Celijakija – nedovoljno prepoznat javnozdravstveni problem

Dijagnostički postupak

U dijagnostičkom postupku, prema algoritmima Britanskog društva za gastroenterologiju i Europskog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu, radi probira oboljelih kojima treba napraviti biopsiju sluznice tankog crijeva, a koja je zlatni standard u dijagnostici ove bolesti, prvo se određuju IgA-antitijela na tkivnu transglutaminazu (anti-tTG-antitijela). Usto se može određivati i razina endomizijskih IgA-antitijela (EMA). Također, uvijek je potrebno izmjeriti i ukupni IgA kako bi se izbjegli lažno negativni rezultati u bolesnika s imunodeficijencijom IgA. Bitno je napomenuti da se biopsija tankog crijeva izvodi dok je pacijent na prehrani koja sadržava gluten. U bolesnika kod kojih se ne može postaviti dijagnoza na temelju biopsije i serologije određuju se haplotipovi HLA-DQ2/DQ8 koji služe za isključivanje celijakije kao dijagnoze. Konačna se dijagnoza postavlja pozitivnim nalazom biopsije i antitijela te na temelju dobrog odgovora na uvođenje bezglutenske prehrane. (2,4)

Probir na celijakiju

Iako još ne postoji masovni probir na celijakiju, njegovo se provođenje ipak savjetuje u rizičnim populacijama: u djece kod koje se sumnja na celijakiju, pacijenata s autoimunosnim bolestima povezanima s većom učestalošću celijakije te kod rođaka oboljelih u prvom koljenu. Izjednačeno stajalište o provođenju masovnog probira ne postoji iz nekoliko razloga: nema izjednačenih kriterija za definiranje bolesti, još nije usuglašeno u kojoj bi se dobi probir provodio te relativno visoki troškovi određivanja antitijela. U prilog uvođenju masovnog probira ide činjenica da je klinička slika raznolika i da bi testovi probira smanjili postotak nedijagnosticiranih bolesnika i posljedičnih komplikacija bolesti (Table 1). (5)

Klinička slika

Celijakija je bolest s mnogo očitovanja jer uzrokuje mnogobrojne simptome i povezana je s većom učestalošću drugih bolesti u raznim organskim sustavima: probavnom, imunosnom, hematološkom, koštanom, neurološkom, reproduktivnom te na koži.

Posebnost celijakije jest u tome što bolesnici mogu imati mnogo simptoma, samo jedan ili čak mogu biti i bez simptoma. Stoga celijakiju, prema kliničkoj slici, možemo podijeliti u četiri podtipa: klasičan, atipičan, supklinički i latentan. Dok klasičan podtip karakteriziraju tipični simptomi malapsorpcije, za atipičan su karakteristični ekstraintestinalni simptomi i poremećaj funkcije jetre. O supkliničkoj ili tihoj celijakiji govorimo kada su serološki testovi pozitivni i prisutna je atrofija sluznice bez ikakvih kliničkih simptoma, što se često može primijetiti u bliskih rođaka oboljelih. Postoji i malen broj bolesnika s latentnom bolešću: serološki su testovi pozitivni, a crijevna je sluznica normalna, bez ikakvih promjena. (12) U 0,06/100.000 bolesnika sluznica se usprkos pridržavanju uputa o prehrani nikad potpuno ne oporavi i tada govorimo o refraktornoj celijakiji koja, iako rijetka, ima lošiju prognozu. (13) Međutim, smatra se da čak 36% bolesnika s celijakijom koja ne odgovara na prestanak unosa glutena ipak na neki način nesvjesno dolazi u kontakt s namirnicama koje sadržavaju gluten zbog nedovoljnog znanja i neprikladne obrade namirnica u procesu proizvodnje, a to dovodi do pojave glutena u prehrambenim namirnicama, kozmetici ili lijekovima ili, pak, neprikladnih deklaracija. (14)

Epidemiologija celijakije u svijetu

Celijakija se javlja u oko 1% svjetske populacije. Gledajući europske zemlje, najvišu prevalenciju bilježe skandinavske zemlje, a najmanju Njemačka. (15) Posljednjih 50 godina incidencija u razvijenijim zemljama porasla je 4 – 5 puta zbog apsolutnog povećanja broja oboljelih, što se povezuje s većom izloženosti glutenu, ali i boljim dijagnostičkim metodama te većom svijesti o samoj bolesti. (16) Smatra se ipak da je broj oboljelih i veći jer su brojni bolesnici zbog raznolikosti i nespecifičnosti simptoma neprepoznati ili se vode pod drugim dijagnozama. (1) Omjer dijagnosticiranih i neotkrivenih bolesnika kreće se između 1: 3 i 1: 5. (15) Procijenjeno je da u svijetu ima oko 2,2 milijuna djece do 5 godina s nedijagnosticiranom celijakijom, a da je na godinu u svijetu 42.000 umrle djece do 5. godine života povezano s celijakijom. (17) Osobe koje žive s nedijagnosticiranom celijakijom imaju 4 puta viši rizik od smrti nego osobe čija je serologija negativna na celijakiju. (18) Siromašnije azijske i afričke zemlje te Japan, Indonezija, Koreja i pacifičke zemlje bilježe nisku incidenciju, oko 0,33%. Smatra se da su razlog tomu ponajprije drugačije prehrambene navike u odnosu prema razvijenijim zemljama, genska uloga, ali i nedostatan broj dijagnostičkih centara u slabije razvijenim zemljama. (15,17) Predviđa se da će u mediteranskim zemljama 2020. čak 250.000 umrlih na godinu biti povezano s celijakijom. (19) Gledajući prema rasi, prevalencija je viša u bijele rase. (20) Promatrajući razlike među spolovima, prevalencija je viša u žena nego u muškaraca u omjeru 2: 1,5. (2)

Epidemiologija celijakije u Hrvatskoj

Prema podacima CEZIH-a za primarnu zdravstvenu zaštitu, dobivenim iz Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ) za prvih šest mjeseci 2015. godine, u Republici Hrvatskoj su pod dijagnozom K90 (crijevna malapsorpcija, odnosno sve dijagnoze K90 – K90.9) evidentirane 3954 osobe koje su ostvarile ukupno 12.995 posjeta primarnoj zaštiti, a ukupan broj dijagnostičko-terapijskih postupaka (DTP) bio je 19.885. Pod dijagnozom K90.0 (celijakija) vode se 2324 osobe, evidentirano je 8177 posjeta, a broj DTP-a iznosio je 12.473. Nadalje, prema podacima iz Registra za osobe s invaliditetom, kao uzrok invaliditeta ili kao komorbiditetnu dijagnozu koja pridonosi funkcionalnom oštećenju osobe 780 ljudi ima dijagnozu K90, dok 518 osoba ima dijagnozu K90.0. S obzirom na mogućnost da liječnici vode bolesnike s celijakijom pod dijagnozom K90, odnosno crijevna malapsorpcija, posebno su izdvojeni podaci za K90 i za K90.0. Što se tiče broja hospitalizacija u 2015. godini, prema otpusnim dijagnozama navedenima na bolesničkostatističkim obrascima, pod dijagnozom K90 ukupno je hospitalizirano 288 bolesnika, najviše dječje dobi, od 0 do 4 godine, i to 147 bolesnika pod dijagnozom K90.9 (crijevna malapsorpcija, nespecificirana), a 101 pod dijagnozom K90.0, najviše u dobi od 10 do 19 godina (Table 2). Nepoznato je u kolikom je postotku hospitaliziranih pacijenata pod ovim dijagnozama celijakija i dokazana. (21)

Prema istraživanju koje su proveli Greco, et al. za područje Mediterana, procijenjeno je da u Hrvatskoj ima oko 44.915 bolesnika s celijakijom, većinom neotkrivenih, od toga 7.087-ero djece. Prema istom istraživanju, smatra se da će u sljedećih 10 godina oko 9.450 umrlih u Hrvatskoj biti povezano s celijakijom. (19)

Liječenje celijakije

Jedina je terapija doživotna bezglutenska prehrana: izbjegavanje svih proizvoda koji sadržavaju pšenicu, raž ili ječam. U trgovinama, osim namirnica koje prirodno ne sadržavaju gluten poput voća, povrća, ribe, mesa, gljiva, postoje proizvodi s oznakom „bez glutena“ ili simbolom prekriženog klasa pšenice za bolesnike s celijakijom. (1) Nekim je bolesnicima potrebno i uvođenje nadomjestaka raznih vitamina i minerala ovisno o simptomima i komplikacijama. (22) Bitno je napomenuti da se pravodobnim uvođenjem bezglutenske prehrane većina prethodno navedenih simptoma smanji. Već nekoliko dana poslije početka njezine primjene počinje normalizacija građe sluznice, koja se u oko 40% odraslih potpuno oporavi u roku od dvije godine nakon prelaska na bezglutensku prehranu. (23) Simptomi se smiruju za prosječno 4 tjedna, ovisno o individualnoj kliničkoj slici. (24) Također, nakon dvije godine stroge bezglutenske prehrane rizik od obolijevanja zbog limfoma smanjuje se i tek je neznatno viši od rizika ostatka populacije. (25) Potrebno je i do 5 godina stroge bezglutenske dijete da se potpuno obnovi gustoća kostiju, stoga se bolesnicima koji imaju povišen rizik od osteoporoze i stariji su od 55 godina preporučuje jedanput na godinu napraviti denzitometriju, a svim odraslim bolesnicima savjetuje se minimalan dnevni unos kalcija od 1000 mg. (2,26) U visokorazvijenim zemljama prosječan je unos glutena velik i iznosi 15 – 50 g/dan. (1) Europska je unija u siječnju 2009. donijela Uredbu br. 41/2009 prema kojoj se namirnicama bez glutena smatraju one koje sadržavaju manje od 20 mg glutena u kilogramu hrane. Prema istoj Uredbi, namirnice koje sadržavaju manje od 100 mg glutena/kg moraju imati oznaku „vrlo malen sadržaj glutena“. (27) Postavilo se i pitanje maksimalnoga dnevnog unosa glutena koji ne izaziva simptome te se došlo do zaključka, iako se zbog individualnosti svakoga pojedinog bolesnika ne može utvrditi jedinstvena granica, da dnevni unos glutena manji od 10 mg neće uzrokovati histološke promjene sluznice. (28)

Utjecaj celijakije na život bolesnika

Kvaliteta života oboljelih od celijakije smanjena je u odnosu prema zdravoj populaciji čemu pridonose kronična narav bolesti, komplikacije koje mogu zahvatiti razne organske sustave, potreba za redovitim kontrolama i doživotnom konzumacijom bezglutenske prehrane, što utječe na promjenu stila života ne samo bolesnika već i njegove obitelji i okruženja. Brojni bolesnici osjećaju se sputani bolešću te su često anksiozni, disforični, ograničeni, a prisutan je i strah od stigmatizacije na poslu i među prijateljima, pogotovo prilikom zajedničkih proslava ili odlaska u restorane. Problem je i nedovoljno terapijskih mogućnosti, odnosno manjak bezglutenskih namirnica na izbor u trgovinama i restoranima. (29) Poseban je problem prehrana u vrtićima i školama s obzirom na to da velik dio obrazovnih ustanova ne nudi bezglutenski jelovnik te stoga djeca moraju konzumirati obroke pripremljene kod kuće, što je još jedan oblik financijskog i vremenskog opterećenja roditelja koji rade, a financije im ne omogućavaju boravak djece u privatnim vrtićima i školama. I to je jedan od faktora koji može pridonijeti stigmatizaciji djece. Kao posljedica toga može se javiti smanjena suradljivost u konzumaciji bezglutenske prehrane i posljedično smanjena kvaliteta života zbog komplikacija bolesti. Pritom bar djelomično može pomoći boravak u tzv. bezglutenskom kampu namijenjenom djeci u kojem mogu provoditi vrijeme neopterećena brigom o prehrani i stigmatizaciji. (30) Važno je da bolesnici pri postavljanju dijagnoze budu informirani o karakteristikama bolesti, kao i o bezglutenskoj prehrani te da od tog trenutka budu aktivno uključeni u odluke vezane uz terapiju i daljnje kontrole. (31)

Postoji nekoliko načina kojima se ispituje suradljivost bolesnika u pridržavanju bezglutenske dijete: upitnik CDAT, (32) direktan razgovor s bolesnikom, suradnja i komunikacija s nutricionistom i ostalim suradnicima, serološki testovi i endoskopska pretraga, iako sámo pitanje kontrole pridržavanja uputa o prehrani još nije međunarodno usuglašeno. (33) Općenito se može reći da je suradnja bolja u bolesnika koji su više educirani o samoj bolesti i važnosti prikladne prehrane. Pridržavanje uputa o prehrani ovisi i o psihološkom statusu bolesnika te je slabija suradnja u bolesnika koji su se osjećali anksiozno, depresivno ili su bili izloženi stresu. (34) Prelazak na bezglutensku prehranu težak je iz više razloga: u razvijenim zemljama namirnice koje prirodno sadržavaju gluten široko su zastupljene u svakodnevnoj prehrani, a prilikom kupovine potrebno je pažljivo proučiti listu sastojaka svakog proizvoda radi izbjegavanja namirnica koje sadržavaju gluten, što može oduzeti podosta vremena. (35) Iznimno je važno dovoljno vremena posvetiti kvalitetnom razgovoru da bi se bolesnicima pažljivo i detaljno objasnilo koje namirnice treba izbjegavati i kako pravilno čitati deklaracije. Stoga veliku ulogu u edukaciji i savjetovanju o prehrani imaju nutricionisti. (31) Nadalje, bezglutenske namirnice nisu svagdje dostupne. (36) U bolesnika koji imaju potporu grupe dokazan je veći postotak pridržavanja uputa o terapiji (66 – 90%). (34) U Republici Hrvatskoj djeluju Hrvatsko društvo za celijakiju, Udruga za celijakiju Primorsko-goranske županije, Udruga za skrb oboljelih od celijakije Istarske županije, Celivita, koji provode predavanja, radionice, okrugle stolove i savjetovanja.

Konačno se može reći da su pravilna edukacija, savjetovanje i kontinuirano pridržavanje uputa o prehrani te redovito praćenje bolesnika ključni čimbenici o kojima ovise stavljanje bolesti pod trajni nadzor, povlačenje simptoma, smanjenje mogućnosti pojave komplikacija te općenito poboljšanje kvalitete života.

Konzumiranje bezglutenske prehrane povlači za sobom i mogućnost razvitka nuspojava, npr., opstipacija, meteorizma, neadekvatnog unosa makronutrijenata, u prvom redu proteina i vlakana, B-vitamina te natrija, kalija i cinka, što pogotovo može biti problem u dječjoj dobi kada je prikladna prehrana bitna za pravilan rast i razvoj. Posljednjih nekoliko godina nastoji se poboljšati kvaliteta bezglutenske prehrane. Objavljen je podatak da je čak 81% bolesnika na bezglutenskoj prehrani u roku od dvije godine dobilo na tjelesnoj težini. Uzrok leži, s jedne strane, u oporavku sluznice te boljoj apsorpciji hranjivih tvari, ali i, s druge strane, u hiperkaloričnoj bezglutenskoj prehrani koja se uglavnom temelji na povećanom unosu ugljikohidrata. Usprkos porastu bezglutenske prehrane u zdravoj populaciji provedena su istraživanja koja nisu našla zdravstvenu korist ove prehrane u zdravih osoba. (7,35) Štoviše, izbjegavanje žitarica može postati potencijalni javnozdravstveni problem jer su one važan izvor raznih makronutrijenata i mikronutrijenata. (37) Postavlja se i pitanje sadržaja i količine GMO-a u bezglutenskim namirnicama, pogotovo genski modificiranog kukuruza koji se često dodaje u njih te mogućih negativnih posljedica na zdravlje bolesnika i razvoj bolesti uopće, no zasada nema važnih znanstvenih istraživanja koja bi rasvijetlila tu problematiku. S obzirom na sve navedene probleme s bezglutenskom prehranom, sve više bolesnika traži alternativnu terapiju. Kao mogućnosti u literaturi se navode potencijalna primjena inhibitora zonulina i tkivne transglutaminaze, uvođenje cjepiva i konzumacija probiotika, no sve je još u različitim fazama kliničkih istraživanja. (38)

Troškovi prije postavljanja dijagnoze

Prosječni godišnji troškovi prije postavljanja dijagnoze celijakije, uključujući troškove dijagnostike, procijenjeni su na 5457 $ po bolesniku, a u godini nakon dijagnosticiranja iznose 3339 $ (p-vrijednost < 0,001). Troškovi su posljedica mnogobrojnih provedenih dijagnostičkih postupaka i posjeta liječnicima primarne zdravstvene zaštite i specijalistima. Stoga se može uvidjeti da pravodobno postavljanje dijagnoze može donijeti znatne uštede u financijskom pogledu. (39)

Za Hrvatsku je procijenjeno da će u sljedećih 10 godina prosječni troškovi kasnije postavljene dijagnoze celijakije iznositi oko 11.171 € za odrasle u razdoblju od 6 godina od početka simptoma do dijagnoze i 3272 € za djecu, u razdoblju od 2 godine, a ukupni troškovi simptomatskih bolesnika iznosit će oko 64.671.751 €. (19)

Prava bolesnika i trošak liječenja u Republici Hrvatskoj

Prema podacima Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO), u Republici Hrvatskoj osobe oboljele od celijakije, osigurane od HZZO-a, ostvaruju pravo na zdravstvenu zaštitu pod istim uvjetima kao i druge osigurane osobe sukladno Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju te ne postoje posebna, zakonom propisana prava za oboljele od te dijagnoze. Na listama lijekova HZZO-a postoje namirnice, tj. brašno bez glutena za posebne medicinske potrebe koje se može propisivati samo bolesnicima s dokazanom celijakijom, na recept HZZO-a, i to u količini koja odgovara objektivnom stanju bolesnika sukladno članku 10. stavku 2. Pravilnika o načinu propisivanja i izdavanja lijekova na recept. Navedenim je propisano da liječnik primarne zdravstvene zaštite može osiguranoj osobi napisati recept za brašno bez glutena za potrebe liječenja do 30 dana. Konkretno, na osnovnoj listi postoji jedna namirnica, na dopunskoj listi dvije, odnosno brašno bez glutena, u obliku praška, 1 × 1 kg. Cijena originalnog pakiranja kreće se od 19,95 kn do 21,79 kn. Dok za brašno na osnovnoj listi nema doplate, za brašno na dopunskoj listi postoji doplata bolesnika u iznosu od 2,01 kn, odnosno 3,78 kn s PDV-om. HZZO financira 82,65%, odnosno 90% cijene lijeka na dopunskoj listi, ovisno o namirnici (Table 3). (40)

Nadalje, prema podacima HZZO-a, što se tiče godišnjeg utroška financijskih sredstava za liječenje celijakije na primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj razini, možemo uočiti da se daleko najviše troši upravo za lijekove na recept, što iz osnovnog i dopunskog osiguranja, a što kao nadoplata bolesnika. Nešto manje novaca troši se u području stacionarne zdravstvene zaštite. Financijska sredstva troše se i na, primjerice, ortopedska pomagala koja su nužna pacijentima s lokomotornim komplikacijama bolesti. NaTable 4 možemo uočiti da su financijski troškovi liječenja celijakije u Republici Hrvatskoj visoki i iznose 3.108.343,66 kn u sklopu osnovnog osiguranja, a 23.625,65 kn za bolesnika, no i dalje su troškovi prije postavljanja dijagnoze viši od onih nakon dijagnoze bolesti (Table 4). (41)

Bez obzira na to što u Republici Hrvatskoj postoje namirnice koje su na listi HZZO-a, bolesnici sami kupuju u trgovinama i druge bezglutenske namirnice te je i to financijsko opterećenje i jedan od razloga zašto se bolesnici uvijek ne pridržavaju uputa o prehrani. Štoviše, troškovi bezglutenskih namirnica u trgovinama viši su od 200% u odnosu prema namirnicama namijenjenima općoj populaciji, odnosno onima u kojima se ne pridaje pažnja sadržavaju li gluten. (35) Neke zapadne zemlje doskočile su tom problemu oslobađanjem bezglutenskih namirnica od poreza (primjerice, Kanada). (31)