Utjecaj porodne traume na odluku o sljedećoj trudnoći i broju planirane djece
(Izvorni znanstveni rad)
Marijana Ivančić, mag.obs., Hrvatska komora primalja
Doc.dr.sc. Karin Kuljanić, KBC Rijeka, Fakultet zdravstvenih studija Sveučilišta u Rijeci
Kontakt: Marijana Ivančić
E mail: majaivancic@gmail.com
SAŽETAK
Pojam postpartalne traume veže se za pojam posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP). Prema dostupnoj literaturi PP-PTSP razvije oko 3 % žena. Neprepoznat i netretiran PP-PTSP ima dalekosežne posljedice na ženu, partnerske odnose, povezivanje s djetetom te utječe na društvo u cjelini. Glavni cilj ovog istraživanja je istražiti utječe li i koliko doživljeni PP-PTSP na ženinu odluku da ponovno rodi i na broj planirane djece. Također, istraživalo se i koji su faktori uključeni u subjektivnu procjenu žena o doživljaju poroda te koliko je COVID-19 pandemija, kao nametnuti faktor, utjecala na zadovoljstvo porodom. Istraživanje je provedeno na 551 ispitanici kojoj je posljednji porođaj bio unutar posljednje tri godine. Istraživanje je provedeno online upitnikom u koji je bila uključena validirana skala za procjenu doživljene porođajne traume. Statističkom obradom dobivenih podataka došlo se do zaključka da je u istraživanom uzorku 9,1 % ispitanica razvilo PP-PTSP te da ne planiraju ponovnu trudnoću. Način dovršetka poroda utjecao je na negativnu subjektivnu procjenu poroda. Antenatalni trudnički tečaj kod ispitanica koje su ga pohađale ima pozitivan utjecaj na subjektivan doživljaj poroda, dok prisustvo pratnje na porodu nema značajnog utjecaja na zadovoljstvo porodom. Veći broj ispitanica navodi da im je pozitivna komunikacija i interakcija s osobljem prisutnim na porodu pozitivno utjecala na subjektivnu procjenu zadovoljstva porodom. COVID-19 pandemija značajno je utjecala na ispitanice koje su porod subjektivno doživjele kao traumatičan. Potrebno je dodatno istražiti antenatalne faktore koji mogu biti predisponirajući za nastanak PP-PTSP-a, promovirati pohađanje antenatalne edukacije, raditi na sustavnoj edukaciji zdravstvenog osoblja na komunikaciji s rodiljama i podizanju svijesti o traumi.
Ključne riječi: porod, trauma, PTSP, planiranje trudnoće, zadovoljstvo porodom, komunikacija
Popis korištenih kratica
City BiTS – City Birth Trauma Scale
DSM-V – Diagnostic and Statistical Manual for mental disorders, fifth edition
NJIL – Neonatološka jedinica intenzivnog liječenja
PPD – Postpartalna depresija
PP-PTSP – Postpartalni posttraumatski stresni poremećaj
PTSP – Posttraumatski stresni poremećaj
SZO – Svjetska zdravstvena organizacija
Uvod i pregled područja istraživanja
Na trudnice, rodilje i žene nakon poroda uvijek se gledalo kao na posebno vulnerabilnu skupinu. Pojam vulnerabilnosti sadržava tri bitna elementa koje žene proživljavaju tijekom perioda trudnoće, poroda i nakon njega, a to su: prijetnja, prepreka i oporavak. Prijetnja u ovom slučaju bi, npr., mogla biti slaba educiranost o trudnoći i porodu, prepreka loša komunikacija s osobljem gdje izostaje oporavak, odnosno potpora u suočavanju s doživljenim iskustvom. Biološke, psihološke i sociološke prilike svake žene mogu doprinijeti njezinoj razini ranjivosti u tom razdoblju, a elementi koji na to utječu izmjenjuju se (1). Tako, recimo, žene koje imaju nisko samopouzdanje mogu se u određenoj situaciji osjećati bespomoćno i izloženo tuđoj volji, bez mogućnosti iskazivanja svojih želja, volje i izbora. Njihov psihološki odgovor u tom slučaju može biti negativan i utjecati na njihov doživljaj i sam ishod poroda. No ako su doživjele potporu i razumijevanje, njihov psihološki odgovor bitno će se promijeniti. Koncept vulnerabilnosti u perinatalnom razdoblju pobliže je objašnjen u istraživanju koje objašnjava zašto su neke žene ranjivije od drugih i kako žene koje su se izdigle iz stanja ranjivosti imaju razvijeniju otpornost ( eng. resilience) te kako im zdravstveno osoblje uključeno u skrb o njima može pomoći (1).
Trudnoća, porod i rođenje djeteta te prelazak u roditeljsku ulogu velika su životna promjena, a osobito onima koji postaju roditeljima prvi put. Psihička prilagodba nakon trudnoće i poroda ne prolazi kod svih žena jednako te će nekim ženama biti teže proći taj period. Većina žena nakon poroda iskusi blaže psihičke smetnje, no kod manjeg broja njih te se smetnje, ako se ne prepoznaju i ne tretiraju na vrijeme, mogu produbiti i kasnije stvoriti veći problem u normalnom funkcioniranju.
Pojam postpartalne traume veže se za pojam posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP). To je poremećaj koji je prema Dijagnostičkom i statističkom priručniku za mentalne poremećaje, peto izdanje ( eng. DSM-V) svrstan u kategoriju traumatičnih poremećaja povezanih sa stresorima te je jedan od poremećaja koji je najčešće mijenjao kriterije za dijagnostiku (2). PTSP nastaje nakon izlaganja zastrašujućem, opasnom, ugrožavajućem stresnom događaju, odnosno nakon događaja u kojem je pojedinac sudjelovao ili mu je svjedočio, a u kojem mu je prijetila opasnost za život. Obično su to situacije nakon terorističkih napada, po život opasnih nesreća, prirodnih katastrofa poput potresa, teških fizičkih napada ili situacija u kojima se pojedinac, ili njemu bliska osoba, našao, a koje su mogle uzrokovati takvu traumu (3).
Kada na porod gledamo kao na nešto prirodno i fiziološko teško da ćemo pomisliti da bi netko mogao imati PTSP nakon njega. Porod s jedne strane može biti osnažujuće iskustvo za ženu, pomažući joj da spozna snage za koje nije niti znala da ih ima, no s druge strane, može biti razarajuće iskustvo dovodeći ženu do stanja da izgubi spoznaju o tome tko je ona zapravo (4). Gotovo svaka treća žena porod doživi kao prijetnju za sebe ili novorođenče te njih oko 3 % razvije PTSP (5). Dok je postpartalna depresija (PPD) u velikoj mjeri prepoznata i o njoj se puno više govori nego o porodnoj traumi, postpartalni PTSP (PP-PTSP) je još uvijek tema o kojoj se gotovo ne govori izvan stručnih krugova (6). Ne umanjujući značaj ni jednog psihičkog poremećaja vezanog za porod, traumatično iskustvo poroda može uzrokovati različite postpartalne psihičke poteškoće kao što su strah od buduće trudnoće, strah od odlaska ginekologu, poremećaje koji ometaju povezivanje majke i djeteta (7) (8), poteškoće s dojenjem (9), a što posljedično može negativno utjecati na razvoj djeteta (10). Sve te poteškoće odražavaju se i na partnerski odnos i odnos prema okolini, što utječe na roditeljsku ulogu obaju partnera i prenosi se na zdravlje djeteta (11).
Humanizacija poroda za cilj ima poboljšati mentalno zdravlje žena te ishode poroda (12). Individualni pristup i uvažavanje ženine neovisnosti, bez obzira na način rađanja, utječe na njezin doživljaj poroda. Implementacija takvog pristupa u kliničku praksu ne utječe na hitne intervencije i nužne postupke u porodu (12). U Republici Hrvatskoj prije nekoliko godina pod pokroviteljstvom UNICEF-a pokrenuta je inicijativa „Rodilišta prijatelja majki i djece“, a poseban naglasak odnosi se na humanizaciju porođaja i skrb tijekom njega. Kao doprinos inicijativi izdan je Priručnik za zdravstvene djelatnike uključene u skrb za žene tijekom perinatalnog razdoblja (13). Usprkos nastojanjima da se porod humanizira i da se loše prakse u porodu ukinu one se u kliničkoj praksi još uvijek provode. Tim povodom u Hrvatskoj je bila i aktualna kampanja #prekinimošutnju u kojoj su žene iznosile svoja traumatična iskustva s poroda. Najčešće spominjan te ujedno i zabrinjavajući problem u iskazima žena bilo je opstetričko nasilje (najčešće verbalno i psihološko) i dehumanizirajuće intervencije tijekom poroda (14). Pojam opstetričkog nasilja nije nepoznat ni u drugim zemljama gdje se opstetričko nasilje također manifestira kroz verbalne i psihološke aspekte nasilja nad ženama u porodu (15) (16). Nadalje, opstetričke intervencije koje djeluju dehumanizirajuće pokazale su se povezanim s nastankom PP-PTSP-a te ih se preporuča izbaciti iz prakse (17).
U dugogodišnjem radu sa ženama u perinatalnom razdoblju često se može čuti kako se žene zbog lošeg doživljaja s prethodnog poroda teže odlučuju ili uopće ne odlučuju na sljedeću trudnoću. Ovim istraživanjem nastoji se pobliže istražiti kako porodna trauma utječe na ženinu odluku o ponovnom rađanju i u kojem je omjeru ta odluka u skladu s njezinim planovima o broju djece prije doživljene traume. Sam porod ne mora biti uzrokom nastanka PP-PTSP-a već može biti okidač na već doživljenu traumu, poput obiteljskog nasilja, silovanja, gubitka djeteta, prethodnog pobačaja, prethodnog traumatičnog poroda i niza drugih traumatičnih događaja kojima je žena bila izložena tijekom života (18). Kod žena koje su već imale neki od psihičkih poremećaja poput postpartalne depresije nakon prethodnog porođaja, anksioznosti, depresije i dr. povećana je mogućnost za razvoj PP-PTSP-a (19).
Prema DSM-V, kriterije za dijagnostiku PTSP-a karakterizira skup simptoma (2), dok simptome PP-PTSP-a karakteriziraju i neki specifični simptomi (20) koji se obično javljaju tri do šest tjedana nakon poroda, a uključuju:
anksioznost i panične napade
neželjeno ponovno proživljavanje traumatskog iskustva, noćne more
izbjegavanje svega što se povezuje s porodom/traumom (odlazak liječniku, strah od bolnice)
depresivnost i iritabilnost, napadi bijesa
poteškoće povezivanja s djetetom
poteškoće pri dojenju
strah od buduće trudnoće i poroda (mogući razlog traženja neindiciranog carskog reza).
Važno je naglasiti da je sâm PP-PTSP normalna reakcija na traumatičan porod, a ne psihička bolest te da se ženu ne bi smjelo promatrati kao psihički bolesnu (21) već joj je potrebno pružiti potporu i razumijevanje kako bi mogla povratiti osjećaj sigurnosti (22) (23).
Kao indikator kvalitete maternalne skrbi prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) navodi se zadovoljstvo porodom, njegom i skrbi koju žene dobiju u zdravstvenim jedinicama gdje se provodi skrb za trudnice, rodilje i žene nakon poroda (24) (25). Jedan od bitnih faktora koji utječe na doživljaj poroda kao traumatičnog iskustva je i interakcija s osobljem prisutnim na porodu. Stoga je nužno razumjeti što žene vide kao negativno iskustvo poroda i otežanu interakciju s osobljem te na njeno zadovoljstvo porodom (26) (27). U ovom istraživanju stoga će biti ispitan utjecaj interakcije i komunikacije s osobljem na porodu na zadovoljstvo porodom i utjecaj na nastanak traume.
Za pozitivno iskustvo poroda jedan od važnih faktora je i pripremljenost i informiranost žene za porod, odnosno njezino znanje o događajima vezanim za porod i mogućnost donošenja informiranih odluka. Iz toga proizlazi i visoka samokontrola, bolja komunikacija s osobljem, a sve u svrhu samoispunjenja kao važnog faktora za pozitivno iskustvo poroda (28).
Jedan od specifičnih ciljeva ovog istraživanja bit će i utjecaj podrške na porodu od strane bliske osobe (pratnje) na iskustvo poroda. U nastavku se opisuju specifične varijable kojima se ovo istraživanje bavi, a koje doprinose osobnom zadovoljstvu porodom, doživljaju poroda kao traume i mogućem nastanku PP-PTSP-a. Iste su opisane i u literaturi kao najčešći faktori koji utječu na nastanak PP-PTSP-a. Također, jedan je od specifičnih ciljeva u ovom istraživanju povezan s COVID-19 pandemijom. Istraživanja o ovom nametnutom faktoru kao stresoru u posljednje dvije godine tek su započela i nema ih mnogo, pogotovo onih koja se bave utjecajem COVID-19 pandemije na nastanak PP-PTSP-a.
CILJ ISTRAŽIVANJA
Glavni cilj ovog istraživanja je saznati utječe li porodna trauma kod žena na odluku o sljedećoj trudnoći i na broj planirane djece.
Specifični ciljevi koji su povezani sa zadovoljstvom porodom i eventualnom porodnom traumom su:
Ispitati utjecaj načina dovršetka poroda s mogućom doživljenom traumom
Ispitati utjecaj pripremljenosti za porod (trudnički tečaj, plan poroda) sa subjektivnim zadovoljstvom porodom
Ispitati utjecaj podrške na porodu od strane bliske osobe (pratnja) sa subjektivnim zadovoljstvom porodom
Ispitati utjecaj interakcije s osobljem na porodu sa subjektivnim zadovoljstvom porodom
Ispitati utjecaj COVID-19 pandemije na subjektivno zadovoljstvo porodom.
ISPITANICI I METODE
Ispitanici
Ispitanici u ovom istraživanju bile su žene iz opće populacije koje su rodile u posljednjih 36 mjeseci (zadnje tri godine), a dob žena bila je između 18 i 50 godina starosti. Ispitivanje je uključivalo sve terminske porode (od 37. do 42. tjedna trudnoće) i odnosilo se samo na posljednji porod koji je žena imala unutar navedenog razdoblja.
Anketu je ispunilo 600 ispitanica, od kojih je 551 uključena u istraživanje. Isključni faktori su bili porod prije 37. tjedna trudnoće i posljednji porod prije više od 36 mjeseci. Brzina prikupljanja podataka i veliki odaziv ispitanica govore o tome da je ova tema zanimljiva i potrebno je o njoj više govoriti i pisati te joj posvetiti više istraživanja i prostora u stručnim radovima.
Postupak
Ispitivanje je provedeno putem anketnog upitnika koji je bio podijeljen na društvenoj mreži Facebook, upitnik je bio dostupan za ispunjavanje pet dana. Ispitivanje je provedeno na području Republike Hrvatske. Anketni upitnik kreiran je na platformi Google obrasci i sadržavao je niz otvorenih i zatvorenih pitanja. U obrascu je objašnjena svrha ispitivanja kao i to da je upitnik u potpunosti anoniman i dragovoljan. Osobni podaci poput imena i prezimena ili kontakt podaci nisu traženi. Za sva pitanja vezana za upitnik ispitanice su se mogle javiti autorici istraživanja putem adrese elektroničke pošte navedene u uvodnom dijelu upitnika. Mogućnost javljanja s dodatnim pitanjima tijekom ispunjavanja upitnika ispitanice nisu koristile.
S etičkog aspekta ispitanicama je u uvodnom dijelu upitnika informativnim pismom objašnjen postupak i način ispitivanja te da se njihovi osobni podaci neće pohranjivati i da mogu odustati od ispunjavanja upitnika u svakom trenutku. Svoju informiranu suglasnost ispitanice su davale odabirom ponuđene opcije da se slažu s ispitivanjem te nastavkom ispunjavanja i podnošenjem upitnika po završetku ankete. Dobiveni podaci obrađeni su pomoću statističkog programa za računalnu obradu podataka.
Instrumentarij
Unutar samog upitnika implementirana je validirana skala za procjenu porodne traume ( eng. City Birth Trauma Scale ( City BiTS)) pomoću koje su diferencirane ispitanice koje su imale subjektivno traumatično iskustvo poroda i one koje imaju simptome PP-PTSP-a.
Anketni upitnik
Anketni upitnik sastojao se od četiri dijela. U prvom, uvodnom dijelu objašnjena je svrha istraživanja i predstavljanje autorice te informativni naputak za informiranu suglasnost ispitanica. Veći dio upitnika te pitanja osmišljena za potrebe ovog istraživanja temelje se na teorijskom pregledu literature. Drugi dio upitnika sadržavao je sociodemografska pitanja o dobi, stručnoj spremi, bračnom statusu i mjesečnim primanjima ispitanica. Treći dio upitnika sadržavao je niz pitanja vezanih za temu i posljednji porod. Ispitanice su odgovarale na pitanja o broju prethodnih poroda, starosti djeteta kojeg su posljednje rodile, planiranom broju djece, te o tome imaju li dijete s posebnim potrebama, kao i o načinu dovršetka posljednjeg poroda, epiziotomiji, trajanju trudnoće prilikom posljednjeg poroda, dojenju, pohađanju trudničkog tečaja, planu poroda, pratnji na porodu i utjecaju COVID-19 pandemije na doživljaj poroda. Dio pitanja je bio zatvorenog tipa uz mogućnost odabira ponuđene opcije, dok je dio pitanja bio otvorenog tipa gdje su ispitanice mogle slobodnim unosom iznijeti svoje mišljenje. Takva su se pitanja odnosila na zadovoljstvo porodom, odnosno objašnjenja prethodnog odgovora ako su odgovorile potvrdno ili niječno i sl. Četvrti dio upitnika je na hrvatski jezik prevedena i validirana City BiTS skala, za koju je važno naglasiti da ne zamjenjuje kliničku dijagnostiku, ali je validan alat za procjenu simptoma te za koju je pribavljena suglasnost autorice. Unutar skale je niz pitanja kojima se ispituju simptomi nastali nakon porođaja. Bodovanjem odgovora dolazi se do pouzdane procjene simptoma PP-PTSP-a. Skala je korištena kako bi se diferencirale ispitanice koje imaju PP-PTSP od onih koje nemaju simptome PTSP-a, ali su navele da su imale traumatičan porod.
Na samom kraju ispitanice su odabirom gumba „podnesi“ završavale upitnik nakon čega su se odgovori anonimno pohranili u sustavu Google obrazaca i koristili za daljnju statističku obradu.
City Birth Trauma Skala (City BiTS)
Ova je skala razvijena kao alat za procjenu simptoma PP-PTSP-a, budući da ni jedan od dostupnih upitnika ne procjenjuje PP-PTSP u skladu s kriterijima navedenim u najnovijem izdanju DSM-V. City BiTS je upitnik od 29 stavki razvijen za procjenu simptoma PP-PTSP-a prema kriterijima DSM-V: kriterija stresora (A), simptoma ponovnog doživljavanja (B), izbjegavanja (C), negativnih spoznaja i raspoloženja (D) i prekomjernog uzbuđenja (E), kao i trajanje simptoma (F), značajne tegobe ili oštećenja (E) i kriterije isključenja ili druge uzroke (H). Dvije dodatne stavke iz DSM-IV također su uključene na temelju dokaza koji ukazuju na to da bi mogle biti važne u ovoj populaciji. Prvi je bio kriterij A2 da su žene na događaje tijekom poroda reagirale intenzivnim strahom, bespomoćnošću ili užasom. Drugi su bili simptomi emocionalnog otupljivanja (46). Skala je validirana i prevedena na hrvatski jezik (47).
Bodovanjem odgovora dolazi se do rezultata procjene i otkrivanja žena koje imaju simptome PP-PTSP-a. Uputa za bodovanje dostupna je na upit i dobivena je uz odobrenje autorice za korištenje skale.
Statističke metode
Istraživanje je ustrojeno kao presječno istraživanje (48) . Kategorijski podaci su predstavljeni apsolutnim i relativnim frekvencijama. Razlike u kategorijskim podacima testirane su χ 2 testom. Normalnost raspodjele numeričkih varijabli testirana je Shapiro -Wilkovim testom. Zbog raspodjele numeričkih podataka koji ne slijede normalnu razdiobu, numerički su podaci opisani medijanom i granicama interkvartilnog raspona. Unutarnja pouzdanost skala izražena je koeficijentom Cronbach Alpha (49). Sve P vrijednosti su dvostrane. Razina značajnosti je postavljena na Alpha = 0,05. Za statističku analizu korišten je statistički program MedCalc® Statistical Software version 19.6 (MedCalc Software Ltd, Ostend, Belgium; https://www.medcalc.org; 2020) i IBM SPSS Statistics 23 (IBM Corp.Released 2015. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 23.0. Armonk, NY: IBM Corp.).
Rezultati
Osnovna obilježja ispitanica
Istraživanje je provedeno na 551 ispitanici kojoj je posljednji porođaj bio unutar posljednje tri godine. Medijan dobi ispitanica je 31 godina (interkvartilnog raspona od 28 do 34 godine) u rasponu od 18 do najviše 50 godina. U braku je 477 (86,6 %) ispitanica, a prema razini obrazovanja, najviše ih je, njih 267 (48,5 %) visoke stručne spreme. Zaposleno je 450 (81,7 %) ispitanica, a ukupna mjesečna primanja u kućanstvu veća od 8.000 kuna imaju 373 (67,7 %) ispitanica, a manja od 4.500 kuna 24 (4,4 %) ispitanice (tablica 1).
Tablica 1. Osnovna obilježja ispitanica
Najviše ispitanica je iz Grada Zagreba, njih 87 (15,8 %), Osječko-baranjske županije 70 (12,7 %) ispitanica, iz Vukovarsko-srijemske županije 65 (11,8 %) ispitanica i Splitsko-dalmatinske županije njih 55 (10 %), dok su iz drugih županija u manjem broju (slika 1).
[CHART]
Slika 1. Raspodjela ispitanica prema županiji u kojoj žive
Do sada su ispitanice imale od jednog do 12 poroda, a posljednje dijete je medijana dobi 11 mjeseci, u rasponu od 10 dana do najviše 36 mjeseci. Prije posljednjeg poroda ispitanice su planirale imati od ni jednog do sedmero djece (tablica 2).
Tablica 2. Obilježja posljednjeg poroda
Dijete s poteškoćama u razvoju ima 16 (2,9 %) ispitanica. Najčešća vrsta dovršetka porođaja je za 398 (71,7 %) ispitanica vaginalni porod, a za 94 (17,1 %) hitan carski rez. Od ukupnog broja ispitanica koje su imale vaginalni porod njih 201/398 (50,5 %) je imalo epiziotomiju (tablica 3).
Tablica 3. Ispitanice prema tome imaju li dijete s poteškoćama u razvoju i prema vrsti dovršetka poroda
Medijan tjedna trudnoće posljednjeg poroda je 40. tjedan (interkvartilnog raspona od 39. do 41. tjedna) u rasponu od 37. do 43. tjedna.
Tečaj za trudnice pohađalo je 296 (53,7 %) ispitanica, a sa sobom na porod je 67 (12,2 %) ispitanica ponijelo plan poroda. Pratnju bliske osobe na porodu imalo je 209 (37,9 %) ispitanica (tablica 4).
Tablica 4. Ispitanice prema pohađanju tečaja i pratnji na porodu
| Broj (%) ispitanica | |
| Pohađale su tečaj za trudnice (online, uživo) | 296 (53,7) |
| Na porodu su imale plan poroda | 67 (12,2) |
| Imale su pratnju bliske osobe na porodu | 209 (37,9) |
Najučestaliji razlog zbog kojeg ispitanice nisu imale pratnju tijekom poroda su epidemiološke mjere zbog bolesti COVID-19, u 186 (55,4 %) slučajeva, a u 45 (13,4 %) slučajeva ispitanice nisu željele pratnju, hitan carski rez je spriječio pratnju na porodu u 37 (11 %) slučajeva, dok su ostali razlozi u manjem broju (slika 2).
[CHART]
Slika 2. Razlozi zbog kojih nije pratnja prisustvovala porodu
Zadovoljno komunikacijom s osobljem na porodu bilo je 418 (75,9 %) ispitanica, a posljednje dijete dojilo je njih 480 (87,1 %).
Nakon porođaja 177 (32,1 %) ispitanica je bilo odvojeno od djeteta, od kojih je najčešći razlog bio zbog carskog reza, u 26 (14,6 %) slučajeva, u 22 (12,4 %) slučaja razlog su bile komplikacije tijekom poroda od strane majke, dok je u 22 (12,4 %) slučaja to procedura u rodilištu. Ostali razlozi odvajanja djeteta nakon porođaja od majke su zastupljeni u manjem broju (tablica 5).
Tablica 5. Ispitanice prema zadovoljstvu komunikacijom s osobljem, dojenju i prema razlozima odvojenosti od djeteta nakon poroda
Posljednji porođaj je bio traumatično iskustvo za 194 (35,2 %) ispitanica, a najučestaliji razlog traumatičnog iskustva je za 35 (17,9 %) ispitanica neljubaznost i ne empatičnost zdravstvenog osoblja tijekom samog poroda, za 29 (14,9 %) ispitanica strah od bolova, za 25 (12,8 %) ispitanica traumatično iskustvo je bilo trajanje poroda (sati), a inducirani porod ili upotreba dripa su traumatično iskustvo za 27 (14,4 %) ispitanica.
Hitan neplanirani carski rez je traumatično iskustvo za 22 (11,3 %) ispitanice, a kod manjeg broja ispitanica su jaki trudovi, strah za dijete, oživljavanje i smrt djeteta, zaraza koronom prije poroda, epiziotomija, forsiranje dojenja i komplikacije kod majke tijekom samog poroda (vrsta dovršetka poroda, krvarenje, nepodnošenje anestezije i sl.) (tablica 6).
Tablica 6. Doživljaj posljednjeg poroda i razlozi zbog kojih su posljednji porođaj ocijenile traumatičnim
Općenito je 235 (42,6 %) ispitanica zadovoljno porodom, 186 (33,8 %) ih je potpuno zadovoljno, 92 (16,7 %) ispitanice navode da su nezadovoljne, a potpuno nezadovoljne svojim očekivanjima o porodu je 38 (6,9 %) ispitanica (slika 3).
[CHART]
Slika 3. Zadovoljstvo očekivanjima o porodu
Ljudskost i ljubaznost u ophođenju tijekom poroda od strane osoblja je za 151 (27,4 %) ispitanicu najviše utjecalo na zadovoljstvo porodom, a za 88 (16 %) ispitanica profesionalno iskustvo tijekom poroda s primaljom/liječnikom. Velik utjecaj ima i komunikacija, prisustvo pratnje, rođenje zdravog djeteta i osobna informiranost prije samog poroda (tablica 7).
Tablica 7. Ispitanice prema tome što je najviše utjecalo na zadovoljstvo porođajem
Na 284 (51,5 %) ispitanice COVID-19 pandemija nimalo nije utjecala na očekivanja o porodu, a na 330 (59,9 %) niti na zadovoljstvo porodom. U vrijeme poroda 3 (0,5 %) su ispitanice bile pozitivne na COVID-19.
Prije posljednjeg porođaja 19 (3,4 %) ispitanica je imalo ili je bilo liječeno zbog nekog psihičkog poremećaja, najčešće se radilo u 9/49 slučajeva o anksioznosti i u 7/19 slučajeva o depresiji, dok je kod manjeg broja ispitanica bio dijagnosticiran PTSP ili panični napad (tablica 8).
Tablica 8. Utjecaj COVID-19 pandemije na očekivanje i zadovoljstvo porodom te prijašnji psihički poremećaji
Ponovnu trudnoću ne planira 261 (47,4 %) ispitanica, a najčešći razlog je što navode da imaju dovoljno djece u 107 (41,5 %) slučajeva. Starija životna dob je razlog za 26 (10,1 %) ispitanica, a za 20 (7,8 %) ispitanica strah od poroda. Iako nisu imale traumatično iskustvo s porodom ili oporavkom, ne žele ponovo prolaziti kroz sve to 34 (13,2 %) ispitanice. Traumatičan porod je razlog ne planiranja nove trudnoće za 12 (4,7 %) ispitanica.
Kao razloge još navode da su više puta imale carski rez, financijske razloge, strah od lošeg iskustva s osobljem, nezadovoljstvo zdravstvenom ustanovom u kojoj su rodile, puno obaveza poslije poroda bez pomoći obitelji ili nekog drugog, a dvije (0,8 %) ispitanice navode da ne planiraju novu trudnoću jer nisu znale što znači imati dijete, da je to prevelika obaveza i odgovornost (tablica 9).
Tablica 9. Ispitanice prema planiranju ponovne trudnoće i razlozima zbog kojih ne planiraju ponovnu trudnoću
Traumatično iskustvo tijekom porođaja (City Birth Trauma Scale – City BiTS skala)
Traumatično iskustvo tijekom porođaja procijenili smo putem upitnika s četiri domene: ponovno doživljeni simptomi, izbjegavanje, negativne spoznaje i raspoloženje te uznemirenost. Unutarnja pouzdanost cijele skale Cronbach Alpha je 0,884 što znači da je upitnik dobar alat za procjenu traumatičnog iskustva na našem uzorku ispitanica.
Za vrijeme trudova, porođaja i neposredno nakon poroda je 115 (20,9 %) ispitanica mislilo da će one ili njihovo dijete biti ozbiljno ozlijeđeni, a isti broj ispitanica je mislilo da bi one ili njihovo dijete mogli umrijeti.
Domena ponovo doživljenih simptoma
Domenu ponovo doživljenih simptoma čini pet čestica. Uzrujanost pri podsjećanju na porođaj 2 do 4 puta ili 5 ili više puta ima 105 (18,9 %) ispitanica, osjećaj napetosti ili tjeskobe pri podsjećanju na porođaj više od 2 puta ima 103 (18,7 %) ispitanica, a njih 125 (19 %) ima 2 do 4 ili 5 ili više puta iznenadna i jasna sjećanja o porođaju (eng. flashbacks) i/ili ponovno proživljavanje iskustva (tablica 10).
Tablica 10. Samoprocjena domene ponovo doživljenih simptoma
Domena izbjegavanja
Pokušaj izbjegavanja razmišljanja o porođaju više od dva puta navodi 95 (17,2 %) ispitanica, a izbjegavanja stvari koje ih podsjećaju na porođaj njih 52 (9,4 %) (tablica 11).
Tablica 11. Samoprocjena domene izbjegavanja
Domena negativne spoznaje i raspoloženja
Pet ili više puta su 52 (9,4 %) ispitanice osjećale otuđenost od drugih ljudi, a njih 36 (6,5 %) gubitak interesa za aktivnosti koje su im bile važne. Po 43 (7,8 %) ispitanice navode da su 2 do 4 puta imale osjećaj krivnje prema sebi ili drugima za ono što se dogodilo tijekom porođaja ili su imale nemogućnost doživljavanja pozitivnih emocija (npr. sreća, uzbuđenost). Samo jedanput je 95 (17,2 %) ispitanica imalo snažne negativne osjećaje u vezi porođaja (npr. strah, ljutnju, sram) (tablica 12).
Tablica 12. Samoprocjena domene negativne spoznaje i raspoloženja
Domena uznemirenosti
Probleme s koncentracijom je pet ili više puta imalo 47 (8,5 %) ispitanica, njih 51 (9,3 %) su osjećale napetost i kao da su „na rubu“, a 45 (8,2 %) ispitanica je pet ili više puta osjećalo razdražljivost i agresivnost. Nesmotreno ili samo uništavajuće ponašanje uopće nije imalo 475 (86,2 %) ispitanica. Pretjeranu reakciju na iznenadni podražaj ili plašljivost jednom je imalo 99 (18 %) ispitanica, a smetnje spavanja zbog razloga nevezanih s bebinim navikama spavanja jednom je imala 81 (14,7 %) ispitanica (tablica 13).
Tablica 13. Samoprocjena domene uznemirenosti
Ukupna skala simptoma
Ukupna skala simptoma je u rasponu od 0 do 60, a možemo ju podijeliti na dvije podskale, PTSP simptomi povezani s porodom (raspon od 0 do 30) i općeniti PTSP simptomi (raspon od 0 do 30) gdje veći broj ukazuje na više izražene simptome.
Na našem uzorku, ukupna skala simptoma kreće se od 0 do 55, a podskala simptoma povezanih s porodom od 0 do 27, a općenitih simptoma u rasponu od 0 do 29 (tablica 14).
Tablica 14. Mjere sredine ukupne skale simptoma i podskala: simptomi povezani s porodom i općeniti simptomi
|
Moguć raspon |
Medijan (interkvartilni raspon) |
Minimum – maksimum | |
| Ukupno skala simptoma | 0 – 60 | 8 (2 – 17) | 0 – 55 |
|
Simptomi povezani s porodom | 0 – 30 | 2 (0 – 6) | 0 – 27 |
|
Općeniti simptomi | 0 – 30 | 4 (0 – 10) | 0 – 29 |
PTSP s odgođenim početkom prisutan je kod 31 (5,6 %) ispitanice, a od prije poroda kod 76 (13,8 %) ispitanica.
Odgovori na dva pitanja odnose se na disocijativne simptome (psihofizičke reakcije na stres), koji nisu u osnovi PTSP simptomi, ali se navode zasebno u svrhu daljnje dijagnostike. Osjećaj odvojenosti ili „kao da su u snu“ 2 do 4 ili 5 ili više puta navodi 56 (10,2 %) ispitanica, a 37 (6,7 %) ispitanica je imalo osjećaj više od dva puta da su stvari iskrivljene i nerealne. S obzirom na kriterij, da je bilo koji od osjećaja prisutan bar jednom, 157 (28,5 %) ispitanica ima disocijativne simptome (tablica 15).
Tablica 15. Disocijativni simptomi
S obzirom na ukupne simptome i postavljene kriterije (prema City BiTS skali), 50 (9,1 %) ispitanica ima PTSP.
Povezanost subjektivne procjene poroda kao traumatičnog iskustva, zadovoljstva porodom i prisutnog PTSP-a s obilježjima ispitanica
Ispitanice koje su svoj porod ocijenile kao traumatično iskustvo značajno manje planiraju ponovnu trudnoću, njih 87 (44,8 %), u odnosu na druge ispitanice (χ 2 test, P = 0,007). Također, značajno je više ispitanica s traumatičnim iskustvom koje su svoj porod dovršile instrumentalno vaginalno, osam (4,1 %) ili hitnim carskim rezom, njih 56 (28,9 %) u odnosu na ispitanice koje su porod dovršile vaginalno ili s dogovorenim/planiranim carskim rezom (χ 2 test, P < 0,007). One ispitanice koje nisu pohađale tečaj za trudnice značajnije su doživjele porod kao traumatično iskustvo (χ 2 test, P = 0,008). Nema značajnog utjecaja prisustvo bliske osobe na porodu na subjektivnu ocjenu doživljenog traumatičnog iskustva pri porodu, kao ni broj djece koji su planirale imati prije porođaja, a značajna povezanost se ne bilježi ni kod onih koje su prije posljednjeg porođaja imale ili su bile liječene zbog nekog psihičkog poremećaja. Od ukupno 418 (75,9 %) ispitanica koje su zadovoljne komunikacijom s osobljem na porodu, značajno je više, njih 318 (89,1 %) koje nemaju traumatično iskustvo (χ 2 test, P < 0,001). Od ukupno 100 (18,2 %) ispitanica koje navode da je COVID-19 pandemija jako utjecala na njihovo zadovoljstvo porodom, značajno je više onih koje su imale traumatično iskustvo, njih 52 (26,9 %) (χ 2 test, P < 0,001). Od ukupno 50 (9,1 %) ispitanica koje imaju prema City BiTS skali PTSP, značajno je više, njih 44 (22,7 %), koje su imale subjektivno traumatično iskustvo pri porodu (χ 2 test, P < 0,001) (tablica 16).
Tablica 16. Raspodjela ispitanica prema traumatičnom iskustvu pri porodu u odnosu na obilježja ispitanica
*χ 2 test
Nema značajne razlike u raspodjeli ispitanica prema zadovoljstvu porodom u odnosu na planiranu trudnoću, broj djece koji su planirale imati prije posljednjeg porođaja, te prema tome je li pri porodu bila/nije bila prisutna bliska osoba, odnosno jesu li prije posljednjeg porođaja imale ili su bile liječene zbog nekog psihičkog poremećaja.
Potpuno su nezadovoljne ili nezadovoljne porodom one ispitanice koje su dovršetak poroda imale instrumentalno vaginalni ili je bio hitan carski rez (χ 2 test, P < 0,001). Ispitanice koje su pohađale tečaj za trudnice zadovoljnije su ili su potpuno zadovoljne porodom (χ 2 test, P = 0,005), kao i one koje su zadovoljne komunikacijom s osobljem na porodu (χ 2 test, P < 0,001). Značajno su zadovoljnije porodom one ispitanice koje su ocijenile da COVID-19 pandemija nimalo nije utjecala na njihovo zadovoljstvo porodom (χ 2 test, P < 0,001), kao i one ispitanice kod kojih nije prisutan PTSP (χ 2 test, P < 0,001) (tablica 17).
Tablica 17. Raspodjela ispitanica prema zadovoljstvu porodom u odnosu na obilježja ispitanica
*χ 2 test
Ispitanice kod kojih je prisutan PTSP značajno manje planiraju ponovnu trudnoću (χ 2 test, P < 0,001), značajno su manje zadovoljne komunikacijom s osobljem na porodu (χ 2 test, P < 0,001), te navode da je COVID-19 pandemija jako utjecala na njihovo zadovoljstvo porodom (χ 2 test, P = 0,002) (tablica 18).
Tablica 18. Raspodjela ispitanica prema prisustvu PTSP-a (City BiTS skala) u odnosu na obilježja ispitanica
*χ 2 test
Rasprava
U novije vrijeme mnoga se istraživanja bave faktorima koji mogu utjecati na nastanak PP-PTSP-a. Unatoč tome još uvijek je nejasan omjer i svi faktori koji neke žene stavljaju u rizik nastanka PP-PTSP-a (50). Subjektivan doživljaj poroda kao traumatičnog i stresni odgovor na njega uključuje niz drugih faktora koji mogu dovesti do razvoja simptoma PTSP-a i smatraju se valjanim razlozima za nastanak traume (51). Traumatičan porod mogao bi se definirati i kao događaj tijekom poroda koji uključuje stvarnu ili prijeteću opasnost za život žene i/ili njenog djeteta. Mogli bismo ga opisati i kao događaj u kojem je komplikacija s fatalnim ishodom izbjegnuta „za dlaku“. U literaturi se taj fenomen naziva near miss te se odnosi na situacije u porodu i neposredno nakon njega gdje su život majke i/ili djeteta bili ugroženi i gdje su bile nužne hitne i intervencije kojima se spašava život (52).
Prema podacima dobivenim u istraživanju 115 (20,9 %) ispitanica su za vrijeme trudova, poroda i neposredno nakon poroda mislile da će one ili njihovo dijete biti ozbiljno ozlijeđeni, a isti broj ispitanica su mislile da bi one ili njihovo dijete mogli umrijeti. Kod takvih situacija tijekom poroda rodilja osjeća strah, bespomoćnost i gubitak kontrole što se kasnije može odraziti na razvoj PP-PTSP-a (53). Porodna trauma, odnosno PP-PTSP, ne nastaje uvijek nakon traumatičnog poroda jer što je za jednu ženu trauma, za drugu to ne mora biti. Dok će netko nakon poroda naći mehanizme za prevladavanje traume, neke će se žene teško nositi sa stresnim odgovorom na doživljenu traumu i postupno će razviti simptome PTSP-a. Sposobnost osobe da se izdigne iz stanja ranjivosti povezan je s otpornošću na stresne događaje (54).
U istraživanju su 194 ispitanice (35,2 %) navele da im je porod bio traumatično iskustvo. Od ukupnog broja ispitanica koje su navele da su imale traumatičan porod, odnosno subjektivno su porod doživjele kao traumu, njih 44 (22,7 %) razvilo je simptome PP-PTSP-a (prema City BiTS skali), dok je ukupan broj ispitanica koje su razvile simptome PP-PTSP-a 50 (9,1 %) što je viši postotak od prosječnih 3 % koji se navode u literaturi (55).
Istraživanjem se došlo i do podatka da je od ukupnog broja ispitanica njih 32,1 % bilo iz nekog razloga odvojeno od novorođenčeta nakon poroda (tablica 5). Najčešći razlozi odvajanja od djeteta kod ispitanica u ovom istraživanju su carski rez, komplikacije od strane majke, zdravstveno stanje djeteta (infekcija, boravak u neonatološkoj jedinici intenzivnog liječenja (NJIL), u manjoj mjeri su ispitanice navele da je do odvajanja od djeteta nakon poroda došlo jer su čekale nalaz testiranja na COVID-19 ili je takva procedura u rodilištu. Odvojenost od djeteta koje je zaprimljeno u NJIL jedan je od faktora za nastanak simptoma PP-PTSP-a što je potvrđeno i nedavnim istraživanjem (56). S obzirom na to da je u ovom istraživanju City BiTS skala korištena kao alat za detekciju ispitanica sa simptomima PP-PTSP-a odvojenost od djeteta je ispitivana kao dio anamnestičkih podataka i nije posebno statistički obrađivan kao faktor za nastanak PP-PTSP-a.
U literaturi se navodi da određeni psihički poremećaji poput anksioznosti, depresije i postojećeg PTSP-a mogu biti rizični faktori za nastanak PP-PTSP-a (57). Kod ispitanica u ovom istraživanju depresivni i ostali mentalni poremećaji koje su ispitanice navele da imaju (anksioznost, depresija, panični napadi, PTSP) ili su imale tijekom trudnoće nisu se pokazali kao statistički značajni za nastanak PP-PTSP-a u ispitivanom uzorku.
Ovo istraživanje primarno se bavi jednim od simptoma PP-PTSP-a, a to je strah od buduće trudnoće i utjecaju na promjene u broju planirane djece zbog utjecaja porodne traume na ženu. Varijable ili faktori uključeni u nastanak PTSP-a u ovom istraživanju samo su dio od mnoštva pojedinačnih faktora koji se mogu dodatno istražiti.
Kada porod promatramo kao prirodan i fiziološki proces ne očekujemo da se nešto loše može dogoditi tijekom tog procesa. Nažalost, zbog više faktora porod se ponekad mora dovršiti operativnim putem ili se dogode neželjene komplikacije gdje su život žene i/ili djeteta ugroženi bilo tijekom ili neposredno nakon poroda. Takve, po život prijeteće situacije su iznimno stresne za ženu (58). Tijekom ovog istraživanja dobiveni su podaci ukazali na to da je način dovršetka poroda značajno povezan sa subjektivnim doživljajem poroda, no ne i s nastankom PP-PTSP-a, odnosno, da su ispitanice kod kojih je porod dovršen instrumentalno vaginalno ili hitnim carskim rezom porod subjektivno doživjele kao traumatičan (tablica 16).
Strah od poroda ponekad može biti vrlo snažan faktor za sam doživljaj poroda, niz događaja u kojem rodilja gubi kontrolu i biva preplavljena užasom od onoga što slijedi mogu utjecati na doživljaj poroda kao traumatičnog (59). Zbog nedostatka specifičnih znanja o porodu i straha od nepoznatog neke buduće majke mogu razviti osjećaje zabrinutosti, straha ili anksioznosti. Sve to povećava i vulnerabilnost i smanjuje mogućnost uspješnog suočavanja sa situacijom te povećava negativan psihološki odgovor na događaje u porodu. Pohađanje trudničkog tečaja može ih pripremiti za porod i odagnati strahove i zabrinutost (60). Dokazano je i da žene koje su pohađale trudnički tečaj u većoj mjeri rode vaginalno, što dovodi do smanjenja stope carskih rezova (61). To bi se moglo objasniti činjenicom da žene koje su pohađale trudnički tečaj imaju bolja znanja o porodu, razumnija očekivanja i manji strah. Samim time povećana im je samokontrola i osjećaj kontrole situacije. Trudnički tečajevi predviđeni su za edukaciju majki i očeva o porodu te im se time omogućava lakše donošenje informiranih odluka tijekom poroda (62). SZO podupire pohađanje trudničkih tečajeva kao temelj za sigurniju trudnoću i porod. Planiranjem poroda, odnosno izradom plana poroda trudnica se informira i priprema o svim aspektima poroda te se tako i informira o potencijalnim komplikacijama koje mogu nastati. Također, olakšana je i komunikacija s osobljem na porodu kao i donošenje informiranih odluka (63). Literatura međutim navodi da se plan poroda ne poštuje od strane zdravstvenog osoblja te je to jedan od znakova nepoštivanja autonomije žene u porodu što doprinosi negativnom subjektivnom doživljaju poroda (64). U našem istraživanju samo je manji broj ispitanica imao plan poroda sa sobom no nije utvrđeno je li plan bio predstavljen osoblju (tablica 4).
U provedenom istraživanju više od polovice ispitanica pohađalo je neki od online ili tečajeva uživo (tablica 4). Nisu dodatno pitane o sadržaju i načinu provođenja tečaja te o kvaliteti informacija dobivenim takvim načinom edukacije. Na pitanje što je utjecalo na njihovo zadovoljstvo porodom samo mali dio njih je naveo da su bile informirane o porodu iako nisu navele iz kojih izvora, što je velika razlika u odnosu na broj njih koje su prošle trudnički tečaj. Ispitanice koje nisu pohađale tečaj za trudnice značajnije su porod doživjele kao traumatično iskustvo, dok su ispitanice koje su pohađale tečaj značajno više zadovoljne subjektivnim iskustvom poroda (tablica 17). Zbog velike razlike ispitanica koje su pohađale tečaj i onih koje su nezadovoljne iskustvom poroda nameće se pitanje sadržaja i načina provođenja tečaja. U novije vrijeme, poglavito u vrijeme COVID-19 pandemije tečajevi uživo nisu bili dostupni te je moguće da su ispitanice dio informacija o trudnoći i porodu pronašle i na internetu. Istraživanja potvrđuju nedostatnost takvog oblika edukacije o trudnoći i porodu (65) (66). Iako se održavanje prenatalne edukacije podržava, ipak još uvijek postoje nesuglasice o sadržaju i načinu provođenja i nema univerzalnog modela po kojem bi to bilo izvedivo. U svijetu je uobičajeno da su nositelji trudničkih edukacija primalje koje edukaciju temelje na znanstveno dokazanim činjenicama, no to u Hrvatskoj nije slučaj i tečajeve u najvećem broju održavaju osobe koje nisu dovoljno educirane u području primaljske skrbi. Jedna pilot studija iz Švedske predlaže održavanje trudničkih tečajeva na kojima bi predavači bile primalje, a unutar kojih bi bilo održano, uz stručni dio, i inspirativno predavanje (67).
Pratnja bliske osobe na porodu za rodilju može značiti dodatnu sigurnost, pomoć i utjehu. Pratnja u porodu može biti partner rodilje ili bilo koja druga osoba kojoj rodilja vjeruje i uz koju se osjeća sigurno (68). Ovim istraživanjem došlo se do podatka da je manje od 40 % ispitanica imalo pratnju na porodu (tablica 4). Manji broj njih odgovorilo je da je na pozitivno zadovoljstvo porodom utjecalo prisustvo pratnje na porodu. Kod više od polovice ispitanica zbog COVID-19 pandemije pratnja nije bila dopuštena na porodu, dok dio njih navodi da nisu željele pratnju na porodu. Neki od razloga za odsustvo pratnje na porodu koje su ispitanice navodile su da želi biti sama i sve sama proći, partner koji nije želio biti prisutan, spriječenost partnera, uvjeti koje je postavila bolnica u kojima je rađala. Kod dijela ispitanica pratnja na porodu nije bila prisutna zbog dovršenja poroda carskim rezom (slika 2). U ovom istraživanju nema značajne razlike u subjektivnom doživljaju poroda i prisustvu pratnje na porodu. Iako se u literaturi navode pozitivni efekti pratnje na porodu (69), dobiveni rezultati ne govore u prilog tome jer same ispitanice navode kako nisu željele pratnju supruga na porodu. Razlozi za takve stavove ispitanica trebali bi se dodatno ispitati jer je u većini zapadnih zemalja prisustvo i podrška osobe od povjerenja na porodu postalo standard, no u Hrvatskoj takva praksa nije uobičajena jer je prisustvo pratnje na porodu uvjetovano različitim kriterijima (plaćanje, završen trudnički tečaj, isključivo suprug itd.).
Zadovoljstvu porodom u velikoj mjeri doprinosi odnos s osobljem na porodu. To uključuje međusobno poštivanje, kvalitetnu komunikaciju, uvažavanje dostojanstva rodilje, povjerljivost i autonomiju. U istraživanjima provedenim na ovu temu ispitanice su gotovo jednoglasne da bi im iskustvo poroda bilo mnogo ugodnije da je osoblje na porodu bilo empatičnije, bolje komuniciralo (informiranje o postupcima), slušalo što govore i sl. Jednako je potvrđeno i drugim istraživanjima (70). Podaci dobiveni ovim istraživanjem govore da je za nezadovoljstvo porodom kod jednog dijela ispitanica glavni razlog neljubaznost i izostanak empatije kod zdravstvenog osoblja. S druge strane, zadovoljstvo porodom i pozitivnu interakciju s osobljem navodi gotovo trećina ispitanica.
S obzirom na to da je vremenski okvir u kojem su se ispitanice prisjećale svog posljednjeg poroda bio u protekle tri godine, neizbježno je bilo uključiti i utjecaj COVID-19 pandemije na iskustvo poroda. Epidemija COVID-19 virusom utjecala je na cijeli svijet i donijela mnoge probleme pojedincima i društvima u cjelini. Kao posebno osjetljiva skupina, trudnice i rodilje su promatrane u svjetlu ishoda poroda ako su bile pozitivne na virus, no istraživanja o utjecaju na mentalni status trudnica i rodilja su rijetka i ograničena (71). Već smo vidjeli da je jedan od problema koje je pandemija uzrokovala bio zabrana pratnje na porodu u sklopu epidemioloških mjera, isto tako zabranjene su i posjete u bolnicama. Odvojenost od bližnjih, nemogućnost primanja podrške od članova obitelji, primarne i sekundarne moguće je da su povećale stres i neizvjesnost kod trudnica koje su iščekivale porod i mijenjalo je njihova očekivanja u vezi poroda (72).
Istraživanje provedeno u Italiji (73) govori da je protektivnu ulogu u porodu za vrijeme pandemije imalo osoblje na porodu. U ovom istraživanju na upit o utjecaju COVID-19 pandemije na očekivanja i zadovoljstvo porodom na polovicu ispitanica COVID-19 pandemija nimalo nije utjecala na očekivanja o porodu, a na više od polovice njih ni na zadovoljstvo porodom. U vrijeme poroda tri su ispitanice bile pozitivne na COVID-19 (tablica 8). Značajno je više ispitanica koje su porod subjektivno doživjele kao traumatičan među onima na koje je COVID-19 jako utjecao na doživljaj poroda. Iz dobivenih rezultata može se zaključiti da iako za većinu ispitanica COVID-19 pandemija nije imala utjecaj na doživljaj poroda, na dio njih koje su porod subjektivno doživjele kao traumatičan, COVID-19 pandemija imala je utjecaj na mentalno zdravlje.
Subjektivno iskustvo traumatičnog poroda može biti prediktor za razvoj PP-PTSP-a (50). Zbog toga je u ispitivanju istražen i broj žena koje su porod subjektivno doživjele kao traumatičan kako bi se među njima diferencirale žene koje su razvile simptome PP-PTSP-a. Poznato je, naime, i potvrđeno istraživanjima, kako je jedan od simptoma PP-PTSP-a strah žene od sljedeće trudnoće (74). Prema dobivenim rezultatima može se zaključiti da žene koje imaju PP-PTSP značajno manje planiraju ponovnu trudnoću u odnosu na žene koje nemaju simptome PP-PTSP-a. Kod žena koje su porod subjektivno doživjele kao traumatičan postoji značajna razlika u planiranju nove trudnoće, no nema utjecaja na broj planirane djece. Rezultati koji su dobiveni pokazuju da postoji statistički značajna povezanost u planiranju sljedeće trudnoće sa simptomima PP-PTSP-a. Jedno od mogućih objašnjenja ovakvih nalaza može biti u tome što neke žene neplanirano ostanu trudne i zbog toga što sljedeći porod može na ženu djelovati iscjeljujuće (75).
City BiTS skala – rezultati
Bodovanjem i statističkom analizom City BiTS skale došlo se do podatka da u ovom istraživanju u ispitivanom uzorku 50 (9,1 %) ispitanica ima PP-PTSP. Postotak razvoja simptoma PP-PTSP-a može biti i veći od navedenog prosječnog. Prema literaturi taj postotak može se kretati čak i do 15 % ako se radi o ciljanim skupinama u kojima je rizik za nastanak PP-PTSP-a veći (76). To su primarno žene kod kojih su rizični faktori trenutna depresija i komplikacija s novorođenčetom, ovisno od ispitivanog uzorka i ciljane skupine ispitanica. Nadalje, u literaturi se navodi da su rizični faktori za nastanak PP-PTSP-a u općoj populaciji trenutna depresija i traumatično iskustvo s poroda. Ako uzmemo u obzir da su ispitanice u ovom istraživanju iz opće populacije i da je gotovo četvrtina ispitanica imala subjektivno traumatično iskustvo poroda te su razvile simptome PP-PTSP-a, možemo zaključiti da navedeni podaci u literaturi približno odgovaraju podacima dobivenim u ovom istraživanju. Još jedan faktor koji može biti razlogom drugačijeg interpretiranja rezultata u ovom i ostalim istraživanjima su i različiti instrumenti za detekciju rizičnih faktora i PP-PTSP-a (57). Stoga se neki zaključci u raspravi oslanjaju na dostupnu literaturu u kojoj su korišteni drugi instrumenti za procjenu stresa, traume, zadovoljstva i sl.
U literaturi se navodi da i neki od psihičkih poremećaja poput anksioznosti, depresije i ranijeg PTSP-a mogu doprinijeti razvoju PP-PTSP-a (77). Istraživanjem se došlo do podatka da je u našem uzorku 19 ispitanica imalo neki od psihičkih poremećaja prije ili tijekom trudnoće (tablica 8). Rezultati ispitivanja pokazuju da psihički poremećaji ispitanica koji su dijagnosticirani prije trudnoće ili u antenatalnom razdoblju na uzorku ispitanica ovog istraživanja nemaju statistički značajnog utjecaja na nastanak PP-PTSP-a (tablica 18).
Osim istraživanja koja su provedena radi validacije City BiTS skale u pojedinim zemljama (47) (78) itd. druga ispitivanja koja su koristila u svojim istraživanjima navedenu skalu su rijetka (79). Ovo ispitivanje jedno je od rijetkih u svijetu koje su skalu upotrijebile za validaciju postavljenih ciljeva i hipoteza
Kao dodatak raspravi dodatno će biti prikazano koliko su kod ispitanica koje imaju PP-PTSP istraživani faktori na subjektivno iskustvo poroda imali utjecaj na doživljene simptome i razvoj PP-PTSP-a.
Statističkom analizom zaključeno je da način dovršetka poroda ne utječe značajno na doživljene simptome i razvoj PP-PTSP-a. To se može objasniti činjenicom da su neke ispitanice u odgovorima napisale da im je rođenje zdravog djeteta i činjenica da je porod dobro završio utjecalo na veće zadovoljstvo porodom.
Pohađanje trudničkog tečaja, plan poroda i pratnja na porodu kod ispitanica koje imaju PP-PTSP nisu utjecali na doživljene simptome. U literaturi nije pronađeno istraživanje koje bi objasnilo ovakav rezultat. Jedan od mogućih razloga ovakvom rezultatu je prevaga drugih faktora koji su bitnije utjecali na nastanak simptoma PP-PTSP-a. To bi moglo potvrditi istraživanje provedeno u Španjolskoj gdje su žene navodile niz faktora koji su više utjecali na njihov doživljaj poroda (64).
Istraživanjem se došlo do podatka da je kod ispitanica koje imaju PP-PTSP nezadovoljavajuća komunikacija s osobljem značajno utjecala na nastanak PP-PTSP-a. Ovaj problem je vrlo značajan za praksu i govori nam da je nedostatna interakcija i komunikacija s osobljem na porodu gotovo najznačajniji faktor za nastanak PP-PTSP-a. Istraživanja u novije vrijeme sve više govore o tome koliko je interakcija rodilje s osobljem važna (80). Rezultati ovog istraživanja pokazuju da je loša komunikacija s osobljem značajno utjecala na nastanak simptoma PP-PTSP-a. Problem koji se proteže kroz niz istraživanja je dehumanizacija poroda unatoč preporukama SZO-a i nastojanjima da se žene u porodu tretira s dostojanstvom (81). Ono na što se žene najčešće žale u interakciji s osobljem je nepoštivanje njihove individualnosti, neinformiranje o procedurama i postupcima koji im se čine tijekom poroda, fizičko i psihičko nasilje poput vaginalnih pregleda bez pristanka žene, pritiska na trbuh tijekom izgona (Kristellerov hvat), vikanja i zastrašivanja. Sve to doprinosi većoj traumatizaciji rodilja i važan je prediktor za nastanak PP-PTSP-a (22). Dobra komunikacija s rodiljom znači poštivanje njezine individualnosti, informiranje o postupcima, uvažavanje onoga što govori i podrška tijekom poroda. Prevencija i eliminacija nepoštivanja i zlostavljanja rodilje tijekom poroda je etička odgovornost zdravstvenog osoblja zaduženog za skrb o njima (81).
COVID-19 pandemija i PP-PTSP
Ispitanice koje su odgovorile da im je COVID-19 značajno utjecao na subjektivan doživljaj poroda značajno su više razvile simptome PP-PTSP-a. Ovaj podatak značajan je za daljnja istraživanja utjecaja COVID-19 pandemije na psihičke poremećaje kod žena vezano za trudnoću, porod i postpartalni period. Istraživanja potvrđuju da žene koje su rodile tijekom pandemije imaju povišene razine stresa tijekom poroda (82). Taj osjećaj potaknut je zabrinutošću za vlastito i zdravlje djeteta te brigom o dostupnosti skrbi što može povećati rizik za nastanak postpartalnih psihičkih poremećaja poput PPD-a i PP-PTSP-a (83). Sva dostupna istraživanja naglasak stavljaju na visoke razine stresa kod žena tijekom trudnoće i poroda što ima prelijevajući utjecaj na subjektivni doživljaj poroda. Ovim istraživanjem dokazan je utjecaj COVID-19 pandemije na razvoj simptoma PP-PTSP-a no nije dokazan i nema statističke razlike kod žena koje porod subjektivno nisu doživjele kao traumatičan. Ovaj rezultat teško je potvrditi iz literature jer nedostaju specifična istraživanja o utjecaju COVID-19 pandemije na subjektivan doživljaj poroda. U jednom dostupnom istraživanju pokazalo se da je potpora pružena od strane zdravstvenog osoblja tijekom pandemije bila protektivan faktor u nastanku PP-PTSP-a (73). Moguće je da je osoblje preuzelo protektivnu ulogu tijekom pandemije za rodilje s obzirom na epidemiološke mjere koje se poduzimaju u svrhu zaštite zdravlja, takvo istraživanje moglo bi se provesti među djelatnicima koji skrbe za rodilje i žene nakon poroda.
Subjektivna procjena zadovoljstva porodom, traumatičan porod i iskazi ispitanica
Tijekom ovog istraživanja ispitanice su ispunjavajući anketni upitnik na pitanje o tome što je za njih bio traumatičan porod vlastitim riječima opisale iskustvo poroda. Ovo je kvalitativan doprinos istraživanju i navest ćemo odgovore koji idu u prilog razvoja PP-PTSP-a opisanim u literaturi i potvrđuju rezultate ovog istraživanja (84). Neke od objavljenih knjiga autora koji su uključeni u psihoterapiju žena s PP-PTSP-om bave se upravo ovom tematikom i iskazi žena su često potresni (85) (86). S obzirom na to da je svaka žena različita i da je trauma ono što žena doživi i integrira u svoje iskustvo, neke od odgovora ćemo citirati kako ti odgovori ne bi ostali iza statističkih brojeva. Citiram:
Abrupcija posteljice, hitan carski rez te odvajanje od djeteta.
Jako neugodna babica koja je vrijeđala mene, moje sugrađanke, koje se navodno isto ponašaju kao ja, nije slušala moje želje i strahove već je radila po svom.
SC u bloku koju sam čitavu osjetila.
Jer nakon 12 sati u boksu bez gotovo ikakve podrške sam završila na hitnom carskom.
Nisam se nikada tako osjećala kao na porodu, a zlostavljana sam većinu života. Dakle, dolje te tretiraju kao životinju, a ne kao osobu. Ponižavanje, vrijeđanje, ignoriranje. Da ne kažem da su mi ugrozili život bebe.
Nisam očekivala toliku bol, bilo bi lakše da je netko bio sa mnom.
Bila sam sama, izgubljena, prestrašena. Nitko mi ništa nije objašnjavao, nikoga nije bilo osim kad je već došao kraj poroda. Nikoga stisnuti za ruku, topla ljudska riječ, ohrabrenje.
Moj prvi porođaj je za mene bio trauma, zbog čega mi je trebalo pet godina da odlučim imati još djece. I zato sam odlučila roditi kod kuće svoje drugo dijete.
ZAKLJUČAK
Preporuka za daljnje istraživanje je istražiti utjecaj prenatalnih faktora na strah od poroda i nastanak PP-PTSP-a poput prethodno doživljene traume, prethodnog traumatičnog poroda i sl. te provesti longitudinalna istraživanja, odnosno imati više od dvije vremenske točke mjerenja.
Sugestija za praksu je poboljšanje komunikacije osoblja s trudnicama i rodiljama te sustavno provođenje i promocija trudničkih edukacija. Nužna je i edukacija osoblja o značaju prepoznavanja rizičnih faktora za nastanak traume kao i edukacija o prepoznavanju znakova koji, ako se ne prepoznaju, mogu utjecati na otežano suočavanje i nošenje s iskustvom poroda i razvoj PP-PTSP-a. Potrebno je educirati zdravstveno osoblje i roditelje o dugoročnim posljedicama PP-PTSP-a kojeg mogu razviti rodilje nakon proda kojeg dožive traumatičnim, posebice o utjecaju na vlastito otežano funkcioniranje, posljedično i na brigu od sebi, i brigu o novorođenčetu na koje se prenosi doživljaj traume kao podsjetnika na traumatsko doživljeno porođajno iskustvo majke.