijelu i postavi bolesnikovu podlakticu u supinaciju, a lakat u blagu fleksiju, te potom srednjim prstom druge ruke nekoliko puta lupne o ulnarni živac neposredno iza medijalnog epikondila. Za izvođenje testa fleksije ispitivač zatraži od bolesnika da rame postavi u maksimalno izvodivu vanjsku rotaciju, lakat u maksimalno izvedivu fleksiju uz napomenu da mu pritom podlaktica mora biti u potpunosti supinirana, dok mu ručni zglob mora biti u maksimalno izvodivoj dorzalnoj fleksiji. (25) Test se smatra pozitivnim ukoliko se nakon zadržavanja tog položaja tijekom najmanje 60 sekundi bolesnik požali na pojavu bola i/ili parestezija u inervacijskom području ulnarnog živca. Prema rezultatima istraživanja specifičnost Tinelova testa iznosi 98%, a osjetljivost između 54 i 70%. (24,25) Test fleksije lakta ima specifičnost 99%, a osjetljivost 75% ukoliko se položaj zadrži 1 minutu, odnosno između 86 i 93% ukoliko se položaj zadrži 3 minute. (2,24,25) Bolesnik prilikom izvođenja testa fleksije lakta s ramenom u unutrašnjoj rotaciji treba sjediti, a rame ruke koja se ispituje mora postaviti u abdukciju od 90°, antefleksiju od 10° te maksimalnu unutrašnju rotaciju. Ispitivač dlanom jedne ruke postavlja bolesnikovu podlakticu u maksimalno izvodivu supinaciju te potiskuje lakat u maksimalnu fleksiju, dok drugom rukom hvata bolesnikove prste i postavlja bolesnikov ručni zglob u maksimalno izvodivu dorzalnu fleksiju. Test se smatra pozitivnim ukoliko se nakon zadržavanja tog položaja tijekom 5 sekundi bolesnik požali na pojavu ili pogoršanje bola i/ili parestezija u inervacijskom području ulnarnog živca. (26) Ochi, et al. (26) izvijestili su da je osjetljivost tog testa 87%. Posljednjih je desetak godina jedan provocirajući test izvor mnogih nedoumica i nesuglasica, no usprkos tomu sve se više koristi za dijagnostiku kompresivnih neuropatija kako na gornjem tako i na donjem ekstremitetu. Riječ je o testu koji su 2008. godine opisali Cheng, et al. (27), a njegov opisni naziv „zagrebi pa će izgubiti snagu” (engl. scratch collapse test, u daljnjem tekstu SCT) upućuje na to što se događa tijekom testa koji se sastoji iz dva dijela. Za izvođenje ovog testa bolesnik sjedi s rukama postavljenim uz tijelo tako da su mu oba lakta u fleksiji od 90°, a podlaktice u srednjem položaju. (27) Ispitivač stoji ispred bolesnika i postavlja dlanove na bolesnikove podlaktice. U prvom dijelu testa ispitivač zatraži od bolesnika da čini vanjsku rotaciju u oba ramena čemu on pruža otpor. Potom ispitivač zatraži od bolesnika da ostane u početnom položaju te nekoliko puta prođe prstom po ulnarnom živcu na mjestu gdje se on može palpirati iza medijalnog epikondila na ruci na kojoj bolesnik ima simptome koji upućuju na sindrom kubitalnog kanala. Potom ponovno ispitivač čini otpor kretnji vanjske rotacije u oba ramena. U slučaju da je riječ o sindromu kubitalnog kanala doći će do kratkotrajnog gubitka mišićnog otpora na zahvaćenoj ruci te će u tom slučaju ispitivač pogurati samo tu ruku u smjeru unutrašnje rotacije. Cheng, et al. (27) su izvijestili da je osjetljivost SCT za dijagnostiku SKK 69%, a 64% za dijagnostiku sindroma karpalnog kanala. No, drugi su autori izvijestili o značajno manjoj osjetljivosti tog testa. Ovom prilikom istaknuli bismo istraživanje Makanji, et al. (28) koji su izvijestili da je osjetljivosti SCT za dijagnostiku karpalnog kanala 31%. Osim toga, izvijestili su da je osjetljivost tog testa izrazito ovisna o ispitivaču pa su tako istaknuli da je u jednog iznosila 94%, a u drugoga tek 13%. (28) Potom valja testovima ispitati i eventualne motoričke ispade. Bolesnik mora postaviti ruke ispred sebe tako da su mu dlanovi usmjereni prema dolje i da pritom ispruži i raširi prste. Jedan od najranijih znakova oštećenja ulnarnog živca je hipotrofija mišića prvoga metakarpalnog prostora, dok se u uznapredovalim stadijima može javiti izravnanje dorzalnog poprečnoga metakarpalnog luka (engl. Masse’s sign) kao posljedica pareze ili paralize mišića hipotenara. (2,4) Potom od bolesnika valja zatražiti da primakne mali prst prstenjaku i ostalim prstima, što on neće moći načiniti ukoliko se razvila slabost interosealnih mišića (Wartenbergov znak). (2,4) Nakon toga od bolesnika valja zatražiti da pokuša prebaciti kažiprst preko srednjeg prsta ili obratno, a to neće moći načiniti ukoliko se razvila slabost interosealnih mišića (engl. cross-fingers test). (29) Nakon toga potrebno je testirati tzv. pincetni hvat i to na takav način da ispitivač dâ bolesniku da prihvati list papira između palca i kažiprsta. Potom ispitivač pokušava izvući taj list papira, čemu se bolesnik mora opirati. Ukoliko je došlo do ispada funkcije aduktora palca, prvoga dorzalnog interosealnog mišića i kratkog pregibača palca bolesnik će se tom pokušaju izvlačenja oduprijeti fleksijom u interfalangealnom zglobu palca (Fromentov znak), a istovremeno će doći i do hiperekstenzije u metakarpofalangealnom zglobu palca (Jeannin znak). (1,2,4)

Identični simptomi simptomima SKK, ali uz potpuno održan osjet na dorzalnoj strani petog prsta šake, javljaju se u sindromu Guyonovog kanala. U diferencijalnoj dijagnostici SKK valja pomisliti i na druga stanja koja mogu dovesti do simptoma kompresije ulnarnog živca, a to su C8-T1 radikulopatija, sindrom gornjega torakalnog otvora, amiotrofična lateralna skleroza te sekundarne periferne neuropatije (zbog alkoholizma, dijabetesa, deficijencije vitamina B12 ili hipotireoze). (1–5) Uvijek se mora pomisliti i na mogućnost tzv. fenomena dvostrukog udara (engl. double crush syndrome). Naime, kad je živac već oštećen na jednoj razini (primjerice korijen živca u razini vratne kralježnice) znatno je skloniji oštećenju na drugim mjestima. (30–32)

Dijagnostika

Nakon iscrpne anamneze i detaljnoga kliničkog pregleda te postavljene sumnje na SKK uvijek treba učiniti rendgensku snimku lakta u dvije projekcije. Potom je potrebno odrediti stupanj SKK prema McGowan/Dellonovoj klasifikaciji (Table 1.). (33,34) Naime, daljnje liječenje i dijagnostička obrada najviše ovisi o procijenjenom stupnju SKK, što je vidljivo i iz algoritma liječenja (Figure 2.). (35) U slučajevima težih oblika SKK potrebno je odmah učiniti i neurofiziološko testiranje gornjih ekstremiteta, dok se kod blagih i umjereno teških ono savjetuje načiniti tek ako nema odgovora na konzervativno liječenje. Pod neurofiziološkim testiranjem podrazumijevamo ispitivanje brzine provodljivosti osjetnih i motoričkih živčanih impulsa te mjerenje električne aktivnosti mišića. Elektromioneurografski (u daljnjem tekstu EMNG) se može utvrditi razina i stupanj kompresije ulnarnog živca, ali njome se može pratiti kako napredovanje SKK tako i oporavak nakon provedenoga kirurškog liječenja. O SKK govorimo kada je maksimalna brzina provođenja kroz ulnarni živac u području lakta manja od 50 m/s. (1,2,36) Magnetskom se rezonancijom (u daljnjem tekstu MR) mogu uočiti neke promjene na ulnarnom živcu i to u prvom redu njegovo zadebljanje te povišen intenzitet signala. (37) Osim toga, na MR-u se mogu jasno vizualizirati neki od uzroka nastanka sindroma kao što su tumorske mase te promjene uzrokovane sistemskom bolešću ili pak posljedice kompresije živca kao što su atrofija mišića i edem mišića koje inervira ulnarni živac. (37) U dijagnostici SKK sve se češće koristi ultrazvuk visoke rezolucije. (38) Naime, mjerenjem poprječnog presjeka ulnarnog živca može se u slučaju SKK uočiti njegovo zadebljanje. Ulnarni živac se smatra zadebljanim ukoliko mu je poprječni presjek veći od 10 mm². Prema rezultatima metaanalize koju su proveli Chang, et al. (39) osjetljivost te metode za dijagnosticiranje SKK iznosi 85%, a specifičnost 91%.

Figure 2 Algorithm for the treatment of cubital tunnel syndrome. Modified from the original algorithm published by Lowe et al. (21)

Konzervativno liječenje

U svih se bolesnika s blagim i umjerenim SKK savjetuje započeti s konzervativnim liječenjem i to u trajanju od 8 tjedana. Osnova tog liječenja jest edukacija bolesnika. Bolesnicima se mora objasniti da moraju izbjegavati izravni pritisak medijalne strane lakta na čvrstu podlogu (primjerice na radni stol), da prilikom odmora/spavanja postavljaju lakat u fleksiju od 40° do 50°, kao i da prestanu izvoditi vježbe jačanja tricepsa. Osim edukacije, pri konzervativnom liječenju može biti od pomoći imobilizacija lakta samo tijekom spavanja noću. Cilj te imobilizacije jest da onemogući postizanje fleksije veće od 50°, a to se može postići omatanjem lakta ručnikom ili pak nošenjem individualno načinjene sadrene longete ili ortoze. Neki autori savjetuju da se čine vježbe koje poboljšavaju klizanje ulnarnog živca u kubitalnom kanalu. Primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova ili steroidnih pripravaka ne pridonosi većoj uspješnosti konzervativnog liječenja. (40)

Shah, et al. (41) su izvijestili da nakon dvije godine praćenja nije bilo potrebno kirurško liječenje u 21 od 24 bolesnika (88%) koje su tijekom tri mjeseca liječili modifikacijom dnevnih aktivnosti te nošenjem ortoze tijekom noći koja je zadržavala lakat u položaju od 45°. Svernlov, et al. (42) su proveli prospektivno istraživanje podijelivši bolesnike s blagim i umjereno teškim stupnjem SKK u tri skupine s obzirom na provedeno liječenje. Prva je skupina bolesnika nosila tijekom noći ortozu koja je onemogućavala fleksiju u laktu veću od 45° i to tijekom tri mjeseca, druga je pak tri mjeseca činila vježbe koje poboljšavaju klizanje ulnarnog živca u kubitalnom kanalu, dok je treća bila kontrolna skupina. Na osnovi dobivenih rezultata izvijestili su da nakon šest mjeseci praćenja nema razlika u uspjehu liječenja između tih skupina te da je 51 od 57 (89,5%) praćenih bolesnika bio bez tegoba, a da je zbog kontinuiranih tegoba njih 6 (po dva iz svake skupine) moralo biti podvrgnuto kirurškom zahvatu tijekom razdoblja praćenja. (42)

Kirurško liječenje

Metode kirurškog liječenja SKK možemo podijeliti na zahvate koji ostavljaju živac u ležištu u kubitalnom kanalu, poput in situ dekompresije i medijalne epikondilektomije, te na zahvate tijekom kojih se živac premješta u novo ležište koje se nalazi ispred i iznad medijalnog epikondila, a to nazivamo antepozicijom ulnarnog živca. (1,2) U novije se vrijeme neki od tih zahvata čine i endoskopski. (43)

Odabir metode kirurškog liječenja SKK u prvom redu ovisi o preferenciji kirurga jer do danas nije dokazana superiornost neke od metoda. No, ovom prilikom istaknuli bismo da su O´Grady, et al. (44) izvijestili da čak 92% ispitanih kirurga, članova Britanskog udruženja za šaku, kao primarni zahvat u bolesnika sa SKK čine in situ dekompresiju. Ako tijekom zahvata uvide da moraju promijeniti plan, jedna će trećina ispitanih kirurga načiniti medijalnu epikondilektomiju, dok će dvije trećine načiniti antepoziciju ulnarnog živca.

In situ dekompresija

Osnova in situ dekompresije jest „oslobađanje” ulnarnog živca presijecanjem fascijalnih struktura, tj. Osbornova ligamenta te vezivne ovojnice koja se nalazi između dviju glava ulnarnog pregibača ručnog zgloba, uz napomenu da se nikada ne čini cirkumferencijalna disekcija živca s ciljem da se maksimalno očuva vaskularizacija živca. (1,2,4) Zahvat se čini ili otvorenim načinom ili endoskopski (Figure 3.). (1,2,4,43) Buchanan, et al. (45) su 2018. godine na osnovi sistematskog pregleda literature i metaanalize zasnovane na 655 bolesnika operiranih in situ dekompresijom i to ili endoskopskim (226) ili otvorenim načinom (429) izvijestili da nema razlika kako u zadovoljstvu bolesnika načinjenim zahvatom tako i u smanjenju boli nakon zahvata. Osim toga, nije bilo niti razlike u stopi reoperacija, koja je nakon endoskopskog zahvata iznosila 4,9%, a nakon otvorenog 4,1%. No, razlika je zamijećena u razlogu reoperacije. Dok je nakon otvorenog zahvata razlog ponovne operacije bio perzistiranje i/ili ponovna pojava simptoma SKK, u bolesnika u kojih je zahvat načinjen endoskopski razlozi su bili u 50% slučajeva perzistiranje i/ili ponovna pojava simptoma SKK, a u drugih 50% pojava poslijeoperacijskog hematoma. (45)

Figure 3 In situ decompression of the ulnar nerve. A) right elbow prepared and draped for an arthroscopic procedure; bony landmarks marked with a sterile marker – medial humeral epicondyle (1) and olecranon (2), as well as markings for arthroscopic portals to access posterior aspect of the elbow – direct posterior portal (3) and posterolateral portal (4). The star marks skin cut for in situ decompression (*); B) ulnar nerve (5) in cubital tunnel during the procedure; C) ulnar nerve (5) after in situ decompression.

Antepozicija ulnarnog živca

Antepozicija ulnarnog živca jest kirurška metoda liječenja SKK koja se sastoji od četiriju osnovnih koraka. (1,2,4) Nakon što se „oslobodi” ulnarni živac, presijecanjem fascijalnih struktura, tj. Osbornova ligamenta te vezivne ovojnice koja se nalazi između dviju glava ulnarnog pregibača, načini se cirkumferencijalna disekcija živca s ciljem da se živac pomakne iz svoga prirodnog ležišta. U trećem koraku živac se premješta na novo ležište ispred i iznad medijalnog epikondila i tom se prilikom ekscidira medijalni intermuskularni septum. Četvrti korak jest „osiguranje” toga novog položaja živca. Upravo ono tkivo kojim se osigurava taj novi položaj živca razlogom je što govorimo o supkutanoj, subfascijalnoj, submuskularnoj i intramuskularnoj antepoziciji ulnarnog živca. Cilj supkutane metode jest da se živac stabilizira unutar džepa supkutanoga masnog tkiva iznad i ispred medijalnog epikondila. (50–52) O intramuskularnoj antepoziciji govorimo kada se ulnarni živac postavlja u ravninu između pronatora i ulnarnog pregibača ručnog zgloba, dok se kod submuskularne antepozicije učini postavljanje ispod čitave mase mišića fleksora i pronatora koji se prethodno odignu s kosti. (53,54) Posljednjih se godina položaj živca najčešće osigurava „šalom” fascije sa zajedničkog polazišta mišića s medijalnog epikondila ili pak „šalom” koji se načini od dijela medijalnoga intermuskularnog septuma (Figure 4.).

Figure 4 Subfascial transposition of the ulnar nerve. A) ulnar nerve (1) after decompression and circumferential dissection at the left cubital tunnel; bony landmarks marked with a sterile marker – medial humeral epicondyle (2) and olecranon (3); B) two fascial flap endings (4) and mobilized ulnar nerve (1) during the procedure; C) ulnar nerve (1) in its new position secured beneath connected fascial flaps (5) at the end of the procedure.