Uvod
U posljednjih nekoliko godina znatno je promijenjen pristup provođenju kemoprofilakse infekcijskog endokarditisa (IE). Osnovna značajka promjena jest redukcija indikacija za započinjanje kemoprofilakse zbog manjka dokaza o djelotvornosti ovakvog pristupa. Ovo je interesantna promjena jer raste broj bolesnika oboljelih od IE-a, i u svijetu i u našoj zemlji (slika 1.). Zbog toga je interesantno ponovo razmotriti današnje preporuke o kemoprofilaksi IE-a. Problem je što je teško provesti kliničke studije djelotvornosti kemoprofilakse zbog niske učestalosti IE-a unatoč mnogim zahvatima koji se svakodnevno izvode te čestoći spontanih bakteriemija vezanih uz dnevne, rutinske postupke koje mogu otežavati analizu rezultata dobivenih kontroliranim ispitivanjima.
Broj op. – broj podvrgnutih kardiokirurškom zahvatu u akutnoj fazi bolesti.
Broj bol. – broj bolesnika s infekcijskim endokarditisom u Zagrebu.
Prilikom odluke o provođenju kemoprofilakse potrebno je razmotriti dvije komponente koje pogoduju nastanku IE-a. Nazočnost rizičnih čimbenika za nastanak IE-a kod bolesnika (npr. srčane greške) i rizik od bakteriemije tijekom postupka prije kojeg bi trebalo započeti provođenje kemoprofilakse. Novije smjernice znatno su reducirale srčane greške kod kojih je potrebno provođenje kemoprofilakse (1 –4). To se posebno odnosi na britanske preporuke NICE, koje su nedavno ponovo revidirane (2015.) (www.nice.org.uk/guidance/cg64). Sažetak navedenih preporuka prikazan je natablici 1.
AHA – American Heart Association; ESC – European Society of Cardiology; IE – infekcijski endokarditis;
NICE – National Institute for Health and Care Excellence
Preporuke NICE identificiraju bolesnike s povišenim rizikom od nastanka IE-a. To su bolesnici sa:
stečenim srčanim greškama praćenim stenozom ili regurgitacijom
hipertrofičnom kardiomiopatijom
prije preboljelim IE-om
strukturnim srčanim greškama, uključujući kirurški potpuno ili djelomično korigirane, ali ne i atrijalnim septalnim defektom, potpuno korigiranim ventrikularnim septalnim defektom ili s ductusom arteriosusom, ili endoteliziranim uređajem za zatvaranje defekta
umjetnim valvulama
Rizični zahvati kod kojih je primjenjivana kemoprofilaksa jesu:
stomatološki zahvati
invazivni zahvati na:
o gastrointestinalnom sustavu
o urološkim, ginekološkim i opstetričkim bolesnicima
o dišnom sustavu.
Antimikrobna profilaksa više se rutinski ne preporučuje. U ovim je preporukama nova riječ „rutinski“, što ipak dopušta kliničku prosudbu rizika i potrebe za eventualnim provođenjem kemoprofilakse.
Naravno da je ovakvo rigidno stajalište izazvalo pravu navalu komentara, ali i ispitivanja koja su evaluirala učinak preporuka na potrošnju antibiotika te pojavnost IE-a. Epidemiološka studija koja je dovela do revizije smjernica NICE pokazala je trend porasta učestalosti IE-a nakon njihove implementacije (5). Pad propisivanja amoksicilina ili klindamicina nakon implementacije smjernica iznosio je 89%. Nasuprot tomu, nakon 2008. godine došlo je do mjesečnog porasta učestalosti IE-a od 0,11 bolesnika na 10 milijuna, što je bilo značajno više od očekivanoga. To nije bilo dovoljno da se smjernice NICE znatno revidiraju, već su one samo ublažene onom riječju „rutinski“. Stajalište je tumačeno time što niz drugih studija nije pokazao ovisnost porasta o učestalosti IE-a (6 –11), posebno ne onih uzrokovanih bakterijama usne šupljine (11) u odnosu prema redukciji propisivanja profilakse te da drugi čimbenici pridonose učestalosti IE-a. Novije su studije također kontroverzne. Talijanska studija analizirala je 677 bolesnika s IE-om, od kojih je 341 imao predisponirajuću srčanu bolest povezanu s povišenim rizikom od nastanka IE-a (12). Učestalost stomatoloških zahvata bila je minimalna, kao i broj bolesnika kod kojih je antimikrobna profilaksa mogla biti korisna. Ti podaci opravdavaju nepropisivanje antibiotika kod stomatoloških zahvata. Nasuprot tomu, nizozemska studija pokazala je porast učestalosti infekcija viridans streptokokima, ali metodološki ima slične mane kao i prethodne studije (13).
Uzimajući u obzir higijenu usne šupljine u našoj zemlji, demografski nepovoljnu situaciju s porastom broja starijih osoba, mislim da se trebamo prikloniti manje rigidnim stajalištima o prevenciji IE-a, iznesenim u europskim i američkim smjernicama.
Kod zahvata u usnoj šupljini preporučuje se 30 do 60 minuta prije procedure primjena 2 g amoksicilina (djeca 50 mg/kg). Kod osoba alergičnih na penicilin preporučuje se klindamicin 600 mg (djeca 20 mg/kg). Amoksicilin se može zamijeniti cefaleksinom 2 g (djeca 50 mg/kg). Ako je oralna primjena nemoguća, može se primijeniti 1 g cefazolina ili ceftriaksona intramuskularno ili intravenski.
Isti antibiotici mogu se primijeniti i kod urogenitalnih zahvata, ali mnogo je važnije liječiti već postojeću infekciju. Kod zahvata na gastrointestinalnom traktu rutinska se profilaksa ne preporučuje.
Inicijalno izneseni podaci iz hrvatske prakse upućuju na porast kliničkih slučajeva IE-a nakon implementacije novih smjernica koje su nesklone liberalnom propisivanju profilaktičke antimikrobne terapije. Uzimajući u obzir preporuke europskih stručnih društava, navedeno upućuje na potrebu individualnog promišljanja terapijskog pristupa u svakoga pojedinačnog bolesnika. Treba imati na umu da, prema nekim stajalištima, rizik od anafilakse nadmašuje rizik od nastanka IE-a.