1. UVOD
Prema izvješću Svjetske zdravstvene organizacije (WHO, 2021), danas je u svijetu gubitkom sluha zahvaćeno više od 1,5 milijardi ljudi, od čega njih 430 milijuna ima srednju ili tešku nagluhost – takozvano značajno oštećenje sluha koje zahtijeva rehabilitaciju, a predviđa se da će do 2050. godine svaka četvrta osoba u svijetu biti pogođena gubitkom sluha. U ovom kontekstu, pod pojmom rehabilitacija podrazumijevaju se sve informacije, interakcije, postupci, uređaji i terapije usmjerene na ublažavanje posljedica gubitka sluha (Bonetti et al., 2017). Ukoliko nije tretiran, gubitak sluha otežava govornu komunikaciju i posljedično doprinosi društvenoj izolaciji i gubitku samostalnosti zahvaćenih pojedinaca, uz razvoj anksioznosti i depresije te smanjenje kognitivnih sposobnosti (WHO, 2021;Bonetti et al., 2017;WHO, 2015;Lin, 2013). Nažalost, osobe urednog sluha ponekad nemaju dovoljno razumijevanja za osobe sa značajnim oštećenjem sluha pa se one povlače u sebe kako bi izbjegle stigmu da su nezanimljivi sugovornici smanjenih mentalnih sposobnosti (Bonetti et al., 2017;WHO, 2015). Osim poteškoća u komunikaciji, osobe sa stečenim oštećenjem sluha mogu imati probleme i s lokalizacijom izvora zvuka, smanjenom sposobnošću selektivnog slušanja, smanjenjem praga neugode, preosjetljivošću na male promjene intenziteta zvuka, kao i pojavom tinitusa (Bauer, 2018;Bess i Humes, 2003;Padovan et al., 1991;Padovan i Šercer, 1957).
Tinitus, odnosno percipiranje zvuka koji nema pripadajući izvor u okolini, jedan je od simptoma stečenog oštećenja sluha, ali se isto tako može javiti i kod osoba urednog sluha. Zahvaćene osobe opisuju ga riječima kao što su zvonjava, pištanje, pulsiranje, puhanje ili šuštanje, a često navode i osjećaj pritisaka u ušima. Izvor tog zvuka smještaju jednostrano ili u oba uha, a ponekad njegovu poziciju ne mogu odrediti. PremaBauer (2018) iBaguley et al. (2013), udio punoljetnih osoba zahvaćenih tinitusom kreće se između 10 i 25 posto. Njegova prevalencija povećava se s dobi, no danas se zbog povećane izloženosti buci često dijagnosticira i mlađim osobama (Bauer, 2018).
Dva su osnovna tipa tinitusa - objektivni i subjektivni. Subjektivni tinitus, koji je znatno češći, ujedno je i jedan od najistaknutijih simptoma gubitka sluha. Predstavlja izrazitu smetnju u otprilike od 1 do 7 posto opće populacije (Bauer, 2018) kod kojeg uzrokuje probleme sa spavanjem, a koji sa sobom povlače dodatne psihičke i fizičke tegobe poput slabije koncentracije i razdražljivosti. Iz tog razloga, tinitus se smatra faktorom koji utječe na povećani rizik od razvoja psihičkih oboljenja, u prvom redu anksioznog poremećaja i depresije (Olujić Tomazin i Bonetti, 2022;Bauer, 2018). Nažalost, za procjenu utjecaja tinitusa na psihičko funkcioniranje, njegove karakteristike poput frekvencije i intenziteta ne mogu se koristiti, budući da zvuk jakog intenziteta ne uzrokuje nužno anksioznost ili depresiju; tinitus postaje izrazita smetnja kada je osoba konstantno fokusirana na njega (Bauer, 2018).
Gubitak sluha razvija se postupno i bez boli, a zbog stigme vezane uz njega često godinama nakon primjećivanja prvih simptoma bude zataškavan i netretiran (Bonetti et al., 2017). Često se tek nakon pojave tinitusa osoba odluči potražiti stručnu pomoć. Subjektivne audiometrijske pretrage - tonska i govorna audiometrija te objektivne - evocirana otoakustička emisija i evocirani slušni potencijali moždanog debla koriste se za utvrđivanje stanja slušnog sustava (Mahulja-Stamenković et al., 2005; Padovan et al., 1991). Osim ovih medicinskih pretraga, s ciljem postizanja što bolje rehabilitacije slušanja, može se ispitati i funkcionalnost slušanja izoliranih riječi različitih frekvencijskih karakteristika uz korištenje Fletcherove skale za određivanje udaljenosti od ispitanika kako bi se utvrdilo njegovo optimalno slušno polje (Rulenkova, 2015). Za svako otkriveno oštećenje sluha, utvrđuje se njegova vrsta, mjesto i stupanj te svojstva slušanja (Bumber et al., 2004), i propisuje se odgovarajuća terapija i slušno pomagalo.
Ostatak rada organiziran je na sljedeći način. Pregled literature koja se bavi tretmanom stečenih oštećenja sluha i tretmanom tinitusa prikazan je u 2. poglavlju. Navedeno poglavlje završava doprinosima izrađenog programa Audiovježbe rehabilitaciji slušanja i ublažavanju tinitusa za govornike hrvatskog jezika. Karakteristike govornog i glazbenog materijala korištenog u programu Audiovježbe opisane su u Poglavlju 3, dok je njegovo sučelje prikazano u 4. poglavlju. U zadnjem, Poglavlju 5, predložena su potencijalna područja primjene izrađenog programa te smjer u kojem se isti dalje planira razvijati.
2. PREGLED LITERATURE
U ovom poglavlju dan je pregled suvremenih terapija koje se koriste kod stečenih oštećenja sluha te terapija zvukom koje imaju za cilj smanjenje negativnog utjecaja tinitusa na svakodnevno funkcioniranje njime zahvaćenog pojedinca. Poglavlje završava doprinosima izrađenog programa Audiovježbe postupku rehabilitacije slušanja i terapiji tinitusa zvukom na hrvatskom govornom području.
2. 1 Terapije za stečena oštećenja sluha
Gubitak sluha direktno utječe na društveno i emocionalno funkcioniranje pogođene osobe, a rehabilitacija je dugotrajna i složena stoga, premaBess i Humes (2003), savjetovanje ima centralnu ulogu i treba ga provoditi prije i poslije propisivanja slušnog pomagala. Autori preporučuju informiranje pacijenta o stupnju slušnog oštećenja te o načinu korištenja slušnog pomagala i očekivanim ishodima, a ističu da se i članove obitelji treba uključiti u savjetovanje u slučajevima kada se utvrdi da imaju pogrešne stavove o osobama s gubitkom sluha. S njihovim pristupom savjetovanju slažu seBonetti et al. (2017), koji ističu potrebu za holističkim interdisciplinarnim pristupom kako bi se minimalizirali negativni psihosocijalni učinci i poboljšala kvaliteta života te navode uspješan primjer timskog savjetovanja novih korisnika slušnih pomagala provedenog kroz projekt “Ostanite uključeni!” i njegove nastavke.
Bess i Humes (2003) predlažu dva pristupa kod pojedinaca koji prvi put dobivaju slušno pomagalo: trening čitanja s usana i slušni trening. Slušnim treningom uči se tumačiti slušna iskustva nakon stečenog oštećenja te uočavati razlike između slušnih podražaja (Bonetti et al., 2017), dok praćenje vizualnih tragova s lica i usana predstavlja nadopunu slušanju. Sama rehabilitacija slušnim treningom ima hijerarhijski tijek gdje se prvo detektiraju zvukovi i riječi, potom razlikuju i na kraju isti prepoznaju, a konačni cilj je razviti učinkovito prepoznavanje zvukova i riječi u otvorenim setovima (Bess i Humes, 2003).
U Kliničkom bolničkom centru Rijeka, pacijenti s kohlearnim implantatom te pacijenti koji se s teškoćom prilagođavaju na digitalno zaušno pomagalo imaju mogućnost rehabilitacije slušanja po verbotonalnoj (VT) metodi Petra Guberine. Tijekom rehabilitacije slušanja odraslih osoba, u ovisnosti o detektiranoj vrsti, mjestu i stupnju oštećenja, koriste se različite vrste slušnih pomagala. Po potrebi mogu se koristiti i specijalni rehabilitacijski aparati, npr. VERBOTON modeli (VERBOTON, 2023), koji olakšavaju prihvaćanje slušnog pomagala kod osoba koje ga dobivaju prvi put. PremaGuberini (1965), za svaki glas, a stoga i svaku riječ, može se identificirati frekvencijsko područje na kojem se postiže njegova optimalna razumljivost. To njegovo otkriće našlo je svoju primjenu u VT metodi, gdje se prije same rehabilitacije utvrđuje optimalno slušno polje – područje frekvencija u kojem osoba postiže najbolje razlikovanje i prepoznavanje riječi pri najmanjem naporu, a koje može biti diskontinuirano, visoko ili nisko (Guberina, 2010). Tijekom rehabilitacije se pomoću VERBOTON aparata i slušnih pomagala pokušava postići najbolji mogući transfer odnosno percepcija u tom optimalnom slušnom polju, pri čemu se izbor leksičkog materijala za vježbe planira u skladu sa slušnim statusom pacijenta. Rehabilitacija slušanja po VT metodi najčešće se sastoji iz sljedećih faza:
1. detektiranje i razlikovanje zvukova u otvorenom i zatvorenom prostoru,
2. razlikovanje zvukova po dužini, glasnoći i visini,
3. prepoznavanje riječi iz zatvorenih skupova unaprijed poznate kategorije (članovi obitelji, domaće životinje, voće, dani u tjednu, brojevi, fraze i sl.),
4. prepoznavanje rečenica koje su jasno i jednostavno strukturirane uz unaprijed poznatu temu,
5. prepoznavanje riječi iz otvorenih lista koje su sastavljene po kriteriju frekvencijske visine glasova,
6. prepoznavanje rečenica iz otvorenih lista koje su sastavljene po kriteriju frekvencijske visine glasova,
7. razumijevanje čitanog kraćeg teksta uz unaprijed poznatu temu (vremenska prognoza, sportske vijesti, kulinarski recepti i sl.),
8. razumijevanje čitanog teksta o nepoznatoj temi.
Vrlo slične faze rehabilitacije slušanja provode se i na drugim ustanovama u svijetu (Sorkin, 2022;Zombek i Sorkin, 2022;ASHA, 2022). Rehabilitacijski postupak se u pravilu zaključuje s osmom fazom. Određeni broj pacijenta kasnije samostalno uspješno razvije i izrazito dobro slušanje i razumijevanje govora preko telefona, koje je vrlo zahtjevno zbog ograničenog frekvencijskog raspona koji se koristi za prijenos signala govora (Martin, 2021).
Sweetow i Palmer (2005) u svom preglednom radu o učinkovitosti rehabilitacije slušanja u odraslih osoba preporučuju upotrebu računalnih programa namijenjenih rehabilitaciji kao financijski i vremenski ekonomičnijoj alternativi rehabilitaciji u kliničkom okruženju. U današnje vrijeme, na tržištu je prisutan već značajan broj računalnih programa s tom namjenom (Tuz et al., 2021;Sato et al., 2020).Stropahl et al. (2020) daju pregled različitih vrsta desktop i mobilnih programa za slušni trening - programa razabirljivosti glasova, riječi ili rečenica, glazbenih treninga te treninga slušne pažnje za odrasle osobe sa srednjim ili teškim gubitkom sluha, sa ili bez slušnih pomagala. Zaključuju da su navedeni programi korisni i naročito pomažu u kombinaciji sa slušnim pomagalima ili kao potpora konvencionalnoj rehabilitaciji slušanja, no ostavljaju otvorenim pitanje potrebne učestalosti korištenja programa i trajanja treninga.
2. 2 Terapije za tinitus
Budući da mehanizmi njegovog nastanka i održavanja još uvijek nisu identificirani, za tinitus trenutno ne postoji lijek. Kako bi se pokušao ublažiti njegov negativan utjecaj na funkcioniranje pojedinca, razvijeni su mnogobrojni oblici terapija od kojih je među najstarijima terapija zvukom. Pod tom sintagmom definira se upotreba zvuka vanjskog izvora u bilo kojoj njegovoj formi kako bi se promijenila percepcija tinitusa ili reakcija na njega (Tunkel et al., 2014). Iako ovaj oblik terapije ne može izliječiti tinitus, može u znatnoj mjeri ublažiti njegove negativne posljedice na svakodnevnu komunikaciju i psihičko funkcioniranje. Terapijom se, u prvom redu, pokušava postići habituacija - adaptacijski proces slušnog sustava kojim se tinitus reklasificira kao ponavljajući zvučni podražaj koji je nebitan i stoga na njega ne treba svjesno obraćati pozornost (Kutyba et al., 2022;Tunkel et al., 2014).
Jedan od češće korištenih pristupa unutar širokog spektra predloženih metoda za terapiju zvukom jest maskiranje. To je pristup kod kojeg se tinitus pokušava prekriti zvukom vanjskog izvora poput bijelog šuma ili glazbe, kako bi se smanjila osjetljivost na njega. Osim svoje primarne zadaće, omogućavanja lakšeg sporazumijevanja osobama s gubitkom sluha, slušna pomagala ujedno djelomično ili u potpunosti maskiraju tinitus pojačanjem zvukova iz okoline. Isto tako, mogu imati i ugrađenu dodatnu mogućnost maskiranja pomoću glazbe ili bijelog šuma za periode kad u okolini korisnika slušnog pomagala ne postoje aktivni izvori zvučnih podražaja (Wang et al., 2020;Sherlock i Eisenman, 2020;Hobson et. al., 2012). Intenzitet zvuka pri terapiji maskiranjem nije strogo određen – mogu se koristiti maskirajući zvukovi u jačini tinitusa ili zvukovi malo slabijeg intenziteta (Wang et al., 2020).
U svom preglednom radu,Wang et al. (2020) analizirali su rezultate 43 istraživanja terapija zvukom za odrasle osobe s kroničnim tinitusom. Pitch-matched terapiju zvukom, u kojoj se tinitus maskira pojačanim intenzitetom terapijskog zvučnog materijala na frekvenciji tinitusa, smatraju relativno nepouzdanom metodom za tretman budući da dobiveni rezultati variraju između istraživanja (Mahboubi et al., 2017;Vanneste at al., 2013), dok zaOkamoto et al. (2010) Tailor-made notched music training (TMNMT) terapiju utvrđuju da ima efekt u usporedbi s placebom, no da je potrebno još provesti dodatna istraživanja kako bi se odredilo minimalno potrebno trajanje tretmana.
Okamoto et al. (2010) polaze od neurofizioloških istraživanja čiji rezultati upućuju na mogući mehanizam nastanka tinitusa – pogrešnu reorganizaciju struktura slušne kore koje su zadužene za obradu frekvencije na kojoj zahvaćeni pojedinac percipira tinitus. Budući da se dopamin, molekula koja podržava kortikalnu reorganizaciju, luči prilikom slušanja omiljene glazbe, osmislili su TMNMT terapiju u kojoj korisnik svakodnevno sluša oktavno pojasno-nepropusno filtriranu glazbu s centrom filtra na identificiranoj frekvenciji tinitusa. U istraživanju provedenom nad pacijentima s kroničnim tonskim jednostranim tinitusom, zabilježili su statistički značajno smanjenje percipirane jačine tinitusa u grupi koja je filtriranu glazbu slušala godinu dana, a pozitivni rezultati potvrđeni su i objektivnim pretragama, dok takvi rezultati nisu zabilježeni u grupi koja je slušala placebo glazbu kao ni u kontrolnoj grupi.
Temeljem uspjeha ove metode,Stein et al. (2016) ponovili su eksperiment koristeći TMNMT uz određene izmjene. U svom istraživanju, smanjili su širinu nepropusnog područja filtra na pola oktave te uveli pojačanje amplitude signala za frekvencije uz njegov rub. Studija je uključila ispitanike s kroničnim tonskim tinitusom koji su proveli period od 3 mjeseca u tretmanu. Mjesec dana nakon završetka terapije, uočeno je smanjenje jačine tinitusa u TMNMT grupi u odnosu na kontrolnu, iako ispod razine statističke značajnosti. Autori pretpostavljaju da bi se statistički značajni rezultati ostvarili uz duže trajanje terapije.
Kako bi se minimizirala mogućnost evociranja negativnih sjećanja glazbom te smanjila njezina repetitivnost, odnosno monotonija terapije,Chen et al. (2020) predložili su metodu za automatsko generiranje glazbe neograničenog trajanja. Metoda koristi Long Short-Term Memory (LSTM) neuralnu mrežu te, za razliku od prethodno predloženih sintetizatora, ne iskazuje mane poput promjene visine tona ili njegovog predugog trajanja. Preliminarni rezultati upotrebe na ovaj način generirane glazbe u kombinaciji sa savjetovanjem pokazali su statistički značajno smanjenje negativnog utjecaja tinitusa na život (Chen et al., 2021) mjereno pomoću Tinnitus Handicap Inventory (THI) upitnika za samoprocjenu. Isti je sastavljen od 25 čestica organiziranih u tri dijela: 1. funkcionalni, u kojem se ispituju ograničenja u području mentalnog, društvenog i fizičkog funkcioniranja, 2. emocionalni, koji se bavi emocijama koje se javljaju kao odgovor na tinitus, te 3. katastrofični, koji ispituje snažne reakcije na tinitus poput gubitka kontrole ili straha od teške bolesti (Newman et al., 1996).
Kroz proteklih desetak godina predložen je i velik broj novih terapija zvukom u obliku mobilnih i desktop programa (Nagaraj i Prabhu, 2020). Rezultati preliminarnog ispitivanja učinka programa za mobilne uređaje u kojem je terapija zvukom kombinirana s kognitivno-bihevioralnom terapijom pokazali su da isti ima dobar potencijal (Abouzari et al., 2021). Do sličnog su zaključka u svojem istraživanju došli iKutyba et al. (2022). Koristili su postojeći program za mobilne uređaje ReSound Tinnitus Relief koji korisnicima omogućava slušanje zvukova različitih karakteristika, kao što su zvukovi iz okoline, glazba i šum, kako bi ispitali može li doći do habituacije na tinitus. Rezultati su pokazali klinički značajno smanjenje težine tinitusa mjereno instrumentima THI i Tinnitus Functional Index (TFI), upitnikom dužine 25 čestica za mjerenje stupnja i utjecaja tinitusa na svakodnevno psihosocijalno funkcioniranje samoprocjenom (Meikle et al., 2012), u nešto više od 50 posto pacijenata nakon 6 mjeseci korištenja programa.
2. 3 Doprinosi rada
Unatoč tome što gubitak sluha i tinitus, sami ili u kombinaciji, svakodnevno uzrokuju značajne probleme u mnogim segmentima života zahvaćenih odraslih osoba, besplatni računalni programi za terapiju generalno su slabo dostupni, pogotovo za jezike s malim brojem izvornih govornika. Konkretno, na području Republike Hrvatske dosad je izrađen samo jedan program koji je omogućavao tretman tinitusa glazbom –TinnitusOFF (2016), no isti danas više nije dostupan. Program je imao sučelje na engleskom jeziku, a njegovo korištenje se naplaćivalo. Situacija je još nepovoljnija što se tiče rehabilitacije slušanja - dosad nije izrađen niti jedan računalni program, ni besplatni ni s naplatom korištenja, koji bi bio namijenjen rehabilitaciji slušanja za govornike hrvatskog jezika sa stečenim oštećenjem sluha.
Kako bi se riješio uočeni problem nedostatka terapija sa znanstveno potvrđenim učinkom za hrvatsko govorno područje, izrađen je i u ovom radu prikazan računalni program Audiovježbe - program za vježbe slušanja i terapiju tinitusa sa sučeljem na hrvatskom jeziku. Prvi dio programa posvećen je vježbama slušanja za odrasle osobe sa stečenim oštećenjem sluha, s govornim materijalom na hrvatskom jeziku koji je snimljen za potrebe programa. Navedene vježbe slušanja, usklađene s VT metodom, mogu poslužiti kao nadopuna standardnim audiorehabilitacijskim postupcima kod osoba s blagim ili srednjim oštećenjem sluha kojima je propisano digitalno zaušno slušno pomagalo u slučaju da nisu u mogućnosti redovito dolaziti na audiorehabilitacijski tretman. Isto tako, ove vježbe mogu biti od pomoći i osobama s kohlearnim implantatom u kasnijim fazama audiorehabilitacije, no uz obavezno redovito praćenje od strane fonetičara rehabilitatora.
Drugi dio programa posvećen je terapiji tinitusa glazbom temeljenoj na TMNMT pristupu znanstveno potvrđenog učinka (Wang et al., 2020;Okamoto et al., 2010). Kako bi se uzele u obzir i individualne preferencije korisnika programa kojima je dijagnosticiran tinitus, uključeno je pet različitih žanrova glazbe za terapiju.
3. SLUŠNI MATERIJAL
U ovome poglavlju opisane su karakteristike govornog materijala snimljenog za potrebe izrađenog programa i glazbenog materijala korištenog za terapiju tinitusa zvukom te prikazani pripadajući prosječni spektri zvučnih zapisa.
3. 1 Vježbe slušanja
Dio programa posvećen rehabilitaciji slušanja sadrži dvanaest kratkih slušnih vježbi u kojima se polazi od jednostavnijih slušnih zadataka prema zahtjevnijima. Svi korišteni govorni materijali su snimljeni u zvučno izoliranoj prostoriji pomoću LingWaves sustava (WEVOSYS, 2022) uz frekvenciju uzorkovanja od 22.050 Hz, te potom obrađeni u programu Praat (Boersma i Weenink, 2021) i pohranjeni u wav formatu. Materijal čita osoba ženskog spola s glasom prosječne visine 205 Hz i prosječne jačine 71 dB.
Prvih pet vježbi čine setovi s deset zadataka s leksičkim materijalom zadanim prema određenoj kategoriji, u kojima je potrebno razlikovati slušani materijal unutar zatvorenog seta riječi odnosno rečenica. S obzirom na to da se u ovim vježbama u slučaju poteškoća u rješavanju zadataka slušatelj uvijek može osloniti na kontekst, iste se ne smatraju zahtjevnima. Ukupno trajanje snimljenog materijala za navedene vježbe prikazano je uTablici 1.
Izvor: autori
NaSlici 1 prikazan je prosječni spektar (engl. long-term average spectrum, LTAS) (Rose, 2002) za govorni materijal korišten u prvih pet vježbi slušanja dobiven upotrebom vremenskog otvora trajanja 50 ms uz Hammingov prozor te preklapanje od 75 %. Govorni materijal vježbe Brojevi sadrži nešto više energije u području od 3,5 do 6 kHz, dok materijal vježbe Fraze sadrži više energije u području oko 1 kHz od materijala drugih vježbi, a manje na svim frekvencijama od 2 kHz naviše, no, generalno gledano, može se primijetiti da su distribucije zvučne energije kroz frekvencije za prvih pet vježbi slušanja prilično ujednačene.
Sljedećih pet slušnih vježbi su vježbe prepoznavanja riječi i rečenica iz otvorenih lista, gdje svaka lista, odnosno vježba, sadrži po dvije riječi ili rečenice zasićene:
– niskofrekventnim glasovima,
– niskofrekventnim i srednjefrekventnim glasovima,
– srednjefrekventnim glasovima,
– srednjefrekventnim i visokofrekventnim glasovima,
– visokofrekventnim glasovima.
Navedene frekvencijske karakteristike, poznatije kao optimale slušanja, utvrđene su za glasove hrvatskog jezika u ispitivanjima provedenim na ispitanicima urednog prosječnog praga sluha (Rulenkova, 2015). Posljednje dvije slušne vježbe također sadrže riječi odnosno rečenice odabrane prema kriteriju visine, no duže su od prethodnih vježbi – sadrže po 20 zadataka.
Ukupno trajanje snimljenog materijala za ovih sedam vježbi prikazano je uTablici 1. Budući da se u ovim vježbama ispituje slušno prepoznavanje materijala prema visini, ponuđeni odgovori pretežno sadrže glasovno slične riječi i rečenice. UTablici 2 dan je primjer točnog i ostala tri, netočna, ponuđena odgovora za sve zadatke iz desete vježbe slušanja (Test 5).
Izvor: autori
NaSlici 2 prikazan je prosječni spektar za snimke riječi korištene u vježbama Test 2 do Test 5 i Veliki test 1 razdijeljene po kriteriju frekvencijske visine glasova koje sadrže. Jasno je uočljiva razlika u distribuciji energije po frekvencijama za pet kategorija riječi – frekvencije vrhova LTAS-a rastu, počevši od niskofrekventnih, preko srednjefrekventnih do kategorije riječi s visokofrekventnim glasovima.
Na kraju, naSlici 3 prikazan je LTAS snimki rečenica korištenih u vježbama Test 1 i Veliki test 2 koje su razdijeljene po kriteriju frekvencijske visine glasova koje sadrže. Prosječni spektri svih pet kategorija rečenica poklapaju se do otprilike 2 kHz, nakon čega dolazi do razilaženja u distribucijama. Naglašenija je razlika između spektra rečenica s niskofrekventnim te onih s nisko- i srednjefrekventnim glasovima od one zamijećene za riječi. Kao i naSlici 2, srednjefrekventni glasovi dostižu vrh oko 3 kHz, dok visokofrekventni glasovi dostižu maksimum za frekvencije iznad 6,5 kHz.
Očekujemo da će korisnici programa s blagim ili srednjim gubitkom sluha koji ne koriste slušno pomagalo s lakoćom riješiti zadatke u prvih pet vježbi, dok bi im zadaci u preostalih sedam vježbi u kojima se ispituje razabirljivost izoliranih riječi i nepovezanih rečenica odabranih prema kriteriju frekvencijske visine mogli predstavljati izazov zbog suženog slušnog polja. S druge strane, bez obzira na jačinu reprodukcije zvuka, očekujemo da će rezultati vježbi razabirljivosti izoliranih riječi i nepovezanih rečenica kod osoba sa značajnim gubitkom sluha koje ne koriste slušno pomagalo biti znatno lošiji, a moguće je da će se pojaviti teškoće razabiranja i u prvih pet vježbi.
Izvor: autori
3. 2 Terapija za tinitus
Za uspješnu primjenu TMNMT terapije glazbom, nužno je prvo odrediti frekvenciju na kojoj zahvaćena osoba percipira tinitus. Kako se radi o vrlo velikom rasponu mogućih vrijednosti – tinitus se najčešće pojavljuje na frekvencijama iznad 2 kHz (Ueberfuhr et al., 2017), odlučeno je kao reprezentativne frekvencije tonskog tinitusa odabrati frekvencije koje su međusobno udaljene trećinu oktave, u skladu s logaritamskim karakteristikama tonotopne organizacije pužnice ljudskog uha (Pinel, 2002). Sukladno navedenom, u programu Praat generirani su čisti, tj. sinusni tonovi trajanja 5 sekundi i frekvencije 2.000, 2.500, 3.150, 4.000, 5.000, 6.300, 8.000 i 10.000 Hz uz frekvenciju uzorkovanja od 44.100 Hz te pohranjeni u wav formatu.
Za terapiju zvukom odabrana je instrumentalna glazba pet različitih žanrova (pop, rock, elektro, klasična i old time) s ciljem pokrivanja različitih glazbenih ukusa i trenutnih raspoloženja korisnika (Searchfield et al., 2017) te smanjenja monotonije terapije. Svi korišteni glazbeni materijali pohranjeni su u wav formatu s frekvencijom uzorkovanja od 44.100 Hz, a preuzeti su s mrežne stranice www.freemusicarchive.org koja omogućava korištenje glazbe bez naknade pod Creative Commons (CC) BY-NC 4.0 verzijom licence. Broj skladbi te ukupno trajanje glazbenih materijala po žanru prikazano je uTablici 3.
| Žanr glazbe | Broj skladbi | Ukupno trajanje glazbenog materijala, min |
|---|---|---|
| pop | 9 | 29,00 |
| rock | 13 | 40,52 |
| elektro | 8 | 31,39 |
| klasična | 12 | 40,43 |
| old time | 7 | 33,29 |
Izvor: autori
Sam postupak filtriranja glazbe oktavnim pojasno-nepropusnim filtrima sastojao se od nekoliko koraka. Za prethodno navedene frekvencije tinitusa u rasponu od 2 do 10 kHz, koje predstavljaju centralne frekvencije (fc) oktavnih filtara, prvo su izračunate pripadajuće donje frekvencije (fd) i gornje frekvencije (fg) filtara prema formulama:
i
Nakon što su utvrđene vrijednosti donjih i gornjih frekvencija, tj. granica oktavnih filtara, sav glazbeni materijal filtriran je pojasno-nepropusnim filtrima u programu Praat korištenjem funkcije Filter (stop Hann band). Sukladno preporuciStylera (2022), vrijednost izglađivanja (engl. smoothing) je postavljena na 20 Hz. Na prethodno opisani način je za svaku od centralnih frekvencija filtara, odnosno frekvencija tinitusa, kreirana mapa s filtriranom glazbom.
NaSlikama 4 i5 prikazan je prosječni spektar glazbenog materijala filtriranog oktavnim filtrom centralne frekvencije 3.150 Hz, koji je dobiven za svaki žanr glazbe zasebno upotrebom vremenskog otvora trajanja 50 ms uz Hammingov prozor te preklapanje od 50 %. NaSlici 4 vidljiv je dio LTAS-a za frekvencije od 0 do 3.150 Hz, s vrhovima na frekvencijama tonova glazbene ljestvice zapadne glazbe. Označene su frekvencije tona A4 (440 Hz), koji se koristi za ugađanje instrumenata (ISO 16:1975, 1975), te tona C#7 (2.218 Hz) (Müller, 2021) iznad kojeg se vidi nedostatak akustičke energije zbog primijenjenog pojasno-nepropusnog filtra s donjom granicom od 2.227 Hz. Spektri glazbenih žanrova u ovom frekvencijskom području prilično su ujednačeni. Isto se ne može reći i za područje frekvencija iznad gornje granice oktavnog filtra od 4.455 Hz, prikazano naSlici 5, na kojem postoji znatno razilaženje u distribuciji akustičke energije između žanrova. Najviše energije u ovom frekvencijskom području sadrže pop i elektro glazba, a najmanje klasična glazba te nešto više old time.
S obzirom na to da je ljudski slušni sustav najosjetljiviji na, tj. najbolje detektira, tonove frekvencije između 1 i 4 kHz (Müller, 2021;Schnupp, 2012;Berne, 1996), u glazbenom materijalu filtriranom pojasno-nepropusnim filtrima centralnih frekvencija 2.000, 2.500, 3.150 i 4.000 Hz osobe urednog sluha moći će najbolje opaziti efekte filtriranja – filtrirani materijal zvučat će dublje i prigušeno u odnosu na originalni materijal.
Izvor: autori
4. PROGRAM
U ovom poglavlju prikazani su glavni dijelovi izrađenog računalnog programa Audiovježbe - programa za vježbe slušanja i terapiju tinitusa (Čulina, 2022;Audiovježbe, 2022). Poglavlje završava s dobivenim povratnim informacijama korisnika prve funkcionalne verzije programa.
4. 1 Sučelje programa
Nakon snimanja i obrade govornih materijala te odabira i filtriranja glazbenih materijala, pristupilo se izradi samog računalnog programa. Prikladno nazvan Audiovježbe, napisan je u programskom jeziku C# i namijenjen računalima s Windows 7 i Windows 10 operacijskim sustavom. Početni prozor programa sadrži glavni izbornik s tri opcije – Vježbe slušanja, Terapija tinitusa te Bilješke. Klikom na Vježbe slušanja odnosno Terapija tinitusa otvaraju se pripadajući podizbornici prikazani naSlici 6.
U svakoj od dvanaest slušnih vježbi unutar dijela programa Vježbe slušanja, zadatak korisnika je prepoznati zvuk koji čuje. Nakon što je, pritiskom na odgovarajući gumb, poslušao snimku rečenice ili riječi, korisnik odabire jedan od četiri ponuđena odgovora. Kao primjer, naSlici 7 prikazan je izgled prozora programa za vježbu Test 2 s ponuđenim odgovorima: „glava“, „Sava“, „lava“ i „mana“. U svim vježbama, osim u posljednje dvije (Veliki test 1 i Veliki test 2), pritiskom na gumb rednog broja riječi odnosno rečenice moguće je neograničeni broj puta preslušati snimku prije odabira odgovora.
Prilikom izrade funkcionalnosti programa vezanih uz terapiju glazbom, zbog veličine mapa s filtriranim glazbenim materijalom, bilo je neophodno osloniti se na pohranu u oblaku. Stoga u drugom dijelu programa, Terapija tinitusa, korisnik prvo treba identificirati frekvenciju tinitusa pomoću čistih tonova čije je generiranje opisano u poglavlju 3.2, odnosno treba odabrati jednu od ponuđenih frekvencija koja joj je najbliža. Nakon identifikacije frekvencije tinitusa, pritiskom na gumb Preuzimanje ... kHz moguće je pristupiti mapi pohranjenoj u oblaku na servisu Mega s glazbom filtriranom odgovarajućim oktavnim filtrom, kao što je prikazano naSlici 8. Za pristup servisu Mega registracija nije potrebna, a preuzimanje glazbenog materijala je besplatno. Osim osnovne mogućnosti preuzimanja glazbe svih pet žanrova, servis omogućava i preuzimanje glazbe pojedinog žanra ili pojedine skladbe.
Treći dio programa, Bilješke, prikazan naSlici 9, omogućava korisnicima vođenje dnevnika slušanja unutar programa, s ciljem praćenja njihovog napretka, odnosno utvrđivanja optimalnog načina primjene i trajanja terapije tinitusa te vježbi slušanja.
4. 2 Komentari prvih korisnika
Prvi korisnici programa Audiovježbe iskazali su pozitivno mišljenje o programu te naveli da bi ga preporučili i drugim osobama sa stečenim oštećenjem sluha i tinitusom. Kvalitetu audio materijala ocijenili su izvrsnom. Predlažu izradu web ili mobilne verzije programa kako bi se omogućila njegova veća dostupnost.
Izvor: autori
5. ZAKLJUČAK
Računalni program Audiovježbe prezentiran u ovom radu, prvi je javno dostupni program za tretman slušanja za govornike hrvatskog jezika sa stečenim oštećenjem sluha. Trenutno je i jedini besplatno dostupni program za terapiju tinitusa glazbom sa sučeljem na hrvatskom jeziku. Program može poslužiti kao dodatak standardnim audiorehabilitacijskim postupcima kod osoba s blagim ili srednjim gubitkom sluha kojima je propisano digitalno zaušno slušno pomagalo te u kasnijim fazama audiorehabilitacije kod osoba s kohlearnim implantatom uz obavezno redovito praćenje napretka od strane audiorehabilitatora.
S obzirom na to da tonska audiometrija, zlatni standard otkrivanja stečenog oštećenja sluha, nije ekonomična pretraga za probir te ne pruža u uvid u utjecaj gubitka sluha na svakodnevno funkcioniranje pojedinca, upitnici samoprocjene slušnog hendikepa pokazali su se korisnim instrumentom za identifikaciju i usmjeravanje prema rehabilitaciji osoba koje bi od nje mogle imati najviše koristi (Bonetti et al., 2017). Stoga vjerujemo da će, osim terapijske uloge, ovaj besplatni program doprinijeti i podizanju svijesti pripadnika opće populacije o važnosti redovitog kontroliranja stanja sluha te im omogućiti objektivniju samoprocjenu slušnog funkcioniranja; loš rezultat mogao bi korisnike programa potaknuti da razmotre odlazak k liječniku i na taj način omogućiti ranije postavljanje dijagnoze, a time i uspješnije liječenje.
Trenutne funkcionalnosti programa Audiovježbe kompromis su između individualizacije terapijskih postupaka i automatizacije procesa. U idućim fazama razvoja programa, planira se obogatiti ponuda zadataka u vježbama slušanja te omogućiti slušanje filtriranih leksičkih materijala, dok se u dijelu programa posvećenom terapiji tinitusa namjerava proširiti izbor glazbenih materijala, omogućiti korisnicima filtriranje vlastite glazbe te generiranje glazbe korištenjem neuralnih mreža. Također, sukladno prijedlogu prvih korisnika programa, izradit će se i njegova mobilna verzija. Osim ovih nadopuna i proširenja funkcionalnosti programa, provest će se i odgovarajuća formalna klinička istraživanja kako bi se ispitao utjecaj vježbi na slušanje odraslih osoba s gubitkom sluha te terapije glazbom na smanjenje negativnog utjecaja tinitusa na svakodnevni život zahvaćenih osoba.