Uvod
Dječji je neuromotorni i psihosocijalni rast i razvoj od rođenja do adolescentnoga doba kompleksan. Otkriva nje poremećaja u tom razvoju zahtijeva od svih zdravstvenih djelatnika znanje o normalnom neuromotornom i psihosocijalnom razvoju djeteta. To znanje omogućuje zdravstvenim djelatnicima na svim razinama rano prepoznavanje odstupanja od normalnoga rasta i razvoja te uključivanje djece u ranu intervenciju i rehabilitaciju. Kod rođenja neonatolozi pronalaze odstupanja u novoro- đenačkom zdravlju s kojim upoznaju roditelje i primarnu zdravstvenu zaštitu. Ovisno o kakvim se odstupanjima zdravlja radi, pedijatri primarne zdravstvene zaštite, specijalisti obiteljske medicine, patronažna skrb i stručni timovi za ranu intervenciju i rehabilitaciju uz suglasnost roditelja provode nadzor, rehabilitaciju i ranu intervenciju djece. Praćenje neuromotornoga i psihosocijalnoga rasta i razvoja djece koja su rođena bez znakova bolesti i faktora neurorizika zahtijeva od strane zdravstvenih djelatnika znanje i vještine, kako bi na vrijeme prepoznali odstupanja u normalnom razvoju. U prvim danima života djeca koja imaju poteškoće s hranjenjem, majke koje ne prepoznaju emocionalne, socijalne i kognitivne potrebe svoje djece mogu imati poremećaj u razvoju sigurne privrženosti (engl. attachment). U budućem rastu i razvoju ta djeca mogu pokazati odstupanja u neuromotornom i psihomotornom rastu i razvoju te zahtijevaju pojačani nadzor.
GRAFIKON 1.
Razvojni profil djeteta s visokim neurorizikom uz intenzivnu rehabilitaciju u prvoj godini života (prema Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik, 1. Lebensjahr)
GRAPH 1
Developmental profile of a child with high neurorisk with intensive rehabilitation in the first year of life (according to Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik, 1. Lebensjahr)
Probir za rana odstupanja u neuromotornom i psihosocijalnom rastu i razvoju
Probir za rana odstupanja u neuromotornom i psihosocijalnom rastu i razvoju u prve tri godine provodi se u Udruzi. Prvi je probir Minhenska funkcionalna razvojna dijagnostika - MFRD (1,2), koja omogućuju pedijatrima u ambulanti primarne zdravstvene zaštite, bez popratnih stručnjaka, rano otkriti djecu koja su granična ili zaostaju u svome neuromotornom i psihosocijalnom rastu i razvoju.
GRAFIKON 2.
Neujednačen razvojni profil trogodišnjega djeteta s cerebralnom paralizom (prema Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik, 2. und 3. Lebensjahr)
GRAPH 2
Uneven developmental profile of a three year old child with cerebral paralysis (according to Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik, 2. und 3. Lebensjahr)
Potrebno je otkriti djecu kojima je potrebna daljnja diferencijalno-dijagnostička obrada, rana intervencija i rehabilitacija. Minhenska funkcionalna razvojna dijagnostika – MFRD (3-5) kompleks je istraživanja za mjerenje razvojnoga stanja određenih funkcija dojen- čadi i male djece. Ne predstavlja nikakav test ispitivanja kvocijenta razvoja ili kvocijenta inteligencije. Za prvu godinu života ona predstavlja procjenu razvoja pojedinih područja funkcija dojenčadi: dob puzanja, dob sjedenja, dob hodanja, dob hvatanja, dob percepcije, dob govora, dob razumijevanja govora i socijalnu dob. Rezultati se izražavaju u mjesecima razvoja ili godinama razvoja, odnosno razvojnim profilima unošenjem rezultata u standardiziranu dokumentaciju, obrazac vrednovanja za pojedine funkcije i procjenu nalaza. Grafičkim povezivanjem pojedinih rezultata za pojedine dobi razvoja dobije se razvojni profil djeteta (Grafikoni 1. i 2.). Drugi probir GMCD-a (6) metoda je praćenja razvoja djece s ciljem ranoga otkrivanja razvojnih teškoća u dobi do tri godine, a provodi se kroz intervju s roditeljem ili bliskom osobom metodom otvorenih odgovora. GMCD (6) izdvaja djecu s razvojnim zaostajanjem u svim područjima i tako je prikladan za ranu dijagnostiku kognitivnih, govorno-jezičnih, motoričkih, komunikacijskih i socijalno-emocionalnih razvojnih poremećaja (uključujući i poremećaj iz autističnoga spektra). Za djecu iznad tri godine ne provode se tako strukturirani probiri. Projekt naslovljen European-Union-funded study: the DISABKIDS project (7) ima za cilj izradu upravo takvih mjernih ljestvica koje uključuju različite dobne skupine i stupnjeve oštećenja u osoba, a posebno psihosocijalne odrednice kvalitete života kod djece s teškoćama u razvoju.
Neurorazvojna rehabilitacija
Udruga provodi neurorazvojnu terapiju po Bobathu i Vojti s ciljem postizanja što veće moguće samostalnosti uz kvalitetu življenja. Neurorazvojna terapija po Bobathu (Bobathov NRT) provodi se u Domu zdravlja Đakovo na Odjelu fizikalne terapije i rehablitacije. Naziva se još i „konceptom života“ po Berti i Karelu Bobathu. Temelji se na svladavanju problema, a uključuje terapiju poremećaja pokreta u djece s patologijom središnjega živčanog sustava. Djetetu se prilazi kao cjelini, a proces intervencije je individualiziran (8). Neurorazvojni pristup interaktivan je proces između djeteta, roditelja ili njegovatelja i interdisciplinarnoga tima.
Sveobuhvatni je cilj terapije povećanje osobne sposobnosti za funkcioniranje. Da bi se postigao taj cilj, radi se na kvaliteti pokreta koristeći principe znanosti o pokretima. Terapija uključuje aktivno sudjelovanje djeteta s postupnim povlačenjem izravnoga djelovanja terapeuta. Taj proces pridonosi povećanju neovisnosti i kvalitete života djeteta. Rana terapija počinje se provoditi najkasnije s tri mjeseca starosti djeteta. Neurorazvojna terapija po Vojti provodi se u kući djeteta i u Udruzi, a temelji se na refleksnom kretanju i razvoju plasticiteta mozga. Refleksni su uzorci kretanja globalni (refleksno puzanje i refleksno okretanje). Za vrijeme tih aktivnosti aktivira se cjelokupna muskulatura. Aktivacijom se djeluje na različite strukture središnjega živčanog sustava (SŽS). Stvaranje novih neuroloških putova postiže se provociranjem, umjetnim izvanjskim održavanjem mi- šićne izometričke kontrakcije s ciljem izazivanja šire i koordinirane aktivnosti središnjega živčanog sustava. Svaki uzorak refleksnoga kretanja (puzanja ili okretanja) povezan je sa specifičnim područjem koje se aktivira iz različitih početnih položaja. Pristupanje istome uzorku s različitim podražajima potiče središnji živčani sustav na uspostavljanje različitih procedura procesiranja aferentnih tokova i stvaranje neuronskih putova, što predstavlja temelj fiziološke posturalne prilagodljivosti. Neurorazvojna terapija po Vojti omogućuje aktiviranje globalnih obrazaca lokomocije i bez voljnoga sudjelovanja bolesnika jer su uzorci koji se aktiviraju tijekom terapije automatski i urođeni.
Mogućnost provociranja složene aktivnosti mišića, koji rade sinergistički na odabranim dijelovima tijela, i moduliranja tih sinergizama u vremenu i prostoru kombiniranjem početnih položaja, zona i stimulacija predstavlja terapijski alat posebno prilagođen za periferne ili središnje živčane poremećaje. Prvi su elementi terapijskoga odgovora neurovegetativni pa je dugotrajna praksa dokazala učinak te tehnike na cirkulaciju, disanje i na senzorni sustav, a u dugotrajnoj primjeni i na razvoj kostiju i zglobova. Aktivirani mišićni lanci obično uklju- čuju abdominalne mišiće i dijafragmu, paravertebralne mišiće i mišiće trupa pridonoseći značajnom poboljšanju respiratornih problema, mokrenja i stolice. U male djece često se primjećuje da motorički napredak nije izoliran, već se događa uz očit napredak komunikacijske sposobnosti (9). U slučajevima teške patologije, kada su funkcionalne sposobnosti ograničene te kada postoji velika opasnost od razvoja kontraktura i deformiteta, redovita aktivacija bolje koordinirane mišićne funkcije koju bolesnik sam učini i redovita kontrola, važni su terapijski argumenti u sprječavanju stvaranja deformiteta.
Rana intervencija
Ranu intervenciju rade certificirani timovi sastavljeni od pedijatra, defektologa, psihologa i logopeda. Oni su certifikate stekli na radionicama koje je provodila Udruga za ranu rehabilitaciju u Zagrebu, Osijeku i Đakovu. Timovi vode protokole o svom radu koje upisuju u obrasce (Tablica 1.). Rana intervencija provodi se individualno u kući djeteta uz prisutnost roditelja te individualno u Udruzi bez roditelja. Nakon svake terapije izmjenjuju se iskustva s roditeljima i oni se po potrebi uključuju u psihosocijalnu terapiju i podršku.
TABLICA 1.
Obrazac vođenja dokumetacije za ranu intervenciju i psihosocijalnu rehabilitaciju
TABLE 1
A form of documentation for early intervention and psychosocial rehabilitation
Udruga za pomoć osobama s teškoćama u razvoju ,,Neven“ Đakovo /
Organisation for supporting people with disabilities „Neven“ Đakovo
Trg dr. Franje Tuđmana 4
31400 Đakovo
Tel: 031/840-423; Fax: 031/840-426
Aktivnost / Type of support:
Izvoditelj aktivnosti / Therapist:
Ime korisnika / Child's name:
| Datum / Date: | Trajanje / Duration: |
|---|---|
| Način rada / Method of work: | |
| Datum / Date: | Trajanje / Duration: |
| Način rada / Method of work: | |
| Datum / Date: | Trajanje / Duration: |
| Način rada / Method of work: |
Djeca starija od šest godina uključena su u defektolo- ško-psihosocijalnu terapiju, individualnu i grupnu terapiju. U okviru programa rada Udruga omogućuje povremeni boravak djeci, adolescentima i odraslima za učenje socijalnih i životnih vještina (10).
Utjecaj neurorazvojne terapije, rane intervencije, psihosocijalne rehabilitacije na rast i razvoj djece
Napredak djece koja pohađaju neurorazvojnu rehabilitaciju po Bobathu i Vojti u prve se tri godine u pravilnim vremenskim intervalima testiraju MFRD-om (1,2). Za napredak u psihosocijalnoj rehabilitaciji bolji je GMCD (6). Razvojni profili pomažu odrediti duljinu provođenja terapije i korigiranje terapije za pojedinu djecu. Za provođenje rane intervencije nemamo standardne mjerne instrumente, nego se timovi sastaju i razmjenjuju iskustva te opisno određuju kako napreduje pojedino dijete i korigiraju terapiju (11). Za stariju djecu, adolescente i odrasle u psihosocijalnoj terapiji također nema mjernih instrumenata, nego samo opisno napredovanje. Roditelji aktivno surađuju sa stručnim timovima u rehabilitaciji djece i međusobno razmjenjuju svoja iskustva sa struč- nim timovima te ponekad sudjeluju i u izradi opisnih nalaza. Na taj način bolje se identificira pacijentovo stanje (opisna, subjektivna perspektiva), učinci raznih tretmana i intervencija (medicinska perspektiva) s ciljem bolje sveukupne kvalitete života djece i roditelja.
3. Zaključak
Pedijatrijsko praćenje psihosocijalnoga i neuromotornoga razvoja djece koja se ne razvijaju po očekivanim obrascima omogućuje uključivanje u program rane intervencije i rehabilitacije. Pritom je važno dokumentirati i odrediti uspješnost neuromotorne i psihomotorne rehabilitacije, rane intervencije te razinu kvalitete života djece i roditelja. Potrebno je otkriti i utvrditi odrednice i čimbenike koji bitno utječu na rehabilitaciju. Djecu koja su uspješno prošla rehabilitaciju i više ne pokazuju znakove odstupanja od normalnoga neuromotornoga i psihomotornoga razvoja treba isključiti iz daljnje rehabilitacije i obradovati roditelje jer su im djeca zdrava.