Uvod
Transplantacija srca etablirana je i priznata procedura kirurškog zbrinjavanja krajnjeg stadija zatajivanja srca. Prema podacima Međunarodnog udruženja transplantacije srca i pluća (International Society for Heart and Lung Transplant), unatrag 32 godine koliko se vodi registar transplantacija srca u svijetu je obavljeno više od 120.000 transplantacija, od toga 2013. godine njih 4477 (više od 85% na odraslim pacijentima) s time da je većina primatelja transplantata srca radno sposobne dobi, tj. ima prosječno 54 godine (1).
U Republici Austriji odradi se oko 60 transplantacija na godinu u tri transplantacijska centra, što iznosi oko 7,8 na milijun stanovnika 2015. godine. Jednaka učestalost transplantacije srca u Hrvatskoj iznosi 8,8 transplantacija na milijun stanovnika, što Hrvatsku stavlja u sam vrh transplantacija u Europi (2). Upravo visoka učestalost transplantacija podcrtava nužnost utvrđivanja novonastale radne sposobnosti i primjene radne terapije u cjelokupnom pristupu transplantacijskim pacijentima.
Najčešće indikacije za transplantaciju srca ostaju nepromijenjene posljednjih 25 godina. Idiopatska kardiomiopatija i koronarna bolest srca zajedno čine više od 90% indikacija u odrasloj populaciji (1). Preživljenje nakon transplantacije uvelike se poboljšalo nakon uvođenja i poboljšanja imunosupresivne terapije te danas jednogodišnje preživljenje iznosi 89%, trogodišnje 81%, a petogodišnje 74% (3). Pritom je stopa preživljenja najpovoljnija u pacijenata s kardiomiopatijom, a najlošija kod retransplantacije (1).
Odabir primatelja donorskog organa uz pitanja kompatibilnosti s donorom obuhvaća brojne fiziološke kriterije, no pritom duljina čekanja na transplantacijskoj listi nije apsolutan kriterij (4). Psihološke karakteristike (ovisnosti, spremnost na rigorozno pridržavanje terapijskih mjera, probir na teže duševne bolesti itd.) primatelja i njegova socijalnog okružja (radno okružje, uključujući obitelj, prijatelje) izrazito su važne, no bivaju često izostavljene iz sveobuhvatnoga predtransplantacijskog postupka.
Kvaliteta života i socijalna reintegracija nakon transplantacije
Povećanje broja transplantacija, kao i preživljenja dovode do veće usredotočenosti na pitanja kvalitete života transplantiranih bolesnika te socijalne reintegracije nakon otpusta iz bolnice. Studije su već pokazale da transplantirani pacijenti pokazuju dobre rezultate u istraživanjima kvalitete života koji su često bili u vezi s različitim fiziološkim, psihološkim, socijalnim, kliničkim i demografskim aspektima ispitivane populacije (5, 6). Iako je naširoko poznato, ipak je potrebno naglasiti da je bolja subjektivna percepcija zdravlja i funkcionalne sposobnosti jedan od najvažnijih čimbenika koji utječu na kvalitetu života nakon transplantacije (5).
Povratak fizičke snage i sposobnosti jedan je od glavnih ciljeva transplantacije srca. Prema American Heart Association – AHA, transplantirani pacijenti nemaju nikakvih specifičnih ograničenja u pogledu fizičke aktivnosti. Također, većina pacijenata uključenih u studije preživljenja nakon transplantacije pokazuje dobre zdravstvene ishode koji su usporedivi sa zdravom populacijom (7). Primjeri pacijenata koji nakon transplantacije srca osvajaju svjetske planinske vrhove poput Matterhorna ili se natječu u Ironman triatlonima, poput Kelly Perkins i Kylea Garletta, pokazuju ekstremnosti glede učinkovite i uspješne rehabilitacije (8).
Unatoč ovim ohrabrujućim rezultatima socijalna je reintegracija nakon transplantacije i dalje glavni kamen spoticanja za transplantirane pacijente. Najveći broj njih odrasle su osobe koje su uglavnom bile zaposlene prije gubitka organske funkcije koja je dovela do potrebe za transplantacijom. Osim ekonomske važnosti za pojedinca, ali i gospodarstvo u cjelini zaposlenje je važan faktor u blagostanju pacijenata (9, 10). Nekoliko studija pokazalo je kako povratak na posao nakon transplantacije srca utječe na poboljšanje kvalitete života (11).
Unatoč ovomu pozitivnom utjecaju povratak na posao u ovoj populaciji šarolika je raspona u različitim studijama te iznosi između 22 i 86% (11 – 14). Studija među transplantiranim pacijentima u velikome transplantacijskom centru u Heidelbergu u Njemačkoj pokazala je da svega 37% pacijenata počinje s poslom nakon operacije (15). Pronalazak posla nakon transplantacije bio je značajno povezan s dobi pacijenta, razinom funkcionalne sposobnosti, obrazovanjem, prisutnošću kliničkih komplikacija (npr. epizode akutnog odbacivanja organa), kao i s vremenom provedenim na transplantacijskoj listi. Također, Kristen i suradnici opisuju grupu pacijenata koji su imali teškoće u pronalasku zaposlenja zbog transplantacije unatoč svojoj radnoj sposobnosti (16).
Radna sposobnost
Početak definicije radne sposobnosti počiva na pitanju: „Koliko je radnik trenutačno radno sposoban i koliko će biti dobar u bližoj budućnosti, koliko je sposoban/sposobna raditi svoj posao s obzirom na zahtjeve posla, zdravlje i mentalne resurse?“ (17). Ovakva konceptualizacija radne sposobnosti sveopće je danas prihvaćena zbog žarišta u koje stavlja individualnog radnika, no ne zauzima eksplicitno stajalište o šarolikosti čimbenika koji utječu na radnu sposobnost. Tom je problemu pristupilo nekoliko studija (18, 19) te je temeljem njih prikazano nekoliko različitih modela procjene radne sposobnosti.
Jedan od novijih modela utemeljen na multidimenzionalnim čimbenicima koji utječu na radnu sposobnost jest i tzv. „kuća radne sposobnosti“ (house of workability) koja slikovitim prikazom kuće s četiri razine i okućnicom prikazuje pet različitih razina čimbenika što međusobno utječu na individualnu radnu sposobnost (18). Počevši od baze prema vrhu, model čine ove razine:
Zdravlje i funkcionalna sposobnost: dovoljno fizičkog i mentalnog zdravlja za obavljanje posla nuždan je preduvjet radne sposobnosti (20).
Kompetencije: znanja i vještine, kao i ekspertiza važan su dio osobnih resursa za održavanje radne sposobnosti (18, 21).
Stajališta prema poslu i motivacija: važni su čimbenici koji utječu na radnu sposobnost. Upravo stavljanje ovih faktora u sredinu označava snažno međudjelovanje s ostalim razinama modela. Prve tri razine zajedno čine „osobne“ razine nasuprot ostalim razinama koje se tiču „posla“ i „životnog konteksta“ (19).
Organizacija: sadržaj i organizacija rada i rukovodstvo posljednja su razina te čine fizički, psihosocijalni i organizacijski kontekst koji radnici susreću.
Budući da je radna sposobnost uvijek definirana u odnosu prema trenutačnom zanimanju i radnim zadacima, ova razina neminovno utječe na sveopću radnu sposobnost. Dapače, cjelokupnu radnu sposobnost treba promatrati s obzirom na ravnotežu individualnih resursa (prve tri razine) i zahtjeva radnog mjesta (4. razina) (18, 21, 22).
Izdvojen iz „glavne kuće“ jest peti čimbenik koji utječe na radnu sposobnost: radni okoliš te socijalno okružje, tzv. „životni kontekst“; odnos posla, obitelji, zajednice (pripadnost, kulturalni kontekst, socijalna sigurnost itd.) i slobodnog vremena. Ovi faktori mogu i pozitivno i negativno utjecati na radnu sposobnost (18, 22).
Radna je sposobnost u 40% slučajeva ovisna o samom radniku, dok je u 60% uvjetovana ostalim čimbenicima (23). Sve razine ovog modela kauzalno su povezane te je njihovo reciprocitetno djelovanje važno za radnu sposobnost.
Utvrđivanje radne sposobnosti
Utvrđivanje radne sposobnosti ima osim individualnog značenja za pacijenta i javnozdravstvenu ulogu radi povećanja važnosti održavanja radne sposobnosti. Ovoj problematici potrebno je pristupiti interdisciplinarno i multidisciplinarno gdje uz sudjelovanje različitih medicinskih specijalnosti (medicine rada, obiteljske medicine, kardiologije, psihijatrije, fizikalne medicine i ostalih) treba naglasiti važnost terapeutskih i rehabilitatorskih, kao i pridruženih zdravstvenih struka (radne terapije i fizioterapije, psihologije i socijalnog rada) (19). Takav holistički pristup određivanju i ponovnom uspostavljanju radne sposobnosti preporučuje i najnovija literatura, kao i sam model „kuće radne sposobnosti“ (20). Osim toga izuzetno je važno pristupiti utvrđivanju radne sposobnosti krajnje individualno i uvijek krajnju odluku temeljiti u odnosu prema trenutačnomu psihofizičkom zdravlju i radnomu mjestu za koje se radna sposobnost traži, imajući na umu da se kvalitetno provedenom rehabilitacijom i liječenjem radna sposobnost može poboljšati, a radni uvjeti prilagoditi preostaloj radnoj sposobnosti.
U populacijama sa znatnim udjelom starijih osoba (u koje spadaju i Hrvatska i Austrija) održavanje radne sposobnosti mjerama njezina ponovnog uspostavljanja nije važno samo zbog subjektivnih dobrobiti pacijenata već i cijelog društva smanjenjem opterećenja socijalnih fondova.
Utvrđivanje radne sposobnosti u pacijenata nakon transplantacije srca
Utvrđivanje radne sposobnosti u pacijenata nakon transplantacije srca može se podijeliti na tri stadija pri čemu je svaki jednako važan za donošenje krajnje odluke: testiranje fiziološkog stanja organizma, evaluacija psihološkog stanja te mjerenje subjektivnog osjećaja radne sposobnosti.
Fiziološka testiranja uključuju mjerenje opće sposobnosti organizma (spiroergometrijom), kao i srčane funkcije koristeći se raznim dijagnostičkim metodama (ultrazvukom srca, pro-BNP-om, varijabilnošću srčanog ritma, 24-satnim snimanjem EKG-a i tlaka). Spiroergometrija ovdje zauzima najvažnije mjesto jer smanjenje vrijednosti maksimalnog primitka kisika (VO2max) ima prediktivnu vrijednost za određivanje preživljenja nakon transplantacije. Osim toga je zlatni standard u dijagnostici opće sposobnosti organizma prije transplantacije (s obzirom na to da su smanjena sposobnost i brzo umaranje neke od glavnih karakteristika srčanog zatajivanja) te se može iskoristiti u nadgledanju napretka posttransplantacijskoga rehabilitacijskog procesa (24, 25).
Psihološki parametri, kognitivni ishodi, kao i psihijatrijski komorbiditeti imaju važnu ulogu u radnoj sposobnosti transplantiranih pacijenata. Pokazano je da pacijenti sa zatajivanjem srca imaju simptome pogoršanja kognitivnih sposobnosti koji napreduju paralelno sa zatajivanjem srca (26). Za razliku od pedijatrijske populacije gdje je kognitivna sposobnost nakon transplantacije srca dobro istražena (27, 28), s različitim rezultatima koji se nužno ne mogu primijeniti na opću populaciju, malo je poznato o tijeku kognitivnih sposobnosti nakon transplantacije srca u odraslih. Depresija, često označivana kao pseudodemencija u slučajevima kada simulira znakove kognitivnog deficita, prisutna je u oko 25% pacijenata, što je usporedivo s prevalencijom među pacijentima koji pate od drugih kroničnih bolesti (29). Anksioznost i pridruženi poremećaji opisani su u 17 do 26% pacijenata nakon transplantacije srca (29, 30). Anksioznost i depresija također su dva najčešća duševna poremećaja koji dovode do smanjenja radne sposobnosti nakon transplantacije srca (31).
Psihološka testiranja uz neuropsihološke procjene uključuju i upitnike koji ocjenjuju mentalno zdravlje. Psihološka potpora najčešće je vrlo važna zbog novonastalog stanja prije i nakon transplantacije, a radi prilagodbe pacijenta na život s kroničnom bolesti. Različita psihometrijska mjerenja koja uključuju upitnike za probir mentalnih bolesti važan su dio svakog određivanja radne sposobnosti. Kod pacijenata nakon transplantacije srca često se rabe The Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS, kao i Short form health survey questionnaire – SF-36 kao alati za probir depresije i anksioznosti te pridruženih simptoma tijekom rehabilitacije (32).
Indeks radne sposobnosti (Workability Index – WAI) instrument je provjere subjektivne radne sposobnosti (17). Pritom se može iskoristiti za procjenu vrijednosti „ljudskog kapitala“ jedne radne organizacije, tj. individualnog zdravlja radnika, kompetencija zaposlenika te spremnosti rukovodećih struktura na poboljšanje zdravlja radnika u organizaciji. WAI je dizajniran kao upitnik koji osobe mogu ispuniti same ili uz pomoć liječnika medicine rada ili psihologa. Sam je upitnik sastavljen od mnogih pitanja iz različitih područja koja se uglavnom vežu uz koncept radne sposobnosti. Preveden na 21 jezik, jedan je od najčešće upotrebljavanih instrumenata za subjektivnu procjenu radne sposobnosti (33). Rezultati mogu koristiti organizacijama za određivanje tržišnih parametara, kao i konkretnim potrebama određenih radnih mjesta prilikom traženja novih radnika.
Reintegracija u zajednicu nakon transplantacije srca
Svrha određivanja radne sposobnosti nakon transplantacije srca jest vraćanje radnika na radno mjesto jer je to jedan od najpovoljnijih načina reintegracije u zajednicu nakon dugog perioda bolesti. Da bi se radna sposobnost učinkovito i brzo vratila, potrebno je pravodobno započeti s rehabilitacijskim procesom. Srčana rehabilitacija obuhvaća fizikalnu i radnu terapiju koje se međusobno nadopunjuju. Dok se fizikalna terapija usmjerava na povrat snage, radna je terapija usmjerena na povrat funkcionalne sposobnosti. Rehabilitacija bi trebala biti ponuđena svim pacijentima stupnja NYHA II i III bez uznapredovalih aritmija prije transplantacije te svima nakon transplantacije jer studije pokazuju da pravodobno uključenje u rehabilitaciju povećava funkcionalnu sposobnost, a time i kvalitetu života transplantiranih osoba (34 – 36). Rehabilitacija, dakle, obuhvaća mjere tercijarne prevencije.
Posttransplantacijski rehabilitacijski tijek za povratak i održavanje radne sposobnosti
S radnoterapijskom intervencijom može se započeti već 2 – 3 dana nakon transplantacije srca (36). Preporučljivo je početi s ranom mobilizacijom gdje vježbe trebaju biti usklađene s pacijentovom razinom tolerancije (37, 38). Prije započinjanja samoga radnoterapijskog procesa od presudne je važnosti da je terapeut upoznat s bilo kakvim mogućim pacijentovim ograničenjima zbog postoperativnih komplikacija. Također je potrebno da i odjelno medicinsko osoblje bude upoznato s planom i programom radne terapije prije započinjanja intervencije.
Posttransplantacijski tijek radne terapije (RT) može se podijeliti u četiri kronološke faze (38, 39).
Prva faza započinje na bolničkom odjelu. Ona je ograničena postoperativnim mjerama opreza te se temelji na: (1) blagoj fizičkoj aktivnosti (što podrazumijeva podizanje lakih tereta do 4 kilograma, bez teških povlačenja ili guranja gornjim ekstremitetima), (2) uputama o štednji energije i usporavanju tempa tijekom izvođenja aktivnosti, (3) savjetima i uputama o pojednostavnjivanju nužnih zadataka te (4) psihološkoj potpori. Ova je faza, dakle, svojevrsni kamen temeljac koji fizički i psihosocijalno treba pripremiti pacijenta na usklađivanje s novim ulogama nakon otpusta iz bolnice (37 – 39). U ovoj fazi potrebno je potanko razraditi ciljeve terapijskog ishoda, prilagoditi očekivanja pacijenta te razraditi vremenski plan za postizanje ciljeva.
Posebno je važno da radni terapeuti slijede mjere opreza pri radu sa sternotomijskom ranom u ovoj fazi. S obzirom na osjetljivost, vježbe otpora za gornji dio tijela treba izbjegavati tijekom prva 4 – 6 tjedana. Prema tomu, sve aktivnosti koje rezultiraju retrakcijom ramena s ekspanzijom prsnog koša treba izbjegavati (37). Međutim, aktivni opseg pokreta i aktivnosti svakodnevnoga života kao što su sjedenje, stajanje, hodanje, aktivnosti samozbrinjavanja koje ne zahtijevaju retrakciju ramena s ekspanzijom prsnog koša, prikladne su i trebaju biti stupnjevane u skladu s pacijentovom razinom tolerancije (37 – 39). Sve izometričke aktivnosti treba izbjegavati zbog stresa transplantiranog organa. Prije obavljanja bilo kakve aktivnosti potrebno je pripremiti pacijenta (pasivno istegnuti mišiće) te psihološki motivirati, kao i omogućiti da se zaustavi i odmori kada god je potrebno. Loša priprema pacijenta dovodi do preranog osjećaja umora te psihološkog stresa zbog nemogućnosti ispunjenja zahtjeva (40).
Tijekom RT intervencije preporučljivo je svim pacijentima pratiti rad srca, krvni tlak te biti na oprezu pri znakovima dispneje, aritmije, boli u prsima, mučnine ili vrtoglavice koji su česti u ranome postoperativnom tijeku. Radni terapeuti koji rade s transplantiranim pacijentima moraju se pridržavati strogih mjera bolničke higijene s obzirom na povećani rizik od infekcije (37 – 39). Prije otpusta pacijenta uputnica za procjenu stambene i radne okoline treba biti poslana radnom terapeutu u zajednici kako bi se pravodobno napravila procjena pacijentova životnog i radnog okoliša te sugerirale modifikacije.
Druga faza počinje s otpustom gdje su pacijenti upućeni u raspored uzimanja lijekova, prevenciju infekcije i s uputnicom za ambulantni kardiološki rehabilitacijski program (37, 39). Fizički trening, edukacija i savjetovanje glavne su odlike ove faze. U njoj je jako važno pružiti odgovarajuću edukaciju pacijentima i njihovim obiteljima (37). Tijekom ambulantne rehabilitacije RT intervencije trebaju biti naprednije, dok se istodobno pacijent i dalje pomno nadzire. Ako je pacijent prije obavljao zadatke koji su specifični za njegovo zanimanje, može se provoditi terapija u simuliranom, ali sigurnom okružju prateći načela medicinski orijentirane vokacionalne terapije (MOVT). U MOVT-u svakom se pacijentu pristupa individualno (case management). U timu za svakog pacijenta sudjeluju psiholog, socijalni pedagog i radni terapeut. Nakon određivanja specifičnih potreba pacijenta određuju se terapijski ciljevi te se provodi radna terapija na simulacijskim radnim mjestima gdje se poboljšavaju ciljane vještine potrebne za specifično radno mjesto. Nažalost, unatoč pokazanoj uspješnosti MOVT nije još zaživio ni u Austriji ni u Hrvatskoj u primjerenom opsegu (41, 42).
Treća je faza menadžment zajednice te uključuje izvođenje RT intervencije u zajednici u kojoj pacijent živi (radni i životni prostor). U ovoj fazi sve modifikacije vezane uz stambeni i poslovni prostor pacijenta trebaju biti napravljene kako bi se postigao maksimalni stupanj funkcionalne sposobnosti. Ova je faza karakterizirana većom usredotočenošću na produktivne okupacije kao što su posao, hobiji i socijalni kontakti (39). Prilagodba na radno mjesto ovisi o vrsti rada; tj. radi li se o pretežito kognitivnom radu ili je riječ o težem ili teškom fizičkom radu. Prilikom poslova koji su mahom sjedeći potrebno je uputiti na mjere očuvanja energije, pravodobno uzimanje aktivnih pauza koje su prilagođene zdravstvenom stanju. Kod težega fizičkog posla potrebno je stupnjevati opterećenje ili radnika integrirati u radnu skupinu gdje pri težim opterećenjima može dobiti pomoć ostalih kolega.
Četvrta faza uključuje dugoročno održavanje fizičke i psihosocijalne potpore putem dugoročnih programa u zajednici kao što su grupe za potporu, edukativne radionice, društveni izlasci i drugo (39).
ZAKLJUČAK
Imajući na umu starenje populacije te pomicanje dobi umirovljenja uza sve veću prevalenciju različitih kroničnih bolesti koje utječu na produktivnost radnika, izrazito je važno pitanje očuvanja i povratka radne sposobnosti u bolesnika nakon transplantacije srca, pogotovo jer je riječ mahom o pacijentima radno aktivne dobi. Iz individualne perspektive pacijenata povratak u radne procese jedan je od najvažnijih načina reintegracije u društvo, dok je javnozdravstvena važnost vidljiva u smanjenju nepotrebnih preuranjenih umirovljenja koja crpe nacionalne socijalne fondove. Uz vrlo važno sudjelovanje mnogih medicinskih i pridruženih struka u očuvanju radne sposobnosti vrlo je važno djelovanje političkih struktura kreiranjem mogućnosti fleksibilnoga radnog vremena za radnike, rada pola ili dijela uobičajenoga radnog vremena, dijeljenja radnih zadataka i ostalih organizacijskih metoda koje bi imale za učinak lakšu fizičku i psihološku reintegraciju.