Neurološke bolesti imaju velik i rastući udio u ljudskoj patologiji te je odgovarajuća organizacija i provedba specijalističko-konzilijarne i bolničke zdravstvene zaštite jedan od prioriteta nacionalne strategije zdravstva. Hitna stanja u neurologiji zahtijevaju skrb koja je usmjerena vitalno ugroženim bolesnicima. Prenapučenost odjela hitne službe rastući je problem u hitnim službama diljem svijeta. (1–4) Velik priljev bolesnika u hitnu službu može kompromitirati sigurnost hitnih bolesnika i odgoditi njihovo pravovremeno zbrinjavanje. S velikim brojem bolesnika u hitnoj službi ugrožena je privatnost i povjerenje bolesnika, povećani su troškovi i broj nepotrebnih pretraga, dolazi do preopterećenja osoblja hitne službe i narušavanja odnosa između bolesnika i liječnika. (4–9) Ranije su hitne službe bile mjesta zbrinjavanja politraumatiziranih i životno ugroženih bolesnika, ali je u posljednje vrijeme to sve češće mjesto primarnog kontakta bolesnika i zdravstvenog sustava ili svojevrsna socijalna i karitativna ustanova. I u Hrvatskoj, a i u svijetu sve je veći broj bolesnika koji se svakodnevno zbrinjavaju u hitnim bolničkim službama. (1,11) Nisu u potpunosti jasni razlozi dolaska ne-hitnih bolesnika u hitne prijeme, neki navode da su smatrali da je njihovo stanje hitno (3), neki dolaze jer su im njihovi liječnici obiteljske medicine nedostupni ili ih namjerno izbjegavaju. (3,4,10) Upravo zbog takve prakse stvaraju se gužve i nepotrebno se opterećuje hitni prijem, zbog čega pacijenti koji su doista ozbiljno bolesni možda čekaju dulje vrijeme za pregled, što može ugroziti njihovu sigurnost i odgoditi njihovo pravovremeno zbrinjavanje. Cilj našeg istraživanja bio je utvrditi stupanj opterećenosti hitnog neurološkog prijema KBC-a Split, odrediti udio ne-hitnih bolesnika i njihove karakteristike te napraviti osnovu za daljnja istraživanja nakon što nastupi reorganizacija rada hitnih službi u našoj ustanovi. Pretraživanjem literature utvrdili smo da trenutno nema sličnih studija za usporedbu s ostalim gradovima u Republici Hrvatskoj.
Metode
Istraživanje je provedeno retrospektivnom analizom podataka koji su prikupljeni iz protokola hitnoga neurološkog prijema Kliničkoga bolničkog centra Split i odnose se na jednogodišnje razdoblje (2015. godinu). Subjekti istraživanja su svi bolesnici (oba spola, stariji od 18 godina) koji su od 1. siječnja do 31. prosinca 2015. godine zaprimljeni u ambulantu hitnoga neurološkog prijema KBC-a Split. Podatci za svakog pacijenta uključivali su kalendarski mjesec, datum, dan i sat prijema, dob i spol bolesnika, dijagnozu, potrebu za dodatnim konzilijarnim pregledom druge specijalnosti i konačnu odluku o daljnjem liječenju i obradi. Za statističku analizu podataka korišten je MedCalc software, χ2 test i t-test za nezavisne uzorke, a p vrijednost koja je iznosila p<0,05 smatrana je statistički značajnom.
Rezultati
U hitnom neurološkom prijemu (HNP) KBC-a Split u 2015. godini pregledano je ukupno 8.146 pacijenata, što je prosječno 22 bolesnika dnevno. Statistički značajno veći broj pregledanih bile su žene; pregledano je 4.557 (55,9%) žena i 3.589 (44,1%) muškaraca (P<0,0001; χ2=114,791; DF=1). Prosječna dob žena bila je 58,95±19,92 (raspon 18–101), a muškaraca 59,16 ± 18,41 godina (raspon 18–94). Nije bilo statistički značajne razlike u dobi u odnosu na spol pacijenata (P=0,6358; t=–0,474; DF=8144).
UTable 1 prikazana je raspodjela svih pregleda u 2015. godini prema kalendarskim mjesecima. Može se uočiti da postoji statistički značajna razlika između broja pregleda u travnju i srpnju u odnosu na ostale mjesece (p=0,0002; χ2=35,599; DF=11). Najmanji broj pacijenata (N=619) pregledan je u travnju, a najveći u srpnju (N=772).
Kada je riječ o raspodjeli ukupnog broja pregleda prema danima u tjednu, može se uočiti da je najviše pregleda obavljeno ponedjeljkom, njih 1.411 (17,3%), a najmanje subotom – 932 (11,4%) i nedjeljom – 820 (10,1%) (Table 2). Postoji statistički značajna razlika između broja pregleda subotom i nedjeljom u odnosu na druge dane (P<0,0001; χ2=232,728; DF=6).
Najveći broj pregleda obavljen je tijekom dana, od čega najviše u razdoblju između 10 i 11 sati (N=715; 8,8% ukupnog broja bolesnika), a najmanji broj pregleda zabilježen je između četiri i pet sati ujutro (N=27; 0,3% ukupnog broja bolesnika), što se pokazalo statistički značajno (P<0,0001; χ2=3763,268; DF=23).
Nakon što su primljeni i pregledani u HNP-u pacijentima je postavljena radna dijagnoza. Ukupno je postavljeno 46 različitih radnih dijagnoza. UTable 3 prikazano je deset najučestalijih dijagnoza koje obuhvaćaju 91,6% (N=7459) svih dijagnoza. Statistički značajno najučestalija dijagnoza je moždani udar (P<0,0001; χ2=38597,601; DF=45).
Nakon pregleda u HNP-u hospitalizirano je 26,8% (N=2181) bolesnika, na ambulantnu obradu upućeno je 51,4% pacijenata (N=4187), u dnevnu bolnicu upućeno je njih 18,2% (N=1481), a njih 3,6% (N=297) upućeno je na konzilijarni pregled.
Među hospitaliziranim bolesnicima najveći je udio onih s dijagnozom moždanog udara, u dnevnu bolnicu ih je najviše upućeno s dijagnozom epilepsije i glavobolje, a na konzilijarni pregled s dijagnozom vrtoglavice. Ambulantno je obrađeno najviše bolesnika s cervikobrahijalnim i lumbosakralnim sindromom. Detaljniji prikaz naveden je uTable 4.
Od 8.146 pacijenata primljenih u HNP, njih 88 (1%) odbilo je predloženu hospitalizaciju, osam (0,09%) ih je samovoljno napustilo HNP, a kod troje (0,03%) bolesnika u HNP-u je proglašena smrt.
Rasprava
Prenapučenost odjela hitne službe rastući je problem tijekom zadnjih godina u hitnim službama diljem svijeta. (1–4) Velik priljev bolesnika u hitne službe kompromitira pravovremeno i pravovaljano zbrinjavanje hitnih bolesnika, ali ugrožava i rad pa čak i zdravlje zdravstvenog osoblja koje u tom zbrinjavanju sudjeluje. (1) Smatramo vrlo važnim upozoriti na postojeći problem i istovremeno postaviti osnovu za daljnja praćenja i procjenu učinkovitosti reorganizacije rada hitnih službi u našoj ustanovi.
U ovom istraživanju obuhvaćeni su svi pacijenti koji su primljeni u hitni neurološki prijem KBC-a Split tijekom 2015. godine, njih 8.146. U Klinici za neurologiju svakodnevno su dežurna dva neurologa: jedan koji je zadužen i odgovoran za rad u stacionaru Klinike i intenzivnoj njezi te je konzilijarni neurolog za stacionarni dio cijelog KBC-a, te drugi neurolog koji je odgovoran za rad u hitnom neurološkom prijemu. Prosječno je dnevno u HNP-u tijekom 2015. godine pregledano 22 bolesnika, što dovoljno govori o prenapučenosti prijema. Analizirajući broj pregleda kroz kalendarske mjesece uočeno je da je statistički značajna razlika između broja pregleda u travnju i srpnju u odnosu na ostale mjesece u godini. U travnju je bilo najmanje pregleda – 619 bolesnika, dok ih je u srpnju bilo najviše – 772 bolesnika. Najveći broj pregleda tijekom srpnja vrlo lako je pojasniti povećanim priljevom pacijenata tijekom turističke sezone, dok najmanji opseg posla u travnju nije u potpunosti jasan. Razmatrali smo meteorološke prilike kao jedno od mogućih objašnjenja, ali prema podatcima Državnoga hidrometeorološkog zavoda cijela zima 2015. godine bila je dosta blaga i stabilna i nije bilo nekih većih oscilacija tijekom mjeseci koji bi možda mogli utjecati na incidenciju moždanog udara koji predstavlja najučestaliju dijagnozu u našoj hitnoj ambulanti (24%).
Ukoliko promatramo raspodjelu pregleda prema danima u tjednu, postoji statistički značajno manji broja pregleda subotom (11,4%) i nedjeljom (10,1%) u odnosu na druge dane, dok je broj pregleda ponedjeljkom najveći (17,3%), što je u skladu s podatcima u literaturi. (9) Moguće je da bolesnici tijekom vikenda nisu smatrali da se radi o urgentnoj problematici, ali su zbog trajanja tegoba i nakon konzultacije s liječnicima obiteljske medicine upućeni u hitni prijem.
U našem istraživanju statistički značajno više pregledanih bolesnika bile su žene (55,9%), što se podudara s podatcima iz literature. (1,3,4,12) Iako treba naglasiti da su rezultati vezani za povezanost spola i ne-hitnih pregleda prilično nekonzistentni i u preglednom članku Uscher-Pinesa i suradnika iz 2013. godine, koji su obradili 26 članaka koji se bave ovom problematikom u Sjedinjenim Američkim Državama od 1990. te nije pronađena značajna povezanost između spola i većeg broja ne-hitnih pregleda.
Deset najučestalijih dijagnoza postavljenih u HNP-u (91,6%) bili su: moždani udar, glavobolja, lumbosakralni sindrom, vrtoglavica, sinkopa, epilepsija, tranzitorna ishemijska ataka (TIA), cervikobrahijalni sindrom, periferna pareza facijalnog živca i Parkinsonova bolest. Statistički značajno najučestalije postavljena dijagnoza je moždani udar (24,4%), hitno medicinsko stanje koje zahtijeva hitnu zdravstvenu skrb i vrlo često hitno liječenje (tromboliza primjenom rekombiniranog tkivnog aktivatora plazminogena, mehanička trombektomija) u kojem je svaka minuta iznimno značajna, a što prevelik broj ne-hitnih pacijenata u našoj hitnoj ambulanti znatno otežava. Više od polovice (51,4%) pregledanih pacijenata procijenjeni su kao ne-hitni pacijenti i upućeni su na ambulantnu obradu, dok je samo 26,8% bolesnika hospitalizirano u našoj Klinici. U literaturi je postotak ne-hitnih bolesnika u hitnim prijemima od 5% do 62%. (3,4) Naši ostali bolesnici upućeni su u dnevnu bolnicu ili na konzilijarne preglede drugih specijalnosti. Poseban naglasak stavljamo na bolesnike s lumbosakralnim i cervikobrahijalnim sindromom koji zajedno čine velik broj pregledanih bolesnika (21,7%). Većina tih bolesnika (80,8% i 87,3%) poslana je na ambulantnu obradu i liječenje uz propisanu analgetsku terapiju, što se svakako moglo učiniti i u ambulanti obiteljske medicine (ili u dežurnoj službi u Domu zdravlja).
Mnogo je razloga za dolazak ne-hitnih pacijenata na hitne prijeme: needuciranost bolesnika, ali i liječnika, loša organizacija rada ambulanti i dežurstava obiteljske medicine i hitne medicinske pomoći, namjerno izigravanje sustava s ciljem dobivanja konzilijarnog pregleda i mišljenja specijalista na koje bi inače trebalo čekati mjesecima i slično.
Zaključak
Dugoročno rješenje problematike povezano je s reorganizacijom zdravstvenog sustava, uspostavom objedinjenoga hitnog bolničkog prijema (bar u našoj ustanovi), ali i s uspostavljanjem bolje komunikacije s liječnicima obiteljske medicine, mogućnosti telefonskih konzultacija, intenzivnije edukacije u vidu predavanja i radionica za liječnike, ali i za bolesnike.
Smatramo da je važnost naše studije upravo u tome što ukazuje na postojanje problema prenapučenosti hitnih prijema, posebice ne-hitnim bolesnicima, a ujedno i predstavlja osnovu za daljnja istraživanja i provjeru učinkovitosti reorganizacijskih i edukacijskih mjera.
Ograničenje naše studije jest to što je napravljena monocentrično i što ne postoji mogućnost usporedbe s drugim hitnim neurološkim službama s obzirom na razliku u organizaciji rada hitnih službi.