Zdravstvena zaštita oboljelih od zloćudnih bolesti u Republici Hrvatskoj se provodi u kliničkim bolničkim centrima te u općim i županijskim bolnicama. Sukladno podatcima Državnog zavoda za statistiku (DZS) kao i Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) 48% stanovništva Republike Hrvatske (RH) živi u županijama koje nemaju kliničke onkološke centre. Pri tome 30% stanovništva RH onkološku skrb i liječenje može ostvariti u svojim županijama, tj. županijskim i općim bolnicama, dok 18% stanovništva RH živi u županijama u kojima trenutno nema organizirane onkološke skrbi te stanovništvo tih županija, ovisno o mjestu stanovanja, onkološku skrb i liječenje ostvaruju u kliničkim ili nekliničkim onkološkim centrima. 52% stanovništva RH živi u županijama koje imaju kliničke bolničke centre (Osječko-baranjska županija, Primorsko-goranska županija, Splitsko-dalmatinska županija te Grad Zagreb i Zagrebačka županija) (Figure 1). Neklinički centri u RH u kojima se liječe oboljeli od zloćudnih bolesti su abecednim redom: 1. ŽB Čakovec, 2. OB Dubrovnik, 3. OB Karlovac, 4. OB Koprivnica, 5. OB Pula, 6. OB Slavonski Brod, 7. OB Šibenik, 8. OB Varaždin, 9. OB Zadar (Figure 2).
Materijal i metode
Korištenjem podataka Državnog zavoda za statistiku (DZS) i Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) željeli smo vidjeti koliko stanovnika Republike Hrvatske (RH) onkološku skrb i liječenje može ostvariti u svojim županijama, tj. županijskim i općim bolnicama, koliko stanovnika RH živi u županijama u kojima trenutno nema organizirane onkološke skrbi te koliko stanovnika RH živi u županijama u kojima postoje klinički onkološki centri. Potom smo prikupili podatke iz svih nekliničkih onkoloških centara u RH retrospektivno za 2018. godinu (1. ŽB Čakovec, 2. OB Dubrovnik, 3. OB Karlovac, 4. OB Koprivnica, 5. OB Pula, 6. OB Slavonski Brod, 7. OB Šibenik, 8. OB Varaždin i 9. OB Zadar) kako bismo vidjeli koliko je liječnika obavljalo onkološku djelatnost (specijalisti i specijalizanti) te kakva je njihova distribucija po spolu i specijalizaciji kao i kolika je prosječna dob specijalista i specijalizanata. Zanimalo nas je kako je organizirana onkološka služba u nekliničkim onkološkim centrima te koliko je odjelnih/bolničkih postelja, a koliko kreveta/fotelja za aplikaciju onkološke terapije u dnevnim bolnicama, koliko je medicinskih sestara zaposleno u dnevnim onkološkim bolnicama te imaju li sve ustanove psihoonkologa.
Također smo prikupili podatke iz svih nekliničkih onkoloških centara vezano uz postojanje multidisciplinarnih timova za tumore probave, dojke, urogenitalne tumore i tumore pluća. Korištenjem podataka HZZO-a i bolničkih informatičkih sustava (BIS) za 2018. godinu izračunali smo zbirni broj onkoloških usluga kao i broj prvih i kontrolnih onkoloških pregleda, broj apliciranih „klasičnih kemoterapija”, bioloških terapija i broj aplikacija ostale sustavne onkološke terapije u nekliničkim onkološkim centrima. Također smo analizirali podatke HZZO-a o obavljenim dijagnostičko-terapijskim postupcima (DTP) za 2018. godinu kako bismo saznali koliko je fakturirano svih DTP postupaka u dnevnim bolnicama u nekliničkim onkološkim centrima te koliko je, u odnosu na sve onkološke centre u RH, ostvareno prvih i kontrolnih onkoloških pregleda. Retrospektivnom analizom podataka HZZO-a za 2018. godinu željeli smo vidjeti i kolika je potrošnja lijekova s liste posebno skupih lijekova u nekliničkim onkološkim centrima, ovisno o vodećoj dijagnozi.
Rezultati istraživanja
U nekliničkim centrima tijekom 2018. godine onkološku djelatnost obavljalo je ukupno 36 liječnika: 12 internističkih onkologa, 9 onkologa radioterapeuta, 12 specijalizanata internističke onkologije i 3 specijalizanta onkologije i radioterapije. Projekcijom plana za 2024. godinu ukupno 50 specijalista internističke onkologije kao i specijalista onkologije i radioterapije skrbilo bi o oboljelima od zloćudnih bolesti u svojim općim/županijskim bolnicama. Dvije trećine liječnika je ženskog spola (Figure 3). Prosječna dob specijalista je 50 godina, specijalistice 46 godina, dok je prosječna dob specijalizanta 33 godine, a specijalizantice 31 godina (Figure 4). Među specijalistima je 57% specijalista internističke onkologije, a 43% specijalista onkologije i radioterapije (Figure 5), dok se trenutno 80% specijalizanata iz nekliničkih onkoloških centara nalazi na specijalizaciji iz internističke onkologije, a samo 20% na specijalizaciji iz onkologije i radioterapije (Figure 6).
Onkološka služba u nekliničkim/lokalnim onkološkim centrima organizirana je u sklopu Djelatnosti za internističke bolesti u 8 općih/županijskih bolnica, a samo u jednoj bolnici samostalno djeluje kao Odjel za onkologiju i nuklearnu medicinu. Svi neklinički onkološki centri imaju onkološku dnevnu bolnicu (ukupno 96 kreveta/fotelja za aplikaciju onkološke terapije u dnevnim bolnicama), a 7 lokalnih onkoloških centara ima i odjelne/bolničke postelje (89 bolničkih/stacionarnih kreveta) i dnevnu bolnicu, dok u 2 lokalna onkološka centra postoji samo dnevna bolnica bez stacionarnih kreveta. U onkološkim dnevnim bolnicama 2018. godine bilo je zaposleno 37 medicinskih sestara, a 8 nekliničkih onkoloških centara u sklopu dnevnih bolnica ima i psihoonkologa.
Kroz 2018. godinu u nekliničkim/lokalnim onkološkim centrima ostvareno je više od 100.000 onkoloških usluga. Ako gledamo broj pregleda, tada možemo vidjeti da je ukupni broj pregleda iznosio 65.900, od čega je prvih pregleda bilo 4.900, a kontrolnih 61.000. Aplicirano je 45.200 kemoterapijskih protokola, od čega 33.400 „klasičnih kemoterapija”, 6.000 bioloških terapija, dok je broj aplikacija ostale sustavne onkološke terapije iznosio 5.800 (TKI inhibitori, hormonska terapija, CDK4/6 inhibitori...) (Table 1). Ako se ove brojke sagledaju s aspekta obavljenih dijagnostičko-terapijskih postupaka (DTP) na razini cijele Hrvatske, tada je u svim općim i županijskim bolnicama (neovisno o djelatnosti, za dijagnoze C00-D48 bez C81-C89), fakturirano ukupno 44% svih DTP postupaka u dnevnim bolnicama, ostvareno je 40% prvih onkoloških pregleda te 32% kontrolnih onkoloških pregleda (izvor podataka HZZO,Table 2). U ukupnoj potrošnji lijekova s liste posebno skupih lijekova u nekliničkim onkološkim centrima, ovisno o vodećoj dijagnozi, potrošeno je od 17 do 30% lijekova u odnosu na ukupnu potrošnju u RH (izvor podataka HZZO).
Razvoj multidisciplinarnih timova (MDT) također je prepoznat kao neizbježan segment onkološke skrbi te je u svih 9 centara oformljen MDT za zloćudne bolesti probavnog sustava, 7 centara ima MDT za bolesti dojke, postoji 6 MDT-a za zloćudne bolesti urogenitalnog sustava te 3 MDT-a za tumore pluća (Figure 7). Ako se uzmu u obzir podatci Registra za rak RH iz 2016. godine, razvidno je da se u nekliničkim onkološkim centrima razvijaju upravo oni MDT-ovi u kojima se zbrinjavaju, po incidenciji, 4 najčešća tumorska sijela u muškoj populaciji (prostata 19%, pluća 17%, kolorektum 16%, mokraćni mjehur 5%) kao i u ženskoj populaciji (dojka 25%, kolorektum 14%, pluća 8%, maternica 6%). (2,3)
Rasprava
U posljednjem izvještaju o petogodišnjem globalnom preživljenju oboljelih od zloćudnih bolesti, objavljenom u časopisu The Lancet u ožujku 2018. godine, Hrvatska je po rezultatima liječenja zloćudnih bolesti na začelju europskih zemalja. (4) Brojni su faktori koji utječu na krajnji ishod i uspjeh onkološkog liječenja. Pojedini su vezani isključivo za vrstu i stadij bolesti, potom socioekonomski čimbenici, kao i oni vezani uz organizaciju zdravstvenog sustava i izdvajanja za zdravstvo te provođenje suvremenih modaliteta liječenja u organizaciji zdravstvene skrbi poput liječenja putem multidisciplinarnih timova. Udaljenost, odnosno potreba putovanja radi ostvarivanja onkološkog liječenja, u brojnim je studijama pokazala obrnuto proporcionalni odnos s četirima važnim aspektima svake onkološke bolesti, a to su: inicijalni stadij bolesti, pridržavanje protokola liječenja, ishod liječenja kao i kvaliteta života oboljelih od zloćudnih bolesti. Po ovim je studijama putovanje od 80 km navedeno kao granica nakon koje se ova četiri aspekta, vezana za onkološke bolesnike i njihovo liječenje, dramatično pogoršavaju. (5-7)
Europsko društvo za internističku onkologiju (ESMO) prepoznalo je nekoliko važnih čimbenika koji će u budućnosti diktirati organizaciju onkološke skrbi, a to su porast broja oboljelih, rastući troškovi onkološkog liječenja i nejednakost u dostupnosti onkološke terapije među stanovništvom. U siječnju 2018. godine od strane ESMO-a, a u skladu s rezolucijom Svjetske zdravstvene organizacije iz 2017. godine, izdaju se preporuke kako ove čimbenike nadići implementiranjem novih paradigmi u provođenju zdravstvene skrbi onkoloških bolesnika. U ovom se izvještaju, između ostalog, naglašava potreba stvaranja onkološke mreže jačanjem suradnje lokalnih i „high volume” centara koja bi imala za cilj neutralizirati nejednakost u dostupnosti liječenja zloćudnih bolesti. (1)
Trenutačno je u Republici Hrvatskoj jedan od najsuvremenijih oblika liječenja zloćudnih bolesti, imunoterapija, dostupan bolesnicima samo u kliničkim centrima. Ovo ograničenje ne odnosi se samo na rijetke tumore, za koje je po svjetskim standardima liječenja utvrđeno da se najbolji rezultati postižu liječenjem u „high volume” centrima, već je u RH ovakav pristup prisutan i za tretiranje karcinoma pluća (drugi po učestalosti karcinom u muškoj populaciji u RH). Potrebno je ovdje naglasiti činjenicu da se, sukladno svjetskim standardima liječenja, u budućnosti očekuje i u Hrvatskoj širenje indikacija za primjenu imunoterapije za liječenje pojedinih podtipova karcinoma dojke, kolorektalnog karcinoma, karcinoma prostate... Dakle, imunoterapija „ulazi” u terapijske protokole za tretiranje najčešćih tumorskih sijela.
Kako ove činjenice utječu na naše bolesnike? Trenutačno 1/3 bolesnika koji ostvaruju pravo na imunoterapiju putuje iz matičnih županija u kliničke bolničke centre u drugim županijama zbog liječenja. Za pacijente iz Dubrovnika to primjerice predstavlja putovanje od oko 230 km do KBC-a Split u jednom smjeru. Pritom ne smijemo zaboraviti da su ova putovanja višekratna, često zahtijevaju prisutnost pratnje koja najčešće predstavlja radno aktivno stanovništvo, tu su i brojni materijalni troškovi vezani uz putovanja... Svi ovi čimbenici, osobito uzimajući u obzir umor kao jedan od vodećih simptoma onkološke bolesti i nuspojave onkološkog liječenja, značajno doprinose nižoj kvaliteti života ovih bolesnika.
Prijedlog Nacionalnog plana protiv raka (NPPR) predviđa stvaranje onkološke mreže u sklopu koje bi navedeni klinički centri predstavljali osnovne točke za provođenje onkološkog liječenja. Neklinički centri također bi se uključivali u nacionalnu onkološku mrežu. (8) No, u NPPR-u nisu navedeni akreditacijski standardi za ove centre te se nameće pitanje: hoće li svi ovi centri postati sastavni dio nacionalne onkološke mreže? Također, iz plana NPPR-a nije jasno koje će biti ovlasti lokalnih centara, odnosno hoće li u aplikaciji sustavnoga onkološkog liječenja postojati ograničenja koja će i dalje nametati potrebu putovanja onkoloških bolesnika u kliničke centre zbog primjene onkološke terapije.
Zaključak
Važnost nekliničkih onkoloških centara u dijagnosticiranju, liječenju i praćenju onkoloških bolesnika jest neupitna. Također je neupitna činjenica lakše dostupnosti onkologa nekliničkih centara lokalnom stanovništvu, kao i značajno manja potreba za putovanjem u smislu ostvarivanja zajamčenih prava u liječenju zloćudnih bolesti. Razvojem snažne onkološke mreže koja bi se bazirala na jačanju suradnje kliničkih i nekliničkih onkoloških centara i koja bi nekliničke onkološke centre stavila u poziciju ravnopravnog partnerstva s kliničkim centrima u liječenju najčešćih tumorskih sijela, omogućilo bi se isporučivanje najsuvremenijeg standarda liječenja svim oboljelima od zloćudnih bolesti u Hrvatskoj, neovisno o njihovom mjestu boravka. Ovim bi načinom zasigurno došlo do sustavno ujednačenog terapijskog pristupa, bolje kvalitete života, većeg zadovoljstva bolesnika i posljedično boljih rezultata u ishodima liječenja svih oboljelih od zloćudnih bolesti u Republici Hrvatskoj.
Izjava
Autori ovim putem izjavljuju da nisu imali financijsku potporu niti jedne organizacije koja bi mogla imati korist od objave ovog članka. Nadalje, negiraju postojanje bilo kakvog sukoba interesa.
Zahvala
Zahvaljujemo svim kolegama iz kliničkih i nekliničkih onkoloških centara na suradnji i podršci.
Kratice
RH – Republika Hrvatska, ŽB – Županijska bolnica, OB – Opća bolnica, DZS – Državni zavod za statistiku, HZZO – Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, MDT – multidisciplinarni tim, TKI – tirozin kinazni inhibitori, DTP – dijagnostičko-terapijski postupak, ESMO – Europsko društvo za internističku onkologiju, KBC – klinički bolnički centar, NPPR – Nacionalni plan protiv raka