Uvod: Periferni plućni nodusi (PPNs) mogu biti radiološka manifestacija ranog stadija tumora pluća, a patohistološka dijagnoza preduvjet je početka liječenja.
Postupci i metode: U radu su prikazani prvi rezultati kriobiopsije PPNs pomoću 1,1 fleksibilne kriosonde u Specijalnoj bolnici Radiochirurgia Zagreb, uz različite modalitete navigacijske bronhoskopije. Za PPNs intermedijarne zone plućnog parenhima korištena je kombinacija Virtual bronchoscopic navigation (VBN), Ultrathin bronchoscope (UTB) i Radial probe endobronchial ultrasound (RP-EBUS), a za PPNs vanjske trećine plućnog parenhima Electromagnetic navigational bronchoscopy with integrated digital tomosynthesis (DT-ENB).
Rezultati: Dijagnoza PPNs potvrđena je patohistološkom analizom kod 37/42 bolesnika (88%). Svi bolesnici su imali pozitivan nalaz RP-EBUS neposredno prije uzimanja uzoraka za histološku analizu, neovisno o modalitetu navigacije ili karakteristikama nodusa. U pet bolesnika kod kojih nije potvrđena patohistološka dijagnoza, neovisno o modalitetu navigacije, negativan nalaz radijalnog ultrazvuka imala su četiri bolesnika (80%). Prema CTCAE komplikacije gradusa 2 zabilježene su kod 12%, a gradus 3 kod 2% bolesnika.
Zaključak: Primjenom navigacijske bronhoskopije i kriobiopsije PPNs postignuta je visoka razina uspješne dijagnostike ranog stadija tumora pluća.
Descriptors MULTIPLE PULMONARY NODULES – diagnostic imaging, pathology; LUNG NEOPLASMS – diagnostic imaging, pathology; ENDOSONOGRAPHY – methods; BRONCHOSCOPY – methods; CRYOSURGERY- methods; BIOPSY – methods
Rezultati
U periodu od kolovoza 2023. do srpnja 2024. u SB RCZ-u u 42 bolesnika s PPN-om promjera 8–40 mm indicirana je navigacijska bronhoskopija i kriobiopsija pomoću 1,1 fleksibilne kriosonde. Demografske karakteristike bolesnika prikazane su u Table 1.
Dijagnostička uspješnost od 91% (30/33 bolesnika) za intermedijarnu zonu (RCg) postignuta je kombinacijom IGB-a (VBN, UTB, RP-EBUS). U ovoj skupini bolesnika prosječna veličina nodusa bila je 24,6 mm. Bioptički uzorci uzeti pomoću kriosonde, bez dodatnih konvencionalnih metoda, bili su dostatni za patohistološku analizu i molekularno testiranje kod 93% bolesnika. U bolesnika s lokalizacijom nodusa u vanjskoj trećini plućnog parenhima (ILCg) dijagnostička uspješnost za ovu skupinu bolesnika bila je 78% (7/9 bolesnika), prosječna veličina nodusa 12,2 mm i ekscentričan ultrazvučni nalaz radijalnog ultrazvuka u 56% bolesnika. Ostale karakteristike bolesnika (RCg, ILCg) prikazane su u Table 1, Table 2. Kod 24 bolesnika (57%) nodusi su lokalizirani u gornjim režnjevima pluća, u srednjem režnju kod četiri bolesnika, a u donjim režnjevima kod 14/42 bolesnika (33%).
Negativan nalaz u RCg zbilježen je kod 3/33 (9%) bolesnika. Nodus nije prikazan u dva bolesnika uslijed deformantnih promjena bronha i nemogućnosti pristupa novonastalnom perifernom nodusu. Navedene promjene bronha posljedica su preboljele TB (jedan bolesnik) i stanja nakon lobektomije lijevoga donjeg režnja s atipičnom resekcijom anteriornog segmenta lijevoga gornjeg režnja (jedan bolesnik). Kod treće bolesnice nodus je prikazan, ali nije uzet adekvatan dijagnostički uzorak. Zbog umjerene hemoragije nakon prve biopsije kriosondom uzorkovanje je nastavljeno konvencionalnim metodama: citološkom punkcijom iglom (engl. transbronchial needle aspiration, TBNA) i brisom bronha četkicom (BBČ), koje nisu potvrdile dijagnozu.
Negativan nalaz u ILCg zabilježen je kod 2/9 bolesnika (22%). U oba slučaja nodus nije potvrđen pomoću radijalnog ultrazvuka neposredno prije uzimanja dijagnostičkih uzoraka, bilo kao ekscentrični ili koncentrični ultrazvučni nalaz, unatoč adekvatnoj lokalizaciji PPN-a prema DT-ENB navigaciji (veličina nodusa <10 mm).
Svi bolesnici (RCg, ILCg) u kojih je potvrđena patohistološka dijagnoza PPN imali su pozitivan nalaz RP-EBUS neposredno prije uzimanja uzoraka za histološku analizu pomoću kriosonde, neovisno o modalitetu navigacije, ekscentričnom (16/37 bolesnika, 43%) ili koncentričnom ultrazvučnom nalazu (21/37 bolesnika, 57%).
U 89% svih bolesnika s potvrđenom dijagnozom (RCg, ILCg, 33/37 bolesnika) uzorci dobiveni kriobiopsijom bili su dostatni za patohistološku analizu i molekularno testiranje. U četiri bolesnika (11%) za konačnu dijagnozu korišteni su uzorci dobiveni konvencionalnim metodama TBNA, BBČ. Manje od tri bioptička uzorka kriosondom, što se smatralo indikacijom za dodatno korištenje konvencionalnih metoda, zabilježeno je kod biopsije na četvrtoj razini grananja bronha (izražena hrskavična struktura) ili zbog umjerene hemoragije nakon uzimanja prvog uzorka. Kod dvoje bolesnika CB je indicirana zbog NGS-a (engl. next generation sequencing).
Komplikacije
U 36/42 bolesnika (86%) nisu zabilježene komplikacije. Umjereno krvarenje koje je zahtijevalo prolongirano korištenje endobronhalnog blokera i otpust iz bolnice nakon 24 sata opservacije, a bez drugih terapijskih postupaka, zabilježeno je kod četiri bolesnika. Svi bolesnici s umjerenim krvarenjem bili su u skupini RCg, dok je u skupini ILCg jedan bolesnik opserviran zbog parcijalnog pneumotoraksa uz spontanu reapsorpciju. Ukupno su komplikacije umjerenog stupnja prema CTCAE zabilježene u 5/42 bolesnika (12%). Nakon otpusta bolesnici nisu imali hemoptize, a kontrolni LDCT toraksa nakon dva dana pokazao je reapsorpciju intraalveolarne hemoragije > 50%. Pneumonija nije zabilježena. Svi bolesnici s umjerenom hemoragijom nakon otpusta primali su antibiotsku terapiju (ciprofloksacin tri bolesnika, levofloksacin jedan bolesnik). Kod jedne bolesnice RCg 1/42 (2%) zabilježeno je značajno krvarenje u bule emfizemom promijenjenoga plućnog parenhima desnoga gornjeg režnja, zbog čega je indicirana gornja lobektomija. U patohistološkom nalazu bioptičkog uzorka potvrđena je granulomatozna upala s kazeoznom nekrozom, nakon čega je uvedena ATL terapija.
Rasprava
Kriobiopsija (CB) perifernih plućnih nodusa pomoću 1,1 fleksibilne kriosonde omogućila je patohistološku dijagnozu u 91% bolesnika (30/33 bolesnika, RCg) i 78% (7/9 bolesnika, ILCg). Rezultati su u skladu s podatcima iz literature (19-21) uz napomenu da je odabir navigacijske bronhoskopije (IGB) u našem Centru (SB RCZ) temeljen na lokalizaciji nodusa (Figure 1a, Figure 1b), neovisno o njegovoj veličini (8 – 40 mm), prisutnosti znaka bronha ili radiološkim karakteristikama nodusa.
Svi bolesnici u kojih je potvrđena patohistološka dijagnoza, 37/42 bolesnika (88%), imali su pozitivan nalaz RP-EBUS neposredno prije uzimanja uzoraka za histološku analizu pomoću kriosonde, neovisno o modalitetu navigacije, ekscentričnom ili koncentričnom ultrazvučnom nalazu (Figure 2a, Figure 2b).
U 89% svih bolesnika s potvrđenom dijagnozom (RCg, ILCg, 33/37 bolesnika) uzorci dobiveni kriobiopsijom bili su dostatni za patohistološku analizu i molekularno testiranje (za 11% bolesnika korišteni su uzorci dodatnih konvencionalnih metoda TBNA, BBČ). Kod dvoje bolesnika CB je indicirana zbog NGS-a (engl. next generation sequencing).
Od ukupno pet bolesnika u kojih nije potvrđena histološka dijagnoza nodusa, negativan nalaz radijalnog ultrazvuka imala su četiri bolesnika (80%), RCg (dva bolesnika) zbog izraženih deformantnih promjena bronha i otežanog pristupa ultrazvučnom sondom, ILCg (dva bolesnika) unatoč potvrđenoj lokalizaciji nodusa prema DT-ENB navigaciji (veličina nodusa < 10 mm).
Prema podatcima iz objavljenih studija (20, 21), kao i našim rezultatima, uspješnost patohistološke dijagnoze PPNs endobronhalnim pristupom temelji se na:
1) odabiru primjerene IGB koja daje najbolje rezultate za određenu lokalizaciju nodusa;
2) pozitivnom nalazu RP-EBUS-a neposredno prije uzimanja dijagnostičkih uzoraka koji ima dvojaku vrijednost: a) potvrda pozitivnog nalaza IGB-a, b) precizna lokalizacija nodusa u odnosu na lumen bronha i ciljano pozicioniranje fleksibilne kriosonde prije uzimanja uzoraka.
Fleksibilna kriosonda 1,1 mm na taj način povećava točnost u slučaju ekscentričnog nalaza radijalnog ultrazvuka i veličine nodusa <15 mm. Osobitu važnost ima i mogućnost izbjegavanja biopsije tkiva uz vidljivu krvnu žilu (Figure 2c), čime je značajno smanjena mogućnost komplikacija.
Prema našem iskustvu CB je sigurna dijagnostička metoda. Kod 86% bolesnika nisu zabilježene komplikacije, 5/42 bolesnika (12%) zadržano je na opservaciji 24 sata bez drugih medicinskih intervencija zbog umjerene postproceduralne hemoragije i parcijalnog pneumotoraksa uz spontanu reapsorpciju. Kod jedne bolesnice RCg 1/42 (2%) zabilježeno je značajno krvarenje u bule emfizemom promijenjenoga plućnog parenhima desnoga gornjeg režnja, zbog čega je indicirana gornja lobektomija. Bulozni emfizem je opisani rizični faktor za razvoj postproceduralnih komplikacija kao što su pneumotoraks i plućna hemoragija. (29) Navedeni sigurnosni profil dijagnostičke metode u skladu je s rezultatom metaanalize za kriobiopsiju PPNs, u kojoj su komplikacije gradusa 3 prema CTCAE zabilježene kod 1,8% bolesnika. (18)
Kako mali postotak bolesnika ipak može razviti ozbiljne komplikacije koje zahtijevaju daljnju medicinsku intervenciju, kriobiopsiju je potrebno provoditi u kontroliranim uvjetima u centru koji je u mogućnosti zbrinuti nastale komplikacije. U slučaju biopsije en-block važno je preventivno korištenje endobronhalnog blokera nakon svake biopsije.
U SB RCZ-u bolesnicima su dostupne napredne metode navigacijske bronhoskopije, što je značajan doprinos sveobuhvatnoj visokoj razini dijagnostike i liječenja ranog stadija tumora pluća u RH.
Zaključak
Kriobiopsija (CB) perifernih plućnih nodusa pomoću 1,1 fleksibilne kriosonde sigurna je metoda koja povećava dijagnostičku uspješnost različitih modaliteta navigacijske bronhoskopije. Svi bolesnici kod kojih je potvrđena patohistološka dijagnoza imali su pozitivan nalaz RP-EBUS neposredno prije uzimanja uzoraka za histološku analizu, neovisno o modalitetu navigacije, ekscentričnom ili koncentričnom ultrazvučnom nalazu. Primjenom navigacijske bronhoskopije i kriobiopsije PPNs postignuta je visoka razina uspješne dijagnostike ranog stadija tumora pluća.
DOPRINOS AUTORA
Koncepcija ili nacrt rada: NPZ, HF, IN, SS, DS, IM
Prikupljanje, analiza i interpretacija podataka: NPZ, MKI, SD, HF, IN, ZJ
Pisanje prve verzije rada: NPZ, HK
Kritička revizija: NPZ, MKI, SS, DS, IM
LITERATURA
<jrn>25. Ernst A, Eberhardt R, Wahidi M, Becker HD, Herth FJF. Effect of routine clopidogrel use on bleeding complications after transbronchial biopsy in humans. Chest. 2006;129:734.PubMedhttps://doi.org/10.1378/chest.129.3.734</jrn>
<jrn>26. Bernasconi M, Koegelenberg CFN, Koutsokera A, Ogna A, Casutt A, Lovis A, et al. Iatrogenic bleeding during flexible bronchoscopy: risk factors, prophylactic measures and management. ERJ Open Res. 2017;3:00084–02016.https://doi.org/10.1183/23120541.00084-2016PubMed</jrn>
<jrn>27. Hetzel J, Maldonado F, Ravaglia C, Wells AU, Colby TV, Poletti V, et al. Transbronchial cryobiopsies for the diagnosis of diffuse parenchymal lung diseases: expert statement from the cryobiopsy working group on safety and utility and a call for standardization of the procedure. Respiration. 2018;95:188–200.PubMedhttps://doi.org/10.1159/000484055</jrn>
<jrn>28. Kho SS, Chan SK, Yong MC, Tie ST. Performance of transbronchial cryobiopsy in eccentrically and adjacently orientated radial endobronchial ultrasound lesions. ERJ Open Res. 2019;5:00135–02019.https://doi.org/10.1183/23120541.00135-2019PubMed</jrn>
<jrn>29. Zhu J, Qu Y, Wang X, Jiang C, Mo J, Xi J, et al. Risk factors associated with pulmonary hemorrhage and hemoptysis following percutaneous CT-guided transthoracic lung core needle biopsy: a retrospective study of 1,090 cases. Quant Imaging Med Surg. 2020;10(5):1008–20.https://doi.org/10.21037/qims-19-1024PubMed</jrn>
Figure 1a. A solitary lung nodule on 2D and 3D MSCT chest reconstructions. The size of the nodule and distance from the visceral pleura to the inner edge of the nodule
Figure 1b. Positive finding of ultra HD (high definition) PET/CT scan for the same lung parenchyma nodule
Figure 1c. The peripheral view of the lung nodule (green ball) during the DT-ENB diagnostic procedure
Figure 2a. The concentric sign of the lung nodule is confirmed by radial ultrasound (RP-EBUS) before taking diagnostic samples
Figure 2b. The lung nodule immediately adjacent to the bronchus (eccentric RP-EBUS sign)
Figure 2c. The view of the lung nodule (concentric RP-EBUS sign) and blood vessels (white arrows)
Table 1. Radiological and ultrasound characteristics of peripheral pulmonary nodules (PPNs)
Broj bolesnika / number (n), RCg (Radial-Cryo group): Za noduse u intermedijarnoj zoni plućnog parenhima korištena je kombinacija IGB / A combination of IGB (image-guided bronchoscopy) used for nodules in the intermediate zone of the lung parenchyma: VBN (virtual bronchoscopic navigation), UTB (ultrathin bronchoscope), RP-EBUS (radial probe endobronchial ultrasound). ILCg (Illumisite Cryo group): za noduse vanjske trećine plućnog parenhima korištena je DT-ENB / Navigational bronchoscopy DT-ENB (electromagnetic navigational bronchoscopy with integrated digital tomosynthesis) ILLUMISITE™ Platform was used for nodes of the outer third of the lung parenchyma.
Table 2. Diagnostic procedures and cryobiopsy (CB) results by different navigational methods
* (NHL, metastatic colorectal cancer, prostate cancer metastasis)
** (colon cancer metastasis)