Metode rada
U ožujku 2017. godine u organizaciji Hrvatskoga torakalnog društva održan je inicijalni sastanak radne skupine za izradu preporuka radi prevencije i liječenja pothranjenosti u bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti. Na temelju relevantne medicinske literature te smjernica europskih i svjetskih društava pristupilo se izradi hrvatskih preporuka za prevenciju i liječenje pothranjenosti u bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti. Snaga preporuke i razina dokaza temeljile su se na sustavu GRADE (engl. Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation Working Group) međunarodne ekspertne skupine za donošenje smjernica utemeljenih na dokazima. (1) Preporuke koje se snažno preporučuju označene su brojem 1, dok su one s malom snagom dokaza označene brojem 2. Nakon navedenog broja koji označava snagu preporuke slijedi slovo koje označava razinu dokaza: A – visoka razina dokaza, B – srednja razina dokaza, C – niska razina dokaza, D – vrlo niska razina dokaza. Razina dokaza navedena je u zagradama iza pojedine preporuke.
Preporuke su namijenjene pulmolozima, liječnicima obiteljske medicine i specijalistima različitih struka koji liječe bolesnike s kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti ambulantno ili u bolnici. Ove su preporuke izrađene bez financijske potpore bilo koje institucije, tvrtke ili udruge te svi autori odriču sukob interesa.
Uvod
Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) velik je javnozdravstveni problem. Procjenjuje se da je prevalencija KOPB-a u odrasloj populaciji u Hrvatskoj 10 – 15%, osobito u gradskim uvjetima života gdje su češća onečišćenja okoliša. Prema svim statistikama, učestalost je veća u muškaraca nego u žena, najčešće nakon četvrtog desetljeća, iako se udio oboljelih žena povećava s porastom broja žena koje puše. (2)
Osim oštećenja plućne funkcije zbog opstrukcije bronha i emfizema izazvanih kroničnom upalom i remodeliranjem dišnih putova, u KOPB-u nalazimo i znatne sustavne poremećaje koji mogu dovesti do pogoršanja stanja bolesnika, povišenja morbiditeta i mortaliteta, kao i smanjenja kvalitete života. (3) Time se KOPB definira kao multikomponentna bolest te se i kvalitetno liječenje treba zasnivati na korekciji svih sustavnih poremećaja.
Proteinsko-energetska pothranjenost nalazi se kod 25 – 40% bolesnika oboljelih od KOPB-a, s višom prevalencijom u težim stupnjevima bolesti. (4,5) Abnormalnosti u tjelesnoj težini tradicionalno su klasificirane na temelju indeksa tjelesne mase (ITM, tjelesna težina u kilogramima podijeljena s visinom u metrima na kvadrat) kao: pothranjenost (< 21 kg/m2), normalna težina (21 – 25 kg/m2), prekomjerna tjelesna težina (> 25 – 30 kg/m2) i pretilost (> 30 kg/m2). (6)
Međutim, ITM ne odražava promjene u sastavu tijela koje se mogu pojaviti sa starenjem ili u sklopu akutne ili kronične bolesti. Klinički znatan gubitak težine (5% u tri mjeseca ili 10% u šest mjeseci) javlja se kod 25 – 40% bolesnika u kojih je FEV1 (forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi) < 50%. Gubitak mišićne mase, definiran kao sniženje indeksa mišićne mase (IMM), kod muškaraca < 16 kg/m2 te kod žena < 15 kg/m2, javlja se u 25% bolesnika sa stupnjem bolesti II i III prema klasifikaciji GOLD te u 35% sa stupnjem bolesti IV. (7) Prema studiji koju su proveli Cano i sur., kod izvanbolničkih bolesnika s KOPB-om 38% bolesnika imalo je smanjenu mišićnu masu, dok ih je samo 17% imalo ITM < 20 kg/m2, što pokazuje da ITM slabo korelira s IMM-om. (8) Dokazano je da su pothranjenost i promijenjena kompozicija tijela važni neovisni pokazatelji ishoda bolesti u bolesnika s KOPB-om (1B). (9-11)
Brojni patofiziološki mehanizmi kao što su sustavna upala, hipoksemija pri jelu, gubitak teka, depresija, utjecaj pojedinih lijekova i same bolesti dovode do pojačane potrošnje energije u mirovanju, što rezultira nastankom proteinsko-energetske pothranjenosti. (12-14) Bolesnici s proteinsko-energetskom pothranjenošću imaju manju snagu respiratorne muskulature, lošiju kvalitetu života, povišen rizik od egzacerbacija i povišenu stopu morbiditeta i mortaliteta. Neovisno o težini stupnja opstrukcije, u 20 – 30% bolesnika normalne tjelesne težine s KOPB-om javlja se promjena u kompoziciji tijela prema propadanju muskulature i povećanju masnog tkiva (1B). (15,16)
U bolesnika s KOPB-om potrebno je pravodobno utvrditi nutritivni status validiranim alatom za njegovu procjenu te pothranjenim bolesnicima i onima u riziku od razvoja pothranjenosti pružiti odgovarajuću nutritivnu skrb. Dokazano je da će nutritivna intervencija biti učinkovitija u kombinaciji s plućnom rehabilitacijom (2B). (17)
Patofiziologija pothranjenosti u bolesnika s KOPB-om i mjesta terapijskog zahvata
Gubitak mišićne mase
U bolesnika s KOPB-om dolazi do pojačane razgradnje mišića, što korelira s niskim indeksom mišićne mase. Uzroci pojačane razgradnje nisu potpuno razjašnjeni i vjerojatno leže u kombinaciji kronične upale, oksidativnog stresa i desaturacije kisika u naporu. (18,19) Na proces razgradnje mišića može se utjecati stimulirajući proces sinteze proteina nutritivnom intervencijom, što pridonosi održavanju mišićne mase (2B). (20,21) Nutritivnu intervenciju poželjno je započeti što prije jer je lakše usporiti razgradnju mišića nego potaknuti njihovu izgradnju. Kod bolesnika s KOPB-om i gubitkom mišićne mase nužno je unijeti dovoljno proteina (1,2 – 1,7 g/kg/dan) kako bi se osigurale prikladne količine aminokiselina u cirkulaciji i zadovoljile potrebe organizma za njima. Studije pokazuju da se unosom preporučene količine proteina, uz suplementaciju pojedinih aminokiselina i njihovih derivata kao što je beta-hidroksi-beta-metilbutirat (HMB), može bitno usporiti proces degradacije mišićne mase (2B). (16,22-24)
Gubitak masne mase
Do gubitka masne mase dolazi kada je potrošnja energije veća od unosa. Unos energije otežan je zbog desaturacije kisika pri hranjenju, (25) ograničene mogućnosti kretanja (nabava, priprema, uzimanje hrane) te smanjenog teka uzrokovanog kroničnom bolešću i pojedinim terapijskim postupcima. (26) Starenjem organizma navedeni se problemi potenciraju. Fiziološki odgovor na smanjen unos hrane (smanjenje bazalnog metabolizma) oslabljen je zbog povećane potrošnje bolesnika s KOPB-om za osnovne funkcije kao što su disanje i mišićni rad te oni imaju veću potrošnju energije od zdravih osoba. (27) Nije potreban poseban oprez pri unosu ugljikohidrata jer u praksi nisu zabilježeni problemi zbog povećane produkcije ugljikova dioksida pri metabolizmu šećera iz hrane. (28) Bolesnici s KOPB-om koji gube masnu masu trebali bi povećati dnevni unos kalorija uravnoteženom prehranom (2B).
Gubitak koštane mase
Osteoporoza se često nalazi kod bolesnika s KOPB-om. Uzrok navedene povezanosti zajednički su rizični čimbenici, kronična upala, primjena kortikosteroida i manjak vitamina D. (29,30) Patološke frakture osteoporotičnih torakalnih kralježaka dovode do smanjenja volumena prsnog koša i daljnje degradacije plućne funkcije. Preporučuju se odgovarajući unos kalcija i nadomjestak vitamina D kod oboljelih od KOPB-a. Potrebno je učiniti probir na osteoporozu i nakon dijagnoze liječiti prema aktualnim smjernicama (1A). (31)
Akutne egzacerbacije u bolesnika s KOPB-om
Pogoršanja KOPB-a dovode do smanjenja unosa hrane i fizičke aktivnosti, uz pogoršanje hipoksemije i sustavne upale. Intenzivirano liječenje i pojačana uporaba sistemskih kortikosteroida dovode do daljnjeg pogoršanja nutritivnog statusa i pojačanog katabolizma. Za vrijeme hospitalizacije zbog egzacerbacije KOPB-a treba učiniti temeljitu nutritivnu procjenu jer ona znači povišeni nutritivni rizik i najčešće nalaže nutritivnu potporu tijekom i nakon hospitalizacije (2B). (32)
Metabolički fenotipovi u bolesnika s KOPB-om i procjena nutritivnog statusa
Tjelesna masa i tjelesni sastav definiraju različite fenotipove KOPB-a i prediktor su preživljenja neovisan o plućnoj funkciji. (4) Neželjeni gubitak težine neovisan je čimbenik morbiditeta i mortaliteta oboljelih od KOPB-a. (11,33,34) Gubitak mišićne mase i snage respiratorne i skeletne muskulature svojstven je bolesnicima s KOPB-om (35) te je neovisan prediktor mortaliteta (36-39) koji povećava učestalost i težinu egzacerbacija (2B). (40-42)
Metabolički fenotipovi bolesnika s KOPB-om
U sklopu procjene nutritivnog statusa potrebno je definirati specifičan fenotip bolesnika (2B). Specifični fenotipovi posljedica su utjecaja kompleksnih interakcija gena, epigenetike, vanjskih čimbenika i načina života na sastav i funkciju mišićnog i masnog tkiva te kostiju. (43)
Definirani fenotipovi, određeni tjelesnom težinom i kompozicijom tijela, i njihovo kliničko značenje prikazani su naTable 1.
ITM (indeks tjelesne mase) težina/visina (2)/BMI (body mass index) weight/height (2)
IMM (indeks mišićne mase) mišićna masa/visina (2)/SMI (appendicular skeletal muscle index) appendicular lean mass/height (2)
IBMM (indeks bezmasne mase) bezmasna masa/visina (2)/FFMI (fat-free mass index) fat-free mass/height (2)
Procjena nutritivnog statusa
Nasuprot podatku o najnižoj smrtnosti u bolesnika s ITM-om 20 – 25 kg/m2, neovisno o primarnoj bolesti, u KOPB-u je ITM < 25 kg/m2 prediktor povišenog mortaliteta. (15-17) Zbog toga je nužno pratiti gubitak težine kod oboljelih od KOPB-a i terapijski reagirati čim se zamijeti gubitak težine i ITM padne ispod 25 kg/m2 (1B).
U bolesnika s normalnim ili sniženim ITM-om potrebno je utvrditi i tjelesni sastav jer je indeks bezmasne mase (IBMM) niži od 10. percentila prediktor mortaliteta, smanjenog podnošenja napora i smanjenja kvalitete života (2B). (21) Bolesnici s KOPB-om male tjelesne i mišićne mase skloniji su gubitku koštane mase nego bolesnici s prekomjernom tjelesnom težinom. (44)
Za združenu procjenu navedenih parametara: mineralne gustoće kostiju (engl. Bone mineral density – BMD) i IBMM-a preporučuje se denzitometrija (DEXA). Klinički prihvatljivi načini procjene tih parametara nalaze se naTable 2.
DEXA: engl. Dual-energy X-ray absorptiometry; BIA: engl. Bioelectrical impedance analysis
Šestominutni test hodom (engl. Six-Minute Walk Test – 6MWT) služi za procjenu ukupnoga funkcionalnog kapaciteta bolesnika s KOPB-om. (45) 6MWT mjeri stupanj aktivnosti u submaksimalnom opterećenju, bolje procjenjuje mogućnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti i kvalitetu života oboljelih od KOPB-a. 6MWT korelira s ukupnim kardiorespiratornim kapacitetom te sastavom i snagom respiratorne i skeletne muskulature. Pogoršanje rezultata 6MWT-a indicira detaljniju obradu bolesnika, definiranje uzroka pogoršanja i početak odgovarajuće terapijske intervencije. Budući da jedan od uzroka pogoršanja 6MWT-a može biti pogoršanje nutritivnog statusa, lošiji rezultat 6MWT-a indicira daljnje provođenje nutritivne procjene bolesnika (2C).
Neovisno o plućnoj funkciji, svi navedeni parametri utječu na klinički tijek i ishod bolesnika s KOPB-om pa je u sklopu dijagnostike potrebno procijeniti nutritivni status, uključujući tjelesnu težinu, tjelesni sastav i metaboličke fenotipove te u skladu s tim odrediti najprimjereniji način liječenja (2B).
Kada nije prikladno ili se ne može procijeniti nutritivni status kako je navedeno naTable 3, preporučuje se uporaba upitnika Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002), koji je validiralo i preporučilo Europsko društvo za kliničku prehranu (ESPEN). (46)
| 1. korak/step: INICIJALNI PROBIR/INITIAL SCREENING | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Da/Yes | Ne/No | ||||
| 1. ITM je niži od 20,5 / Is BMI lower than 20.5? | |||||
| 2. Je li bolesnik u posljednja tri mjeseca izgubio tjelesnu težinu? / Has the patient lost weight within the last three months? | |||||
| 3. Primjećuje li bolesnik smanjen unos hrane u posljednjem tjednu?/ Has the patient had a reduced dietary intake in the last week? | |||||
| 4. Je li bolesnik teško bolestan (npr., intenzivna njega)? / Is the patient severely ill? (e.g. in intensive therapy) | |||||
| • Ako je odgovor na barem jedno pitanje „da“, potrebno je provesti finalni probir/ If the answer is ‘Yes’ to any question, the screening inTable 2 is performed. • Ako je odgovor na sva pitanja „ne“, potrebno je jedanput na tjedan ponoviti probir bolesnika/ If the answer is ‘No’ to all questions, the patient is re-screened at weekly intervals. | |||||
| 2. korak/step: FINALNI PROBIR NUTRITIVNOG STATUSA/FINAL SCREENING | |||||
| Odstupanje u nutritivnom statusu (od normale) / Impaired nutritional status | Težina bolesti (povećane potrebe, stresni metabolizam) / Severity of disease (increase in requirements, stress metabolism) | ||||
| Odsutno/Absent 0 bodova/0 Score | Normalan nutritivni status / Normal nutritional status | Normalne nutritivne potrebe / Normal nutritional requirements | |||
| Blaga pothranjenost /Mild malnutrition 1 bod/1 Score | Gubitak tjelesne težine > 5% u tri mjeseca ili unos 50 – 75% normalnih dnevnih potreba u posljednjem tjednu/Weight loss >5% in three months or food intake 50–75% of normal daily requirements in preceding week | Blaga/Mild 1 bod/1 Score | Npr. prijelom kuka, kronična bolest s akutnim komplikacijama: ciroza jetre, KOPB, hemodijaliza, dijabetes, maligna bolest / Hip fracture*, chronic patients, in particular with acute complications: liver cirrhosis, COPD. chronic hemodialysis, diabetes, oncologic patients | ||
| Umjerena pothranjenost /Moderate malnutrition 2 boda/2 scores | Gubitak tjelesne težine > 5% u dva mjeseca ili ITM 18,5 – 20,5 + loše opće stanje ili unos 25 – 50% normalnih dnevnih potreba u posljednjem tjednu/Weight loss >5% in two months or BMI 18.5–20.5 + impaired general condition or food intake 25–50% of normal daily requirements in preceding week | Umjerena/Moderate 2 boda/2 scores | Npr. velika abdominalna operacija, moždani udar, teška pneumonija, hematološka maligna bolest / Major abdominal surgery, stroke severe pneumonia, hematologic malignancy | ||
| Teška pothranjenost /Severe malnutrition 3 boda/3 scores | Gubitak tjelesne težine > 5% u jednome mjesecu ili ITM < 18,5 + loše opće stanje ili unos 0 – 25% normalnih dnevnih potreba u posljednjem tjednu/Weight loss >5% in one month or BMI <18.5 + impaired general condition or food intake 0-25% of normal daily requirements in preceding week | Teška/Severe 3 boda/3 scores | Npr. bolesnici u jedinicma intenzivne skrbi (APACHE* > od 10), ozljeda glave, transplantacija koštane srži / *APACHE index – engl. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation | ||
| Bodovi/Scores: | |||||
| Bolesnik/Patient ≥ 70 godina/years + 1 bod/score | |||||
| Ukupan zbroj bodova / Total score: | |||||
| Bodovi/Scores: | |||||
| • ukupan zbroj ≥ 3: bolesnik je u nutritivnom riziku i potrebno je započeti s nutritivnom potporom/ Total score ≥3: the patient is nutritionally at risk and a nutritional care plan is initiated • ukupan zbroj < 3: potrebno je jedanput na tjedan ponoviti probir bolesnika / Total score < 3: weekly rescreening of the patient | |||||
Preporuke za nutritivnu skrb bolesnika s KOPB-om
Liječenje pothranjenosti
Kod bolesnika s negativnim energetskim balansom preporučuje se povećanje energetskog unosa. Odgovarajući unos može se postići hranom bogatom energijom i bjelančevinama podijeljenom u više manjih obroka tijekom dana. (47) Bjelančevine trebaju činiti 20% ukupnoga dnevnog energetskog unosa, vodeći računa da unos bjelančevina mora biti 1,2 – 1,7 g/kg tjelesne mase na dan. Visokokalorijska i visokoproteinska prehrana često sadržava i povećane količine masti (približno 45% dnevnog energetskog unosa), stoga je potrebno obratiti posebnu pozornost na sastav masti koje se unose kako bi se izbjeglo unošenje zasićenih masnih kiselina (1B). (48)
Standardni dijetetski savjeti često neće biti dovoljno učinkoviti jer ih bolesnici teško slijede zbog same prirode bolesti, otežane nabave i pripreme namirnica, kao i otežanog uzimanja krute hrane uzrokovanog desaturacijom pri jelu. Zbog toga se preporučuje dio energetskih i proteinskih potreba nadoknaditi enteralnim pripravcima izabranim prema metaboličkom fenotipu bolesnika i željenim ciljevima liječenja. Nutritivna potpora uz fizičku aktivnost može dovesti do poboljšanja indeksa sastava tijela u bolesnika s KOPB-om (IMM, debljina kožnog nabora tricepsa i opseg srednjeg dijela nadlaktice), uz poboljšanje funkcionalnih parametara (6-minutni test hoda, snaga respiratorne muskulature, testovi procjene kvalitete života) (1C) (Figure 1). (49)
Primjena specifičnih nutrijenata u bolesnika s KOPB-om
Deficit vitamina D i vitamina s antioksidativnim svojstvima (A, C i E) dokazan je u bolesnika s KOPB-om. Vitamin D esencijalan je za očuvanje koštanog tkiva, ali ima i važnu protuupalnu, protuinfektivnu, protutumorsku i neuroprotektivnu aktivnost. (50) Ako je moguće, preporučuje se mjerenje koncentracije 25-OHD u serumu. Smatra se da je doza od 800 IJ vitamina D uz 1 g kalcija dovoljna za prevenciju štetnih učinaka hipovitaminoze D u bolesnika s KOPB-om. Do sada nije dokazan pozitivan učinak viših doza vitamina D u bolesnika s KOPB-om (1A). (51)
Pušenje i sustavna upala u bolesnika s KOPB-om velik su oksidativni stres za organizam. Potrebno je osigurati odgovarajući unos vitamina s antioksidativnim svojstvima, (52) što se najlakše postiže osiguravanjem dovoljnog unosa svježeg voća i povrća. Ako se takvim unosom ne mogu osigurati dovoljne količine antioksidansa, preporučuje se njihov nadomjestak dodacima prehrani. Nije pokazan povoljan učinak suprafizioloških doza nijednog od tih sastojaka (2B).
Prehrana bogata biljnim vlaknima ima pozitivne učinke u bolesnika s KOPB-om, uz poboljšanje plućne funkcije i smanjenje respiratornih tegoba. (53) Nasuprot tomu, prehrana bogata mesnim prerađevinama negativno utječe na plućnu funkciju i progresiju bolesti (2B). (54-56)
Potrebno je obratiti pozornost i na metabolizam željeza koji je često poremećen u bolesnika s KOPB-om (57) i poduzeti korektivne mjere ovisno o nalazu (2C).
Nutritivna skrb kao dio cjelokupnog liječenja KOPB-a
Izolirana primjena mjera nutritivne potpore nije dovoljna u bolesnika s KOPB-om i ona se preporučuje kao dio cjelokupnog liječenja usmjerenog na smanjenje izloženosti štetnim čimbenicima, korekciju hipoksemije i smirivanje sustavne upale. S druge strane, sve navedene mjere bez nutritivne potpore ne mogu poboljšati ishod pothranjenih bolesnika s KOPB-om. Zbog toga bi nutritivna procjena i odgovarajuća intervencija trebale biti sastavni dio sveukupnog liječenja oboljelih od KOPB-a. Enteralnim se pripravcima, osim postizanja energetsko-proteinskog balansa, mogu korigirati pojedini deficitarni elementi ključni za metabolizam oboljelog od KOPB-a i dodati specijalni nutrijenti radi modifikacije sustavnog upalnog procesa i katabolizma mišića, osobito respiratorne muskulature (1C).
Preporuke za provođenje nutritivne procjene i intervencije kod bolesnika s KOPB-om
Za razliku od drugih bolesti, zbog složenosti patofizioloških procesa navedenih prije, ITM ne može biti jedini parametar nutritivne procjene bolesnika s KOPB-om. Od brojnih dostupnih metoda procjene tjelesnog sastava u smjernicama je potrebno izabrati onu koja je najšire dostupna, a otkriva poremećaj u najvećem postotku bolesnika. Konsenzusom stručnjaka uključenih u izradu smjernica kao takav parametar izabran je 6MWT koji je lako provediv i izvan bolničkih ustanova i ne iziskuje kompliciranu opremu, izvedba je dobro standardizirana, a rezultat mjeri ukupni funkcionalni kapacitet bolesnika. Lošiji rezultati u 6-minutnom testu hoda nalaze se u bolesnika s lošijom prognozom, a pothranjenost i slabost skeletne i respiratorne muskulature jedan su od uzroka njegova pogoršanja. Ako je rezultat 6-minutnog testa hodom manji od 440 metara, potrebno je provesti daljnji nutritivni probir sukladno prikazanom algoritmu (1C). (58)
Uz nutritivnu potporu potrebno je provoditi i kontinuiranu rehabilitaciju te kondicijske vježbe i jačanje respiratorne muskulature (1C).
Bolesnike kod kojih se na ovaj način ne uspije postići željeni cilj (korekcija pothranjenosti i poboljšanje podnošenja napora) potrebno je uputiti na daljnju obradu radi isključenja mogućih drugih uzroka pogoršanja općeg stanja i pothranjenosti te nakon njihova isključenja provesti institucionaliziranu plućnu rehabilitaciju (1C).
Zaključak
Nutritivni status važan je prediktor ishoda liječenja bolesnika s KOPB-om (1B), a sam nutritivni rizik može se procijeniti mjerenjem težine, visine i tjelesnog sastava te primjenom validiranih alata za nutritivnu procjenu (1B). Slabost respiratorne i skeletne muskulature česta je kod bolesnika oboljelih od KOPB-a i znatno pridonosi lošijim ishodima liječenja (1A), pri čemu pogoršanje rezultata 6MWT-a korelira s ukupnim kardiorespiratornim kapacitetom, sastavom i snagom respiratorne i skeletne muskulature te upozorava na potrebnu evaluaciju uzroka tih poremećaja i terapijsku intervenciju (2C).
Nutritivna intervencija učinkovita je kod pothranjenih bolesnika (temeljeno na Cochraneovoj analizi) (52) (1A), a njezin najbolji učinak postiže se u kombinaciji s vježbanjem odnosno plućnom rehabilitacijom (2C). Nedostatak vitamina D (1A), kao i poremećaj metabolizma željeza (2C) česti su u bolesnika s KOPB-om, što treba uzeti u obzir pri liječenju (1A). Dobro balansirana dijeta s dovoljnim unosom svježeg voća i povrća korisna je u bolesnika s KOPB-om (2B), a ako se ciljani ishod ne može postići dijetetskim savjetovanjem (1A), preporučuje se primjena pripravaka za enteralnu prehranu. Dodaci pojedinih specifičnih nutrijenata (polinezasićene masne kiseline, derivati aminokiselina, npr., HMB, vitamini) mogu biti korisni kod pojedinih metaboličkih fenotipova u bolesnika s KOPB-om (2B).
Preporuke
U bolesnika s KOPB-om potrebno je provoditi nutritivni probir prema algoritmu iz ovih preporuka (1C), a prema rezultatima stratificirati bolesnike u tri skupine rizika. U skladu sa stratifikacijom valja savjetovati dijetetski režim i aerobnu aktivnost (dati standardizirane formulare s preporukama) (1C), pratiti učinak intervencije prema algoritmu iz ovih preporuka (1C), a pripravke za enteralnu prehranu potrebno je uključiti kod pothranjenih bolesnika i onih s povišenim rizikom od pothranjenosti te svakako obratiti pozornost na potrebe bolesnika s KOPB-om glede specifičnih nutrijenata i nužnosti poboljšanja funkcije dišne muskulature (2B).