Skoči na glavni sadržaj

Liječnički vjesnik, Vol. 141 No. 5-6, 2019.

Pregledni rad

https://doi.org/10.26800/LV-141-5-6-20

Negative pressure wound therapy and INTEGRA® DRT for avulsion injuries of the lower extremities – presentation of two cases and literature review

Rok Kralj ; Klinika za dječju kirurgiju, Klinika za dječje bolesti Zagreb, Klaićeva 16, Zagreb, Hrvatska
Zoran Barčot ; Klinika za dječju kirurgiju, Klinika za dječje bolesti Zagreb, Klaićeva 16, Zagreb, Hrvatska
Zoran Bahtijarević ; Klinika za dječju kirurgiju, Klinika za dječje bolesti Zagreb, Klaićeva 16, Zagreb, Hrvatska
Mario Kurtanjek ; Klinika za dječju kirurgiju, Klinika za dječje bolesti Zagreb, Klaićeva 16, Zagreb, Hrvatska
Božidar Župančić ; Klinika za dječju kirurgiju, Klinika za dječje bolesti Zagreb, Klaićeva 16, Zagreb, Hrvatska

Puni tekst: hrvatski pdf 348 Kb

str. 146-149

preuzimanja: 425

citiraj

Preuzmi JATS datoteku

Sažetak

Two cases which involved a massive avulsion injury of the lower extremities are presented. In both cases the treatment consisted of sequential debridement during the initial period after which negative pressure wound therapy was applied for a period of three to four weeks in order to enable the formation of a solid layer of granulation tissue and a clinically clean wound. Subsequently, INTEGRA® DRTwas fixed to the wound bed with negative pressure wound therapy. During the next three weeks INTEGRA® DRT „integrated“ which enabled splitthickness
skin grafting with 0.2 mm thick grafts. In both cases the final outcome was functionally and cosmetically satisfying with near normal contours of the lower extremity restored. Negative pressure wound therapy for a
period of three to four weeks enables control of the colonisation of the wound bed and a formation of a solid layer of granulation tissue. The application of INTEGRA® DRT enables formation of the neodermis which provides elasticity and better contours of the reconstructed tissue. A downside of this type of treatment is the price as well as the duration of therapy of about eight weeks.

Ključne riječi

DEGLOVING INJURIES – etiology, surgery; LEG INJURIES – etiology, surgery; NEGATIVE-PRESSURE WOUND THERAPY; SKIN, ARTIFICIAL; RECONSTRUCTIVE SURGICAL PROCEDURES – methods; SKIN TRANSPLANTATION; WOUND HEALING; TREATMENT OUTCOME

Hrčak ID:

221887

URI

https://hrcak.srce.hr/221887

Datum izdavanja:

8.7.2019.

Podaci na drugim jezicima: hrvatski

Posjeta: 1.887 *

Copyright: 2019, Croatian Medical Association

License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/):

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial No Derivatives (CC BY-NC-ND) 4.0 License.

Publication date (print and electronic): June 2019

Volume: 141

Issue: 5-6

Pages: 146-149

Publisher ID: LV-141-146

DOI: 10.26800/LV-141-5-6-20

Article Information (continued)

Categories:

Subject: Case Reports

Keywords:

Keyword: Deskriptori AVULZIJSKE OZLJEDE – etiologija, kirurgija

Keyword: OZLJEDE NOGE – etiologija, kirurgija

Keyword: LIJEČENJE NEGATIVNIM TLAKOM

Keyword: UMJETNA KOŽA

Keyword: REKONSTRUKCJSKI KIRURŠKI ZAHVATI – metode

Keyword: TRANSPLANTACIJA KOŽE

Keyword: CIJELJENJE RANE

Keyword: ISHOD LIJEČENJA

Descriptors :

Descriptors

Keyword: DEGLOVING INJURIES – etiology, surgery

Keyword: LEG INJURIES – etiology, surgery

Keyword: NEGATIVE-PRESSURE WOUND THERAPY

Keyword: SKIN, ARTIFICIAL

Keyword: RECONSTRUCTIVE SURGICAL PROCEDURES – methods

Keyword: SKIN TRANSPLANTATION

Keyword: WOUND HEALING

Keyword: TREATMENT OUTCOME

Terapija površinskim negativnim tlakom i DRT-om INTEGRA® za avulzijske ozljede donjih ekstremiteta – prikaz dvoje bolesnika i pregled literature

Translated Title (en): Negative pressure wound therapy and INTEGRA® DRT for avulsion injuries of the lower extremities – presentation of two cases and literature review

Rok Kralj

Zoran Barčot

Zoran Bahtijarević

Mario Kurtanjek

Božidar Župančić

 

Klinika za dječju kirurgiju, Klinika za dječje bolesti Zagreb, Klaićeva 16, Zagreb, Hrvatska

Author notes:

Correspondence to: Adresa za dopisivanje: Dr. M. Kurtanjek, Klinika za dječju kirurgiju, Klinika za dječje bolesti Zagreb, Klaićeva 16, 10000 Zagreb; e-mail: mario.kurtanjek@gmail.com

Abstract

SAŽETAK. U radu prikazujemo dvoje bolesnika s masivnim avulzijskim ozljedama donjih ekstremiteta. U oboje se liječenje sastojalo od sekvencijalnog debridmana ozljeda nakon čega je postavljen sustav površinskoga negativnog tlaka da bi se tijekom razdoblja od tri do četiri tjedna omogućilo stvaranje sloja solidnoga granulacijskog tkiva i klinički čiste rane. Nakon toga postavljen je DRT INTEGRA® koji je u korito rane također fiksiran sustavom površinskoga negativnog tlaka. U sljedeća tri tjedna DRT INTEGRA® potpuno se „integrirao“, što je omogućilo pokrivanje Thierschovim transplantatima debljine 0,2 mm. U oboje bolesnika ishod je estetski i funkcionalno zadovoljavao pri čemu su obnovljene konture donjih ekstremiteta. Terapija površinskim negativnim tlakom tijekom razdoblja od 3 do 4 tjedna omogućava kontrolu kolonizacije korita rane i formiranje solidnog sloja granulacijskog tkiva. Primjena IDRT-a omogućava stvaranje neodermisa koji rekonstruiranom tkivu pruža elastičnost te obnovu konture donjih ekstremiteta. Nedostaci ovog modaliteta liječenja jesu cijena i cjelokupno trajanje terapije od oko 8 tjedana.

Translated Abstract

SUMMARY. Two cases which involved a massive avulsion injury of the lower extremities are presented. In both cases the treatment consisted of sequential debridement during the initial period after which negative pressure wound therapy was applied for a period of three to four weeks in order to enable the formation of a solid layer of granulation tissue and a clinically clean wound. Subsequently, INTEGRA® DRTwas fixed to the wound bed with negative pressure wound therapy. During the next three weeks INTEGRA® DRT „integrated“ which enabled split-thickness skin grafting with 0.2 mm thick grafts. In both cases the final outcome was functionally and cosmetically satisfying with near normal contours of the lower extremity restored. Negative pressure wound therapy for a period of three to four weeks enables control of the colonisation of the wound bed and a formation of a solid layer of granulation tissue. The application of INTEGRA® DRT enables formation of the neodermis which provides elasticity and better contours of the reconstructed tissue. A downside of this type of treatment is the price as well as the duration of therapy of about eight weeks.

Avulzijske ozljede ekstremiteta u većine su bolesnika posljedica nezgoda nastalih u prometu ili pri uporabi strojeva u poljoprivredi. Ova vrsta ozljede dovodi do disrupcije u sloju između hipodermisa i podležeće fascije s posljedičnom ozljedom perforatorskih krvnih žila između dvaju slojeva, što rezultira nekrozom pune debljine kože. (1) Ozljede mogu biti zatvorene ili otvorene. Ako trauma uzrokuje ozljedu bez prekida kontinuiteta kože, tada je procjena dubine ozljede otežana s obzirom na to da površina kože u početku može djelovati normalno. Zbog toga je trećina ovih ozljeda ili podcijenjena ili previđena tijekom prve kliničke procjene. (2) S obzirom na to da su mogućnosti za prikladnu rekonstrukciju kožnim transplantatima pune debljine kože ili kožnim režnjevima kod opsežnih ozljeda ograničene, kirurg je suočen sa zahtjevnim zadatkom. Rekonstrukcija transplantatima djelomične debljine kože omogućit će relativno brzo izlječenje, ali će nedvojbeno dovesti do sekundarnog sužavanja presatka (transplantata) i stvaranja hipertrofičnih ožiljaka te kontraktura u području zglobova. Pritom valja naglasiti da je sklonost razvijanju hipertrofičnih ožiljaka nakon transplantacije kože znatno izraženija kod djece. (3) Na temelju vlastitih iskustava s površinskim negativnim tlakom i IDRT-om (engl. Integra® Dermal Regeneration Template) te na temelju iskustava drugih autora (4–10) poznato nam je da je ova vrsta liječenja dugotrajna, ali na kraju omogućava obnovu kontura zahvaćenog ekstremiteta.

Prikaz bolesnice

Sedmogodišnja je djevojčica pri prelasku ceste zadobila višestruke ozljede – kontuziju pluća sa pneumotoraksom i hematotoraksom te prijelom rebara, laceraciju desnoga jetrenog režnja, prijelom sakruma i lijeve pubične kosti, prijelom dijafize natkoljenične kosti, avulzijsku ozljedu kože trbuha, avulzijsku ozljedu lijeve potkoljenice te opsežnu avulzijsku ozljedu desnoga donjeg ekstremiteta od područja zgloba kuka pa sve do infrapatelarne regije (Figure 1). Nakon operativne stabilizacije desne natkoljenične kosti, započeo je sekvencijalni debridman. Četvrtog dana nakon ozljede apliciran je sustav površinskoga negativnog tlaka (Simex Medizintechnik GmbH, Deißlingen, Njemačka; Egeria d. o. o., Rijeka, Hrvatska). Sustav površinskoga negativnog tlaka nastavili smo primjenjivati tijekom sljedećih 27 dana nakon čega se formirao solidan sloj dobro prokrvljenoga granulacijskog tkiva, bez znakova lokalne infekcije (Figure 2). Zatim je apliciran IDRT (INTEGRA® DRT, Integra, LifeSciences Corporation, Plainsboro, NJ, SAD), pri čemu su rubovi IDRT-a šivani uz rubove rane, dok je u središnjem dijelu fiksiran kožnim staplerom u korito rane. Kao fiksaciju i zaštitu upotrijebili smo sustav površinskoga negativnog tlaka, a kao međusloj vazelinsku gazu koja sadržava srebro (Atrauman® Ag, Paul Hartmann AG, Heidenheim, Njemačka). Prvi prijevoj učinjen je 3. dan nakon postavljanja IDRT-a kada je potvrđena prikladna adherencija u koritu rane. 22. dan nakon aplikacije IDRT je poprimio željenu narančastu boju dinje, što nam je bio pokazatelj da je njegov matriks dostatno prokrvljen kako bi mogao prihvatiti tanki (0,2 mm) transplantat djelomične debljine kože. Prihvat presatka bio je 100%-tni te je 8. dana nakon Thierschove transplantacije započela fizikalna terapija. U kasnome postoperativnom periodu (9 mjeseci nakon posljednjega kirurškog zahvata) pokazalo se da ishod podjednako zadovoljava estetski i funkcionalno s obzirom na to da je opseg pokreta u zglobovima desnoga donjeg ekstremiteta bio potpun (Figure 3).

Figure 1 A massive avulsion injury of the lower extremity in a 7-year-old girl
LV-141-146-f1
Figure 2 After three weeks of negative pressure wound therapy, a solid layer of granulation tissue was formed
LV-141-146-f2
Figure 3 Nine months after cessation of therapy, a satisfying esthetic and a very good functional outcome was achieved
LV-141-146-f3

Prikaz bolesnika

Šesnaestogodišnji dječak zadobio je opsežnu avulzijsku ozljedu desne glutealne regije (Figure 4) i traumatsku amputaciju u razini ljevostrane distalne potkoljenice pri padu s vlaka koji je bio u pokretu. Početno liječenje koje je uključivalo formiranje bataljka u području lijeve potkoljenice te eksciziju nekrotičnog tkiva u desnoj glutealnoj regiji obavljeno je u regionalnoj bolnici, a pacijent je u našu ustanovu premješten 12 dana nakon ozljede. Sustav površinskoga negativnog tlaka postavljen je na dan prijma te je istovrsni tretman nastavljen tijekom sljedeća tri tjedna također radi formiranja solidnog sloja dobro prokrvljenoga granulacijskog tkiva u koritu rane i radi sprječavanja infekcije. Nakon tog razdoblja apliciran je IDRT i fiksiran u koritu rane već opisanom metodom. I u ovom su slučaju uslijedile prikladna „integracija“ INTEGRE® te transplantacija tankog presatka djelomične debljine kože. Na kraju je postignut funkcionalno i estetski dobar ishod (Figure 5).

Figure 4 Avulsion injury of the right gluteal region in a 16-year-old boy
LV-141-146-f4
Figure 5 Esthetically satisfying result after negative pressure wound therapy and INTEGRA DRT
LV-141-146-f5

Rasprava

Naša odluka da opsežne avulzijske ozljede liječimo opisanom metodom utemeljena je na iskustvima koja su pri liječenju avulzijskih ozljeda i donjih i gornjih ekstremiteta opisali drugi autori. (4–10) U početnoj fazi liječenja sustav površinskoga negativnog tlaka omogućava nadzor eksudacije u rani, smanjuje bakterijsku kolonizaciju rane te stimulira formiranje granulacijskog tkiva u koritu rane. (11) Ova vrsta terapije pokazala se učinkovitom pri kontroli infekcije i u najzahtjevnijim prilikama kod mekotkivnih blastnih ozljeda zadobivenih u ratnim okolnostima. (8) Osim toga, formiranje debelog sloja granulacijskog tkiva dodatni je pozitivan učinak produljene (3 tjedna) primjene sustava površinskoga negativnog tlaka. IDRT je, prema iskustvima mnogobrojnih autora, dokazan kao vrijedan alat koji stvaranjem neodermisa omogućava obnovu kontura i elastičnosti tkiva. Stoga se rabi u raznovrsnim indikacijama: pri rekonstrukcijama nakon opeklinskih ozljeda, resekcijama mekotkivnih tumora te traumatskima mekotkivnim ozljedama. (12–15) Primjena sustava površinskoga negativnog tlaka također je dokazana kao učinkovita metoda (16,17) kojom se omogućava prikladna adherencija IDRT-a u koritu rane te kontrolira eksudacija iz rane. Time se onemogućava umnažanje bakterijskih kolonija, što je pogubno pri primjeni IDRT-a. Nedostatak ove vrste liječenja jest trajanje terapije jer je od početne primjene sustava površinskog tlaka na korito rane pa sve do potpunog prihvata transplantata djelomične debljine kože, nakon čega se može započeti s fizikalnom terapijom, potrebno oko 8 tjedana. Ipak, Jeng i sur. (5) pokazali su u publikaciji o svojem ekstenzivnom iskustvu s IDRT-om da, iako je za liječenje ovom metodom potrebno dulje vrijeme, nije bilo znatne razlike u usporedbi s tradicionalnim tehnikama. Oponenti ove metode naveli bi kao njezin nedostatak i ukupnu cijenu liječenja. Pritom ne bi trebalo u obzir uzimati samo troškove liječenja kod inicijalnog zbrinjavanja, već i troškove svih naknadnih zahvata koji bi bili potrebni za adekvatan estetski i funkcionalni ishod. Schiestl i sur. (14) navode da je pri akutnom zbrinjavanju provedenome transplantacijom djelomične debljine kože, trošak liječenja tek za 25% niži od liječenja sustavom površinskoga negativnog tlaka, IDRT-om i, na kraju, presađivanjem djelomične debljine kože. S obzirom na to da je taj autor naveo kako ni u jednog od 4 pacijenta, koji su u pilot-studiji liječeni ovom metodom, nisu bile potrebne ponovljene hospitalizacije radi rekonstruktivnog liječenja, razumno bi bilo zaključiti da bi ukupni trošak liječenja nakon primjene transplantata djelomične debljine kože znatno premašio ukupne troškove liječenja ovom metodom. U budućnosti su zasigurno potrebni daljnja istraživanja i rasprave da bi se dobio odgovor na pitanja poput: koliko je uistinu ova metoda uspješna u obnovi kontura ozlijeđenog ekstremiteta te bi li, primjerice, uporaba više slojeva IDRT-a kako je to opisao Jeng (5) ili dodatno presađivanje masnog tkiva kao što je opisao Cherubino (7) bile svrhovitije metode.

LITERATURA

1 

Boettcher-Haberzeth S, Schiestl C. Management of avulsion injuries. Eur J Pediatr Surg. 2013;23(5):359–64. https://doi.org/10.1055/s-0033-1353493 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23982820

2 

Hierner R, Nast-Kolb D, Stoel AM, et al. Die Décollementverletzung im Bereich der unteren Extremität. Unfallchirurg. 2009;112(1):55–62, quiz 63. https://doi.org/10.1007/s00113-008-1548-z PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19224101

3 

Harrison CA, McNeill S. The mechanism of skin graft contraction: an update on current research and potential future therapies. Burns. 2008;34(2):153–63. https://doi.org/10.1016/j.burns.2007.08.011 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18226455

4 

Schiestl C, Neuhaus K, Biedermann T, Böttcher-Haberzeth S, Reichmann E, Meuli M. Novel treatment for massive lower extremity avulsion injuries in children: slow, but effective with good cosmesis. Eur J Pediatr Surg. 2011;21(2):106–10. https://doi.org/10.1055/s-0030-1267234 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21157691

5 

Jeng JC, Fidler PE, Sokolich JC, et al. Seven years’ experience with Integra as a reconstructive tool. J Burn Care Res. 2007;28(1):120–6. https://doi.org/10.1097/BCR.0b013E31802CB83F PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17211211

6 

Saab IR, Sarhane KA, Ezzeddine HM, Abu-Sittah GS, Ibrahim AE. Treatment of a paediatric patient with a distal lower extremity traumatic wound using a dermal regeneration template and NPWT. J Wound Care. 2014;23:S5–8. https://doi.org/10.12968/jowc.2014.23.Sup10.S5 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25289652

7 

Cherubino M, Scamoni S, Pellegatta I, Maggiulli F, Minuti A, Valdatta L. Massive de-gloving thigh injury treated by vacuum therapy, dermal regeneration matrix and lipografting. Afr J Paediatr Surg. 2013;10:386–9. https://doi.org/10.4103/0189-6725.125457 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24469496

8 

Helgeson MD, Potter BK, Evans KN, Shawen SB. Bioartificial dermal substitute: a preliminary report on its use for the management of complex combat-related soft tissue wounds. J Orthop Trauma. 2007;21(6):394–9. https://doi.org/10.1097/BOT.0b013e318070c028 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17620998

9 

Wolter TP, Noah EM, Pallua N. The use of Integra® in an upper extremity avulsion injury. Br J Plast Surg. 2005;58(3):416–8. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2004.04.008 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15780242

10 

Herlin C, Louhaem D, Bigorre M, Dimeglio A, Captier G. Use of Integra in a paediatric upper extremity degloving injury. J Hand Surg Eur Vol. 2007;32(2):179–84. https://doi.org/10.1016/J.JHSB.2006.11.013 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17224224

11 

Wong LK, Nesbit RD. Management of a circumferential lower extremity degloving injury with the use of vacuum assisted closure. South Med J. 2006;99(6):628–30. https://doi.org/10.1097/01.smj.0000217111.35160.09 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16800422

12 

Jeng JC, Fidler PE, Sokolich JC, et al. 7 year’s experience with Integra as a reconstructive tool. J Burn Care Res. 2007;28:120–6. https://doi.org/10.1097/BCR.0b013E31802CB83F PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17211211

13 

Nguyen DQ, Potokar TS, Price P. An objective long-term evaluation of Integra (a dermal skin substitute) and split thickness skin grafts, in acute burns and reconstructive surgery. Burns. 2010;36:23–8. https://doi.org/10.1016/j.burns.2009.07.011 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19864070

14 

Bloemen MC, van Leeuwen MC, van Vucht NE, van Zuijlen PP, Middelkoop E. Dermal substitution in acute burns and reconstructive surgery: a 12-year follow up. Plast Reconstr Surg. 2010;125(5):1450–9. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181d62b08 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20440164

15 

Stiefel D, Schiestl C, Meuli M. Integra artificial skin for burn scar revision in adolescents and children. Burns. 2010;36:114–20. https://doi.org/10.1016/j.burns.2009.02.023 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19477602

16 

Jeschke MG, Rose C, Angele P, Füchtmeier B, Nerlich MN, Bolder U. Development of New Reconstructive Techniques: Use of Integra in Combination with Fibrin Glue and Negative-Pressure Therapy for Reconstruction of Acute and Chronic Wounds. Plast Reconstr Surg. 2004;113(2):525–30. https://doi.org/10.1097/01.PRS.0000100813.39746.5A PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14758212

17 

Stiefel D, Schiestl C, Meuli M. The positive effect of negative pressure: vacuum-assisted fixation of Integra artificial skin for reconstructive surgery. J Pediatr Surg. 2009;44(3):575–80. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2008.07.006 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19302862

This display is generated from NISO JATS XML with jats-html.xsl. The XSLT engine is libxslt.