Uvod

Benigne stenoze jednjaka najčešće su uzrokovane dugotrajnim gastroezofagealnim refluksom. Smatra se da je oko 25 % benignih stenoza posljedica drugih stanja, kao što su iradijacija uslijed malignih bolesti, posljedica skleroterapije, krvarenja iz varikoziteta jednjaka, ingestija korozivnih sredstava, kirurške anastomoze i neke rijetke dermatološke bolesti. Stenoze također mogu nastati i zbog vanjskoga pritiska na jednjak uslijed medijastinalne fibroze (1,2). Glavni je simptom stenoze jednjaka disfagija. Uzroci disfagije, osim stenoza, mogu biti i gastroezofagealna refluksna bolest (GERB), poremećaji motiliteta jednjaka, infekcije, malignomi te opne i prstenovi jednjaka. Ciljevi liječenja benignih stenoza jednjaka jesu ublažavanje disfagije i prevencija nastanka recidiva što se u većine pacijenata može postići dilatacijom jednjaka, no u slučaju refrakternih stenoza ponekad je nužna i dodatna terapija (3). Cilj je ovoga rada prikazati vlastita iskustva kod dilatacije benignih stenoza jednjaka rigidnim / mehaničkim dilatatorom.

Metode

U razdoblju od ožujka 2014. godine do prosinca 2015. godine na Zavodu za hepatogastroenterologiju Klinike za unutarnje bolesti u KB „Sveti Duh” učinjeno je 49 dilatacija benignih stenoza jednjaka dilatatorima Savary- Gilliard (Cook Medical, Bloomington, IL). Dilataciji je podvrgnuto 14-ero pacijenata (Tablica 1.) s benignom stenozom jednjaka i to osmero zbog GERB-a (Slika 1.), dvoje zbog uzimanja korozivnih sredstava, dvoje zbog posljedica zračenja, jedan nakon sklerozacije varikoziteta jednjaka i jedan nakon operativnoga zahvata totalne gastrektomije. Dilatacija je učinjena pod kontrolom rendgena.

Tablica 1.

Broj pacijenata u kojih je učinjena dilatacija jednjaka po dijagnozama

Table 1.

The number of patients who went through the process of esophagus dilatation according to diagnoses

Rasprava

Dilatacija benignih stenoza jednjaka mehaničkim dilatatorima pokazala se kao uspješna metoda u rješavanju ili ublažavanju disfagije i prevenciji nastanka recidiva (3). Rezultati istraživanja prikazani su u Tablici 1.

Dilatatori jednjaka dijele se na mehaničke (bužije) i balonske. Studije koje su uspoređivale te dvije vrste dilatacija pokazale su proturječne rezultate (4,5). Uspjeh jedne tehnike naspram druge uvelike ovisi o iskustvu endoskopičara i poznavanju određenoga sustava. Točan mehanizam kojim uslijed tih postupaka dolazi do proširenja lumena jednjaka još nije u potpunosti razjašnjen.

Postoji nekoliko vrsta mehaničkih dilatatora, a najčešća je podjela na one koji se plasiraju uz pomoć žice vodilice i bez nje (6,7). Dilatator Savary-Gilliard (Cook Medical, Bloomington, IL) najčešće je rabljen fleksibilni polivinilkloridni dilatator koji se plasira preko žice vodilice, a dolazi u raznim veličinama. Dilatator Maloney (Medovations, Germantown, WI) najčešće je rabljen dilatator za čiji prolaz nije potrebna žica vodilica. Ispunjen je živom zbog fleksibilnosti i težine, no zbog zabrinutosti oko mogućnosti curenja i odlaganja žive postoji i varijanta ispunjena volframom koji oponaša osobine žive. Mi rabimo dilatatore Savary-Gillard i to veličine od 6 do 15 mm. Rezultat dilatacije benigne stenoze jednjaka mehaničkim dilatatorom prikazan je na Slikama 2.-4.

Indikacije za dilataciju benignih stenoza jednjaka rigidnim dilatatorom u ovome su radu GERB IV. stupnja, oštećenje sluznice jednjaka nakon ingestije korozivnih sredstava, stenoze nakon iradijacije kao i nakon skleroterapije jednjaka i kirurške anastomoze.

Učestalost ponavljanja postupka dilatacije ovisi o uspješnosti prve dilatacije i pacijentova prethodnoga odgovora na dilataciju. Pojedine stenoze, osobito korozivne stenoze, treba češće dilatirati jer se ponavljaju i teže ih je rješavati jer zahvaćaju dublje dijelove stijenke. Postupak se obično ponavlja svakih 1-2 tjedna do širine stenoziranoga lumena od 15 mm za koju se smatra da omogućuje pacijentima konzumiranje modificirane normalne prehrane. Dilatacije su provedene u i.v. anesteziji s dolantinom (petidin).

Perforacija je glavna komplikacija dilatacije jednjaka. Studije su pokazale da je stopa perforacije kod dilatacije benignih stenoza između 0,1 i 0,3 % (8). Prilikom zahvata dosad nije bilo komplikacija.

Smatra se da uzimanje inhibitora protonske pumpe nakon postupka dilatacije smanjuje rizik ponovne pojave stenoze te da su za tu indikaciju učinkovitiji od antagonista H2 receptora (9,10) pa smo njih davali pacijentima nakon učinjene dilatacije jednjaka tijekom tri do četiri mjeseca.

Već nakon prve dilatacije benigne stenoze jednjaka rezultat je postajao očit, pacijenti su mogli konzumirati veću količinu i različitu vrstu hrane (tekuću, kašastu, itd.) što je utjecalo na njihovo kliničko i psihičko poboljšanje. Zbog navedenoga se preporuča dilatacija benignih stenoza jednjaka mehaničkim dilatatorima u rješavanju ili ublažavanju disfagije i prevenciji nastanka recidiva.