Gallstone ileus rijetka je komplikacija bilijarne kalkuloze s incidencijom 1–4%. (1) Prvi put ga je opisao Kasper Bartholin mlađi 1654. godine. (2) To je uzrok mehaničke opstrukcije crijeva koja najčešće nastane uglavljenjem žučnog kamena u terminalnom ileumu (60,5%), zatim u jejunumu (16,1%), dok je kolon mnogo rjeđa lokacija s incidencijom od 4,1%. (3) Javlja se najčešće u dobi od 60 do 84 godine (4), iako ima slučajeva i u mlađih i u starijih. Žene su sklonije ovoj komplikaciji, kao i osobe s određenim pridruženim bolestima kao što su diabetes mellitus i/ili divertikularna bolest kolona. (5,6) Ovdje je prikazan slučaj bolesnice s gallstone ileusom sigmoidnog kolona.
Prikaz slučaja
Šezdesettrogodišnja bolesnica javila se u objedinjeni hitni prijem Kliničkoga bolničkog centra Zagreb zbog bolova u trbuhu dominantno suprapubično sa širenjem u cijeli trbuh. Bol je konstantna s povremenim intenziviranjem po tipu kolika i traje unazad dva dana. Na dan prijema imala je zadnju stolicu koja je bila uredna, nije povraćala, a posljednje 24 sata temperatura je bila 37,9 C°. Četiri godine ranije učinjena je segmentektomija desne dojke s disekcijom aksile radi karcinoma. Patohistološki nalaz karcinoma bio je invazivni duktalni karcinom (NOS), CI, G3, T 2.5cm, N 0/9, luminal B. ER 100%, PR 100%, HER2 neg, Ki-67 47.5% i rubovi slobodni 15 mm. Provedena je kemoradioterapija te je u redovnim kontrolama onkologa. Ne puši i ne konzumira alkoholna pića. Stolica i urin su uredni, a apetit slabiji. Od lijekova uzima hormonsku terapiju zbog karcinoma dojke (letrozol-inhibitor aromataza), alergije negira. Pri prijemu je tahikardna (108/min), tlak 150/100 mmHg, SaO2 96%, periferni pulsevi palpabilni na svim razinama. Fizikalnim nalazom prisutan distendiran abdomen, palpatorno bolan dominantno obostrano suprapubično. Jetra i slezena su nepalpabilne. Peristaltika je čujna, lumbalna sukusija negativna. U laboratorijskim nalazima Etc (4.26 x1012/L), Hgb (120 g/L), Htc (0.363 L/L), MCV (85.2 fL), Leu (12.9x109/L), Ne (85.8%), Glc (7.4 mmol/L), ukupni bilirubin (6 μmol/L), CRP (190.5 mg/L), u urinu Leu (3+), nitriti (1+), ketoni (2+), urobilinogen (3+). Učinjeni RTG srca i pluća bez osobitosti. Nativni CT abdomena i zdjelice prikaže pneumobiliju i opstrukciju sigmoidnog kolona intraluminalno smještenim konkrementom promjera 4,8 cm (Figure 1). Nalaz odgovara gallstone ileusu. Također, prisutna je komunikacija lumena žučnog mjehura s hepatalnom fleksurom kolona. Izražena je divertikuloza kolona, bez znakova divertikulitisa. Nema slobodne intraperitonealne tekućine ni pneumoperitoneuma. Difuzna steatoza jetre. Postavljena je nazogastrična sonda. Od terapije bolesnica je primila 500 ml fiziološke otopine i.v., Spasmex ampl. i.v. (spazmolitik), Reglan ampl. i.v. (antiemetik) i Ranital amp. i.v. (antacid). Indiciran je hitan operativni zahvat. Eksplorativnom laparotomijom nađe se kamen u sigmoidnom kolonu (Figure 2) te se sigmoidotomijom proksimalno od mjesta opstrukcije izvadi konkrement dimenzija 9 x 4,5 cm (Figure 3). Kolotomija se prešije. Postoperativni tijek bio je uredan te je bolesnica sedmoga postoperativnog dana puštena kući.
Rasprava
Gallstone ileus je komplikacija bilijarne litijaze koja se najčešće očituje opstrukcijom terminalnog ileuma (60,5%), no u literaturi se ističe da lokalizacija u kolonu čini 4,1% slučajeva opstrukcije. (3) Najčešća je lokalizacija u kolonu sigmoidni, zatim transverzalni kolon. (7) Osim veće pojavnosti u starijoj dobi, postoji i tri puta veća incidencija u žena (3) te pretilih, a neki autori su opisali povezanost komorbiditeta poput kardiovaskularnih bolesti, diabetesa mellitusa, divertikulitisa, radioterapije zdjelice i postoperativnih adhezija s pojavom ove bolesti. (5,6) Patofiziološki nastanak bolesti povezuje se s nastankom kolecistoenteralnih, odnosno kolecistokoličnih fistula. Smatra se da fistula nastaje zbog akutne upale žučnog mjehura s velikim kamenom koja zahvaća i okolne strukture te zbog nekroze dovede do perforacije stijenke žučnog mjehura i protruzije konkrementa u lumen crijeva. Zbog postojanja fistule radiološki se može prikazati zrak u bilijarnom sustavu (pneumobilija), no ne uvijek jer su opisani i slučajevi spontanog zatvaranja fistule. (8) Na nastanak opstrukcije, osim stenoza i divertikula crijeva, utječe i veličina konkrementa. Naime, smatra se da konkrement veličine do 3 cm može spontano izaći per vias naturales, iako su opisani slučajevi opstrukcije konkrementima manjima od 3 cm. (9) Stanje se očituje ili parcijalnom ili potpunom crijevnom opstrukcijom. Simptomi mogu trajati i nekoliko tjedana prije javljanja liječniku. (10) Najčešće su prisutni simptomi: distenzija abdomena, bolovi koji mogu biti difuzni ili lokalizirani u abdomenu, kontinuirani ili intermitentni po tipu crijevnih kolika, može doći do povraćanja i opstipacije, febriliteta, a u najtežim slučajevima može se razviti potpuna crijevna opstrukcija s hemodinamskim šokom. Bilijarne tegobe u anamnezi navodi samo polovina bolesnika. (14) Diferencijalna dijagnoza uključuje adhezije, intususcepciju, volvulus, mezenterijsku trombozu, divertikulitis kolona, akutni apendicitis i bilijarne kolike. (12) Prolazni grčevi objašnjavaju se propagacijom konkrementa kroz crijevo, tj. naglim spazmima stijenke u namjeri da potisne konkrement distalno. (11) U fizikalnom nalazu peristaltika može biti pojačana pa sve do odsutnosti. Potrebno je učiniti radiološku obradu RTG-om ili CT-om abdomena kojima se može uočiti pneumobilija, aerolikvidni nivoi u lumenu crijeva i konkrement, što čini tzv. Riglerovu trijadu. (9) Budući da se bolest može manifestirati s intermitentnim pogoršanjima i poboljšanjima, u vidu prolaznih bolova, promjena peristaltike i eventualnih općih simptoma, odgađa se operativni zahvat i s njim mogućnost potpunog izlječenja, a postoji povezanost između vremena operacije i smanjenja smrtnosti. (9) Preoperativna dijagnoza postavlja se u manje od 50% slučajeva, što uz stariju dob i pridružene bolesti uzrokuje relativno visoku smrtnost. (3) Stoga bi određeni nalazi trebali potaknuti sumnju na gallstone ileus, a to su kontrast ili zrak na radiološkom nalazu u bilijarnom sustavu, direktna ili indirektna (kontrastna) vizualizacija konkrementa, promjena pozicije ranije detektiranog konkrementa i radiološki nalaz nepotpune ili potpune opstrukcije crijeva. (12) Terapija gallstone ileusa može biti neoperativna i operativna. Od neoperativne opisana je endoskopska litotripsija i evakuacija konkrementa te endoskopska litotripsija udarnim valovima (ESWL), a oprativni zahvati su laparoskopska ili otvorena kololitotomija. Uz ekstrakciju konkrementa može se učiniti i kolecistektomija u istom aktu ili u odgođenoj operaciji. (6,13,15) Nije dokazano koji je zahvat optimalan te se odlučuje s obzirom na dob, fizikalni nalaz (prisutnost peristaltike, stupanj distenzije kolona proksimalno od opstrukcije, prisutnost aerolikvidnih nivoa, pneumobilije, vizualizacije konkrementa i njegove veličine), pridružene bolesti, opće stanje bolesnika – prisutnost ili odsutnost hemodinamskog šoka ili sepse.
Zaključak
Gallstone ileus kolona kao komplikacija bilijarne litijaze koja zahvaća starije, osobito s pridruženim bolestima koje mogu pogoršati tijek bolesti, te stanje s atipičnom simptomatologijom koje može dulje vrijeme progredirati, i dalje predstavlja dijagnostički i terapijski izazov. Izrazito rijetka pojavnost ove bolesti jedan je od razloga zbog kojega dijagnoza često promakne. Stoga, kod bolesnika starije životne dobi s gore opisanim simptomima treba na umu imati i opstrukciju žučnim konkrementom te provesti ciljanu radiološku dijagnostiku radi pravovremene preoperativne dijagnoze kako bi se donijela odluka o optimalnom liječenju. CT abdomena i zdjelice, s obzirom na brzinu i točnost dijagnostike, za sada je najbolji izbor. Budući da u literaturi nema sigurnih smjernica i preporuka za dijagnostiku i terapiju, dijagnostika i terapija će ovisiti o kliničkoj slici i općem stanju bolesnika.