Iako najčešće zahvaća gornji respiratorni sustav sa simptomima vrućice, kašlja i umora, novi virus SARS-CoV-2 može dovesti do pneumonije i težih komplikacija poput multiorganskog zatajenja. (1) Stariji bolesnici i bolesnici s komorbiditetom i sistemskim bolestima češće se prezentiraju težom kliničkom slikom, respiratornim distres sindromom (ARDS) i „citokinskom olujom“. Velik broj slučajeva je asimptomatski ili s blagom kliničkom slikom, a kako pandemija napreduje i pogađa sve veći broj osoba, pojavljuju se sve više simptomi koji nisu usko povezani s gornjim dišnjim sustavom. Javljaju se gastrointestinalni simptomi, gubitak njuha i okusa, neurološki i kardiološki simptomi, kožne promjene te simptomi unutrašnjeg i srednjeg uha poput gubitka sluha, tinitusa, otalgije i vrtoglavica. Gubitak sluha i ravnoteže predstavlja velik hendikep u socijalnom i psihološkom smislu te može dovesti do izolacije i padova s težim posljedicama.
Od ranije je poznato da virusi mogu uzrokovati blago do teško oštećenje sluha koje može biti jednostrano ili obostrano, provodno ili senzoneuralno. (2) Moguća patogeneza virusno-induciranog gubitka sluha jest u direktnom oštećenju stuktura unutrašnjeg uha ili u imunološki posredovanom odgovoru. (3) Virus se može indirektno proširiti na strukture unutrašnjeg uha iz cerebrospinalnog likvora. (4) Autori Cure i Cure smatraju da je oštećenje sluha u oboljelih od infekcije COVID-19 uzrokovano ishemijom slušnog centra zbog trombogenog fenomena povezanog s infekcijom SARS-CoV-2. (5)
Gubitak sluha ili vrtoglavica može biti jedini simptom infekcije COVID-19, tako da je važno na vrijeme detektirati oštećenje u smislu što ranijeg početka liječenja i preveniranja trajnog oštećenja sluha.
Cilj rada je analizirati i prikazati bolesnike s audiovestibularnim simptomima kao kliničkim manifestacijama infekcije SARS-CoV-2.
Materijali i metode
Analizirali smo 25 bolesnika u dobi između 33 i 70 godina koji se se javili u audiološku ambulantu u vremenu od 1. prosinca 2020. godine do 6. veljače 2021. godine, a nakon izolacije zbog SARS-CoV-2 infekcije, sa simptomima gubitka sluha, tinitusom i vrtoglavicom. Bilo je 17 muških bolesnika i 8 ženskih bolesnica. Svima su se simptomi javili tijekom aktivne faze bolesti i imali su lakši oblik bolesti. Bolesnici su selektirani prema simptomima gubitka sluha – iznenadnog ili postupnog, jednostranog ili obostranog, tinitusa novonastalog ili egzacerbacije postojećeg, te vrtoglavice novonastale ili egzacerbacije postojeće. Tonalna audiometrija je učinjena svim bolesnicima, a vestibulometrija onima sa simptomima vrtoglavice.
U utvrđivanju nagluhosti i šuma u uhu korištena je tonalna audiometrija i mjereni su pragovi sluha na 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 i 8000 Hz. Uz tonalnu audiometriju učinjena je i timpanometrija kako bi se isključio provodni gubitak sluha. Kohleostapesni refleksi su testirani zbog mogućega kohlearnog ili retrokohlearnog gubitka sluha. Vizualno analogna skala (VAS) od 1 do 10 (od najblažih do najtežih simptoma) korištena je da bismo utvrdili težinu tinitusa. Metoda Tinnitus handicap inventory (THI) nije korištena jer bolesnici u ovom kratkom vremenskom periodu ne mogu donijeti zaključke koliko i na koji način tinitus utječe na sve aspekte života, već samo mogu odrediti težinu tinitusa prethodnom VAS metodom. U dijagnosticiraju vrtoglavica korišteni su klasični vestibulometrijski testovi – ispitivanje spontanog, poglednog i položajnog nistagmusa te toplinski pokus, a u dokazivanju BPPV-a korišten je Dix-Hallpikeov pokus.
Dostupna literatura ne sugerira nove opcije u terapiji tinitusa, tako da smo bolesnike sa šumom u uhu i s nagluhošću liječili glukokortikoidima i betahistinskim preparatima. U bolesnika s vrtoglavicom također smo primijenili glukokortikoidnu terapiju u kombinaciji s betahistinima i sedativima.
Svi bolesnici koji su se javili s audiovestibularnim simptomima uključeni su u istraživanje.
Istraživanje je odobrilo Etičko povjerenstvo KBC-a Split.
Rezultati
Rezultati studije pokazuju da je došlo do akutnoga jednostranog gubitka sluha u dvojice bolesnika, a do akutnoga obostranog u jednog bolesnika tijekom infekcije SARS-CoV-2. U jednog bolesnika s jednostranim gubitkom sluha došlo je do potpunog oporavka sluha nakon glukokortikoidne terapije. U ostale dvojice, koji su i dalje u praćenju, došlo je do djelomičnog oporavka. Do gubitka sluha samo u visokim frekvencijama na 4000 i 6000 Hz obostrano došlo je u 13 bolesnika. Radi se ujedno o najkarakterističnijem i najčešćem nalazu sluha. Također vidimo da je došlo do egzacerbacije tinitusa u 4 bolesnika, a do novonastalnog tinitusa u 11 bolesnika. Svi bolesnici s pojavom tinitusa imali su obostrani tinitus. Vrtoglavica se javila u trojice bolesnika i radi se o novonastalim vrtoglavicama. U dviju vrtoglavica radilo se o jednostranom vestibularnom neuronitisu, a kod jedne vrtoglavice o BPPV-u (Table 1).
Rasprava
Prvi slučaj koji spominje senzorineuralni gubitak sluha u bolesnika pozitivnog na SARS-CoV-2 imao je Sriwijitalaiand Wiwanitkit u travnju 2020. godine. (6)
Mustafa je izmjerio prijelazne evocirane otoakustičke emisije (TEOAE) kod 20 bolesnika bez simptoma povezanih s COVID-19 koji su bili pozitivni na SARS-CoV-2 i kod 20 kontrolnih bolesnika te utvrdio da su pozitivni bolesnici sa SARS-CoV-2 imali značajno lošije pragove audiometrije čistih tonova na visokim frekvencijama i TEOAE amplitude. (7)
To ukazuje na potencijalni odnos između COVID-19 i oštećenja pužnice.
SARS-CoV-2 uzrokuje upalni odgovor i povećanje citokina kao što su faktor nekroze tumora, interleukin 1 i interleukin 6. Izravni ulazak u pužnicu i upala koja dovodi do staničnog stresa mehanizmi su koji utječu na trajni senzorineuralni gubitak sluha koji bi se mogao dogoditi u slučaju infekcije SARS-CoV-2. (8)
Tri su mehanizma uključena u pojavu SSNHL-a povezanih s virusnim infekcijama: neuritis uzrokovan virusnim zahvaćanjem pužničnih živaca, kohleitis uslijed virusnog zahvaćanja pužnice i perilimfatičnih tkiva te odgovor na stres koji proizlazi iz unakrsne reakcije antigena unutarnjeg uha na virusne infekcije. (9)
Studije na životinjama na različitim virusima izvijestile su o indukcijskom gubitku sluha izravnim zahvaćanjem struktura unutarnjeg uha ili posredno putem likvora. (10)
Poremećaji sluha i ravnoteže mogu ovisiti o vaskularnim oštećenjima, jer su strukture unutarnjeg uha posebno osjetljive na ishemiju zbog svojih karakteristika terminalne vaskulature i potrebe za velikom količinom energije. (11)
Zaključak
Infekcija SARS-CoV-2 otkriva nam nove kliničke manifestacije koje ujedno mogu biti i jedine manifestacije bolesti. Iako smo otkrili vezu između koronavirusa i gubitka sluha, tinitusa i vrtoglavice, još uvijek ne znamo prevalenciju audioloških manifestacija bolesti, jer je i dalje fokus na težim i životno ugrožavajućim stanjima pa se smetnje sluha i ravnoteže često zanemaruju ili se čeka na mogući spontani oporavak i time gubi dragocjeno vrijeme za liječenje i mogući brži oporavak. Ujedno je proteklo kratko vrijeme praćenja bolesnika kako bi se dobio definitivni uvid u rezultate liječenja. Potrebna su daljnja istraživanja s većim brojem bolesnika i kroz duži period kako bi se dobio bolji i dugoročniji učinak na audiovestibularni sustav i audiovestibularne komplikacije, kao i uvid u mogući oporavak.