Smjernice za liječenje benignih bolesti anorektalne regije
Guidelines for treatment of benign diseases of anorectal region
Damir Karlović1ab, Dorian Kršul1ab (https://orcid.org/0000-0002-3128-4830), Matija Borić2a, Damir Quien2a, Ognjen Barčot2a, Amir Ibukić3ad, Monika Mačkić3a, Josip Baković4abd, Igor Stipančić4abd, Branko Bogdanić5ad, Tihomir Kekez5ad, Mario Tadić6,8cd, Goran Hauser7c, Marko Zelić1ab
1 Zavod za digestivnu kirurgiju, Klinika za kirurgiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, KBC Rijeka
2 Zavod za abdominalnu kirurgiju, Klinika za kirurgiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu, KBC Split
3 Odjel za torakalnu i abdominalnu kirurgiju, Klinika za kirurgiju, KBC Sestre milosrdnice
4 Zavod za abdominalnu kirurgiju, Klinika za kirurgiju, KB Dubrava
5 Zavod za onkološku kirurgiju, Klinika za kirurgiju, KBC Zagreb
6 Zavod za gastroenterologiju, Klinika za unutarnje bolesti, KB Dubrava
7 Zavod za gastroenterologiju, Klinika za unutarnje bolesti, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, KBC Rijeka
8 Farmaceutsko-biokemijski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
a Hrvatsko društvo za digestivnu kirurgiju, HLZ
b Hrvatsko društvo za endoskopsku kirurgiju, HLZ
c Hrvatsko gastroenterološko društvo
d Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
Deskriptori ANALNE BOLESTI – dijagnoza, liječenje; APSCES – kirurgija; ANALNE FISTULE – dijagnoza, kirurgija; ANALNI KANAL – kirurgija; ANALNE FISURE – dijagnoza, farmakoterapija; HEMOROIDI – dijagnoza, liječenje; HEMOROIDEKTOMIJA; SMJERNICE; HRVATSKA
SUMMARY
Benign anorectal illnesses, of which anal abscesses, anal fistulae, anal fissures and hemoroidal disease are a part of, are common conditions frequently encountered by general medicine practitioners and hospital specialists alike. Despite the prevalence of the pathology, there are still no clear guidelines for the adequate treatment of the mentioned conditions, which is still often reduced to recommendations that have no basis in evidence-based medicine. For this reason, the expert group, which included members of the Croatian Society for Digestive Surgery, with coloproctology as their area of interest, decided to compile these guidelines with the intention of standardizing the treatment of benign diseases of the anorectal region, both at the primary and tertiary levels.
Adresa za dopisivanje:
Dorian Kršul, dr. med., https://orcid.org/0000-0002-3128-4830
Zavod za digestivnu kirurgiju, Klinika za kirurgiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, KBC Rijeka, Krešimirova 42, Rijeka, e-pošta: dorian.krsul@hotmail.com
Primljeno 11. rujna 2023., prihvaćeno 27. studenoga 2023.
Metode rada
U prosincu 2022. u organizaciji Hrvatskog društva za digestivu kirurgiju održan je inicijalni sastanak radne skupine digestivnih kirurga i gastroenterologa za izradu smjernica za liječenje benignih bolesti anorektalne regije.
U radu su sudjelovali članovi Hrvatskog društva za digestivnu kirurgiju te Hrvatskog društva za endoskopsku kirurgiju koji djeluju pod Hrvatskim liječničkim zborom i članovi Hrvatskoga gastroenterološkog društva.
U pripremi sastanka analizirana je relevantna i suvremena medicinska literatura kao i trenutna klinička praksa te su se članovi skupine podijelili prema patologiji tako da je jedna radna grupa obrađivala problematiku analnih fisura, druga analnog apscesa, treća analnih fistula i četvrta problematiku hemoroidalne bolesti. Svoje zaključke pojedine su grupe predstavile na sastanku radnih skupina te su isti raspravljeni od strane ostalih članova skupa. Konačni zaključci su ukomponirani u obliku ovih smjernica.
Za vrijeme formiranja smjernica članovi radne skupine bili su u kontaktu elektroničkim putem.
Razina dokaza i stupanj preporuka navedeni su sukladno sustavu GRADE (engl. Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation). Smjernice su tematski podjeljene prema patologiji koju obrađuju sa zasebnim sekcijama za analni apsces, analne fistule, analnu fisuru i hemoroidalnu bolest.
Izrada smjernica nije bila financijski potpomognuta.
1. Smjernice za liječenje analnog apscesa (Figure 1)
Anorektalni apscesi nastaju iz inficirane žlijezde analne kripte. U razini nazubljene linije, cirkumferentno unutar analnog kanala nalazi se 8 – 10 anal-
nih kriptnih žlijezda. Žlijezde prodiru kroz unutarnji sfinkter iz intersfinkteričnog prostora gdje se nalaze do spomenute nazubljene linije. Apsces se razvija kada se žlijezda analne kripte začepi ostatcima debrisa, što dovodi do rasta bakterija. Neki apscesi se šire distalno (aboralno) u intersfinkteričnoj ravnini, prema perianalnoj koži, gdje se manifestiraju kao osjetljiva, fluktuirajuća masa. Drugi slijede put najmanjeg otpora u druge prostore (intersfinkterični, ishiorektalni, supralevatorni).
Anorektalni apscesi su česta bolest, s prosječnom incidencijom oko dva slučaja na 10.000 stanovnika godišnje. Medijan pojave bolesti je 40 godina (raspon 20 do 60). Muškarci imaju dvostruko veću vjerojatnost da će razviti anorektalni apsces u usporedbi sa ženama. ( 1– 7)
1.1 Kod sumnje na anorektalni apsces, što treba napraviti? (snažna preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 1C)
Kod bolesnika koji imaju sumnju na anorektalni apsces potrebno je uzeti detaljnu anamnezu i učiniti kompletan fizikalni pregled, uključujući i digito-rektalni pregled. Ako postoje znakovi sepse potrebno je odrediti kompletnu krvnu sliku, markere upale (npr. C-reaktivni protein, prokalcitonin, laktate). ( 1– 7)
1.2 Kod sumnje na anorektalni apsces, koje dijagnostičke metode treba učiniti? (snažna preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 1B)
Nema potrebe za rutinskim korištenjem dijagnostičkih metoda. ( 2– 4) Kod nejasnih slučajeva, recidivnih ili kompleksnih analnih fistula, imunosuprimiranih bolesnika, kao i kod bolesnika s Crohnovom bolesti može se učiniti kompjutorizirana tomografija (CT), magnetska rezonancija (MRI) i/ili endoanalni ultrazvuk (EUS). Izbor dijagnostičke metode ovisi o dostupnosti radiologa i radiološke opreme. ( 2– 4, 6– 12)
1.3 Kod bolesnika s anorektalnim apscesom, koje su indikacije za kirurškim liječenjem i kada je optimalno vrijeme za zahvat? (snažna preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 1C)
Jedini izbor liječenja anorektalnog apscesa jest kirurški zahvat (incizija i drenaža). Kirurški zahvat treba učiniti što je prije moguće. Prilikom kirurškog zahvata bolesnik treba biti u ginekološkom položaju u općoj ili regionalnoj anesteziji.
Incizija apscesa treba biti dovoljno velika kako bi se mogao adekvatno drenirati gnojni sadržaj. Minimalna veličina incizije treba biti širine prsta operatera. Operater treba prstom eksplorirati cijelu apscesnu šupljinu te prekinuti eventualno prisutne septe. Apscesnu šupljinu treba dobro isprati fiziološkom otopinom. Nakon ispiranja u apscesnu šupljinu može se postaviti dren ili tamponada, ovisno o procjeni operatera. Pri inciziji obvezna je inspekcija analnog kanala retraktorom zbog eventualnog verificiranja unutarnjega fistuloznog otvora. ( 2– 4, 13, 14)
Pozicija apscesa određuje tip drenaže (unutarnji ili vanjski). Intersfinkterične apscese treba drenirati kroz intersfinkteričnu ravninu ili u analni kanal. Supralevatorne apscese koji su nastali širenjem intersfinkteričnog apscesa treba drenirati unutarnjom incizijom rektuma, kako bi se spriječilo formiranje fistule. Supralevatorni apsces, koji je nastao zbog širenja ishiorektalnog (ishioanalnog) apscesa, trebalo bi drenirati izvana kroz perianalnu kožu. ( 2– 4, 13)
Punkcija apscesa se ne preporučuje! Također treba izbjegavati „mikroincizije“ zbog prevencije razvoja analne fistule! ( 15)
Bolesnici sa znakovima sepse i imunokompromitirani bolesnici zahtijevaju daljnje bolničko liječenje. Ostali bolesnici mogu biti liječeni kroz dnevnu kirurgiju. ( 2– 4)
1.4 Je li potrebno uzimati briseve tijekom kirurškog zahvata? (slaba preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 2B)
Nema potrebe za rutinskim uzimanjem briseva. ( 16) Kod bolesnika koji su imunokompromitirani, imaju ponavljajuće (recidivne) apcese, rane koje ne cijele, preporučuje se uzeti briseve na aerobne i anaerobne mikroorganizme, kao i gljivice. ( 2– 4)
1.5 Što ako je uz anorektalni apsces prisutna fistula? (slaba preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 2C)
Kod bolesnika s anorektalnim apscesom i fistulom predlažemo učiniti fistulotomiju u isto vrijeme kada i drenažu apscesa, ali samo kada se radi o jednostavnoj fistuli, koja ne zahvaća sfinkter. Ako je apsces posljedica akutizacije analne fistule ili se vidi jasan otvor u analnom kanalu potrebno je postaviti loose seton s ciljem maturiranja analne fistule te njezinog zbrinjavanja u drugom aktu. Ako se prilikom pregleda i/ili operativnog zahvata ne prikazuje fistula, ne preporučuje se eksploracija glavičastom sondom, kako bi se izbjegle jatrogene komplikacije, odnosno kako bi se izbjeglo stvaranje artificijelnog (umjetno stvorenog) otvora. ( 2– 4, 17, 18)
1.6 Je li potrebna antimikrobna terapija kod bolesnika s anorektalnim apscesom? (slaba preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 2B)
Postoperativna antibiotska terapija može značajno smanjiti incidenciju pojavnosti analne fistule. Predlažemo davanje ciprofloksacina 2 x 500 mg i metronidazola 3 x 400 mg tijekom 5 – 7 dana. ( 4, 19)
1.7 Kakva je postoperativna skrb nakon operativnog liječenja? (slaba preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 2C)
Nakon operativnog liječenja bolesniku treba dati jasne upute o analgeziji (često na bazi opijata), preporučiti prehranu bogatu vlaknima, kao i provođenje tuširanja rane više puta dnevno i nakon svake stolice. Kod bolesnika s recidivnim anorektalnim apscesima, kao i prisutnim fistulama, preporučuje se učiniti gastroenterološku/infektološku obradu i pregled proktologa. Zbog visoke stope recidiva sve bolesnike treba pratiti do potpunog ozdravljenja, što može potrajati i do osam tjedana. ( 2– 4)
2. Smjernice za liječenje analne fistule (Figure 2)
Analna fistula je kronični abnormalni spoj između analnog kanala i perianalne kože. Radi se o kanalu obloženom granulacijskim tkivom koje potpomaže kroničnu upalu. Incidencija ove bolesti je oko 10 slučajeva na 100.000 osoba s odnosom između muškaraca i žena 2:1. U većini slučajeva nastaje kao posljedica analnog apscesa (kriptoglandularne etiologije), iako može biti povezana s upalnim bolestima crijeva (Crohnova bolest), traumom i malignim oboljenjima. ( 20, 21)
Koriste se različite klasifikacije kako bi se prikazao odnos fistule prema analnom sfinkternom kompleksu, a najraširenija je Parksova klasifikacija. ( 22) Također često korištena podjela, a relevantnija za kliničke prosudbe, jest podjela na jednostavne i kompleksne fistule. Jednostavne analne fistule su one čiji kanal prolazi manje od 30% vanjskoga analnog sfinktera te su najjednostavnije. Ostale fistule se klasificiraju kao kompleksne te ih karakterizira zahvaćanje više od 30% analnog sfinktera, višestruki kanali, anteriorni smještaj u žena, rekurencija i povezanost s upalnim bolestima crijeva. Kompleksnim fistulama možemo smatrati i one koje zahvaćaju manje od 30% analnog sfinktera uz postojanje ranijeg stupnja fekalne inkontinencije. Fistule povezane s upalnim bolestima crijeva predstavljaju zasebnu problematiku te nisu obuhvaćene ovim smjernicama.
2.1 Kako uzeti adekvatnu anamnezu i obaviti fizikalni pregled? (snažna preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 1C)
Anamnezom se moraju saznati simptomi povezani sa samom bolešću, vrijeme trajanja bolesti, ranije tegobe vezane za analnu fistulu te eventualna moguća povezanost s upalnim bolestima crijeva (IBD). Pregled se vrši kombinacijom digitorektalnog pregleda i sondiranjem glavičastom sondom. U slučaju bolnog pregleda ili neadekvatne vizualizacije, pregled bi se morao učiniti u anesteziji. Prilikom opisivanja tipa fistule potrebno je razlikovati radi li se o jednostavnoj ili kompleksnoj fistuli. Također adekvantno opisati poziciju fistule koristeći „orijentaciju po satu“ s tim da je 12 sati uvijek anteriorno, 6 sati posteriorno, 3 sata lijevo, 9 sati desno, neovisno o položaju pregleda bolesnika (litotomijski, Simsov, „koljeno-lakat“)! ( 23, 24)
2.2 Koje dijagnostičke metode koristiti za analnu fistulu kada je sam fizikalni pregled nejasan ili nepotpun? (snažna preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 1B)
RTG fistulografija je zastarjela dijagnostička metoda jer ne pokazuje korelaciju fistule s analnim sfinkterom te se kao takva ne bi smjela više koristiti. ( 25) Moguće opcije za verifikaciju korelacije fistule s analnim sfinkterom jesu: CT fistulografija, endoanalni ultrazvuk i MR fistulografija.
CT fistulografija je točnija u slučajevima povezanima s akutnom inflamacijom (analni apsces), ali je neprecizna u slučajevima maturirane fistule. Endoanalni ultrazvuk je vrlo dobra dijagnostička opcija koja može vizualizirati i sfinkterni kompleks i grananja fistule, ali je ovisna o izvoditelju pretrage. ( 25– 28)
Zlatni standard za klasifikaciju i dijagnostiku analnih fistula jest magnetna rezonancija (MR). MR ne samo da precizno prikazuje proširenost bolesti, već služi i za predikciju ishoda, planiranje terapeutskih metoda, postoperativno praćenje bolesnika ili u slučaju rekurentnih fistula ili fistula u sklopu Crohnove bolesti. ( 29– 33)
2.3 Kako liječiti jednostavne fistule? (snažna preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 1B)
Liječenje jednostavnih analnih fistula u prvom redu uvijek je operacijski zahvat. Liječe se tzv. tehnikama „lay-open” odnosno fistulotomijom ili fistulektomijom. Ovakve metode liječenja jednostavnih fistula imaju zanemariv utjecaj na poremećaj fekalne kontinencije, a uspješnost im je do 96%. ( 34– 36)
2.4 Kako liječiti kompleksne fistule? (snažna preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 1B)
Liječenje kompleksnih analnih fistula u prvom redu uvijek je operacijski zahvat.
Ako se kompleksne fistule liječe lay-open tehnikama javlja se velika incidencija nekog oblika postoperativne fekalne inkontinencije. ( 34) Pokazalo se da je prosječna incidencija poremećaja kontinencije nakon liječenja kompleksnih fistula „ cutting setonom“ do 12%, koja je i viša u slučajevima kada bi fistula zahvaćala veći dio analnog sfinktera. ( 37) Nakon korištenja tehnika lay-open primijetila se incidencija inkontinencije za vjetrove ili tekuću stolicu u 20 – 25% pacijenata. ( 35) Rezultat toga bio je da je primjena ovih tehnika postala nepoželjna za liječenje kompleksnih analnih fistula te je poželjno stvaranje minimalno invazivnih metoda liječenja, poštednih za sfinkter.
Jedan od koraka u liječenju kompleksnih analnih fistula kao privremeno rješenje do definitivnog zahvata jest plasiranje loose setona. Loose-seton treba postaviti kroz kanal fistule bez zatezanja, što potpomaže smanjenje sepse i sazrijevanje kanala fistule te u tom slučaju to obilježava prvu fazu u rješavanju problema analne fistule. ( 38, 39)
Definitivni zahvat s intencijom liječenja kompleksnih analnih fistula treba učiniti nekom od tzv. sfinkter-poštednih tehnika čija je glavna karakteristika da sprječavaju ili uvelike smanjuju svaku mogućnost postoperativne fekalne inkontinencije. U njih spadaju postupak laserskog liječenja (engl. FiLaC® – fistula laser closure), liječenje fibrinskim ljepilom, VAAFT postupak (engl. video-assisted anal fistula treatment), LIFT postupak (engl. ligation of intersphincteric fistula tract), liječenje analne fistule stanicama trombocita (engl. PRP – platelet rich plasma), RAF (engl. rectal advancement flap) i drugi. ( 40– 48) Hibridne sfinkter-poštedne tehnike (kombinacija više tehnika) mogu se koristiti kako bi se izbjegli nedostatci jedne i iskoristile prednosti druge tehnike. ( 49, 50)
Bolesnike s kompleksnim analnim fistulama trebaju liječiti kirurzi upoznati sa sfinkter-poštednim metodama liječenja, te bi u slučaju nemogućnosti liječenja kompleksnih analnih fistula u najbližim zdravstvenim ustanovama bolesnici trebali biti upućeni u centre gdje se takvi zahvati izvode radi prevencije rizika postoperativne fekalne inkontinencije. Jedna od mogućnosti liječenja kompleksnih fistula koju mogu vršiti i kirurzi koji nisu iskusni sa sfinkter-poštednim tehnikama jest i ekskohleacija kanala fistule te plasiranje loose setona.
2.5 Kako liječiti analnu fistulu u Crohnovoj bolesti? (snažna preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 1C)
Liječenje analnih fistula u sklopu Crohnove bolesti izrazito je kompleksno te zahtjeva multidisciplinarni pristup (u prvom redu gastroenterologa i kirurga). Asimptomatske fistule u bolesnika s Crohnovom bolešću ne zahtjevaju kirurško liječenje, već je potrebno ambulantno pratiti kliničku sliku.
Bolesnici koji imaju jednostavne fistule u sklopu Crohnove bolesti trebaju biti tretirani fistulotomijom (oprez u slučaju ranijih operacija zbog dodatne ozljede analnog sfinktera!).
Jedno od kirurških riješenja u liječenju analne fistule u Crohnovoj bolesti jest i plasiranje loose setona zbog kontrole sekrecije i smanjenja lokalne upale te također postoji mogućnost pristupa liječenju kompleksnih analnih fistula u sklopu Crohnove bolesti tehnikama poštednim za sfinkter.
2.6 Treba li razmišljati o kolostomi ili proktektomiji i kada? (snažna preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 1C)
U slučaju nekontrolirane forme bolesti s razvojem celulitisa, Fournierove gangrene ili sepse treba razmisliti o formiranju kolostome radi fekalne diverzije, odnosno o proktektomiji u krajnjem slučaju. ( 51– 55)
3. Smjernice za liječenje analne fisure (Figure 3)
Analna fisura je benigno stanje koje označava uzdužni ili ovalni rascjep u području analnog kanala, od analnog ruba do nazubljene linije. Uzrok nastanka analne fisure nije u potpunosti razjašnjen, no smatra se da je vodeći razlog trauma analnog kanala, bilo zbog prolaska tvrde stolice, lokalne iritacije proljevom, anorektalnih kirurških postupaka ili pak analnih seksualnih odnosa. ( 56)
Vodeći simptom je bol u predjelu anusa koja se pogoršava defekacijom te može perzistirati i nekoliko sati nakon defekacije. ( 57) Osim navedenog, klinička slika također može biti obilježena i anorektalnim krvarenjem, najčešće manjeg obima. Većina fisura je smještena u predjelu stražnje komisure („na 6 sati“). ( 58– 60) Lateralno smještene fisure te multiple fisure smatraju se atipičnima te zahtijevaju temeljitu obradu zbog moguće povezanosti s HIV-infekcijom, sifilisom, Crohnovom bolesti, tuberkulozom i hematološkim malignim bolestima. Akutne fisure tipično traju kraće od osam tjedana i imaju izgled uzdužnog rascjepa. Kronične fisure označene su trajanjem simptoma duljim od osam tjedana. Analni pseudopolip, hipertrofija sluznice u oralnom dijelu, vidljiva mišićna vlakna analnog sfinktera obilježja su kroničnog tijeka analne fisure. Kronična analna fisura je često stanje i pogađa sve dobne skupine s jednakom pojavnošću u oba spola. ( 61)
3.1 Koje su neoperacijske metode liječenja? (snažna preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 1B) a. Konzervativno liječenje
a. Konzervativno liječenje
Konzervativne mjere liječenja poput lokalnih anestetika, sitz-kupki, unos vlakana te topikalna primjena glukokortikoida i dalje se smatraju prvim izborom u liječenju analne fisure. Cilj ovih mjera je smanjenje bolnosti i poticanje cijeljenja fisure. Učinkovitost konzervativnih mjera liječenja kreće se prema studijama u rasponu od 43% (lignokain) do gotovo 87% ( sitz-kupke i vlakna). ( 62– 64) Produženi peroralni unos vlakana također ima učinak na smanjenje stope recidiva analne fisure. ( 65) Primjena ovih mjera ima malu stopu nuspojava i općenito se dobro tolerira od strane pacijenta. Cochraneov pregled ipak naglašava da su studije o ovoj vrsti liječenja (lignokain, hidrokortizon, sitz-kupke, dilatacija ili hrana bogata vlaknima) uglavnom starijeg datuma zbog njihove opsoletnosti. ( 66)
b. Topikalna primjena nitrata
U lokalnoj terapiji analne fisure primjena nitrata temelji se na relaksaciji glatkih mišića, što dovodi do popuštanja pritiska u analnom kanalu i olakšava cijeljenje fisure. Prema podatcima iz više studija stopa cijeljenja analne fisure iznosi oko 63% nakon osam tjedana topikalne primjene nitrata. ( 66, 67) Najveći problem u primjeni nitrata jesu nuspojave terapije, prvenstveno glavobolja, koja se javlja do u 30% pacijenata, te je česti razlog prekida liječenja ovim pripravkom. ( 68, 69)
c. Blokatori kalcijskih kanala
Blokatori kalcijskih kanala (dilitiazem, nifedipin) imaju sličan mehanizam djelovanja kao nitrati, dovode do relaksacije glatkih mišića i poboljšanja prokrvljenosti te posljedično poboljšanja cijeljenja fisure. Iako i ova skupina lijekova ima sposobnost uzrokovati slične glavobolje kao i nitrati, pojavnost ovoga neželjenog fenomena značajno je niža. ( 70– 72)
Blokatori kalcijskih kanala mogu se primijeniti topikalnim i oralnim putem. Stopa cijeljenja nakon primjene dilitiazema topikalno iznosila je 66% u razdoblju od dvanaest tjedana. ( 73) Topikalna primjena dilitiazema također je povezana s bržom regresijom simptoma u odnosu na nitrate kao prva linija terapije. ( 74) Topikalna primjena blokatora kalcijskih kanala ima bolji učinak na cijeljenje od oralne primjene i opterećena je s manje nuspojava uz jednake stope recidiva fisure te se zbog toga preferira. ( 75)
d. Botulinum toksin
Botulinum toksin opušta poprečno-prugastu muskulaturu te se kao takav koristi u liječenju mišićne hipertonije i nekih kozmetskih poremećaja. ( 76) Injekcije botoxa u unutarnji analni sfinkter uklanjaju mišićni spazam blokirajući neurotransmisiju. Tako se provodi reverzibilna kemijska sfinkterotomija i prekida ciklus bol – spazam – bol. ( 77, 78) Osim smanjenja/uklanjanja mišićnog spazma, aplikacija botoxa dokazano djeluje i na ublažavanje analne boli. ( 79) U direktnoj usporedbi botulinum toksina s 0,2% i 1% topikalnim/lokalnim nitroglicerinom i 0,2% topikalnim/lokalnim nifedipinom, botulinum toksin omogućava stopu cijeljenja od 18% do 71% unutar devetotjednog tretmana, što je usporedno ili čak bolje od same lokalne terapije. ( 80, 81) Treba spomenuti i povezanost upotrebe botulinum toksina i manje incidencije nuspojava. Aplikacija je siguran postupak, dobro se podnosi te se kao takav obavlja kod ambulantnih bolesnika. ( 77, 82)
U usporedbi s kirurškim zahvatom, preporučuje se korištenje botulinum toksina u starije populacije kao i u ostalih s visokim rizikom fekalne inkontinencije. ( 83)
3.2 Koje su operacijske metode liječenja? (snažna preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 1B)
A) Lateralna unutarnja sfinkterotomija (LIS)
Lateralna unutarnja sfinkterotomija (LIS) kirurška je metoda liječenja kronične analne fisure. Može se provoditi u općoj, regionalnoj ili lokalnoj anesteziji. Bilo da se radi otvorenom ili zatvorenom metodom, potrebno je unutarnji analni sfinkter presjeći do razine nazubljene linije. Ova tehnika superiorna je u odnosu na konzervativne metode liječenja analne fisure. S obzirom na provedena istraživanja LIS je prihvaćen kao zlatni standard liječenja analne fisure kada se konzervativni ili lokalni tretman pokaže neuspješnim. ( 66, 84) Istraživanja su pokazala stopu izlječenja ovom metodom od preko 85% pa čak i do 100%, dok je fekalna inkontinencija oko 10%. ( 69, 85, 86) Budući da je ipak dugoročno gledano fekalna kontinencija i kvaliteta života održana u najvećeg broja bolesnika nakon LIS-a, ova metoda se može ponuditi bolesnicima s kroničnom analnom fisurom, a koji nemaju podležeće znakove fekalne inkotinencije bilo kojeg stupnja niti upalnu bolest crijeva, prethodno nisu bili podvrgnuti anorektalnoj operaciji i nemaju dokumentiranu raniju ozljedu analnog sfinktera.
Otvorena i zatvorena tehnika u višestrukim komparativnim studijama nisu pokazale značajne razlike u ishodima. ( 87– 89)
Kao zasebna tehnika lateralne unutarnje sfinkterotomije opisuje se i „prilagođena“ (engl. tailored) sfinkterotomija koja označava sfinkterotomiju do „vrha“ fisure. Randomizirana klinička istraživanja ipak pokazuju bolju stopu cijeljenja nakon tradicionalnog zahvata. ( 90– 92)
B) Anokutani režanj
Dugoročni učinak postsfinkterotomijske analne inkontinencije nije zanemariv sa stopom od 9 – 14% u dvije recentne metaanalize. ( 85, 86) Da bi se sačuvao netaknut sfinkter, kronična analna fisura može se liječiti i fisurektomijom (FIS) ne oštećujući analnu kontinenciju. ( 93) Taj pak zahvat kao manjkavost ima otežano i dugotrajno cijeljenje koje ponekad može potrajati čak između 10 i 15 tjedana. ( 94, 95) Zbog toga je kao kirurški pandan LIS-u i dalje prisutno kirurško formiranje anokutanog (dermalnog) režnja. ( 96) Kako bi se skratilo vrijeme cijeljenja, primarno zatvaranje rane nakon fisurektomije može se izvesti s anokutanim ili mukokutanim režnjem. ( 97– 99)
Formiranje režnja prvenstveno se savjetuje u rekurentnih kroničnih analnih fisura koje su prethodno liječene LIS-om, kao i kod višerotkinja i žena koje su nedavno rodile te kao takve imaju snižen bazalni analni tlak. ( 100)
3.3 Što učiniti s atipičnim analnim fisurama? (slaba preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 2C)
Fisure u bolesnika s Crohnovom bolesti liječe se primarno konzervativnim pristupom s naglaskom na liječenje osnovne bolesti, ako se smatra da je fisura manifestacija upalne bolesti crijeva. Literatura je oskudna, no terapija za liječenje aktivne upalne bolesti crijeva u najvećeg broja bolesnika koji na nju pozitivno odgovore ujedno je i terapija koja izliječi i fisuru. ( 101– 103)
Liječenje analne fisure koja je posljedica spolno prenosive bolesti prvenstveno je određeno otkrivanjem uzročnika biopsijom fisure ili serološkim pretragama. Ovisno o uzročniku liječenje je različito. Primjerice, analna fisura koja je nastala u oboljelog od HIV-a može dugoročno imati pozitivne učinke antiviralne terapije. ( 104, 105)
U akutnoj fazi „ low-pressure“ analne fisure često su prisutne u žena koje su u postpartalnom razdoblju. Liječenje bi trebalo biti usmjereno prema konzervativnijim metodama, strogo izbjegavajući metode koje utječu na dodatno oštećenje sfinktera. ( 106) U kroničnoj fazi kirurške metode su usmjerene prema manje radikalnima, primjerice pokazana je prednost korištenja anokutanog režnja. ( 97)
4. Smjernice za liječenje hemoroidalne bolesti (Figure 4)
Hemoroidi su sastavni dio ljudske anatomije koji sudjeluje u regulaciji kontinencije. Razlikujemo unutrašnju i vanjsku komponentu hemoroida. Unutrašnji hemoroidi uglavnom se javljaju u formi od tri jastučića smještena u analnom kanalu iznad nazubljene linije. Sastoje se od elastičnog i vezivnog tkiva, glatkih mišićnih niti te vaskularnih struktura koje najbliže odgovaraju arterio-venskim fistulama u submukozi i same mukoze. ( 107)
Hemoroidalna bolest je progresivna degenerativna bolest koja zahvaća oba spola sa najvećom incidencijom između 45. i 65. godine života. ( 108, 109) Osnovni simptomi kojima se bolest prezentira jesu svijetlocrveno krvarenje, prolaps, analni svrbež i bol kao posljedica tromboze, upale ili strangulacije.
4.1 Kako se dijagnosticira hemoroidalna bolest? (Snažna preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 1C)
Hemoroidalna bolest se dijagnosticira na osnovi anamneze i kliničkog pregleda koji obvezno uključuje anoskopiju.
Sama dijagnoza i liječenje zasnivaju se na dva osnovna principa:
1. potrebno je isključiti druge bolesti debelog crijeva i rektuma;
2. liječe se tegobe vezane uz hemoroidalnu bolest, a ne tip hemoroida.
Za klasifikaciju hemoroidalne bolesti najčešće se koristi Goligherova klasifikacija na četiri stupnja bolesti. Iako je ova klasifikacija rigidna i bazira se samo na jednom simptomu – prolapsu, i danas se najčešće koristi unatoč pojavi sve više novih klasifikacija koje kombiniraju više simptoma i same anamnestičke podatke (Table 1). ( 110)
4.2 Je li potrebna dodatna endoskopska evaluacija bolesnika s hemoroidalnom bolešću i kada? (Snažna preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 1B)
Kompletna endoskopska evaluacija debelog crijeva i rektuma indicirana je u odabranih pacijenata s hemeroidalnom bolešću i krvarenjem (Table 2). ( 111, 112)
4.3 Kakav utjecaj na bolest ima promjena prehrane? (Snažna preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 1B)
Iako nije točno ustanovljen uzrok nastanka hemoroidalne bolesti pa time nije moguće ni samo etiološko liječenje, korekcija prehrane prestavlja uz medikamentozno liječenje osnovu konzervativnog liječenja.
Modifikacija prehrane zasniva se na adekvatnom unosu tekućine te primjerenom unosu vlakana s ciljem regulacije defekacije. Preporučuje se dnevni unos vlakana u količini od 25 g za žene do 38 g za muškarce uz adekvatan unos vode. ( 113, 114)
4.4 Kakav je utjecaj topikalne i peroralne terapije na hemoroidalnu bolest? (Slaba preporuka temeljena na dokazima umjerene kvalitete, 2B)
Konzervativno liječenje hemoroidalne bolesti predstavlja heterogenu grupu načina liječenja koja s minimalnom štetom donosi pristojan potencijal za umanjenje tegoba same bolesti.
Topikalna terapija, iako široko rasprostranjena, nema velikog uporišta u medicini zasnovanoj na dokazima. Iako studije ne pokazuju neki značajan benefit od lokalne terapije postoje pacijenti koji navode određeno poboljšanje nakon njezine primjene. ( 115)
Oralna terapija flavonoidima bazirana na povećanju tonusa krvnih žila, smanjenju kapilarne permeabilnosti, poboljšanju limfne drenaže te protuupalnom djelovanju pokazala je značajan učinak u smanjenju boli, krvarenja i svrbeža. Flavonoidi se također preporučuju u postoperacijskom periodu nakon kirurškog liječenja. ( 116)
4.5 Što kada ne dolazi do poboljšanja simptoma na primijenjenu konzervativnu terapiju?
Kada usprkos konzervativnoj terapiji kod bolesnika s hemoroidalnom bolešću nije došlo do regresije simptoma, indicirano je liječenje postupcima koji se mogu podijeliti na ambulantne (nekirurške) zahvate (procedure), koje je moguće obavljati u za to specijaliziranim ambulantama i invazivne (kirurške) zahvate koji se vrše u operacijskoj sali.
4.6 Koje su ambulantne metode liječenja hemoroidalne bolesti i kada ih primijeniti? (Stupanj preporuke: snažna preporuka, utemeljena na visokokvalitetnim dokazima, 1A)
Većina bolesnika s I. i II. stupnjem hemoroidalne bolesti (prema Goligherovoj skali), kao i selektirani bolesnici s III. stupnjem, mogu su uspješno liječiti tzv. ambulantnim metodama liječenja. Ambulantne metode su podvezivanje hemoroidnih klastera gumenim (Barronovim) ligaturama, skleroterapija uporabom različitih otopina za sklerozaciju hemoroida te sklerozacija hemoroidnih klastera pomoću koagulacije izazvane valovima infracrvenog spektra. Važno je naglasiti da se ambulantne tehnike liječenja bolesti hemoroida primjenjuju isključivo na unutarnje hemoroide. ( 117– 120)
Podvezivanje hemoroida gumenim „Barronovim“ ligaturama
Ova metoda se smatra superiornom u usporedbi naspram ostalih ambulantnih metoda, a za cilj ima uzrokovati nekrozu prolapsa tkiva hemoroida kao posljedicu ishemije zbog podvezivanja gumenim ligaturama. Na završetku procesa na mjestu podvezivanja nakon nekroze razvija se ožiljak koji za stijenku analnog kanala fiksira preostalo tkivo hemoroida. ( 117) Bolesnicima je potrebno objasniti da su stope recidiva nakon ovog zahvata varijabilne, kao i da postoji mogućnost potrebe ponavljanja procedure. ( 117, 121) Uzimanje antikoagulacijske i antiagregacijske medikamentozne terapije smatra se kontraidikacijom za izvođenje ovog zahvata. ( 118) Najčešća komplikacija uključuje postoperativnu bol (5,8%) i krvarenje (1,8%), dok je učestalost infekcije zabilježena je u 0,05%. ( 122)
Skleroterapija
U tehnici sklerozacije hemoroida koriste se različiti agensi; najčešće se koriste otopine fenola u biljnom ulju ili natrij tetradecil sulfat, koje se apliciraju u apeks hemoroida. Zatim se razvija fibroza tkiva submukoze, što posljedično uzrokuje fiksaciju hemoroidnog tkiva za stijenku analnog kanala. Opisane nuspojave ovog zahvata jesu prolazna bakterijemija, ulceracije mukozne sluznice, nekroza i rijetke epizode perianalne sepse ( 123, 124) pa je kod bolesnika s povišenim rizikom razvitka komplikacija indicirana profilaktična antibiotska terapija. ( 124)
Infracrvena koagulacija
Izravnom primjenom infracrvenih valova uzrokuje se nekroza proteina tkiva hemoroida. Ova tehnika se najčešće primjenjuje za I. i II. stupanj bolesti unutarnjih hemoroida, međutim recentne studije pokazuju porast učinkovitosti tehnike usporediv s tehnikom podvezivanja gumenim ligaturama. Stopa recidiva je generalno viša u odnosu na ostale ambulatne metode liječenja hemoroida. ( 119)
4.7 Koje su najčešće komplikacije ambulantnih procedura?
Sveukupno, rijetke su komplikacije nakon izvođenja ambulantnih procedura liječenja hemoroidalne bolesti. Međutim, stanja poput perianalne sepse, postproceduralne hemoragije i urinarne disfunkcije treba hitno liječiti, s obzirom na to da neka od ovih stanja mogu životno ugroziti bolesnika. ( 125– 128)
4.8 Koje su kirurške metode liječenja hemoroidalne bolesti? (Snažna preporuka temeljena na dokazima visoke kvalitete, 1A)
Kirurško operacijsko liječenje ili hemoroidektomija preporučuje se bolesnicima sa simptomima koji su uzrokovani vanjskim hemoroidima ili kombinacijom vanjskih i unutarnjih hemoroida s prolapsom (III. i IV. stupanj). ( 129)
Kirurška ekscizija
Kirurška ekscizija hemoroida je metoda izbora za liječenje pacijenata kojima uspjeh liječenja nije postignut tzv. ambulantnim metodama i za liječenje pacijenata koji imaju vanjske i unutarnje hemoroide III. i IV. stupnja prema Goligherovoj klasifikaciji. ( 129)
Konvencionalna hemoroidektomija sastoji se od otvorene hemoroidektomije (Milligan-Morgan) i zatvorene hemoroidektomije (Ferguson). Glavna razlika zatvorene hemoroidektomije u odnosu na otvorenu hemoroidektomiju jest zatvaranje kirurške rane, odnosno mukoze rektuma.
Prema literaturi, zatvorena hemoroidektomija je povezana s manjim postotkom postoperativne boli i bržim cijeljenjem rane ( 130, 131), a otvorena hemoroidektomija s nižom stopom morbiditeta. ( 132)
DG HAL (engl. doppler-guided haemorrhoid artery ligation with recto-anal repair)
Dopplerom vođeno podvezivanje grana hemoroidalnih arterija može se koristiti za liječenje pacijenata kojima uspjeh liječenja nije postignut ambulantno te kod pacijenata s hemoroidima II. i III. stupnja prema Goligherovoj klasifikaciji. ( 133) Tijekom izvođenja procedure DG HAL koristi se anoskop s Dopplerovom sondom za identifikaciju svake hemoroidalne arterije koja se i podveže. Prednosti tehnike su manja ekscizija tkiva i manja postoperativna bol. Međutim, u preglednim člancima navedene su komplikacije: postoperativna bol (18,5%), hemoroidalni prolaps (9%), krvarenja (7,8%) i bolnost pri defekaciji (4,7%). ( 129)
4.9 Kako liječiti trombozirane hemoroide? (Slaba preporuka, utemeljena na dokazima niske kvalitete, 2C)
Klinička slika akutno tromboziranih inkarceriranih vanjskih hemoroida karakterizirana je naglim razvojem intenzivnih bolova. Prema dostupnim studijama, prvi tretman izbora je kirurška ekscizija tromboziranog hemoroida, zatim topikalna aplikacija 0,2% nitroglicerinske masti, a kao najmanje uspješna metoda pokazala se trombektomija. Međutim, simptomatsko ublažavanje bolova mjesec dana nakon hitne intervencije jednako je za sve tri grupe. Uporaba flebotonika (flavonoida) može pomoći u regresiji simptoma. ( 133)
4.10 Koja je učestalost hemoroidalne bolesti u trudnoći te koja je metoda izbora liječenja? (Slaba preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 2C)
Prevalencija hemoroidalne bolesti učestalija je u populaciji trudnica, neke studije navode pojavnost od 25 – 35% ( 134) te pristup liječenju trudnica mora biti multidisciplinaran, uključujući specijaliste ginekologije i kirurgije.
Metoda izbora u liječenju hemoroidalne bolesti u trudnica jesu konzervativne metode koje uključuju higijensko-dijetalne mjere, upotrebu laksativa, Kegelove vježbe, ležanje na lijevom boku i kupke. ( 135, 136) U slučaju perzistiranja simptoma liječenje može obuhvaćati i kombinirane topikalne pripravke kortikosteroida i analgetika, no djelovanje topikalnih pripravaka na fetus još uvijek je predmet proučavanja studija. ( 136) U trudnica koje ne reagiraju na simptomatsku terapiju uz pojavu komplikacija tipa krvarenja, bolova i tromboziranih hemoroida izbor liječenja je hemoroidektomija. ( 137)
4.11 Kako liječiti bolesnike na antikoagulantnoj ili antitrombotskoj terapiji?
Zbog antikoagulantne/antitrombotske medikamentozne terapije česta je komplikacija krvarenje koje u većini slučajeva spontano prestaje bez potrebe za intervencijom. Bolesnici s hemoroidalnom bolešću I. i II. stupnja pokazuju dobar odgovor na konzervativnu terapiju. U slučaju perzistirajućeg krvarenja izbor liječenja je sklerozacija. Kod simptomatskih hemoroida IV. stupnja indicirana je hemoroidektomija uz prestanak uzimanja antikoagulantne/antitrombotske terapije sedam dana prije zahvata. Ligacija hemoroida nije metoda izbora u navedenih pacijenata zbog povišenog rizika od postproceduralnog krvarenja. ( 138)
5. Ostali topikalni preparati kao mogućnost konzervativne terapije
Preparat natrijeva hijaluron butirata u kombinaciji s dimetikonom u kliničkoj praksi pokazao se kao dobar topikalni preparat za liječenje odnosno smanjenje simptoma različitih patoloških stanja u proktologiji (npr. analna fisura, hemoroidalna bolest, ragade, proktitis) iako su iskustva više anegdotalna i nisu bazirana na randomiziranim studijama. Primarna uloga navedene kombinacije lijekova jest pomaganje u procesima ponovne epitelizacije i normalizacije analne sluznice na takav način da stvara mehaničku barijeru oko rektalne sluznice. Natrijev hijaluron butirat obnavlja fiziološko stanje i funkciju rektalne sluznice te održava njezin integritet, dok dimetikon stvara sluzoadhezivni gel koji djeluje kao barijera na sluznici i time štiti tkivo rektuma/anusa.
Dokazani su benefiti dimetikona kod liječenja postinkontinencijskog dermatitisa perineuma. ( 139)
(Slaba preporuka temeljena na dokazima niske kvalitete, 2C)
DOPRINOS AUTORA
Koncepcija ili nacrt rada: DK, DK, MB, DQ, OB, AI, MM, JB, IS, BB, TK, MT, GH, MZ
Prikupljanje, analiza i interpretacija podataka: DK, DK, MZ, MB, DQ, OB, AI, MM, JB, IS, BB, TK, MT, GH, MZ
Pisanje prve verzije rada: DK, DK, MB, DQ, OB, AI, MM, JB, IS, BB, TK, MT, GH, MZ
Kritička revizija: DK, DK, MZ
LITERATURA
<jrn>15. Sørensen KM, Möller S, Qvist N. Needle aspiration treatment vs. incision of acute simple perianal abscess: randomized controlled study. Int J Colorectal Dis. 2021;36(3):581–8.PubMedhttps://doi.org/10.1007/s00384-021-03845-6</jrn>
<jrn>137. Saleeby RG, Rosen L, Stasik JJ, Riether RD, Sheets J, Khubchandani IT. Hemorrhoidectomy during pregnancy. Dis Colon Rectum. 1991;34(3):260–1.PubMedhttps://doi.org/10.1007/BF02090166</jrn>
<jrn>138. Nelson RS, Thorson AG. Risk of bleeding following hemorrhoidal banding in patients on antithrombotic therapy. Gastroenterol Clin Biol. 2009;33(6–7):463–5.PubMedhttps://doi.org/10.1016/j.gcb.2009.05.007</jrn>
<jrn>139. Beeckman D, Verhaeghe S, Defloor T, Schoonhoven L, Vanderwee K. A 3-in-1 perineal care washcloth impregnated with dimethicone 3% versus water and pH neutral soap to prevent and treat incontinence-associated dermatitis: a randomized, controlled clinical trial. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011;38(6):627–34.PubMedhttps://doi.org/10.1097/WON.0b013e31822efe52</jrn>
Figure 1. Hodogram liječenja analnog apscesa / Anal abscess treatment algorithm
Figure 2. Hodogram liječenja analne fistule / Anal fistula treatment algorithm
Figure 3. Anal fissure treatment algorithm
Table 1. Internal hemorrhoids classification according to local status (Goligher classification)
Table 2. Indications for total colonoscopy
Figure 4. Hemorrhoidal disease treatment algorithm