Anatomija, histologija
Aortalni zalistak zdravih pojedinaca sastoji se od triju listića, nekoronarnog te lijevog i desnoga koronarnog listića, a smješten je neposredno ispod Valsalvinih sinusa. Histološki je građen od: laminae ventricularis, laminae spongiosae i laminae fibrosae, koje su većinom sastavljene od kolagenih vlakana (tipa I i III), a manjim dijelom od elastinskih vlakana, međustanične tvari (glikozaminoglikana i polisaharida) te nekoliko vrsta stanica od kojih su najzastupljenije intersticijalne stanice (aktivirane, u mirovanju, progenitorne, osteoblastične) (1 –5).
Definicija, epidemiologija, patofiziologija
Aortalna stenoza (AS) suženje je ušća aorte, nastalo kao rezultat dugoročne sklerozacije aortalnog zalistka, koje za posljedicu ima promjene u strukturi i građi lijeve klijetke. Može se razviti i na razini samog aortalnog zalistka i neposredno ispod ili iznad njega. Bolest može biti kongenitalna (prirođena), ali se uglavnom javlja u starijoj životnoj dobi, s učestalošću od oko 0,2% u ljudi od 50 do 60 godina života, 4% od 70 do 80 godina, dok u ljudi starijih od 80 godina prevalencija iznosi 10% (6). Ukupno gledajući, prevalencija AS-a u starijih iznosi oko 12,5% (7). Procjenjuje se da se učestalost AS-a u općoj populaciji kreće od 2 do 10% (8). Kalcifikacija aortalne valvule javlja se češće u osoba muškog spola nego u ženskoga (9). Uzroke nastanka AS-a možemo podijeliti na kongenitalne i stečene. Kongenitalni AS najčešće se manifestira kao bikuspidalna aortalna valvula, koja se nasljeđuje autosomno dominantno, javlja se u 2% opće populacije, a češća je u muškaraca nego u žena, s omjerom 3 – 4 : 1 (slika 1.). Bikuspidalna aortalna valvula vrlo je često udružena i s drugim srčanim i aortalnim greškama, poput disekcije aorte, aneurizme aorte, koarktacije aorte, ventrikularnog i atrijalnoga septalnog defekta (VSD-a, ASD-a) itd. (10 –12).
Najčešći uzroci stečenog AS-a jesu reumatska vrućica i nereumatski AS (nastao djelovanjem multifaktorskih čimbenika). Rizični čimbenici za razvoj nereumatske kalcificirajuće aortalne valvule dijele se u ekstrinzičke i intrinzičke čimbenike. U ekstrinzičke čimbenike ubrajaju se šećerna bolest, dislipidemija, arterijska hipertenzija, pušenje, indeks tjelesne mase > 30 kg/m2, metabolički sindrom i razina urične kiseline (13). Mnoga su istraživanja pokazala da šećerna bolest ubrzava progresiju AS-a u bolesnika s umjerenim AS-om (14). Također, postoji povezanost nastanka AS-a i genetske predispozicije za hiperkolesterolemiju (15). Metabolički sindrom povezan je također s progresijom AS-a, bilo zbog povećanja brzine protoka kroz aortalno ušće bilo zbog porasta transvalvularnoga gradijenta, odnosno bržeg smanjenja površine aortalnog zalistka (16 –18). Kao uzrok nastanka AS-a spominju se i drugi čimbenici poput: neutrofilnog/limfocitnog omjera, hiperparatiroidizma, koncentracije fosfata u serumu itd. (19 –22).
Klinička slika
AS ovisno o stupnju oštećenja aortalnog zalistka može biti asimptomatski ili simptomatski. Simptomi koji se najčešće javljaju u bolesnika s aortalnom stenozom jesu dispneja, anginozne tegobe, znakovi srčanog zatajivanja, presinkopa i sinkopa. Prvi znakovi bolesti aortalne valvule jesu nepodnošenje napora i zaduha. Ako AS dosegne takav stupanj razvoja da izazove pojavu sinkope, prosječno je preživljenje 3 godine, dok je stopa trogodišnjeg mortaliteta vrlo visoka – i do 75% (23,24). Stopa petogodišnjeg mortaliteta u bolesnika s aortalnom stenozom u kojih se razvila angina iznosi 50%, odnosno stopa dvogodišnjeg preživljenja u bolesnika sa znakovima srčanog zatajivanja iznosi također 50% (24).
Procjena težine aortalne stenoze
Zlatni standard u dijagnostici AS-a je ehokardiografija. Ona omogućuje mjerenje brzine protoka kroz aortalno ušće, promjera aortalnog ušća, površine aortalnog zalistka, gradijenta tlaka kroz aortalni zalistak, morfologije zalistka i stupnja sklerotičnih promjena, dijametra izlaznog trakta lijeve klijetke, dimenzija lijeve klijetke i lijevog atrija, procjenu sistoličke i dijastoličke funkcije lijeve klijetke, kao i veličine i funkcije desnoga srca. S obzirom na spomenute parametre, AS se klasificira kao blagi, umjereni i teški. U procjeni težine aortalne stenoze važnu ulogu imaju MSCT i testovi opterećenja (25).
Površina aortalnog zalistka
Površina aortalnog zalistka u zdrave osobe iznosi 3 – 4 cm2. Gradijent tlaka počinje rasti kada površina aortalnog zalistka padne ispod 50% normalne površine, no također je direktno ovisan o protoku kroz izlazni trakt lijeve klijetke. Niski udarni volumen može uzrokovati niski gradijent na znatno suženom aortalnom zalistku, no i fizička aktivnost može dovesti do porasta sistoličkoga gradijenta kod bolesnika koji nemaju teški AS. Zbog toga je uvijek potrebno detaljno pristupiti procjeni težine AS-a, ne samo mjerenjem transvalvularnoga gradijenta i brzine protoka već i mjerenjem površine aortalnog zalistka uzimajući u obzir i niz drugih parametara (npr. funkciju i veličinu lijeve klijetke). Kako bi se izbjeglo podcjenjivanje i precjenjivanje težine AS-a, potrebno je izraziti površinu aortalnog zalistka u odnosu prema površini tijela (26).
U procjeni površine aortalnog zalistka rabe se različite metode: 1) planimetrijsko mjerenje, 2) jednadžba kontinuiteta, 3) jednadžbe prema Gorlinu, Hakkiju ili Agarwal-Okpara-Baou. Planimetrijsko mjerenje površine aortalnog zalistka može se izvesti s pomoću transtorakalne ili transezofagealne ehokardiografije. Glavno ograničenje planimetrijske metode jesu teškoće mjerenja zbog kalcifikata aortalnog zalistka koji onemogućuju jasan prikaz površine.
Jednadžba kontinuiteta u procjeni površine aortalnog zalistka definira da protok kroz jednu površinu (aortalni zalistak) mora odgovarati protoku kroz drugu površinu (izlazni trakt lijeve klijetke) ako ne postoje veze između ova dva područja. Nakon utvrđivanja površine i integrala brzine kroz izgonski trakt lijeve klijetke mjerenjem integrala brzine nad aortalnim zalistkom dobije se njegova površina (26). Magnetska rezonancija može se također rabiti u procjeni površine aortalnog zalistka s pomoću jednadžbe kontinuiteta (s ograničenjem zbog podcjenjivanja brzina ako slikovni prikazi nisu ortogonalni na protok krvi kroz suženi zalistak) ili planimetrije (27,28). Kompjutorizirana tomografija daje više informacija u procjeni težine AS-a kod bolesnika s niskim gradijentom, ali osobito kod bolesnika koji su kandidati za TAVI, mjerenjem širine i površine aortalnog korijena, potrebne dužine zalistka, kao i njegove udaljenosti od ušća koronarnih arterija (29 –31).
Aortalna stenoza s niskim transvalvularnim gradijentom
Nemogućnost postizanja visokoga transvalvularnoga gradijenta zbog niskog udarnog volumena i sistoličke disfunkcije lijeve klijetke otežava procjenu težine aortalne stenoze. Kod takvih bolesnika za adekvatnu procjenu težine AS-a potrebno je osim mjerenja brzine i transvalvularnoga gradijenta procijeniti površinu aortalnog zalistka, kao i parametre dobivene stresnom ehokardiografijom, a prema posljednjim istraživanjima, i kompjutoriziranom tomografijom. Uzimajući sve navedeno u obzir, potrebno je doći do definiranja podtipa AS-a s niskim gradijentom (low-gradient – LG AS), s osnovnim ciljem da se razluče bolesnici s tzv. pravim teškim AS-om koji će imati koristi od zamjene aortalnog zalistka od bolesnika sa pseudoteškim AS-om koji neće imati koristi od te zamjene (32 –35).
Medikamentna terapija aortalne stenoze
Uporaba inhibitora enzima koji konvertira angiotenzin (ACEi) u bolesnika s AS-om prema nekim autorima smanjuje progresiju s obzirom na to da oni dovode do smanjenja mase lijeve klijetke te smanjenog odlaganja kalcija u aortalni zalistak (36,37).
Novije studije pokazuju da primjena beta-blokatora u bolesnika s AS-om može dovesti do povećanja stope preživljenja bolesnika sa simptomatskim teškim AS-om (38). Oko primjene statina radi usporavanja progresije aortalne stenoze ima još puno dvojba (39).
U bolesnika s teškom aortalnom stenozom, posebno kada su razvijeni teški simptomi bolesti, valja izbjegavati farmakološku terapiju koja naglo smanjuje venski priljev (engl. preload). Ovdje se u prvom redu ističu brzodjelujući preparati nitroglicerina, ali je oprez potreban i kod uvođenja ACE-inhibitora ili diuretika. Beta-blokatore kod teške aortalne stenoze valja oprezno dozirati jer se zbog smanjenoga, fiksnog udarnog volumena minutni volumen barem djelomično održava porastom frekvencije srca. Kako je arterijska hipertenzija u bolesnika s teškom aortalnom stenozom temeljena u prvom redu na visokom arterijskom tonusu (vazokonstrikciji), u liječenju arterijske hipertenzije kod ovih bolesnika valja prednost dati kalcijskim blokatorima koji se ističu i poželjnim protuishemijskim djelovanjem (10,23).
Indikacije za zamjenu aortalnog zalistka
Indikacije klase I za zamjenu aortalne valvule u prvom redu uključuju simptomatske bolesnike s teškim AS-om koji imaju velik transvalvularni gradijent, a koji anamnestički navode tegobe ili se one javljaju u toku izvođenja testa opterećenja; asimptomatske bolesnike s teškim AS-om i EF-om < 50%; bolesnike s teškom aortalnom stenozom kod kojih se planira kardiokirurška operacija na srcu (npr. aortokoronarno premoštenje, operacija ascendentne aorte ili drugog zalistka).
Indikacije klase IIa uključuju asimptomatske bolesnike s teškim AS-om kod kojih pri testu opterećenja arterijski tlak padne ispod normale; bolesnike s umjerenim AS-om kod kojih se planira kardiokirurška operacija; simptomatske bolesnike s LF–LG-om (low-flow, low-gradient) i dokazano teškim AS-om koji su normotenzivni i imaju EF > 50%; simptomatske bolesnike s teškim LF–LG AS-om koji imaju reducirani EF lijeve klijetke, a koji na dobutaminskom stresnom testu imaju brzinu protoka kroz aortalno ušće > 4 m/s (ili srednji transvalvularni gradijent > 40 mmHg) s površinom aortalnog zalistka < 1,0 cm2 pri bilo kojoj dozi dobutamina. Zamjena aortalnog zalistka dolazi u obzir i kod asimptomatskih bolesnika s normalnom ejekcijskom frakcijom ako je rizik od operacije nizak i ako je zadovoljen jedan od ovih kriterija: jako teški AS, definiran maksimalnom brzinom protoka > 5,0 m/s ili teška aortalna kalcifikacija i stopa progresije maksimalne brzine protoka > 0,3 m/s/godinu. Konačno, zamjena aortalnog zalistka indicirana je u asimptomatskih bolesnika s teškim AS-om, očuvane ejekcijske frakcije ako je rizik od operacije nizak i ako je zadovoljen jedan od ovih kriterija: jako povišene vrijednosti NBP-a, porast srednjega gradijenta tlaka u fizičkoj aktivnosti > 20 mmHg te izrazita hipertrofija LK u odsutnosti hipertenzije (40).
Indikacije klase IIb uključuju asimptomatske bolesnike s teškom aortalnom stenozom, brzom progresijom bolesti i niskim operativnim rizikom (40).
Metode zamjene aortalnog zalistka
Dvije su metode zamjene aortalnog zalistka: 1) kardiokirurška zamjena (engl. surgical aortic valve replacement – SAVR) ili 2) transkateterska zamjena aortalnog zalistka (engl. transcatheter aortic valve replacement – TAVR, tj. transcatheter aortic valve implantation – TAVI). Zalistak zamijenjen kirurškim putem može biti biološki ili mehanički. Biološki zalistak može biti na metalnom prstenu ili bez njega (stent ili stentless zalistak). Mehanički je zalistak dugotrajniji, dok je biološki podložan degeneraciji i stoga se nakon desetak godina mora zamijeniti drugim bilo biološkim ili mehaničkim zalistkom.
Trajanje biološkog zalistka obrnuto je proporcionalno životnoj dobi bolesnika. Prema preporukama Europskog i Američkoga kardiološkog društva, mehanička je valvula bolji izbor u mlađih od 60 g., dok je biološka valvula bolji izbor u starijih od 65 g. te u bolesnika u kojih je kontraindicirana antikoagulacijska terapija ili se INR ne može održavati u terapijskim granicama zbog konkomitantnih bolesti ili nesuradljivosti bolesnika. Novi antikoagulacijski lijekovi (NOAK) u koje spadaju dabigatran, apiksaban i rivaroksaban nisu indicirani u bolesnika s mehaničkim zalistcima. Bolesnici visoke životne dobi često imaju i niz komorbiditeta koji kontraindiciraju klasični kirurški zahvat. Stoga je uveden novi način zamjene aortalnog zalistka, i to transkateterskim umetanjem novog zalistka na mjesto staroga, promijenjenoga. Pristupi za TAVI mogu biti: transfemoralni (najčešće upotrebljavani), transapikalni, transaortalni i transkavalni. Recentne studije i metaanalize ne pokazuju statistički značajne razlike u ranom ili kasnom preživljavanju bolesnika kod kojih je zamjena aortalnog zalistka učinjena transkateterski u odnosu prema kardiokirurškoj zamjeni (40 –43).
Aortalna stenoza česta je bolest današnjice. Vrlo je važno na vrijeme ju uočiti, upoznati bolesnika s prirodom njegove bolesti te ju pratiti kako bi se pravodobno, dok još nije došlo do znatnog remodeliranja miokarda, zamijenio zalistak i tako osigurao bolesniku što kvalitetniji život.
