U dječjoj anesteziologiji posljednjeg je desetljeća definitivno smanjena učestalost mortaliteta tijekom anestezije: stopa smrtnosti povezane s anestezijom u djece u razvijenim zemljama pokazuje trend pada s 0,2 – 2,9/10.000 (u razdoblju 1961. – 2000.) na tzv. nultu stopu smrtnosti od 0,0 do 0,69/10.000 anestezija (u razdoblju 2000. – 2011.). (1)
Recentne publikacije pokazuju da je srčani zastoj u anesteziji zastupljen s više od 40% kardiovaskularnih zbivanja, više od 20% uzrokovano je respiracijskim problemima, a 18% povezano je s medikacijom. (2)
Vrijedan zaokret u kvaliteti liječenja i njegova ishoda dodatno bi se mogao postići optimalnom prijeanestezijskom procjenom, koja se nužno mora razlikovati od one u odraslih osoba. Cilj prijeanestezijske evaluacije jest u cijelosti obuhvatiti sve rizike koji su povezani s osobitostima dječje dobi te otkriti i najmanji čimbenik rizika od anesteziološkog postupanja.
Prepoznavanjem mogućeg individualnoga rizičnog čimbenika možemo odabrati ciljne laboratorijske i/ili dijagnostičke metode. Brojni nepotrebni laboratorijski nalazi dodatno pridonose stresu djeteta, ali i članova obiteljskog okruženja.
Zaključno, dijete mora biti podvrgnuto rutinskom anesteziološkom i operacijskom postupanju u vremenu kada je primjereno procijenjen stupanj anestezijskog rizika, optimalno pripremljeno (terapija, profilaksa, gladovanje) te najboljega psihosomatskog statusa. Temeljem navedenog individualiziranog postupanja prema svakom bolesniku slijedi odluka o optimalnom anesteziološkom postupku.
Pregled se temelji na pretraživanjima relevantne literature dostupne putem baze podataka Pubmed do lipnja 2017. godine.
ASA-ina klasifikacija fizikalnog statusa
Iako 1941. godine prikazana u druge svrhe, klasifikacija fizikalnog statusa bolesnika Američkog društva anesteziologa (engl. The American Society of Anesthesiologists – ASA) danas je globalno primjenjivani alat za procjenu perioperacijskog rizika bolesnika koji pristupa anesteziji (Table 1). (3–7)
* Izvor: American Society of Anesthesiologists. ASA Physical Status Classification System (https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status-classification-system).
Istraživanjima je utvrđena pozitivna povezanost između prijeoperacijskog ASA-ina statusa i lošega poslijeoperacijskog ishoda u odraslih. (8) Istodobno, brojni radovi prikazuju kako ASA-in status ≥ 3 pozitivno korelira sa stopom perioperacijske smrtnosti u djece te se navodi kao jedan od najvažnijih pokazatelja prijeanestezijskog rizika u djece. (1, 9–15)
Unatoč širokoj prihvaćenosti i jednostavnosti ASA-in status kao alat za ocjenu rizika ograničen je subjektivnošću i nepreciznošću procjene. (16–18) Valja razmotriti je li ASA-in status primjeren za uporabu kao jedina mjera procjene prijeanestezijskog rizika u djece. (18, 19)
ASA-ina klasifikacija fizikalnog statusa počiva na subjektivnoj procjeni bolesnikova zdravstvenog stanja prije operacije, isključuje čimbenike rizika povezane s kirurškom procedurom i vještinom kirurga-operatera te rizike ovisne o tipu anestezije. (4, 17) Nadalje, ASA-in status ponajprije je osmišljen za odraslu populaciju, stoga ne uključuje dob, stupanj razvoja djeteta i eventualne kongenitalne malformacije i poremećaje. U jednoj australskoj studiji čak 47% intervjuiranih pedijatrijskih anesteziologa smatra ASA-in status neprikladnim za primjenu u djece. (20) U usporedbi sa sličnim istraživanjima na odrasloj populaciji u djece je procjena ASA-ina statusa još manje pouzdana. (20, 21) Temeljem navedenoga zaključak studija o pouzdanosti procjene ASA-ina statusa u djece jest isti: nužno je razviti novi objektivni sustav procjene rizika od anestezije specifičan u djece. (20–22)
Drugi indeksi procjene prijeanestezijskog rizika u djece
Poznato je da ne postoji anesteziološki postupak bez rizika. Interes za razvoj „kalkulatora rizika“ s pomoću kojega bi se prije operacije objektivno utvrdili čimbenici koji se povezuju s poslijeoperacijskim morbiditetom i mortalitetom djeteta neprestano je prisutan. Burgoyne L. i sur. 2007. godine zaključuju da su brojni pokušaji primjene novih sustava procjene rizika propali jer su iziskivali više vremena i informacije koje često nisu odmah dostupne naspram gotovo univerzalno primjenjivanom ASA-inu statusu koji se može procijeniti bez sofisticiranih metoda. (22)
Bodovni sustav PRAm
Nasr V. G., DiNardo J. A. i Faraoni D. predlažu bodovni sustav PRAm (engl. Pediatric Risk Assessment score) objektivne procjene rizika razvijen samo za procjenu prijeanestezijskog rizika u djece do 18 godina (Table 2). (23)
* Izvor: Nasr VG, DiNardo JA, Faraoni D. Development of a Pediatric Risk Assessment Score to Predict Perioperative Mortality in Children Undergoing Noncardiac Surgery. Anesth Analg 2017;124(5):1514–9.
Pri računanju zbroja PRAm-a razmatra se pet varijabla: prisutnost komorbiditeta, čimbenici teške (kritične) bolesti, dob < 12 mjeseci, potreba za hitnim zahvatom i dijagnoza neoplazme, s ukupnim zbrojem od 0 do ≥ 9.
U istraživačkoj kohorti načinjenoj od 115.229-ero djece najvećem je broju djece bio dodijeljen zbroj PRAm-a od 0 do 3. Vidljivi porast stope mortaliteta prati se od zbroja PRAm-a > 4. Zanimljivo je da su se u grupi djece kojoj je bio dodijeljen ASA-in status ≥ 4 dodijeljeni zbrojevi PRAm-a znatno razlikovali te se pokazalo da ASA-in sustav nije dovoljno dobar pri procjeni rizika u individualnim slučajevima. Naglašena je potreba za objektivnom procjenom pojedinca i vjeruje se da bi sustav PRAm zbog svoje jednostavnosti mogao postati novi omiljeni, a precizniji alat od ASA-ina statusa u predviđanju perioperacijske smrtnosti u djece koja pristupaju nekardiološkom zahvatu te poboljšati skrb za bolesnike u kojih se prepozna viši rizik prije kirurškog zahvata. Međutim, sustav PRAm tek je potrebno testirati u prospektivnim studijama na velikom uzorku djece. (23)
Bodovni sustav NARCO-SS procjene prijeanestezijskog rizika u djece
Nešto kompleksniji alat za objektivnu procjenu prijeanestezijskog rizika u djece uzima u obzir poremećaje živčanog sustava, otežani dišni put, bolesti dišnog sustava, bolesti srca i krvožilja te ostale bolesti dječje dobi, a predlažu ga Malviya S. i sur. 2011. godine. (24) Nazvan je NARCO-SS prema engleskom akronimu sastavljenom od naziva pet organskih sustava uz potkategoriju koja opisuje težinu kirurškog zahvata (engl. neurological, airway, respiratory, cardiovascular, other-surgical severity).
Malviya S. i sur. do sustava NARCO dolaze tako što najprije izdvajaju rizične čimbenike povezane s neželjenim događajima tijekom anestezije u djece te ih dijele prema organskim sustavima. Određenom stanju ili bolesti dječje dobi zatim pridaju bodove od 0 do 2, ovisno o tome je li bolest prema svojstvima niskorizična ili visokorizična za kirurški zahvat. Ukupna ocjena rizika jest zbroj pojedinih kategorija, ali uzima u obzir i doprinos visokorizičnog čimbenika u samo jednoj kategoriji na sveukupni perioperacijski rizik. Ovisno o tako dobivenom zbroju, dijete se svrstava u skupinu rizičnosti NARCO I – IV (Table 3). (24)
* Izvor: Malviya S, Voepel-Lewis T, Chiravuri SD, Gibbons K, Chimbira WT, Naifu OO i sur. Does an objective system-based approach improve assessment of perioperative risk in children? A preliminary evaluation of the ‘NARCO’. Br J Anesth 2011;106(3):352–8.
U preliminarnoj evaluaciji sustava NARCO, provedenoj na kohorti od 340-ero djece, kategorija NARCO-a uspoređena je s ASA-inim statusom djeteta te s konačnim poslijeoperacijskim ishodom. Rezultati evaluacije potvrđuju valjanost obaju sustava – i sustava NARCO i ASA-ina statusa – u procjeni perioperacijskog rizika u djece, a reproducibilnost sustava NARCO bolja je nego kada se dodjeljuje ASA-in status.
Ustanovljeno je da je prediktivna vrijednost sustava NARCO viša uz dodatak ocjene težine kirurškog zahvata te tako nastaje kombinirani sustav NARCO-SS kategorizacije prijeanestezijskog rizika. (24)
Do sada jedinu nezavisnu ocjenu značajka mjernog sustava NARCO-SS i usporedbu njegove pouzdanosti u procjeni perioperacijskih ishoda s ASA-inim statusom proveli su Udupa A. i suradnici. (25) Oni zaključuju da je NARCO-SS vrijedan alat za procjenu rizika koji bolje korelira sa stopom neželjenih ishoda anestezije u djece u odnosu prema prediktivnoj vrijednosti ASA-ina statusa. Sustav NARCO-SS kritiziran je zbog svoje složenosti te se postavilo pitanje je li praktičan. Obje navedene studije pokazale su da se za dodjelu kategorije NARCO-SS-a rabe objektivne i reproducibilne informacije koje se svakako moraju prikupiti tijekom rutinskog pregleda prije anestezije te se taj sustav može primjenjivati u svakodnevnoj praksi. (24, 25)
Ipak, pri donošenju odluke o dodatnim intervencijama ne treba se oslanjati samo na zbrojnu ocjenu rizika prema sustavu NARCO-SS ili ASA-inu statusu, već je potrebno uzeti u obzir osobitosti pojedinog djeteta, kirurškog zahvata i mogućnosti ustanove za potpuno zbrinjavanje bolesnika. (25)
Neurological – rizici povezani s neurološkim bolestima u djece
Poznato je da su djeca koja boluju od neuromišićnih bolesti u visokome perioperacijskom riziku zbog produljene poslijeoperacijske mišićne slabosti koja može ugroziti respiratornu i srčanu funkciju. (26) Uz to, neki od primijenjenih anestetika mogu potaknuti razvoj stanja koja ugrožavaju život kao što su rabdomioliza, srčani zastoj zbog hiperkalemije te maligna hipertermija.
Problemom anestezije djeteta s neuromišićnom bolesti bave se Racca F., Mongini T., Wolfler A. i sur. te predlažu ovaj pristup: bolesnike s malom respiratornom rezervom prije operacije treba poučiti uporabi tehnika neinvazivne potpore disanju i posebnu pozornost posvetiti funkciji disanja nakon anestezije. Kada je moguće, prednost treba dati tehnikama regionalne anestezije, a pri odabiru anestetika valja izbjegavati primjenu suksametonija (sukcinilkolina) i halogeniranih anestetika. (27)
Malviya S. i suradnici ističu kognitivno oštećenje i konvulzije kao važne faktore rizika u procjeni prema NARCO-SS-u. (24) Antikonvulzivnu terapiju potrebno je optimizirati prije operacije jer njezino djelovanje može biti izmijenjeno zbog gladovanja ili povraćanja u perioperacijskom razdoblju. (26, 28)
Airway – procjena dišnog puta
Održavanje dišnog puta prohodnim vitalno je važno u anesteziologiji. Najčešći neželjeni događaji tijekom anestezije u dojenčadi i djece vezani su uz respiratorne incidente kao posljedicu neadekvatne ventilacije tijekom održavanja anestezije. (13, 29) Neočekivane teškoće s održavanjem dišnog puta u inače zdrave djece vjerojatnije će se pojaviti u nepedijatrijskih anesteziologa. Primjerena edukacija i treninzi anesteziologa u održavanju dišnog puta nužni su kako bi se prevenirale komplikacije. (30, 31) Posebna se pozornost mora posvetiti anatomskim pokazateljima otežane intubacije, npr., kod kraniofacijalnih malformacija i sindroma te tumora. Nestabilnost vratne kralježnice zbog traume i opsežne ozljede lica također mogu uzrokovati otežanu ventilaciju djeteta te je samim time ono u višem riziku od razvoja respiratornih komplikacija. (24, 26) Ako se očekuju teškoće s ventilacijom djeteta, anesteziju treba predvoditi iskusan anesteziolog, i to samo u okruženju koje je adekvatno opremljeno za otežanu intubaciju, bronhoskopiju, traheotomiju i reanimaciju na licu mjesta. (26, 30)
Respiratory – procjena dišnog sustava
U recentnoj retrospektivnoj analizi 75.331 anestezije u djece, koju su proveli Wan S., Siow Y. N. i sur., od 2519 prijavljenih komplikacija tijekom anestezije čak 69,8% neželjenih događaja bili su respiratorni incidenti, od kojih je najčešće zabilježen laringospazam (50,2%), a povezuje se s neadekvatnim uvodom u anesteziju, hitnim zahvatima i infekcijom gornjih dišnih putova. (32)
Incidencija infekcija gornjih dišnih putova u djece koja će biti podvrgnuta anesteziji visoka je. (33) Poznato je da djeca mlađa od 4 godine u prosjeku imaju do 8 respiracijskih infekcija na godinu te će više od 20% djece tijekom anesteziološkog pregleda u anamnezi imati nedavno (< 2 tjedna) preboljelu prehladu. (34, 35)
Imajući na umu da se infekcija gornjih dišnih putova povezuje s komplikacijama kao što su laringospazam, bronhospazam, opstrukcija dišnog puta, pad zasićenosti krvi kisikom ispod 95% i teški kašalj, pitanje treba li odgoditi elektivni zahvat u prehlađenog djeteta ostaje jedna od najvećih dilema u kliničkoj praksi. (33, 35, 36)
Britta von Ungern-Sternberg i sur. u prospektivnoj studiji objavljenoj 2010. godine nalaze da je rizik od razvoja perioperacijskih respiratornih komplikacija u djece koja su bila prehlađena manje od dva tjedna prije anestezije 2,34 puta viši od rizika u djece koja nisu bila prehlađena (RR = 2,34; 95%-tni CI 2,07 – 2,66, p < .0001). Incidencija komplikacija u djece u koje su prošla 2 – 4 tjedna od infekcije gornjih dišnih putova snižava se na 8% i dalje pada s dužim vremenskim odmakom. (35)
Prema tomu, potrebno je odgoditi zahvat za 2 – 3 tjedna u djeteta koje je prehlađeno ili je nedavno (< 2 tj.) imalo infekciju gornjih dišnih putova. (35, 36)
Da bi se snizio rizik od perioperacijskih respiratornih komplikacija u djece s akutnom infekcijom gornjih dišnih putova, Regli i sur. predlažu prijeoperacijsku primjenu inhalacije salbutamola, uvod u anesteziju propofolom intravenski, uz održavanje anestezije sevofluranom, manje invazivnom tehnikom održavanja dišnog puta te iskusnog anesteziologa. (36–42)
Osim aktivne respiratorne infekcije, astma ovisna o terapiji kortikosteroidima, bronhalna hiperreaktivnost, ali i KOPB koji se danas počinje shvaćati kao bolest što se razvija od rane dječje dobi te restriktivna plućna bolest smatraju se visokorizičnim čimbenicima u procjeni prema NARCO-SS-u. (24, 43, 44)
Preporučuje se dijete koje ima astmu procijeniti dva tjedna prije zahvata da bi se omogućila eventualna modifikacija uobičajene terapije. (42) Potrebno je pažljivo planirati i prilagoditi modalitete ventilacije djeteta tijekom anestezije u skladu s patofiziologijom dišnih organa u astmatičara. Trahealna intubacija važan je rizični čimbenik za razvoj bronhospazma pa je poželjno upotrijebiti masku ili supraglotična pomagala u primjerenim slučajevima. (45)
Tumorske mase u medijastinumu, u djece najčešće maligne etiologije (HL, NHL i ALL), visokorizične su za anesteziju. Većina smjernica oslanja se na preporuku primjene tehnika lokalne anestezije u djece s tumorskom masom u prednjem medijastinumu. U djece koja imaju simptome kompresije dišnog puta (npr., stridor, promuklost, ortopneja, sindrom gornje šuplje vene) preporučuje se prije zahvata provesti neoadjuvantnu terapiju kortikosteroidima. (46–48) Ako je opća anestezija nužna, potrebno je održavati spontanu ventilaciju djeteta, a sporna je upotreba mišićnih relaksatora. Indukcija se može postići inhalacijskim agensima ili ketaminom intravenski koji se izdvaja zbog svojih analgosedacijskih učinaka uz minimalnu depresiju disanja. (48–51)
Nadalje, smatra se da je anestezija na bazi propofola, upotrijebljena u kontroliranom okruženju, sigurna i učinkovita za obavljanje kratkotrajnih bolnih postupaka u djece s onkološkim bolestima. (52)
Prilikom procjene dišnog sustava djeteta ne treba zanemariti ni pitanje sindroma opstruktivne apneje u snu (OAS) jer su djeca s OAS-om podložna razvoju teških hipoksemija u poslijeoperacijskom periodu. (24, 26)
Konačno, prospektivna studija iz 2010. godine pokazala je da je pozitivna anamneza za bolesti dišnog sustava u djeteta bolji prediktor pojavnosti respiratornih komplikacija nego ASA-in status, što je u skladu sa zaključcima koje donose Malviya S. i sur. (24, 35)
Cardiovascular – bolesti srca i krvožilnog sustava
Danas se smatra da ne postoji „izliječeno“ dijete s kongenitalnom srčanom grješkom. Čak i nakon potpune kirurške korekcije djeca s prirođenom srčanom manom ostaju u puno višem riziku od razvoja srčanog zastoja zbog anestezije u odnosu prema svojim vršnjacima. (53)
U registru perioperacijskih srčanih zastoja u djece (engl. Pediatric Perioperative Cardiac Arrest – POCA Registry) čak 34% od 373 prijavljena srčana zastoja tijekom anestezije bilo je povezano s prirođenom ili stečenom srčanom bolesti. (54) Najčešća podležeća patologija za razvoj srčanog zastoja bila je srčana grješka iz skupine lezija single ventricule (npr., hipoplastično lijevo srce), a najviša stopa mortaliteta prisutna je u djece s aortalnom stenozom (62%) i kardiomiopatijom (50%) zbog ishemije miokarda. Plućna hipertenzija uz oslabljenu funkciju desnog ventrikula, znatne aritmije te sistemska hipertenzija, koje Malviya S. i sur. navode kao visokorizične čimbenike za anesteziju, u registru POCA spadaju u heterogene uzroke srčanog zastoja, s ukupnom incidencijom od 18%.
Zanimljivo je da je incidencija srčanog zastoja u djece sa srčanom bolesti bila viša prilikom nekardioloških operacija – čak 54% svih srčanih zastoja, što opravdava dodijeljeni skôr 2 (visoki rizik) za srčane mane u procjeni prema NARCO-SS-u. (24, 54)
Prema tomu, djeci sa srčanom grješkom potrebno je posvetiti više pažnje bez obzira na tip kirurškog zahvata kojemu pristupaju. Radi prevencije komplikacija preporučuje se uporaba novih načina monitoriranja srčane i moždane funkcije te ultrazvučno navođenje pri postavljanju centralnoga venskog katetera u male djece. (9, 53, 54)
Other – ostalo
Mnoge druge bolesti utječu na tijek anestezije u djece. Kod sumnje na poremećaje jetrene ili bubrežne funkcije potreban je interdisciplinarni pristup prilikom pripreme djeteta za anesteziju kako bi se izbjegao nepovoljni utjecaj bolesti na metabolizam lijekova i ravnotežu tekućine i elektrolita tijekom anestezije. (55)
Zbog trenda porasta njihove učestalosti metabolički poremećaji također postaju bitni rizični čimbenici u anesteziji. Incidencija debljine u djece raste u cijelom svijetu, a prema podatcima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, prevalencija djece s povećanom tjelesnom masom u dobnoj skupini od 7 do 14 godina porasla je s 10,6% u razdoblju od 1997. do 2000. godine na 11,9% u razdoblju od 2000. do 2005. godine. U istom razdoblju učestalost pretilosti porasla je s 3,5 na 6,9%. (56–58)
Pretila djeca imaju viši rizik od razvoja komplikacija tijekom anestezije, posebice depresije disanja u perioperacijskom periodu zbog smanjenoga funkcionalnog kapaciteta pluća i više prevalencije sindroma opstruktivne apneje u snu. (55, 56)
Uz porast prevalencije pretilosti raste i prevalencija dijabetesa u djece. Anestezija i kirurški zahvat potaknut će metaboličku reakciju organizma na stres, stoga je potrebno pratiti i održavati koncentraciju glukoze u krvi, kalija i acidobazni status djeteta na optimalnoj razini u perioperacijskom periodu. Preporuka je da se dijete s dijabetesom predbilježi za zahvat u jutarnjim satima kako bi izbjeglo duže razdoblje gladovanja i posljedično tomu periode hipoglikemije, a zatim produljene inzulinske rezistencije nakon operacije. (55, 59)
S druge strane, pun želudac i ozbiljnu refluksnu bolest povezanu s aspiracijom želučanog sadržaja Malvyja S. i sur. smatraju čimbenicima koji znatno povisuju perioperacijski rizik. (24)
Djeca rođena kao nedonoščad imaju visok rizik od razvoja poslijeoperacijske apneje, čak i nakon manjih kirurških zahvata. (60)
Najvažniji rizični faktori za razvoj apneje jesu postkoncepcijska dob djeteta, anemija, neurološka bolest i komplikacije u postnatalnom razdoblju. Ne postoji jasno definirana granica s koliko se tjedana nedonesenog djeteta rizik od apneje snižava na prihvatljivu razinu. Savjetuje se odgoditi zahvat sve dok dijete ne navrši > 60 tjedana postkoncepcijske dobi, a ako je riječ o hitnom zahvatu, stanje djeteta nakon anestezije treba intenzivno pratiti (sestrinski nadzor, pulsna oksimetrija i EKG). (60, 61)
Surgical severity score – ocjena složenosti kirurškog zahvata
Procjena složenosti kirurškog zahvata (engl. surgical severity score) u preliminarnoj evaluaciji sustava NARCO testirana je kao nezavisna mjera perioperacijskog rizika. Ovakva bazična procjena složenosti kirurškog zahvata pokazala se kao mjera izvrsne prediktivne vrijednosti za predviđanje komplikacija tijekom anestezije i odlično nadopunjuje procjenu fizikalnog statusa djeteta prema shemi NARCO. (24)
Upravo je razmatranje osobina zahvata kojemu dijete pristupa ono što nedostaje ASA-inu statusu kao alatu za procjenu rizika.
Nezavisna evaluacija Udupe A. N. i suradnika dokazala je bolju diskriminativnu vrijednost sustava NARCO-SS u odnosu prema ASA-inu statusu. (25)
Iako je pojedine kategorije u okviru procjene NARCO potrebno bolje definirati te bolestima srca, krvožilnog i dišnog sustava pridodati više bodova, sustav NARCO-SS pokazao se kao napredniji alat za procjenu prijeanestezijskog rizika u djece od ASA-ina statusa. (24, 25)
Anesteziološki pregled
Anesteziolog ima ključnu ulogu u pripremi djeteta za anesteziju. Pritom treba odgovoriti na dva pitanja: je li dijete u optimalnome zdravstvenom stanju za zahvat kojemu pristupa te jesu li potrebne dodatne akcije da bi se ostvario glavni cilj anesteziološkog pregleda – sniženje djetetova rizika od perioperacijskog morbiditeta i mortaliteta na najnižu moguću razinu. Dužnost je anesteziologa procijeniti fizikalni status djeteta, proučiti medicinsku dokumentaciju vezanu uz stanje zbog kojeg se dijete podvrgava zahvatu, otkriti moguće podležeće bolesti koje bi mogle utjecati na tijek anestezije i na temelju toga jednim od alata za procjenu rizika procijeniti prijeanestezijski rizik u djeteta. Potrebno je optimizirati zdravstveno stanje djeteta prije anestezije (eventualne potrebne dodatne medikacije, doziranje lijekova i sl.) da bi se smanjile komplikacije.
Svako podvrgavanje anesteziji i kirurškom zahvatu stres je za organizam. Smanjenje stresnog odgovora organizma temelj je za poboljšanje ishoda operacije i skraćenje djetetova boravka u bolnici. (3, 62) Uzevši u obzir sve navedeno, sastavlja se primjereni plan perioperacijske njege. U sklopu anesteziološkog pregleda potrebno je ostvariti dobru komunikaciju s djetetom i roditeljima te ih informirati o zahvatu, anesteziji i tijeku poslijeoperacijskog oporavka. (59)
Laboratorijski nalazi i dodatne pretrage
U većine djece koja su dobra općeg stanja, koja nisu teže bolovala, ne uzimaju nikakve lijekove i idu na mali kirurški zahvat nije potrebno raditi dodatne laboratorijske pretrage. (63) Općenito je prihvaćeno mišljenje da su najbolja metoda za otkrivanje bolesti dobro prikupljena anamneza i fizikalni pregled. Stajalište stručne skupine za prijeanestezijsku evaluaciju Američkog društva anesteziologa jest da se prijeoperacijski testovi ne bi trebali provoditi rutinski. Indikacije za prijeoperacijske testove trebaju se temeljiti na informacijama prikupljenima tijekom anesteziološkog pregleda te tipu i invazivnosti zahvata kojemu dijete pristupa. (3)
Kolika je stvarna vrijednost prijeoperacijskih krvnih estova prijeporna je (kontroverzna) tema. Skupina istraživača nedavno je provela studiju u sklopu ambulantne dječje kirurgije prema kojoj je čak 94,8% rutinskih krvnih testova bilo potpuno nepotrebno učinjeno, a do odgode kirurškog zahvata zbog abnormalnih rezultata testova došlo je u 1,9% slučajeva. (64)
Dijete treba poslati na daljnju dijagnostičku obradu ako postoji sumnja na stanje koje bi moglo povisiti perioperacijski rizik (npr., prisutnost srčane grješke), radi dodatne evaluacije podležeće kronične bolesti ili prikupljanja informacija koje će utjecati na odluke o postupcima tijekom anestezije. (65) Krvni testovi učinjeni unatrag 6 mjeseci ne trebaju se ponavljati ako nema kliničkih promjena koje bi upućivale na pogoršanje stanja. Talijansko društvo za dječju i novorođenačku anesteziju i intenzivno liječenje (SARNePI) pregledno je saželo trenutačne preporuke za provođenje pojedinih dijagnostičkih testova u djece (Table 4). (3, 65)
* Izvor: Serafini G, Ingelmo PM, Astuto M, Baroncini S, Borrometi F, Bortone L i sur. Preoperative evaluation in infants and children: recommendations of the Italian Society of Pediatric and Neonatal Anesthesia and Intensive Care (SARNePI). Minerva Anestesiologica 2014;80(4):461–9.
Donošenje plana za anesteziju
Nakon potpune kliničke procjene djeteta, optimizacije djetetova fizičkog stanja korekcijom terapije i/ili uvođenjem novih lijekova te kalkulacije perioperacijskog rizika anesteziolog donosi plan za anesteziju. Potrebno je odlučiti o vrsti anesteziološke tehnike, potrebi za invazivnim monitoringom, modalitetu ventilacije djeteta, kontroli perioperacijske boli i planu poslijeoperacijskog liječenja. (63)
Zaključak
Procjena perioperacijskog rizika ključni je element u prijeanestezijskoj pripremi djeteta i ne bi se smjela svesti samo na dodjelu brojčane kategorije rizika. Interakcija čimbenika vezanih uz anesteziološki postupak, primijenjene lijekove i procedure tijekom anestezije te priroda zahvata kojemu se dijete podvrgava, kao i vještina zdravstvenih djelatnika koji skrbe za dijete utjecat će na perioperacijski rizik. Svemu tomu još treba suprotstaviti trenutačno zdravstveno stanje djeteta i osobine bolesti koje dodatno pridonose rizicima od anestezije i operacije.
Raširenost ASA-ina statusa i njegovo dobro poznavanje od anesteziologa diljem svijeta čine ga zlatnim standardom s kojim se uspoređuju svi novi kalkulatori rizika. Međutim, nekoliko je studija pokazalo da je pouzdanost procjene prijeanestezijskog rizika dodjelom ASA-ina statusa u djece lošija od one u odrasloj populaciji te ima nižu prediktivnu vrijednost za razvoj neželjenih događaja tijekom anestezije. (17, 20–22) Najveći nedostatci ASA-ina statusa kao alata za procjenu rizika u djece jesu njegova subjektivnost i manjak opisnih kategorija koje su specifične za dječju populaciju. Među mnogim pokušajima razvoja novih objektivnih kalkulatora rizika prilagođenih dječjoj dobi pojavili su se sustavi procjene prijeanestezijskog rizika u djece NARCO-SS i PRAm. Prednosti sustava NARCO-SS jesu njegova objektivnost, viša specifičnost i bolja prediktivna vrijednost u odnosu prema ASA-inu statusu. (24, 25) Procjena rizika temelji se na objektivizaciji funkcije svih organskih sustava (živčanog sustava, dišnog puta i dišnog sustava, srca i krvožilnog sustava i eventualnih drugih poremećaja), uz dodatni rizik povezan s operacijskim liječenjem (engl. surgical severity score).
Budući da se sve informacije potrebne za procjenu s pomoću sustava NARCO-SS mogu prikupiti tijekom rutinskog anesteziološkog pregleda, preporučuje se taj sustav implementirati u svakodnevnu kliničku praksu radi poboljšanja perioperacijskog liječenja i na kraju ishoda u djece podvrgnute anesteziološkom postupku.