Uvod
Arteriovenska malformacija prirođeni je ili stečeni patološki splet krvnih žila s abnormalnim protokom krvi kod kojeg postoji direktna veza između arterija i vena bez prisutnosti kapilarne mreže. Prevalencija cerebralne arteriovenske malformacije u rasponu je od 0,01 do 0,5%. (1) AVM u stražnjoj lubanjskoj jami čini 10 – 15% svih intrakranijalnih AVM-a. Karakterizira ga viši rizik od rupture i mortaliteta u odnosu prema intrakranijalnom AVM-u na drugim lokacijama. (2) Najčešće se javlja kod mladih odraslih osoba s morbiditetom od 30 do 50% i mortalitetom od 10 do 15%. Znanstvena istraživanja o anesteziološkim postupcima kod trudnica s ovom dijagnozom malobrojna su i kontradiktornih rezultata. (1,3) Održavanje maternalne i fetalne respiratorne i hemodinamske stabilnosti prioritet je anesteziologu koji priprema bolesnicu za operaciju. U ovom radu prikazujemo slučaj tridesetdvogodišnje trudnice s AVM-om V. stupnja (prema Spetzler-Martinovoj klasifikaciji) kojoj je planiran carski rez u epiduralnoj anesteziji.
Prikaz bolesnice
Tridesetdvogodišnja nulipara u 32. tjednu trudnoće primljena je na Odjel neurologije zbog akutnog pogoršanja ataksije za koju navodi da je prisutna od djetinjstva. U neurološkom statusu bili su prisutni dizartrija, nistagmus, trunkalna ataksija te disdijadohokineza i dismetrija pri izvođenju testova prst-nos i peta-koljeno. Neuroradiološkom obradom (magnetska rezonancija – MR i magnetska rezonantna angiografija – MRA) utvrđena je vaskularna mreža u stražnjoj lubanjskoj jami koja je dominantno smještena u vermisu i desnoj cerebelarnoj hemisferi s interhemisferalnim širenjem (Figure 1,Figure 2). Pons i produžena moždina bili su komprimirani vaskularnom malformacijom i dislocirani prema naprijed. Na MR-u je prikazano kaudalno širenje AVM-a od mezencefalona prema foramenu magnumu s infiltracijom četvrte moždane komore i bazalnih cisterna. Treća i lateralna moždana komora bile su blago dilatirane, bez pomaka u medijanoj liniji. Također je verificiran descenzus cerebelarnih tonzila za 7 mm prema foramenu magnumu. S obzirom na nalaz, konzultirani su neurokirurg i neuroradiolog te je postavljena dijagnoza AVM-a V. stupnja prema Spetzler-Martinovoj klasifikaciji. Bolesnica je u 36. tjednu trudnoće primljena u Kliniku za ženske bolesti i porodništvo zbog preuranjenih kontrakcija uterusa. Uzimajući u obzir neurološku dijagnozu i progresiju opstetričkog nalaza, bolesnici je predložen završetak trudnoće carskim rezom u epiduralnoj anesteziji. Trudnica je u prijeoperacijskoj pripremi, 12 sati prije kirurškog zahvata, dobila niskomolekularni heparin (Fragmin 5000 i. j. potkožno) i tabletu ranitidina (150 mg), a prije samog zahvata tabletu ranitidina (150 mg) i infuziju od 1000 ml 0,9%-tne otopine NaCl. Epiduralni je prostor identificiran s pomoću infuzije 0,9%-tne otopine NaCl na razini između trećeg i četvrtoga lumbalnog kralješka uporabom Touhyjeve epiduralne igle od 18 gaugea dok je bolesnica bila u sjedećem položaju. Epiduralni je kateter bio uveden 5 centimetara u epiduralni prostor. Nakon primjene testne doze (2%-tni lidokain 2,5 ml) epiduralna je anestezija postignuta davanjem 0,5%-tnog bupivakaina u dozi od 100 mg putem epiduralnog katetera. Pri izvođenju epiduralne anestezije i postavljanju epiduralnog katetera nije bilo komplikacija poput punkcije dure. Prije početka kirurškog zahvata testirana je visina epiduralnog bloka tehnikom cold sensation i postignuta je razina senzoričkog bloka do razine petoga torakalnog kralješka. U operacijskoj sali postavljeni su standardni anesteziološki monitoring i invazivni monitoring krvnog tlaka. Tijekom operacije bilo je održano spontano disanje, saturacija krvi 100%-tnim kisikom, a pacijentica je bila hemodinamski stabilna s vrijednostima srednjeg arterijskog tlaka iznad 70 mmHg. Procijenjeni postpartalni gubitak intravaskularnog volumena bio je oko 400 mililitara. Gubitak volumena nadoknađen je balansiranim kristaloidnim otopinama. Nakon porođaja bolesnica je primila Syntocinon (5 i. j.) u bolusu i metoklopramid (10 mg) intravenski. Porođaj je nastupio 8 minuta nakon kirurške incizije maternice. Porođeno je živo, donošeno žensko novorođenče rodne mase od 2410 grama i visine 45 centimetara, dobrih Apgarinih indeksa (10/10) i vitalnih funkcija. Majka je iz operacijske sale premještena u sobu za oporavak (engl. Postoperative Anesthesia Care Unit – PACU) bez znakova pogoršanja u neurološkom statusu.
Rasprava
Ovaj je slučaj teška dilema za mjerodavnog anesteziologa s obzirom na odlučivanje između opće i neuroaksijalne anestezije za bolesnicu s AVM-om. Ne postoje jasno definirane smjernice za liječenje AVM-a. Spetzler-Martinova ljestvica klasificira AVM prema kirurškom riziku, ali nije jednakovrijedna za endovaskularno i radiokirurško liječenje. Prema toj klasifikaciji, koja uzima u obzir veličinu lezije, lokalizaciju i način venske drenaže, postoji pet stupnjeva AVM-a mozga. (4–10) Nerupturirani AVM obično se manifestira epileptičkim napadajima i žarišnim neurološkim ispadima. Rupturirani AVM mozga dovodi do razvoja simptoma i znakova povišenog intrakranijalnog tlaka, poremećaja svijesti i žarišnih ispada. Kompjutorizirana tomografija (CT) glave, MR, MRA i digitalna suptrakcijska angiografija (DSA) važni su u planiranju daljnjeg liječenja. Pristup liječenju nije isti za rupturirani i nerupturirani AVM. AVM se liječi endovaskularnom embolizacijom, kirurškom resekcijom, radiokirurškim liječenjem i kombinacijom tih metoda. (11–14) Prema studiji ARUBA, invazivno liječenje nerupturiranog AVM-a ne preporučuje se zbog povišenog rizika od teških komplikacija pa je stoga preporučeno redovito kliničko i radiološko praćenje bolesnice. (15) AVM-i mozga I. i II. stupnja prema Spetzler-Martinovoj klasifikaciji mogu se liječiti kirurški ili radijacijski ako su lezije promjera manjeg od 3 centimetra ili kad je kirurški zahvat visokorizičan. AVM mozga III. stupnja može se liječiti multimodalnim pristupom, endovaskularnom embolizacijom, a zatim kirurškom resekcijom. Nerupturirani AVM-i mozga IV. i V. stupnja u većini se slučajeva uopće ne liječe, no ako je potrebno, pristupa se endovaskularnom liječenju, a katkad i multimodalnomu. Kod naše bolesnice postavljena je dijagnoza AVM-a V. stupnja bez potrebe bilo kakva trenutačnog liječenja te joj je preporučeno redovito kliničko i radiološko praćenje. Opća anestezija za carski rez može izazvati hipertenzivni odgovor bolesnice zbog laringoskopije i intubacije te posljedično dovesti do povišenog intrakranijalnog tlaka i povišenog rizika od rupture AVM-a, pogotovo kod bolesnica s iscrpljenim kompenzatornim mehanizmima. (3) Spomenuta komplikacija može se izbjeći primjenom remifentanila, opioida kratkog djelovanja, pri indukciji u opću anesteziju za carski rez. Remifentanil sa svojim brzim početkom i kratkim trajanjem djelovanja pridonosi hemodinamskoj stabilnosti tijekom uvoda u opću anesteziju i tijekom kirurške stimulacije do samog porođaja, a ne utječe na depresiju disanja kod novorođenčeta. (16) Hipertenzivni odgovor može biti prisutan i zbog neodgovarajuće dubine anestezije ili analgezije. Primjena vazoaktivnih lijekova radi ublažavanja hipertenzivnog odgovora izazvanog intubacijom i kirurškim postupcima ograničena je rizikom od hipotenzije. Perfuzija posteljice ovisi o srednjem arterijskom tlaku (MAP-u) pa epizode hipotenzije mogu kompromitirati perfuziju posteljice i dopremu kisika fetusu. S druge strane, intrakranijalna patologija često se smatra kontraindikacijom za neuroaksijalnu anesteziju zbog rizika od moždane hernijacije. Pri punkciji dure gubitak cerebrospinalnog likvora može dovesti do kaudalnog pomaka moždanih struktura i hernijacije. (3) Navedeno znači rizik i od istezanja i kidanja krvnih žila u AVM-u i od posljedične rupture te intrakranijalnog krvarenja. (3–17) Povoljna svojstva epiduralne anestezije jesu izbjegavanje instrumentalizacije dišnog puta i ublažavanje stresnog odgovora kod trudnice. Epiduralna anestezija omogućuje hemodinamsku stabilnost bez znatnih promjena u moždanoj cirkulaciji koja se mjeri transkranijalnim doplerom, što je dokazano u nekoliko randomiziranih studija i prije objavljenim prikazima bolesnika. (18–20) Također, epiduralna anestezija pruža odličnu poslijeoperacijsku analgeziju. (17,21) U naše bolesnice radiološki znakovi blago proširenih moždanih komora i tonzilarnog descenzusa posljedica su spaciokompresivnog učinka, obično venskog dijela AVM-a, koji ne mora nužno dovesti do intrakranijalne hipertenzije (engl. intracranial pressure – ICP), što u ovom slučaju potvrđuju i ostali nalazi. Uzimajući u obzir literaturne podatke i klinički status bolesnice, odlučili smo da se carski rez izvede u epiduralnoj anesteziji jer smo procijenili da je rizik od rupture AVM-a niži nego u općoj anesteziji. (1–3,15,18) Možemo zaključiti da naš prikaz potvrđuje kako carski rez može biti uspješno izveden kod bolesnice s AVM-om V. stupnja.
Zaključak
Arteriovenska malformacija mozga V. stupnja velik je izazov za anesteziološki tim. Pravilan odabir anesteziološke tehnike ovisi o procjeni rizika i koristi od izabrane anesteziološke tehnike, kliničkom stanju bolesnika i iskustvu anesteziologa. Primjena epiduralne anestezije za carski rez kod trudnice s arteriovenskom malformacijom pozitivno utječe na hemodinamsku i respiratornu stabilnost majke i djeteta te se smatra sigurnom anesteziološkom tehnikom.