Uvod
Epileptički status hitno je neurološko stanje, a definira se kao epileptički napad koji traje dulje od 30 minuta ili kao serija epileptičkih napada koji se ponavljaju tako da nema oporavka između dvaju napada (1). Incidencija epileptičkoga statusa iznosi 18-23 djece na 100 000 djece godišnje (2).
Klinički oblik epileptičkoga statusa može biti lako prepoznatljiv, u vidu toničkih, kloničkih ili toničko-kloničkih grčeva uz promjenu stanja svijesti, ali može biti i klinički „tih” te je tada teže prepoznatljiv. Epileptički status, dakle, može biti konvulzivan i nekonvulzivan. Konvulzivni epileptički status najčešće je generaliziran, u obliku toničko-kloničkih, kloničkih, toničkih, miokloničkih konvulzija ili konvulzija tipa apsans, ali može biti i parcijalan, jednostavan ili kompleksan. Kod jednostavnoga parcijalnog statusa, žarišni su napadi motorički te mogu biti praćeni afazijom, devijacijom bulbusa, somatosenzornim, vidnim ili autonomnim simptomima. Prilikom kompleksnoga parcijalnog statusa mogu se ponavljati parcijalni napadi sa suženom sviješću ili smušenošću (3)
Nekonvulzivni epileptički status definira epileptička aktivnost na elektroencefalogramu, bez kliničke slike u smislu generaliziranih toničko-kloničkih grčeva (4). Karakteriziraju ga stalne alternacije stanja svijesti bez jasne motoričke konvulzivne aktivnosti. Može davati simptome smušenosti, promjene ponašanja ili psihoze te minimalne kliničke simptome kao što su ovi: promjena veličine zjenica, nistagmus i stereotipija. Javlja se i u djece s hipoksično-ishemičnim ili posttraumatskim encefalopatijama i u djece s encefalitisom (1), ali najčešće u djece koja imaju otprije poznatu epilepsiju. Kontinuirani elektroencefalografski zapis jedini je način razlikovanja konvulzivnoga i nekonvulzivnoga epileptičkog statusa.
Bez obzira na definiciju koja postavlja granicu trajanja epileptičkoga statusa na 30 minuta, potrebno je agresivno zaustavljati svaku neprekinutu konvulzivnu aktivnost koja traje dulje od 5 do 10 minuta. Većina napada u odraslih, ali i u djece, prestaje spontano u tome razdoblju. Ukoliko ne prestanu spontano, takvi napadaji mogu prijeći u epileptički status (1). Ukoliko neprestana konvulzivna aktivnost traje dulje od 60 minuta, govori se o refraktornome epileptičkom statusu. Svaka minuta trajanja epileptičkoga statusa za 5 % povećava rizik da će napad trajati dulje od 60 minuta, a time povećava i rizik za oštećenje mozga (5).
Metaboličke posljedice epileptičkoga statusa jesu hipoglikemija, hipoksija, acidoza te rabdomioliza i hipertermija kod prolongiranoga napada. Nakon 30 minuta trajanja konvulzija nastaje dekompenzirana hipoksija te postoji mogućnost nastanka oštećenja mozga. Dolazi do porasta glutamata kao neuroekscitacijskoga neurotransmitera, hipoglikemije, manjka ATP-a i fosfokreatina te acidoze. Zbog toga je epileptički status vezan uz povećan mortalitet i morbiditet, smrt te ireverzibilno oštećenje mozga. Što prije započne liječenje, veća je šansa za prekidanje statusa.
Etiologija
U djeteta s prvim epileptičkim statusom potrebno je učiniti određene pretrage kao što su ove: kompletna krvna slika (kako bi se potvrdila ili otklonila sumnja na infekciju i sepsu), biokemijski nalazi – elektroliti, glukoza u krvi, razina antiepileptika u serumu, toksikološki probir, lumbalna punkcija, elektroencefalografija (EEG) i kompjutorizirana tomografija (CT) ili magnetska rezonancija (MR) mozga (1). Te pretrage obavljaju se kako bi se otkrio mogući predležeći uzrok epileptičkoga statusa te kako bi se isti mogao liječiti.
Ukoliko je prisutna povišena tjelesna temperatura, sumnja se na infekciju središnjega živčanog sustava. U tome slučaju potrebno je učiniti lumbalnu punkciju, posebno u djece mlađe od dvije godine (1) kod kojih je klinička simptomatologija često nespecifična. Također se preporuča učiniti lumbalnu punkciju u imunološki suprimirane djece te u djece koja su nedavno primala antibiotike. Ipak, nalaz lumbalne punkcije treba procijeniti oprezno, jer sam napadaj može uzrokovati blagu pleocitozu u likvoru u 4-20 % djece s epileptičkim statusom (6). U odsutnosti povišene tjelesne temperature, lumbalna punkcija preporuča se samo ukoliko se ne može pronaći uzrok perzistentne encefalopatije. Ukoliko se ne dokaže infektivna bolest, diferencijalno-dijagnostičkim postupcima treba se razmotriti mogućnost autoimunoga encefalitisa.
Elektroencefalogram se prije svega koristi u epileptičkome statusu kako bismo razlikovali epileptički od neepileptičkoga statusa (npr. zbog metaboličkih uzroka i drugo). Dijete s ranije dijagnosticiranom epilepsijom ima 10 % veći rizik razvijanja epileptičkoga statusa (7). U razvoju epileptičkoga statusa pogoduju loša suradnja roditelja i djece prilikom uzimanja terapije, ukidanje ili promjena terapije te preniska doza antiepileptika, kao i interakcija s drugim lijekovima. Manje od 15 % djece koja dolaze u epileptičkome statusu imaju otprije poznatu epilepsiju (8). To je još rjeđe u djece mlađe od dvije godine, kada su febrilne konvulzije, infekcije središnjega živčanog sustava, sepse, traume ili moždani udar bili češći uzroci (9).
Konvulzije koje se događaju prvi puta, u 10 % djece očitovat će se epileptičkim statusom (10).
Prilikom odabira dijagnostičke metode u traženju etioloških uzroka epileptičkoga statusa preporuča se obaviti magnetsku rezonanciju, koja ima prednost pred kompjutoriziranom tomografijom. Magnetska rezonancija mozga osjetljivija je prilikom otkrivanja mogućih abnormalnosti u djece s epileptičkim statusom, koje se nalaze u 30 % djece s kliničkom slikom epileptičkoga statusa (2).
Kod dojenčadi u koje se ponavljaju epileptički statusi potrebno je isključiti dijagnozu teške epileptičke encefalopatije, Dravetovoga sindroma, genetičkim testiranjem.
Najčešći razlozi zbog kojih nastaje epileptički status jesu epilepsija, infekcije središnjega živčanog sustava, poremećaji razvoja mozga, tumori, traume, vaskularne anomalije, cerebrovaskularni inzulti, febrilni status, trovanja, elektrolitski poremećaji, kromosomopatije i metaboličke bolesti.
Liječenje epileptičkoga statusa
Potrebno je prekidati svaku neprekinutu konvulzivnu aktivnost koja traje dulje od 5 do 10 minuta. Većina napada prestaje spontano u tome razdoblju. Ukoliko se epileptički status spriječi ili se započne rana terapija, mortalitet se značajno smanjuje.
Ako epileptički napad traje dulje od 5 minuta, potrebno je sljedeće:
1. Poduzeti osnovne mjere reanimacije (engl. Airway, Breathing, Circulation - ABC), naći venski put i staviti bolesnika u bočni položaj. Pulsnim oksimetrom potrebno je pratiti zasićenost kisikom te uzeti serum za osnovne laboratorijske pretrage;
2. Dati lijek prvoga izbora, iz skupine benzodiazepina – lorazepam, diazepam ili midazolam. Ukoliko pacijent ima uspostavljen venski put, potrebno je dati lorazepam ili diazepam intravenski (0,3 mg/ kg), a ukoliko nema, tada će dobiti midazolam intramuskularno (0,2 mg/kg) ili bukalno (0,5 mg/kg), ili diazepam rektalno (0,5 mg/kg). Benzodiazepine može se dati još jednom nakon pet minuta;
3. Ako napad nije prestao, a dijete ne uzima fenitoin u terapiji, preporuča se već nakon prvoga benzodiazepina dati intravenski fenitoin 20 mg/kg tijekom 20-30 minuta u infuziji. Ako dijete inače uzima fenitoin, tada je potrebno dati fenobarbital 20 mg/kg tijekom 20 minuta ili fenitoin 10 mg/kg;
4. Ukoliko status nije zaustavljen, započinje se intravenska infuzija midazolama, visoke doze fenobarbitala ili tiopental (4 mg/kg i.v.), uz prijem u Jedinicu intenzivne skrbi (11).
Terapijski se u Sjedinjenim Američkim Državama kao prvi lijek koristi lorazepam 0,1 mg/kg intravenski, ali taj lijek u nas nije registriran na listi lijekova. Prvi je izbor u liječenju epileptičkoga statusa u naše djece diazepam intravenski. Potrebno ga je primijeniti unutar dvije minute zbog moguće depresije disanja, što je češće nakon više od dvije primijenjene doze. Diazepam intravenski može se ponovno dati nakon 5-10 minuta. Osim toga, diazepam se može primijeniti i rektalno (2). Neka istraživanja nisu pokazala prednost lorazepama pred diazepamom u liječenju epileptičkoga statusa (12), dok su druga pokazala superiornost lorazepama (13) pred diazepamom u prekidanju epileptičkoga statusa.
Sljedeći je lijek izbora, također iz skupine benzodiazepina, midazolam. Midazolam se može primijeniti bukalno (0,5 mg/kg) ili intramuskularno (u djece od 13 do 40 kg doza je 5 mg, a u djece teže od 40 kg doza je 10 mg), (2). Usporedbom ne-intravenskoga midazolama i rektalnoga ili intravenskoga diazepama, novija istraživanja zaključuju jednaku učinkovitost midazolama u prekidanju epileptičkoga statusa (14).
Doza bilo kojega benzodiazepina može se ponoviti pet minuta nakon prethodne, ukoliko napad nije prestao. Benzodiazepini počinju djelovati nakon dvije minute, a primijenjeni rektalno nakon 10 minuta. Kod aplikacije benzodiazepina, potrebno je paziti na moguću depresiju respiracije. U slučaju predoziranja, antidot je flumazenil.
Samo dvije trećine pacijenata pozitivno odgovara na terapiju prvoga izbora u obliku benzodiazepina (4).
Ako je dijete mlađe od dvije godine, potrebno je u slučaju perzistencije epileptičkoga statusa razmotriti upotrebu piridoksina od 100 mg intravenski zbog mogućih konvulzija ovisnih o piridoksinu.
Ukoliko status ne prestaje, prelazi se s terapije benzodiazepinima na antiepileptike duljega djelovanja. Fenitoin ili fenobarbital intravenski trebali bi se primijeniti ukoliko napad uz primijenjene benzodiazepine traje dulje od 15 minuta. Davanje fenitoina trebalo bi početi nakon neuspjeha prve doze benzodiazepina. Fenitoin je u prednosti pred fenobarbitalom jer rjeđe izaziva depresiju disanja i manje mijenja stanje svijesti.
U obzir dolazi i fosfenitoin, koji kao i fenitoin može uzrokovati srčane aritmije. Ta dva antiepileptika usmjerena su na žarišne epilepsije pa su slabije djelotvorni ili nedjelotvorni kod generaliziranih epilepsija. U obzir dolazi i valproat koji može uzrokovati oštećenje jetre, pogotovo u djece mlađe od dvije godine, djece s poremećajem funkcije mitohondrija i djece na politerapiji antiepilepticima. Štetne pojave valproata mogu biti pancitopenija, pankreatitis, disfunkcija i manjak trombocita, hipersenzitivne reakcije (npr. Steven-Johnsonov sindrom) i encefalopatija vezana uz hiperamoniemiju. Fenobarbital može uzrokovati sedaciju, respiracijsku depresiju i hipotenziju. U literaturi se navodi i terapija refraktornoga statusa levetiracetamom koji se izlučuje preko bubrega (2).
U slučaju refraktornoga epileptičkog statusa, preporuča se dijete premjestiti u Jedinicu intenzivnoga liječenja radi praćenja vitalnih funkcija te uvođenja u farmakološku komu što se postiže kontinuiranom infuzijom midazolama, fenobarbitala ili tiopentala. Na taj način zaustavit će se epileptički status u 74-100 % bolesnika.
Ishod
Mortalitet u epileptičkome statusu je 0-2 % u djece koja boluju od epilepsije ili imaju febrilni epileptički status, dok je mortalitet 12-16 % u djece sa simptomatskim epileptičkim statusom. (15). Od bolesnika koji prežive epileptički status, 9 % ima nove neurološke deficite nakon epileptičkoga statusa (16).