Rak je jedan od najvećih javnozdravstvenih problema današnjice. Za razliku od prijašnjih desetljeća, kada su najveći teret borbe s rakom nosile najrazvijenije zemlje, danas se bilježi porast incidencije i mortaliteta u srednjerazvijenim i niskorazvijenim zemljama. Od invazivnog raka u Republici Hrvatskoj (RH) na godinu oboli više od 20.000 ljudi, a više od 13.000 ih umire. Rak je drugi najvažniji uzrok smrti u našoj zemlji, odmah nakon bolesti srca i krvnih žila.

Pretpostavljajući 1%-tni godišnji porast pojavnosti i smrtnosti, do 2030. bi u svijetu moglo biti 26,4 milijuna novih bolesnika s rakom, 17,1 milijun smrti na godinu i 80 milijuna ljudi koji žive s rakom pet godina od dijagnoze. Projekcije su da će se stoga znatno povisiti troškovi dijagnostike i liječenja raka, i zbog uvođenja novih dijagnostičkih tehnika i zbog inovativnih lijekova te metoda liječenja. Posljedično se nameće imperativ boljeg iskorištavanja i financijskih sredstava i raspoloživog osoblja i tehnike, a sve radi osiguranja kontinuiteta prikladne dijagnostike i liječenja.

Stoga je prvi cilj ovih preporuka Hrvatskog društva za internističku onkologiju Hrvatskoga liječničkog zbora (HDIO-HLZ) definirati za najčešća tumorska sijela izbor relevantnih dijagnostičkih metoda, i za potvrdu dijagnoze i za procjenu proširenosti bolesti, a prije donošenja odluke o modalitetu specifičnog onkološkog liječenja (kirurški zahvat, sustavno liječenje, zračenje). Optimalnim provođenjem dijagnostičkih metoda mogu se spriječiti nepotrebno odugovlačenje obrade, rasipanje financijskih sredstava i nepotrebno opterećenje zdravstvenih djelatnika te skratiti liste čekanja. Ljudski, tehnički i financijski resursi tako se mogu optimalno iskoristiti: financijski ponajprije za osiguranje dostupnosti novih lijekova koji kontinuirano ulaze u svakodnevnu kliničku primjenu, a tehnički i ljudski resursi u poboljšanju kvalitete ostalih segmenata skrbi za onkološke bolesnike (liječenje bolesnika s metastatskom bolešću, komplikacijama specifičnog onkološkog liječenja, u palijativnoj skrbi). Drugi je cilj ovim smjernicama pokušati standardizirati obradu bolesnika s novootkrivenom zloćudnom bolešću prema tumorskom sijelu, tako da bolesnik bude jednako dijagnostički zbrinut, neovisno o tome u kojem mu se dijelu zemlje pruža zdravstvena skrb. Ove su smjernice namijenjene svim profilima specijalista, uključenim u dijagnostičku obradu novootkrivenih bolesnika sa zloćudnom bolešću (liječnicima obiteljske medicine, internističkim onkolozima, radioterapijskim onkolozima gastroenterolozima, urolozima, kirurzima, ginekolozima, radiolozima, specijalistima nuklearne medicine). Dosadašnja znanja potrebno je osvježiti novim spoznajama temeljenima na dokazima te ih uvesti u svakodnevnu kliničku praksu. S jedne strane, nepotrebne pretrage generiraju nepotrebne troškove u zdravstvenom sustavu, utječu na kvalitetu života bolesnika te povisuju rizik od nastanka komplikacija, a, s druge strane, neadekvatna obrada s preskakanjem nužnog minimuma dijagnostike dovodi do lošeg odabira primarnog modaliteta specifičnog onkološkog liječenja (npr., primarni kirurški zahvat umjesto neoadjuvantne kemoterapije/imunoterapije, radioterapije ili obratno). Ove bi nam smjernice trebale pomoći da iz cijele palete dijagnostičkih postupaka koji su nam na raspolaganju odaberemo najrelevantnije za pojedino sijelo i kliničku proširenost bolesti.

HDIO je donio ove smjernice radi prevladavanja navedenih problema, vodeći brigu o najvećoj koristi za bolesnika, što bi na kraju trebalo dovesti do racionalizacije i standardizacije dijagnostičkih postupaka u svakodnevnoj kliničkoj praksi. U preporukama su sadržana najčešća sijela zloćudnih tumora u RH. Izrada smjernica nije financijski potpomognuta. U izradi smjernica sudjelovali su internistički onkolozi, radioterapijski onkolozi te radiolozi i specijalisti nuklearne medicine, članovi HDIO-a.

Prema podacima Registra za rak, u 2014. godini u Hrvatskoj su zabilježena 402 nova slučaja raka jajnika, a stopa incidencije bila je ukupno 18,1/100.000. Od raka jajnika umrlo je 308 žena. U trenutku postavljanja dijagnoze bolest je u 20% oboljelih u stadiju I, u 19% u stadiju II, u 30% u stadiju III, u 1% u stadiju IV, a u 30% stadij je bolesti nepoznat. U raspodjeli novooboljelih od raka u žena prema sijelima na rak jajnika otpada 4%. (1)

Etiologija epitelnog raka jajnika ostaje nepoznata. Istraživanja visokorizičnih populacija (nosioci mutacije BRCA) potkrjepljuju pretpostavku da se rak jajnika i serozni tumori u zdjelici razvijaju kao serozni tubarni intraepitelni karcinomi. 5 do 10% slučajeva raka jajnika nastaje kao posljedica nasljednih defekata BRCA1 i drugih gena, uključujući BRCA2 ili gene nasljednoga nepolipoznog raka debelog crijeva. (2) (IA)

Prema nekim spoznajama, prehrana s manjim unosom masnoća može smanjiti učestalost raka jajnika u poslijemenopauzalnih žena. Tjelesna aktivnost također može sniziti rizik od nastanka ovog tipa raka.

Rizik od bolesti izravno je proporcionalan broju ovulacija tijekom života, a njihova supresija različitim načinima (povećan broj trudnoća, dulje dojenje i dulje uzimanje oralnih kontraceptiva) snižava rizik obolijevanja od raka jajnika. Više epidemioloških istraživanja pokazalo je da podvezivanje jajovoda znatno snižava rizik od nastanka raka jajnika.

Dokazi sugeriraju da liječenje lijekovima koji induciraju ovulaciju, osobito tijekom duljeg razdoblja, može biti rizični čimbenik.

Nekoliko je studija pokazalo vezu između uzimanja poslijemenopauzalne hormonske nadomjesne terapije i nastanka raka jajnika, premda podaci nisu konzistentni.

Žene koje su tijekom nekoliko godina uzimale oralne kontraceptive imaju niži rizik od razvoja raka jajnika i taj je utjecaj prisutan više godina nakon prestanka terapije. (3) (IA)

Utvrđeni su specifični geni, BRCA1 i BRCA2, koji su odgovorni za većinu slučajeva nasljednog raka jajnika. Žene koje su nositeljice mutacije BRCA1 imaju znatno viši rizik od nastanka raka dojke i jajnika u odnosu prema općoj populaciji. Prosječan rizik od nastanka raka dojke iznosi 12,5%, a od raka jajnika 1,5%. Pri postojanju mutacije BRCA1 i snažne obiteljske anamneze (> 2-je oboljele u prvom koljenu) rizik raste na oko 90% za rak dojke i 40% za rak jajnika.

Danas ne postoji učinkovit program probira za rano otkrivanje raka jajnika. Radiološke metode, uključujući abdominalni i transvaginalni ultrazvuk (TV-UZ), kao i tumorski biljeg CA 125, nisu se pokazale dovoljno specifičnima. U ranom stadiju bolesti najčešće nema specifičnih simptoma koji upućuju na dijagnozu raka jajnika.

Rani rak jajnika može biti otkriven kao tumorska masa u zdjelici tijekom rutinskoga ginekološkog pregleda.

Transvaginalni UZ može pomoći u razlikovanju zloćudnih od dobroćudnih tvorba jajnika. Morfološke karakteristike strogo povezane s rakom jajnika uključuju prisutnost velikih lezija, multilokularne ciste, solidne papilarne tvorbe, iregularna septa i ascites.

Radiološke metode (UZ, CT, MR) potvrđuju prisutnost tumorske mase, a veličina, morfološke karakteristike i podaci o prokrvljenosti najčešće mogu jasno razlikovati dobroćudne i zloćudne procese, ali nisu dijagnostički presudne. Povišena vrijednost tumorskog biljega CA 125 prisutna je u oko 50% bolesnica s ranim rakom jajnika. (2,4) (IA) CT prsnog koša, trbuha i zdjelice najčešće se upotrebljava u primarnom stagingu karcinoma jajnika. Sve se više kod dijagnoze karcinoma jajnika, uz CT ili umjesto CT-a trbuha i zdjelice, rabi i MR, jer omogućava bolji prikaz procesa u zdjelici i odnosa prema okolnim anatomskim strukturama, osjetljiviji je i specifičniji za prikaz jetrenih rasadnica, a uz difuzijski mjerene slike vrlo je osjetljiv za prikaz postojanja peritonealne diseminacije.

Nedavne studije pokazuju da je PET/CT koristan u evaluaciji udaljenih rasadnica, peritonealnih depozita > 1 cm i limfnih čvorova > 7 mm. PET/CT povećava točnost staginga (69 – 75%) u usporedbi s CT-om (53 – 55%). (5,6) (IIA)

Potrebno je isključiti drugo primarno sijelo raka i postojanje raka u jajnicima kao rasadnice te razlučiti primarni mucinozni tumor jajnika od sekundarizma iz probavnog trakta.

U bolesnica generativne dobi treba izmjeriti serumski humani korionski gonadotropin (hCG), alfa-fetoprotein (α-FP) i laktat dehidrogenazu (LDH) te obaviti pretrage kompletne krvne slike i laboratorijskih nalaza jetrene i bubrežne funkcije.

U djevojčica prije nastupa prve menstruacije, a pri postojanju sumnje na gonadoblastom, valja učiniti kariotip.

Primarni kirurški zahvat ostaje najčešće preferirani pristup, a kada nije moguć, treba učiniti biopsiju vođenu slikovnim metodama ili laparoskopsku biopsiju. Najbolji prognostički čimbenik kod raka jajnika jest određivanje stadija bolesti prema Međunarodnom društvu za ginekologiju i opstetriciju (FIGO). (7) (IA)

Prema Registru za rak, incidencija raka tijela maternice 2014. godine u Republici Hrvatskoj (RH) bila je 28,6/100.000, odnosno ukupno je zabilježeno 635 novih slučajeva bolesti. U ukupnoj pojavnosti raka u žena rak maternice čini 9%, od čega 3% rak vrata maternice i 6% rak tijela maternice. Od raka tijela maternice umrlo je 2014. godine ukupno 146 žena. (11)

Čimbenici rizika od nastanka raka tijela maternice jesu starija životna dob (medijan dobi je 63 godine), dugotrajna endogena i egzogena hiperestrogenemija (policistični jajnici, anovulatorni ciklusi, rana menarha, kasna menopauza te upotreba tamoksifena). Pretilost povisuje rizik 3 – 4 puta. Genski čimbenici prisutni su u oko 5% raka tijela maternice, koji se tada pojavljuje 10 – 20 godina prije od sporadičnoga, a najčešće u sklopu sindroma nasljednoga nepolipoznog karcinoma debelog crijeva – Lyncheva sindroma tipa II, gdje je rizik od endometrijalnog karcinoma do 60%. (2–4) (IA, IIA)

Prema histološkim karakteristikama, najzastupljeniji je endometrioidni adenokarcinom (oko 80%), a oko 3% čini sarkom endometrija.

U RH ne postoji Nacionalni program ranog otkrivanja raka tijela maternice.

U bolesnica s histološki potvrđenim rakom tijela maternice potrebno je uzeti temeljitu anamnezu da bi se utvrdilo postojanje čimbenika rizika od nastanka zloćudne bolesti, od sporadičnih do nasljednih. Zbog sumnje na nasljednu predispoziciju potrebno je temeljito ispitivanje obiteljske anamneze zloćudnih bolesti kod bolesnica mlađih od 50 godina te onih s obiteljskom anamnezom endometrijalnog ili kolorektalnog karcinoma. Kod takvih bolesnica potrebno je provesti gensko savjetovanje i testiranje. (5) (IIA) Podaci o nepravilnome vaginalnom krvarenju (prisutno u do 90% slučajeva), bolima u trbuhu, anemiji, smetnjama uriniranja ili pražnjenja crijeva mogu upućivati na prošireni stadij bolesti te imaju prognostičko značenje.

Bolesnice treba temeljito ginekološki i klinički pregledati radi utvrđivanja lokalne proširenosti, eventualne proširenosti na susjedne organe ili postojanja udaljene diseminacije.

Svakoj bi bolesnici preoperativno trebalo učiniti biopsiju endometrija radi potvrde zloćudne bolesti. Kod negativnog nalaza biopsije (oko 10%), uz prisutnost simptoma, potrebno je učiniti frakcioniranu kiretažu u anesteziji. (6) (IV) Pomoći mogu transvaginalni ultrazvuk, uz mjerenje debljine endometrija, te histeroskopija za evaluaciju lezija kao što su polipi i različiti oblici hiperplazija. Laboratorijska obrada trebala bi uključiti kompletnu krvnu sliku, biokemijske testove procjene funkcije jetre i bubrega, a pri sumnji na ekstrauterinu bolest i tumorski biljeg CA 125. (7) (III) Minimum slikovne obrade za procjenu stadija bolesti uključuje RDG srca i pluća, transvaginalni ultrazvuk (TV-UZ). Pri postojanju kliničke sumnje da bolest nije ograničena na endometrij maternice potrebno je učiniti MR zdjelice radi procjene lokalne uznapredovalosti bolesti (zahvaćanje mišićnog sloja maternice i dubina infiltracije miometrija, zahvaćanje vrata maternice i eventualna zahvaćenost okolnih anatomskih struktura) te CT prsnog koša i trbuha ili PET/CT radi staginga.

U velikoj, multicentričnoj studiji uspoređene su dijagnostičke vrijednosti PET/CT-a, MR-a i TV-UZ-a u prijeoperacijskom stagingu endometrijalnog karcinoma. PET/CT i MR pokazali su slične rezultate u procjeni invazije miometrija, sa zadovoljavajućom negativnom prediktivnom vrijednošću (NPV), ali TV-UZ pokazao je najbolju točnost. PET/CT i MR pokazali su također slične rezultate za evaluaciju limfnih čvorova, ali s boljim rezultatima PET/CT-a u procjeni invazije vrata maternice. Premda navedene pretrage nemaju dovoljno veliku osjetljivost u preoperativnoj procjeni endometrijalnog karcinoma i za sada nijedna metoda ne može zamijeniti kirurški staging, PET/CT i MR mogu biti korisni u odabiru bolesnica za kirurški staging zbog visokog NPV-a pri procjeni zahvaćenosti miometrija i limfnih čvorova. (8,9) (IIA)

Prema sadašnjim kliničkim smjernicama, PET/CT preporučuje se za detekciju udaljenih rasadnica. (4) (IA)

Prema Registru za rak, učestalost raka vrata maternice 2014. godine u Hrvatskoj bila je 13,8/100.000. U ukupnoj učestalosti raka u žena rak maternice čini 9%, od čega 3% rak vrata maternice, a 6% rak tijela maternice. Prema učestalosti, rak vrata maternice drugo je sijelo raka kod žena u dobi od 40 do 49 godina te treće sijelo u dobi od 30 do 39 godina.

Od invazivnog raka vrata maternice u Hrvatskoj je 2014. godine oboljelo 307 žena, a od neinvazivnog raka (carcinoma in situ – CIN III) još 310 žena. Stopa smrtnosti od raka vrata maternice iznosi 4/100.000, a 2014. godine umrlo je 130 žena. (1) U svijetu rak vrata maternice treće je najčešće sijelo raka u žena, s predominantnom pojavnošću u zemljama u razvoju, gdje čini 13% svih slučajeva raka u žena. (2) (IA)

Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) prepoznaje tri kategorije epitelnih tumora vrata maternice: pločaste, žljezdane (adenokarcinom) i druge epitelne tumore (uključuju neuroendokrine i nediferencirane). Najčešći je rak pločastih stanica, koji čini do 80% slučajeva. Međutim, njegova je učestalost u razvijenim zemljama u padu zbog učinkovitoga citološkog probira uporabom HPV (humani papiloma virus) testova. Oko 80% adenokarcinoma lokalizirano je endocervikalno. (2)

Rak vrata maternice uzročno je povezan s HPV-om visokog rizika, koji je otkriven u 99% tumora vrata maternice, a posebice s onkogenim podtipovima HPV-a 16 i 18. Primarna tehnika probira jest razmaz vrata maternice prema Papanicolaouu, a od 2008. godine uvedeno je HPV-DNK-testiranje. U eri HPV-imunizacije učestalost ove novotvorine smanjuje se, a stopa zaštite iznosi oko 70%. Profilaktičko cijepljenje može spriječiti 2/3 slučajeva raka vrata maternice u svijetu. (3) (IA) Ostali rizični čimbenici jesu: pušenje, uporaba oralnih kontraceptiva, rana dob početka spolnih odnosa, veći broj seksualnih partnera, spolno prenosive bolesti te kronična imunosupresija. (4) (IA)

Citološki probir kod raka vrata maternice (Papa-test) u Hrvatskoj se provodi već 60-ak godina, s tim da neke žene nikada nisu pristupile pregledu. Stoga je uveden Nacionalni program ranog otkrivanja raka vrata maternice, koji obuhvaća žene u dobi od 25 do 64 godine, a sastoji se od Papa-testa što se ponavlja svake tri godine. Glavna metoda probira jest konvencionalni Papa-test. Žene s urednim nalazom testa bit će ponovo pozvane u Nacionalni program za tri godine, a žene s patološkim nalazom ginekolog će obavijestiti o daljnjim postupcima kontrole i potrebnog liječenja. (5)

Rani rak vrata maternice često je asimptomatska bolest, dok lokalno uznapredovali može izazvati simptome, uključujući abnormalno vaginalno krvarenje, krvarenje nakon spolnog odnosa, neuobičajeni iscjedak, bolne spolne odnose i bol u donjem trbuhu.

Budući da su najraniji stadiji bolesti najčešće asimptomatski, važni su anamnestički podaci o rizičnim čimbenicima, ginekološki pregled koji uključuje Papa-test te transvaginalni ultrazvuk (TV-CD). (6) (IIA)

Papa-test i biopsija vrata maternice najčešće su dostatni za potvrdu bolesti. Pri neodgovarajućoj biopsiji preporučuje se konizacija. Potrebno je s bolesnicom razgovarati o utjecaju liječenja na plodnost i procijeniti endocervikalnu bolest MR-om. (7) (III)

Kod simptomatske bolesti preporučuje se laboratorijska obrada koja uključuje kompletnu krvnu sliku te parametre funkcije jetre i bubrega.

Svaku je bolesnicu potrebno temeljito ginekološki i klinički pregledati radi dobivanja podataka o postojanju tumora, njegovoj veličini, zahvaćenosti parametrija, rodnice, tijela maternice, mokraćnog mjehura i završnog crijeva te eventualnoj udaljenoj diseminaciji. Na osnovi kliničkog pregleda definira se stadij bolesti prema klasifikaciji International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO 2009). (8) (IA) Zahvaćenost zdjeličnih i paraaortalnih limfnih čvorova najvažniji je prognostički faktor. Slikovnim metodama (CT ili MR) definira se zahvaćenost limfnih čvorova u višim stadijima bolesti.

Slikovne metode (CT, PET/CT, MR) nisu obvezatne ni prihvaćene u formalnom određivanju stadija bolesti (tzv. stagingu) kod tumora IB1 i manjih, ali se mogu razmotriti pri planiranju liječenja. (9) (IIA) Uz ginekološki pregled, MR zdjelice metoda je izbora u procjeni lokalne uznapredovalosti bolesti (odluka o kirurškom liječenju ili radioterapiji). Pri postojanju sumnje na udaljenu diseminaciju potrebno je učiniti CT prsnog koša, trbuha i zdjelice, a on se može nadopuniti i MR-om zdjelice radi procjene lokalne uznapredovalosti bolesti. Cistoskopija i rektoskopija preporučuju se jedino kod sumnje na zahvaćenost završnog crijeva ili mokraćnog mjehura.

U ranoj fazi bolesti PET/CT ima osjetljivost 53 – 73% i specifičnost do 97% u detekciji zahvaćenosti limfnih čvorova. (9–11) (IIA)

U lokalno uznapredovalom karcinomu cerviksa ¹⁸F-FDG-PET/CT postao je važna dijagnostička procedura pri inicijalnoj evaluaciji proširenosti bolesti. Iako MR omogućuje odličnu evaluaciju lokalnog tumora i zahvaćanje parametrija, FDG-PET/CT točniji je u evaluaciji zdjeličnih limfnih čvorova (osjetljivost 79%, specifičnost 99%) i paraaortalnih (osjetljivost 84% i specifičnost 95%). Važno je naglasiti da postoji ograničenje u dijagnostici vrlo malenih čvorova (< 0,5 cm). (12) (IA)

Pri detekciji udaljenih rasadnica u bolesnica s uznapredovalom bolesti FDG-PET/CT općenito je uspješniji od CT-a i MR-a. (12)

Rak pluća najčešća je zloćudna bolest u svijetu, ujedno i najčešće sijelo raka u muškaraca, s 1,8 milijuna novih slučajeva na godinu (2012.) i višom prevalencijom u manje razvijenim regijama. Najčešći je uzrok smrti od raka, s 1,59 milijuna smrtnih ishoda na godinu, a omjer smrtnosti i pojavnosti je 0,87. (1) Prema podacima Hrvatskog registra za rak, rak pluća vodeća je zloćudna bolest u muškoj populaciji, dok je u žena na trećem mjestu prema učestalosti.²² U 2014. godini dijagnosticirano je 2909 novih bolesnika s rakom pluća, uz incidenciju 67,9/100.000 stanovnika. Smrtnost od raka pluća i dalje je izrazito visoka. Godine 2014. od raka pluća umrlo je 2829 oboljelih, što je vodeći uzrok smrti od zloćudnih bolesti u Republici Hrvatskoj (RH). (2)

Glavni rizični čimbenik za nastanak raka pluća jest pušenje, koje je uzročno povezano s 80 – 90% karcinoma pluća. Ostali rizični čimbenici jesu: pozitivna obiteljska anamneza za rak pluća, osobna anamneza zloćudne bolesti, kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) i izloženost kancerogenima kao što su azbest, silicij, arsen, krom, kadmij, plin radon. (3)

Najčešći simptomi raka pluća jesu: kašalj, zaduha, hemoptize, rekurentne pneumonije, gubitak tjelesne mase i bol u prsištu. (3)

S obzirom na visoku smrtnost od raka pluća (samo 17,4% oboljelih živi pet godina nakon dijagnoze bolesti), najrelevantnija svjetska stručna onkološka društva preporučila su probir za rano otkrivanje raka pluća kod osoba visokog rizika (dob 55 – 74 godine, pušenje više od 30 paketa na godinu). Metoda probira niskodozni je CT, čime je zabilježeno sniženje stope smrtnosti za 20%. (4) U RH ne postoji Nacionalni program ranog otkrivanja raka pluća.

Nakon temeljite anamneze, koja uključuje pušački status i komorbiditete, te temeljitoga kliničkog pregleda pri sumnji na rak pluća inicijalna dijagnostička pretraga jest rendgenska snimka pluća i srca (posteroanteriorna i profilna). Za potvrdu bolesti potrebna je histološka/citološka analiza uzorka tkiva. O histološkim podtipovima te nalazu molekularne analize ovisi daljnje sustavno antineoplastično liječenje.

Patohistološku verifikaciju potrebno je učiniti prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije iz 2015. godine. Prema toj klasifikaciji, karcinom pluća dijeli se na karcinom pluća malih stanica (engl. small-cell lung cancer – SCLC), koji se dijagnosticira u 15 – 20% slučajeva i karcinom pluća nemalih stanica (engl. non-small cell lung cancer – NSCLC), koji se dijagnosticira u 75 – 80% bolesnika. (5) Karcinom pluća nemalih stanica dalje se dijeli na histološke podtipove: adenokarcinom, karcinom pluća pločastih stanica te velikostanični karcinom. (5) Kod neskvamoznog karcinoma pluća nužno je učiniti i molekularnu analizu prognostičkih i prediktivnih biobiljega, mutacije u genu za receptor epidermalnog čimbenika rasta (engl. epidermal growth factor receptor – EGFR) te translokacije u genu ALK (engl. anaplastic lymphoma kinase). (3)

Definitivna dijagnoza postavlja se nakon histološke analize uzorka tkiva dobivenog bronhoskopijom, transtorakalnom punkcijom ili biopsijom pod kontrolom CT-a. Za histološku evaluaciju medijastinalnih limfnih čvorova potrebno je učiniti endobronhalni UZ s transbronhalnom iglenom aspiracijom (EBUS-TBNA), medijastinoskopiju/tomiju ili biopsiju vođenu CT-om. (6) (IIA) S obzirom na lokalizaciju procesa, katkad su indicirani VATS (engl. Video-Assisted Thoracoscopic Surgery) i otvorena biopsija. Uzorak za citološku analizu mogu biti: iskašljaj, čija osjetljivost ovisi o lokalizaciji tumora i prosječno iznosi 66%, sa specifičnošću do 98%, pleuralni punktat (osjetljivost 72%) (7) te materijal dobiven iglenom aspiracijom ili bronhoskopijom. (IIA)

U daljnjoj inicijalnoj evaluaciji za procjenu stadija bolesti potrebno je učiniti CT prsnog koša i gornjeg trbuha (jetra i nadbubrežne žlijezde) s kontrastom. Ako su prisutni simptomi SŽS-a, indicirani su CT i MR mozga, a MR mozga metoda je izbora s obzirom na veću osjetljivost i višu specifičnost te ga je potrebno preferirati kada je to moguće. (3) Pri sumnji na rasadnice u kostima indicirani su PET/CT ili scintigrafija skeleta, od kojih PET/CT ima veću osjetljivost i višu specifičnost. (8) U bolesnika kojima je CT-om dokazana metastatska bolest nisu indicirane daljnje slikovne pretrage, uključujući PET/CT, osim ako ne utječu na strategiju liječenja. (3)

PET/CT rabi se za staging u bolesnika s karcinomom pluća malih i nemalih stanica koji se razmatraju za radikalnu terapiju, posebno za staging medijastinalnih limfnih čvorova i potvrdu udaljenih rasadnica. Nakon negativna staginga konvencionalnim pretragama s pomoću PET snimanja rasadnice se nalaze u 5 – 30% bolesnika. Incidencija okultnih metastaza raste s PET stagingom 8% u stadiju I do 24% u stadiju III bolesti. (8-11) (IIA)

Pri procjeni proširenosti bolesti u bolesnika s karcinomom malih stanica PET/CT pokazuje osjetljivost od 97,5% i specifičnost 98,2%. (12) (IIA)

PET/CT nije prikladan za detekciju rasadnica u mozgu zbog visoke akumulacije FDG-a u normalnome moždanom parenhimu.

Nakon slikovne i endoskopske dijagnostičke obrade stadij bolesti određuje se prema 8. izdanju American Joint Committee on Cancer (AJCC)/Union for International Cancer Control (UICC). (13)

Pri inicijalnoj evaluaciji potrebna je laboratorijska obrada koja uključuje kompletnu krvnu sliku i biokemijsku obradu. Također, prije planiranoga kirurškog liječenja obvezatno treba učiniti funkcionalne testove plućne funkcije (spirometrija, test difuzije CO₂) i procjenu kardiorespiratornog statusa. (14) (IIA)

Prema Registru za rak, u Hrvatskoj je u 2014. godini zabilježeno 587 novooboljelih od melanoma, 305 muškaraca i 282 žene. Melanom čini 3% svih novodijagnosticiranih zloćudnih tumora, sa stopom incidencije od 13,7/100.000 stanovnika, odnosno 14,8/100.000 za muškarce i 12,7/100.000 za žene. (1)

Nastanku melanoma pogoduju izvanjski i unutarnji čimbenici. Od izvanjskih čimbenika najvažnije je povremeno izlaganje UV zračenju. Od unutarnjih čimbenika važni su: pozitivna obiteljska anamneza za melanom, prethodno dijagnosticirani melanom ili nemelanomski zloćudni tumor kože, svijetli tipovi kože I i II (prema Fitzpatricku), velik broj nevusa (50 – 100), prisutnost više od pet atipičnih (displastičnih) nevusa, prisutnost velikih kongenitalnih nevusa te imunosupresija. Manje od 10% melanoma nasljedno je, i to prema poligenskom tipu. (2)

U Hrvatskoj ne postoji Nacionalni program ranog otkrivanja melanoma, već periodični javnozdravstveni programi na razini gradova ili stručnih društava (dermatologa) kao što je i Euromelanoma Day Hrvatska. Ta se kampanja (pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravstva) održava na godišnjoj razini, a njezini su ciljevi: prevencija prekomjernog izlaganja UV zrakama, rano otkrivanje melanoma te osvješćivanje populacije o melanomu.

Postoje četiri osnovna podtipa melanoma: SSM (superficial spreading melanoma), odnosno melanom koji se širi površinski, i to je najčešći podtip (70%), zatim slijede nodularni melanom (15%), lentiginozni maligni melanom (10 – 15%) te akralni lentiginozni melanom (okrajine) s učestalošću od 1 do 3%. Pri diferencijalnoj dijagnozi u obzir dolaze brojne dobroćudne kožne bolesti, najčešće obični nevusi (madeži). (3)

Ključnu ulogu u ranom otkrivanju melanoma imaju specijalisti dermatologije. U prepoznavanju sumnjivih lezija rabi se tzv. pravilo ABCD(EFG): A – assimmetry (asimetrija), B – borders (nepravilnost rubova), C – colour (različitost boja), D – diameter (promjer), E – evolution (promjena veličine), F – feeling (osjećaj svrbeža, peckanja i sl.) te G – growth (rast). Uz navedeno, dermatoskopija uvelike olakšava izdvajanje atipičnih/sumnjivih lezija od dobroćudnih. Dermatoskop je ručni mikroskop koji omogućava vizualizaciju promjena u pigmentiranim tvorbama što nisu vidljive golim okom. (4)

Nakon postavljanja sumnje na zloćudni melanom treba uzeti detaljnu osobnu i obiteljsku anamnezu (melanom i nemelanomski tumori kože u osobnoj ili obiteljskoj anamnezi, prisutnost atipičnih ili velikih kongenitalnih nevusa, promjene kožnih tvorba prema tipu pravila ABCD(EFG), izloženost UV zračenju i sl.). Također, pozornost valja obratiti na druge simptome kao što su neobjašnjivi gubitak tjelesne mase, boli u kostima, neurološke smetnje i sl., koji mogu upućivati na proširenu bolest. Bolesnik/bolesnica se prvo upućuje na pregled dermatologu (pregled cijele kože, svih sluznica i limfnih čvorova) te dermatoskopiju sumnjive lezije. Sumnjivu leziju nužno je ekscidirati u punoj debljini kože, do potkožnoga masnog tkiva, s lateralnim rubovima ne većim od 2 mm. Veći resekcijski rubovi mogu poremetiti limfne drenažne putove, a time i eventualnu buduću biopsiju sentinelnih limfnih čvorova. (5)

Dijagnozu melanoma postavlja patolog s dovoljno iskustva u dijagnostici melanocitnih tumora. Patohistološki nalaz mora sadržavati desetak parametara.

Nakon postavljene patohistološke dijagnoze daljnje postupanje ovisi o dubini invazije tumora. Radi se reekscizija tvorbe/ožiljka sa slobodnim rubom širine 0,5 cm za melanome in situ, 1 cm za one debljine do 2 mm te 2 cm za tumore deblje od 2 mm. Ako nema kliničkih i/ili ultrazvučnih znakova diseminacije bolesti u regionalne limfne čvorove ili udaljene organe, za tumore debljine veće od 1 mm valja učiniti biopsiju limfnog čvora stražara (engl. sentinel lymph node biopsy – SLNB). Za one debljine između 0,75 mm do 1 mm SLNB se radi samo uz prisutnost karakteristika visokog rizika, npr., ulceracija, visokoga mitotskog indeksa (broj mitoza ≥ 1/mm²), limfovaskularne invazije i sl. Za klinički stadij IA SLNB nije rutinski indiciran. Također, ne preporučuje se ni za bolesnike s melanomom in situ. (4-6)

Preoperativna evaluacija regionalnih limfnih čvorova ultrazvukom i citološkom punkcijom pod kontrolom ultrazvuka preporučuje se u centrima u kojima za to postoji mogućnost, a radi selekcioniranja bolesnika s malignim sentinelnim čvorom za kompletnu limfadenektomiju. Time se bolesnika može poštedjeti dodatnoga kirurškog zahvata premda treba naglasiti da ultrazvuk regionalnih limfnih čvorova nije zamjena za SLNB. Osjetljivost ultrazvuka u dijagnostici perifernih limfnih čvorova iznosi 60 – 80%, a specifičnost 97%. (7-9) (IA)

SLNB ima ulogu u određivanju stadija bolesti, kao i prognostičku važnost, ali bez utjecaja na preživljenje (uključujući i eventualnu posljedičnu kompletnu limfadenektomiju). (10) (IB) Radi se u centrima koji imaju iskustva u njegovu izvođenju. Ako je patohistološki nalaz čvora/čvorova stražara pozitivan, slijedi daljnja kompletna limfadenektomija.

Pri sumnji na diseminiranu bolest najveću osjetljivost i specifičnost u otkrivanju rasadnica ima PET/CT. (11) (IIA) Osjetljivost ove metode u detekciji visceralnih i nevisceralnih rasadnica melanoma veća je od 98%, a specifičnost viša od 97%, što je znatno više od CT-a i PET-a zasebno. (9,12,13) PET/CT nije indiciran za rani stadij melanoma ni za detekciju mikrometastaza u regionalne limfne čvorove, za što se rabe metode scintigrafije i biopsije sentinelnoga limfnog čvora.

Za potvrdu širenja bolesti u središnji živčani sustav najveću osjetljivost ima magnetska rezonancija. Obradu valja učiniti pri pojavi neuroloških simptoma. Od laboratorijskih parametara, uz krvnu sliku i rutinsku biokemiju, pri sumnji na diseminaciju treba izmjeriti LDH i S100B. (14,15) (IB)

Prema Registru za rak, u Republici Hrvatskoj (RH) zapravo je nepoznata stopa učestalosti mekotkivnih i koštano-hrskavičnih sarkoma. U Registru su redovito smješteni pod tzv. „ostala“ sijela i ubrajaju se u tzv. rijetke bolesti (javljaju se u manje od 5 ljudi na 100.000 stanovnika). Zbog toga se često neadekvatno prijavljuju (postoji histološki više od 50 podtipova mekotkivnih sarkoma). Prema dostupnoj literaturi, oko 1% ukupnih zloćudnih tumora u odrasloj populaciji jesu sarkomi, a čine čak 15 – 20% zloćudnih tumora u dječjoj dobi. (1)

Postoje dvije velike skupine sarkoma: mekotkivni sarkomi – nastaju u mekim tkivima tijela (mišić, masno tkivo, krvne žile, živci...) te koštani sarkomi. Za većinu sarkoma još se ne znaju rizični čimbenici. Jedan od poznatih jest prethodna izloženost zračenju. Za neke se sarkome zna da su češći u djece (npr., rabdomiosarkomi), a za druge u nekim nasljednim bolestima, npr., neurofibromatoza tipa 1 i MPNST (malignant peripheral nerve sheath tumor). Neke genske bolesti imaju višu incidenciju pojedinih sarkoma, npr., retinoblastom, zatim Li-Fraumenijev sindrom, tuberozna skleroza itd. (2) (III)

Koštani se sarkomi također ubrajaju u rijetke tumore. Osteosarkomi i tumori iz skupine Ewingova sarkoma češći su u mlađoj životnoj dobi, dok su hondrosarkomi češći u starijoj. Od rizičnih čimbenika za osteosarkom važni su prethodno zračenje, Pagetova bolest kosti, nasljedni sindromi poput Li-Fraumenijeva sindroma, Wernerova sindroma, Rothmund-Thomsonova sindroma, Bloomova sindroma te nasljedni retinoblastom. Epidemiološki, tumori iz porodice Ewingova sarkoma vrlo se rijetko javljaju kod stanovnika Azije i Afrike. (3) (III)

U RH ne postoje nacionalni programi ranog otkrivanja mekotkivnih i koštanih sarkoma. Ti programi vjerojatno i nemaju opravdanje, s obzirom na incidenciju bolesti. Ne postoje ni povremene akcije osvješćivanja o sarkomima niti službeni referentni centar za njihovo dijagnosticiranje, liječenje i praćenje.

Bolesnika kojem je postavljena dijagnoza sarkoma (mekotkivnog ili koštanog) potrebno je liječiti i pratiti u centru s iskustvom, gdje postoji multidisciplinarni tim, odnosno patolog, kirurg, internistički onkolog, specijalist radioterapije i onkologije, specijalist za rehabilitaciju te ostali specijalisti koji imaju veliko iskustvo u radu sa sarkomima. Bolesniku s postavljenom dijagnozom mekotkivnog sarkoma treba uzeti detaljnu anamnezu: osobnu (izloženost zračenju, premaligna stanja i sl.), obiteljsku (sindromi u obitelji povezani sa sarkomima, zloćudne bolesti i sl.). Potrebno je obratiti pozornost na mjesto gdje je nastao sarkom, koliko je dugo nastajao, je li na navedenome mjestu prethodno bila kakva promjena, je li mjesto bilo izloženo kakvom zračenju. U slučaju kliničke sumnje na nasljedni sindrom, npr., neurofibromatozu tipa 1, mogući su daljnje gensko testiranje i obrada. (2) (III)

Pri postavljanju dijagnoze koštanog sarkoma potrebna je također daljnja obrada u centru s iskustvom, uz uzimanje detaljne osobne i obiteljske anamneze, zatim podataka o tome kada i gdje se pojavila bolna oteklina, postoji li osteoliza kosti i u kojoj se životnoj dobi bolest javila. Važne su i informacije o prethodnoj izloženosti zračenju i postojanju Pagetove bolesti kosti te nasljednih sindroma, kako bi se bolesnik mogao uputiti na daljnje gensko savjetovanje. (3) (III)

Svakog bolesnika sa sarkomom potrebno je detaljno klinički pregledati. Pri sumnji na koštani sarkom treba doznati podatke o mjestu nastanka otekline, zahvaćenoj kosti, duljini trajanja tegoba, pokretljivosti, statusu limfnih čvorova te općim simptomima (gubitak tjelesne mase, temperature, znojenje i sl.). Važan je parametar i životna dob kada je nastala tegoba. Tako je destruktivna masa u kosti u dobi < 5 godina najčešće neuroblastom ili eozinofilni granulom, a u dobi > 5 godina najčešće primarni tumor kosti, dok se > 40. godine života često radi o mijelomu ili rasadnici. (4,5) (III)

Pri sumnji na koštani tumor bolesnik se upućuje u centar koji ima multidisciplinarni tim za liječenje sarkoma radi daljnje obrade. U obzir treba uzeti i dobroćudne lezije, ovisno o dobi. Prvi je korak RDG snimka radi utvrđivanja koštane lezije. Zatim slijedi magnetska rezonancija (MR), a MSCT radi daljnjeg razjašnjenja kalcificiranih lezija. (4) (III)

Uzimanje uzorka primarnog tumora za patohistološku analizu može se raditi bilo otvorenom, tzv. kirurškom biopsijom, bilo biopsijom širokom iglom, uvijek u centru s multidisciplinarnim pristupom pri liječenju koštanih sarkoma. Kod otvorene biopsije treba paziti da se mjesto na koži i biopsijski kanal obilježe kako bi se za vrijeme definitivne operacije odstranili u cijelosti. Uzorak koji se uzima mora biti reprezentativan, prikladno spremljen, podoban za sve potrebne pretrage (histološke, imunohistokemiju, FISH, PCR...). Uzorak treba pregledati i obraditi patolog iskusan u radu sa sarkomima. Nalaz se opisuje prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije iz 2013. godine. (2,4) (III)

Za mekotkivne sarkome vrijede iste preporuke kao i za koštane. Obrada, dijagnostika i liječenje provode se u centrima gdje postoje multidisciplinarni timovi s iskustvom u liječenju mekotkivnih sarkoma. Nakon kliničkog pregleda i anamneze prva dijagnostička metoda je ultrazvuk (UZ) radi vizualizacije, uzimanja mjera i definiranja eventualnog mjesta biopsije. Zatim slijede MSCT i MR. Uzimanje biopsije širokom iglom standard je za periferne tumore, dok se za retroperitonealne tumore u načelu ne rade biopsije. Očekuje se da ju radi iskusni kliničar i da pritom obilježi mjesto biopsije kako bi se poslije moglo ekscidirati. Uzorak mora biti reprezentativan i spremljen tako da se mogu raditi sve pretrage (histologija, IHC, FISH...). Ako je tumor površinski i do 3 cm, može se izvesti kirurška ekscizija u cijelosti. Uzorak treba pregledati i obraditi iskusan patolog i napisati nalaz prema klasifikaciji SZO-a iz 2013. Stupanj zloćudnosti opisuje se prema klasifikaciji FNCLCC-a (Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer), koja ima tri gradusa, od 1 – niski stupanj, do 3 – visoki stupanj zloćudnosti. Temelji se na tri parametra: stupnju diferencijacije, postotku nekroze i broju mitoza. (2,6) (III)

Nakon biopsije i postavljanja odgovarajuće dijagnoze koštanih sarkoma potrebno je napraviti procjenu proširenosti bolesti, tzv. staging. Opseg primarnog tumora i rasadnice važni su prognostički parametri. Standardne su metode RDG dijagnostika, scintigrafija kosti i CT.

Slične preporuke vrijede i za mekotkivne sarkome. Za neke podtipove potrebno se osvrnuti i na limfne čvorove (clear cell, epiteloidni tumori), a za druge i na mozak (alveolar soft part sarcoma, angiosarcoma) ili kralježničnu moždinu (myxoid round cell liposarcoma). Magnetska rezonancija, scintigrafija i PET imaju ulogu u stagingu i praćenju odgovora na terapiju.

FDG-PET/CT koristan je u stagingu osteosarkoma i mekotkivnih sarkoma visokoga gradusa, posebno Ewingova sarkoma, rabdomiosarkoma, leiomiosarkoma, osteosarkoma, pleomorfnog sarkoma, sinovijalnog sarkoma i miksoidnog liposarkoma. Posebno je koristan u bolesnika s metastatskim sarkomom, koji se razmatraju za metastazektomiju jetre ili pluća. SUVmaks. (standardizirana vrijednost akumulacije) prognostički je čimbenik preživljenja. (7) (IIB)

FDG-PET bolji je od MR-a u detekciji rasadnica u limfne čvorove i koštanih rasadnica (osjetljivost 90%: 82%). U slučaju Ewingova sarkoma nadmoć FDG-PET-a u odnosu prema scintigrafiji skeleta još je znatnija (osjetljivost 88%: 37%). (8-10) (IIB)

FDG-PET posebno je koristan u detekciji intraosealnih skip-lezija, koje se teže razlikuju od fiziološke hematopoetske moždine vidljive na MR-u. (10) (IIB)

Osjetljivost FDG-PET-a za plućne rasadnice manja je u odnosu prema CT-u, jer malene lezije (< 5 mm) ne moraju nakupljati FDG (50%: 75%). (7) (IIB)

Ne postoje standardizirani laboratorijski testovi (biljezi) za koštane i mekotkivne sarkome. Kod koštanih sarkoma za procjenu aktivnosti bolesti korisni su alkalna fosfataza (ALP) (11) (IA) i laktat dehidrogenaza (LDH), a kod mekotkivnih sarkoma za to se određuje LDH.

S obzirom na to da kemoterapijski protokoli za liječenje sarkoma mogu oštetiti bubrežnu i srčanu funkciju, a kod koštanih sarkoma i sluh, prije liječenja valja izmjeriti renalne parametre (ureja, kreatinin, klirens kreatinina i urin) i napraviti UZ srca te audiogram.

Radi očuvanja plodnosti, prije početka liječenja i mekotkivnih i koštanih sarkoma, preporučuje se krioprezervacija sperme za muškarce, a za žene konzultacija s ginekologom u Centru za reprodukciju. (2,5) (III)

Prema Registru za rak, u Republici Hrvatskoj od tumora središnjega živčanog sustava (SŽS) u 2014. godini oboljelo je 255 muškaraca i 210 žena. (1)

Prema dobnoj distribuciji, primarni tumori mozga najčešći su u dobi od 60 do 74 godine, dok je drugo najčešće razdoblje u djetinjstvu, u dobi od 5 do 10 godina. (1)

Primarni tumori mozga čine oko 2% novotvorina, dok se sa sekundarizmima mozga udio povećava i do 5%. Udio metastatskih tumora mozga sve je veći te iznosi 40 do 60% ukupnog broja svih moždanih tumora.

Među primarnim tumorima mozga najučestaliji su gliomski tumori visokog stupnja zloćudnosti, zatim slijede meningeomi pa mezenhimalni tumori. (2)

Endogeni čimbenici rizika od nastanka tumora mozga jesu dob viša od 60 godina te genski i nasljedni čimbenici. Od ostalih čimbenika rizika spominje se izloženost kemijskim spojevima poput policikličkih ugljikohidrata, ionizirajućeg zračenja, a mišljenja oko mogućega negativnog utjecaja radiovalova te prekomjerne izloženosti mobilnim telefonima dosta su prijeporna.

Zbog svega navedenoga ne postoji program ranog otkrivanja tumora mozga.

Klinička slika odlučujući je čimbenik za provođenje dijagnostičke obrade kojom će se potvrditi radi li se o tumorskom procesu SŽS-a. Pojava simptoma može biti nagla ili vrlo postupna te nespecifična, ovisno o smještaju i veličini samog procesa te njegovu kompresivnom učinku na okolno tkivo mozga.

Vodeći simptomi jesu glavobolja, epileptička ataka te promjene u ponašanju i karakteru bolesnika. (3) Također, može doći do poremećaja kognitivnih funkcija, poremećaja pamćenja, promjena temperamenta i dezorijentiranosti. Razvoj tumora mozga može se prezentirati pojavom neurološkog deficita, znakovima povišenja intrakranijalnog tlaka, uz razvoj zastojne papile, jakih glavobolja s povraćanjem i poremećaja svijesti. (4)

Potrebno je stoga uzeti detaljnu anamnezu i heteroanamnezu, klinički status bolesnika, uz detaljan neurološki pregled. Nakon toga donosi se odluka o CT-u mozga (s kontrastom, osim u slučaju kontraindikacije za primjenu kontrastnog sredstva). Dobiveni nalaz CT-a indicira eventualno širenje dijagnostike na MR mozga. Ovisno o nalazu, donosi se odluka o operaciji ili stereotaksijskoj biopsiji. Patohistološki nalaz (PH) određuje daljnju terapiju ili dijagnostički postupak, a na temelju odluke tima za liječenje tumora mozga. (5)

Bolesnike u kojih se slikovnim metodama postavi sumnja na rasadnice u mozgu ili se njihovo postojanje dokaže PH nalazom, a koji nemaju prije utvrđeno sijelo primarnog tumora, potrebno je dodatno dijagnostički obraditi. (6) Redoslijed i izbor pretraga ovise o brojnim čimbenicima: dobi, spolu, prisutnim simptomima i znakovima te PH nalazu koji nas određenim imunohistokemijskim biljezima može uputiti na primarno sijelo. FDG-PET/CT ne smatra se dijelom rutinske dijagnostičke obrade.

¹¹C-metionin (MET) (ciklotronski proizveden kratkoživući obilježivač) i ¹⁸F-fluoretiltirozin (FET) bolji su pri definiranju opsega tumora u glioma niskog i srednjega gradusa u usporedbi s FDG-om, budući da FDG zbog visoke akumulacije u korteksu mozga ima ograničenu uporabu. (7) (IIA) MET i FET nisu dostupni u našim PET/CT centrima.

U posljednje se vrijeme pri stagingu tumora počeo rabiti ¹⁸F-kolin-PET/CT koji, zbog svoje visoke specifičnosti za proliferativnu aktivnost tumora, pruža dodatne informacije o njegovu gradusu. (8) (IIA) Dostupan je u PET/CT centrima u Hrvatskoj.

Svakako najveći doprinos u detekciji, stagingu i funkcionalnoj karakterizaciji tumora mozga očekuje se od PET/MR-a. (9) (III)

Prema Registru za rak, u Hrvatskoj su 2014. godine 8% svih novootkrivenih slučajeva zloćudnih bolesti činili karcinomi glave i vrata (u više od 90% slučajeva histološki se radi o karcinomima pločastih stanica). Ukupno je zabilježeno 890 novih slučajeva karcinoma glave i vrata (najčešći je bio larinks s 313 novootkrivenih slučajeva), od kojih 746 u muškaraca i 144 u žena. Karcinomi glave i vrata pretežno su bolest muškaraca i samo od karcinoma larinksa umrlo je 2014. godine ukupno 179 muškaraca. (1)

Čimbenici rizika od nastanka karcinoma glave i vrata uključuju uglavnom okolišne čimbenike, od kojih su najvažniji pušenje i učestala konzumacija alkohola. (2) Postoji snažna povezanost između trajne infekcije visokorizičnim podtipovima humanog papiloma virusa (osobito tipom 16) i rizika od nastanka karcinoma pločastih stanica glave i vrata. (3)

U bolesnika s potvrđenim karcinomom glave i vrata potrebno je uzeti temeljitu anamnezu da bi se utvrdilo postojanje čimbenika rizika koji su mogli pridonijeti nastanku zloćudne bolesti. Valja imati na umu da je epitel čitavog aerodigestivnog trakta izložen štetnim utjecajima pušenja i konzumacije alkohola te da se u bolesnika s tumorima glave i vrata češće mogu razviti druge primarne zloćudne bolesti (glave i vrata na drugoj lokalizaciji, jednjaka, želuca, pluća).

Bolesnik se upućuje na pregled otorinolaringologu, s obzirom na anatomsku specifičnost regije glave i vrata te potrebu primjene fiberendoskopije radi utvrđivanja lokalizacije, lokalne proširenosti i eventualnog postojanja sinkronih tumora različitih regija glave i vrata.

Svakog bolesnika s dokazanim karcinomom glave i vrata treba laboratorijski obraditi, uključujući kompletnu krvnu sliku i biokemijsku obradu te minimalno RDG srca i pluća, radi probira na primarni ili sekundarni rak pluća. Rendgenogram srca i pluća svakako treba učiniti inicijalno, ali kada se radi inicijalni CT glave i vrata, gotovo se uvijek nadopuni i CT-om prsnog koša. Bolesnici s karcinomima glave i vrata često su i u rizičnoj skupini za razvoj raka pluća pa je radi probira na primarni karcinom i zbog eventualnog postojanja sekundarnih lezija preporučljivo učiniti i CT prsnog koša.

Bolesnik se upućuje na pregled onkologu radi procjene optimalnog modaliteta primarnog liječenja i procjene potrebe za dodatnom dijagnostičkom obradom.

Kompjutorizirana tomografija i MR komplementarne su pretrage u prijeoperacijskoj dijagnostici tumora glave i vrata. (4) Sve bolesnike s rakom glave i vrata preporučuje se uputiti na CT glave i vrata radi procjene veličine i lokalizacije tumora i njegova odnosa prema važnim okolnim strukturama. (5) Prema preporuci otorinolaringologa, CT se može nadopuniti MR-om (u bolesnika s tumorima orofarinksa, u bolesnika kod kojih postoji sumnja na infiltraciju tumorskim procesom živaca, krvnih žila, baze lubanje, cervikalne kralježnice ili orbite). (6,7) (IIA)

PET/CT preporučuje se pri stagingu tumora, u bolesnika kod kojih postoji nesigurnost o proširenosti bolesti konvencionalnim slikovnim metodama te u stagingu bolesnika s visokim rizikom od diseminacije. U dijagnostici proširenosti planocelularnog karcinoma glave i vrata PET/CT je bolji od konvencionalnih metoda oslikavanja; osjetljivost i specifičnost PET/CT-a iznose 89,3% i 89,5%, dok su za konvencionalne metode oslikavanja osjetljivost i specifičnost 71,6% i 78%. (8-10) (IIA)

Također, PET/CT preporučuje se za identificiranje primarnog sijela bolesti u bolesnika koji se prezentiraju rasadnicama planocelularnog karcinoma u limfnim čvorovima vrata, u kojih drugim metodama nije nađen primarni tumor. PET/CT otkriva primarni tumor u 50% bolesnika. (11) (IIA)

Kliničke preporuke HDIO-a namijenjene svim profilima specijalista uključenim u dijagnostičku obradu novootkrivenih bolesnika sa zloćudnom bolešću (liječnicima obiteljske medicine, internističkim onkolozima, radioterapijskim onkolozima, gastroenterolozima, urolozima, kirurzima, ginekolozima, radiolozima, specijalistima nuklearne medicine) priređene su za rak bubrega, debelog crijeva, dojke, gušterače, jajnika, jednjaka, jetre, maligni melanom, rak mokraćnog mjehura, NEN, planocelularni rak glave i vrata, rak pluća, prostate, sarkome, tumore središnjega živčanog sustava, testisa, tijela maternice, vrata maternice, završnog crijeva, želuca i rak žučnih vodova.