Uvod
Glutamin je neesencijalna aminokiselina koje u organizmu ima u obilju (1). Sintetizira se i pohranjuje u većini tkiva, primarno u mišićima. S obzirom na to da se može endogeno sintetizirati, malo je vjerojatno da će se manjak glutamina dogoditi u zdrave osobe. Međutim, u oko jedne trećine pacijenata u jedinicama intenzivnoga liječenja može se izmjeriti niska koncentracija glutamina u plazmi što se smatra dobrim pokazateljem dostupnosti i ukupne koncentracije glutamina u organizmu. (2) Iako se u kataboličkim i stresnim stanjima velike količine te aminokiseline stvaraju i otpuštaju, endogeno stvoreni glutamin često nije dovoljan za povećane potrebe organizma. Stoga se glutamin naziva i uvjetno esencijalnom aminokiselinom (3).
Uloge glutamina u organizmu su brojne. Važan je za procesdijeljenja stanica s naglaskom na enterocitima, stanicama imunološkoga sustava, retikulocitima i fibroblastima (4,5). Spominje se njegova uloga u moduliranju imunološkoga odgovora te sudjelovanje u produkciji citokina čime ima i protuupalni učinak (6). Također je i prekursor glutationa, važnoga antioksidansa (7). Njegov manjak može inducirati apoptozu epitelnih stanica probavnoga sustava (8). Također se pokazalo da poticanjem ekspresije proteina toplinskoga stresa omogućuje popravak oštećenih proteina (9) te stimulira sintezu proteina. Važan je i za bubrežnu regulaciju acido-bazne ravnoteže (10). Glutamin je aminokiselina koja se u najvećoj količini transplacentarno dostavlja plodu (11), a ima ga i u majčinu mlijeku (12).
Unatrag 20-ak godina brojni se radovi bave pitanjima kakav će učinak primjena glutamina imati na tijek bolesti, trajanje hospitalizacije i konačni ishod u odraslih pacijenata s gastrointestinalnim bolestima, onkoloških pacijenata, kirurških pacijenata, traumatoloških pacijenata, septičnih bolesnika, kritično bolesnih pacijenata, u kojoj dozi ga primijeniti, na koji način i koliko dugo.
Prve studije imale su ohrabrujuće rezultate u smislu smanjenja mortaliteta, pojave infekcija te duljine hospitalizacije i nisu pokazale negativne učinke (13,14). Međutim, novije multicentrične studije provedene na odraslim pacijentima, poput REDOXS studije (REducing Deaths due to OXidative Stress) i MetaPlus studije, nisu pokazale korisnost primjene antioksidansa, uključujući i glutamina, u kritično bolesnih pacijenata. One čak ukazuju i na povećan mortalitet u ispitivanih skupina u odnosu na kontrolne (15,16).
Za sada su preporuke da se u hiperkataboličkim i stresnim stanjima u odrasloj dobi glutamin može primijeniti u dozi 0.3-0.5 g/kg/dan pri čemu udio glutamina ne smije prijeći 30% ukupno danih proteina, u trajanju do tri tjedna.
Studije koje su ispitivale učinkovitost primjene glutamina u djece malobrojnije su i provedene su na značajno manjem broju pacijenata. S obzirom na to da na hrvatskom tržištu postoji parenteralni pripravak glutamina, kratki pregled koji slijedi odnosi se primarno na parenteralnu primjenu glutamina u djece.
2. Primjena glutamina u dječjoj dobi
2.1. Nedonoščad
Moguća korisnost primjene glutamina u nedonoščadi nalazi se u spoznajama da je ta aminokiselina važna u procesu brzoga dijeljenja stanica, da stimulira sintezu proteina, modulira imunološki odgovor, ima protuupalno djelovanje te je prekursor antioksidansa glutationa.
Do sada objavljene studije nisu pokazale da primjena glutamina ima štetan učinak u nedonoščadi. Iako su rezultati na manjem uzorku pokazali da bi primjena glutamina mogla imati povoljan učinak na rast, skratiti potrebu za parenteralnom prehranom, učestalost infekcija te time i smanjiti duljinu hospitalizacije i mortalitet (17,18), objavljeni rezultati studija u koje su uključene veće skupine djece za sada nisu potvrdile povoljan učinak dodavanja glutamina parenteralnoj prehrani (19,20).
Treba napomenuti da neki radovi pokazuju ohrabrujuće rezultate kod enteralne primjene glutamina u prevenciji nekrotizirajućega enterokolitisa ukoliko se primjeni u prvim danima života u nedonoščadi. (21)
2.2. Operacije u području gastrointestinalnoga trakta
Rezultati rada koji je uključivao 80-ero djece u dobi do dvije godine u kojih je izvedena operacija u području gastrointerstinalnoga trakta (41 dijete bilo je u ispitnoj skupini koja je bila na glutaminom obogaćenoj parenteralnoj prehrani, dok je 39-ero djece u kontrolnoj skupini primalo uobičajenu parenteralnu prehranu) nisu pokazali da je u ispitivane skupine došlo do poboljšanja permeabilnosti crijeva kao ni do ravnoteže dušika. Također, nije bilo razlike u trajanju boravka u intenzivnoj jedinici, incidenciji sepse ili mortalitetu. Međutim, nije dokazano niti pojavljivanje štetnih pojava u ispitivanoj skupini (22).
2.3. Onkološki pacijenti
Bolni oralni mukozitis komplikacija je liječenja onkoloških pacijenata zbog koje je često smanjen enteralni unos i povremeno postoji potreba za parenteralnom prehranom. Dok je u više studija dokazan povoljan učinak enteralne primjene glutamina u djece nakon transplantacije krvotvornih matičnih stanica (23,24), tek se jedna bavila djelovanjem parenteralnoga pripravka glutamina na oralni mukozitis (25). Pokazalo se da i parenteralni pripravak može smanjiti incidenciju oralnoga mukozitisa te pojavu vrućice, međutim, nije pronađen utjecaj na duljinu potrebe za parenteralnom prehranom, pojavu odbacivanja presatka ili duljinu hospitalizacije.
2.4. Traume / opekline
U pacijenata s teškim opeklinama može se izmjeriti niska koncentracija glutamina u plazmi zbog povećane potrošnje i nedovoljne endogene produkcije (26) te od toga polazi ideja da će njegova primjena imati povoljan učinak u ozlijeđenih. Iako je in vitro studija pokazala da glutamin povoljno utječe na poremećenu baktericidnu funkciju neutrofila u pacijenata s opeklinama (27), kliničke studije koje uključuju djecu nisu dokazale utjecaj, uglavnom enteralne primjene glutamina na potrebu za intenzivnim liječenjem, kao što nije dokazan ni povoljan učinak na ukupno trajanje hospitalizacije ili mortalitatet (28-30).
2.5. Sepsa
Uz spoznaju da glutamin ima imunomodulatorno i protuupalno djelovanje, da je važan za brzo dijeljenje stanica imunološkoga sustava te da u stresnim stanjima endogeno stvoreni glutamin ne može zadovoljiti povećane potrebe organizma, opravdano je mišljenje da bi njegova primjena mogla imati povoljan učinak u septične djece. Međutim, dosadašnja klinička istraživanja nisu uvjerljivo pokazala da će davanje glutamina u septičnom šoku imati povoljan utjecaj na konačni ishod (31).
Zaključak
Primjena glutamina u gastroenteroloških, onkoloških, infektoloških i kritično bolesnih odraslih i pedijatrijskih pacijenata prema studijama objavljenima do unatrag nekoliko godina imala je povoljan ili nikakav učinak, uz izostanak negativnih djelovanja, na duljinu boravka u jedinici intenzivnoga liječenja, učestalost infekcija, trajanje hospitalizacije i mortalitet. Međutim, dvije novije multicentrične nasumične studije nisu potvrdile dosadašnje spoznaje te se bez dodatnih istraživanja ne može preporučiti rutinska primjena glutamina u odraslih i pedijatrijskih pacijenata.