Smjernice za nutritivnu potporu kod kroničnih rana*

SUMMARY

Chronic wounds are wounds of various etiologies that do not heal within a period of 6–8 weeks. In patients with a chronic wound, the normal physiology of linear healing turns into a pathological chronic cycle of “vicious circle”, without a clear endpoint of wound closure. The wound healing process can be impaired by numerous factors, both systemic and local. The modern approach to the patient with a chronic wound requires an interdisciplinary approach considering the different etiologies of the wound. Malnutrition can slow wound healing and increase the risk of a chronic course despite modern local techniques. Moreover, the presence of an inflammatory response associated with a chronic wound increases the loss of body cell mass and causes anabolic resistance. The nutritional status of the patient plays a key role in wound healing, and special importance is given to the adequate intake of energy, protein, specific essential and conditionally essential nutrients, and hydration of the patient. The recommended energy intake of malnourished patients at risk of chronic wounds and decubital ulcers is 30–35 kcal/kg/day, while the recommended protein intake is 1.2–1.5 g/kg/day. These recommendations are general and should be adjusted for each patient, depending on age, nutritional status, comorbidities, degree, size and number of wounds and kidney function. Some specific nutrients that participate in the wound healing process have been recognized, especially proteins, glutamine, arginine, HMB, zinc, selenium, copper, iron and vitamins A, C and D. The aim of these guidelines is to present a recommended screening and monitoring algorithm and to introduce a specific nutritional therapy in patients with chronic wounds. The guidelines also show the specifics of nutritional therapy for burns, surgical wounds, diabetic foot, and special approach to neurological and geriatric patients.

* Smjernice Hrvatskog društva za vaskularnu kirurgiju Hrvatskoga liječničkog zbora, Hrvatskog društva za kliničku prehranu Hrvatskoga liječničkog zbora, Hrvatskoga dijabetološkog društva Hrvatskoga liječničkog zbora, Hrvatskoga neurološkog društva Hrvatskoga liječničkog zbora, Hrvatskog društva za gerontologiju i gerijatriju Hrvatskoga liječničkog zbora i Hrvatskog društva nutricionista i dijetetičara

Adresa za dopisivanje:

Prof. dr. sc. Miljenko Kovačević, dr. med., https://orcid.org/0000-0002-8477-8594, Klinika za kirurgiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Klinički bolnički centar Rijeka, lokalitet Sušak, Tome Strižića 3, 51000 Rijeka, e-pošta: mkovacevic685@gmail.com

Primljeno 18. kolovoza 2023., prihvaćeno 20. rujna 2023.

Rana predstavlja anatomski i funkcionalni prekid kontinuiteta tkiva, odnosno poremećaj normalne strukture i funkcije epidermisa i povezanih temeljnih tkiva. Rane mogu biti uzrokovane različitim mehanizmima, a dijelimo ih na akutne i kronične. Akutne rane su kirurške i traumatološke (uključuju ogrebotine, ubode, ozljede od drobljenja i nagnječenja, toplinske ozljede, ustrijelne i prostrijelne rane, ugrize životinja i druge). Bilo koji mehanizam koji smanjuje protok krvi u koži tijekom duljeg razdoblja ima potencijal uzrokovati „ishemijski slom“. Perfuzija kože može biti narušena zbog kronične (proksimalne) arterijske opstrukcije (npr. bolest perifernih arterija), kompresije vaskulature (npr. hematom, tlačni natisak/dekubitus) ili mikrovaskularne okluzije i tromboze (npr. vaskulitis, kristali kolesterola).

Ne postoji jasno određeni vremenski okvir koji jasno razlikuje akutnu od kronične rane, ali dogovorno se uzima da je rana koja ne cijeli šest do osam tjedana kronična rana. Kronične rane općenito su povezane s fiziološkim smetnjama koje narušavaju proces cijeljenja rana.

Sistemski pregled i metaanaliza iz 2019. godine pokazali su da prevalencija rana miješane etiologije u općoj populaciji iznosi 2,21 na 1000 stanovnika. ( 1) Velik dio kroničnih rana nastaje uslijed vaskularnih komplikacija, a podatci govore da npr. 57 – 80% vrijedova na nogama nastaje uslijed venske insuficijencije, 10 – 25% uslijed ateroskleroze, 5 – 12% uslijed dijabetičke angiopatije. ( 2) Ako se svjetski podatci primijene na Hrvatsku, pretpostavlja se da u Hrvatskoj ima oko 80.000 bolesnika s kroničnom ranom, od čega oko 80% otpada na potkoljenični vrijed, oko 3% na dekubituse, oko 5% na dijabetičko stopalo, a preostalo se odnosi na ostale vrste kroničnih rana.

Vrsta, površina i dubina rane čimbenici su koji imaju značajne utjecaje na stanična i molekularna zbivanja koja nastaju uslijed ozljede. Nakon što je postignuta hemostaza, akutne rane koje normalno cijele na uredan i učinkovit način karakteriziraju četiri različite, ali preklapajuće faze: hemostaza, upala, proliferacija (epitelizacija, fibroplazija) i sazrijevanje. ( 3) Akutne rane obilježene su linearnom progresijom spomenutih koraka, dok u kroničnih rana ta progresija nije sinkrona te neka područja rana mogu biti istodobno u različitim fazama cijeljenja. ( 4) Kronične rane ostaju „zarobljene“ u jednoj od faza zacjeljivanja rana, obično u upalnom stadiju, i ne napreduju dalje osim ako se ne riješi etiologija uzroka nastanka rane.

Mnoga stanja i bolesti mijenjaju proces cijeljenja rana, od kojih su najčešće bolesti perifernih arterija, šećerna bolest i kronična venska bolest. Upalne bolesti arterija različite veličine (vaskulitisi) također su povezane s razvojem vrijedova na koži i slabim cijeljenjem rana zbog vaskularne insuficijencije (bilo arterijske ili venske). Ostali čimbenici koji doprinose nastanku kroničnih rana uključuju infekciju, pušenje, starenje, pothranjenost, imobilizaciju, imunosupresivnu terapiju, kemoterapiju i terapiju zračenjem.

Zbrinjavanje kroničnih rana predstavlja velik trošak za zdravstvene sustave diljem svijeta. Unatoč napretku tehnologije i širokom dijapazonu terapija za kronične rane, rane koje ne cijele i dalje predstavljaju golem izazov za specijaliste različitih disciplina. ( 4) Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) prepoznala je postojanje potrebe za interdisciplinarnim pristupom u suočavanju s ovim globalnim izazovom. ( 5)

Multidisciplinarni pristup ovome problemu pridonosi uspješnosti liječenja i boljim kliničkim ishodima. U proces liječenja osim vaskularnih kirurga trebaju biti uključeni i specijalisti različitih područja kliničke medicine, gerijatri, liječnici obiteljske medicine, klinički nutricionisti, medicinske sestre, a od presudne je važnosti i edukacija članova obitelji i samog bolesnika. Stoga je stvaranje jasnih algoritama i čvrstih mreža stručnjaka nezaobilazan dio održivog razvoja suvremene skrbi o bolesnicima s kroničnim ranama.

Nutritivni status igra ključnu ulogu u cijeljenju rane, a poseban značaj pridaje se adekvatnom unosu energije, proteina, specifičnih esencijalnih i uvjetno esencijalnih nutrijenata te hidraciji bolesnika. Kliničko iskustvo i znanstveni dokazi ukazuju da cijeljenje kroničnih rana može biti pospješeno primjenom pripravaka koji sadrže visok udio proteina, specifičnih aminokiselina i njihovih metabolita (glutamin, arginin i beta-hidroksi-beta-metil butirat [HMB]) i mikronutrijenata uključenih u proces cijeljenja rane (cink, karotenoidi, vitamini A, C i E). Za učinak ovih nutrijenata ključna je lokalna cirkulacija u području rane, što određuje učinkovit prijenos nutrijenata i lokalni metabolizam te uklanjanje toksičnih staničnih metabolita. Osim saniranja deficita nutrijenata vrlo je važno adekvatno pozicioniranje bolesnika kako bi se omogućila adekvatna cirkulacija u tkivu zahvaćenom dekubitusom ili kroničnom ranom te kako bi se smanjilo daljnje oštećenje tkiva.

Metode i ciljevi rada

Ovaj rad predstavlja kliničke smjernice za nutritivnu potporu u bolesnika s kroničnim ranama nastale zajedničkim radom članova Hrvatskog društva za vaskularnu kirurgiju Hrvatskoga liječničkog zbora, Hrvatskog društva za kliničku prehranu Hrvatskoga liječničkog zbora, Hrvatskoga dijabetološkog društva Hrvatskoga liječničkog zbora, Hrvatskoga neurološkog društva Hrvatskoga liječničkog zbora, Hrvatskog društva za gerontologiju i gerijatriju Hrvatskoga liječničkog zbora te Hrvatskog društva nutricionista i dijetetičara. Radna skupina koju su činili opći internisti, vaskularni kirurzi, gastroenterolozi, neurolozi, gerijatri, dijabetolozi te klinički nutricionist, posebno upućeni u liječenje bolesnika s kroničnim ranama, izradila je ove kliničke smjernice za nutritivnu potporu bolesnika s kroničnim ranama. Izrada smjernica temeljena je na dokazima iz relevantne medicinske literature te kliničkim iskustvima članova radne skupine. Svjesni nužnosti definiranja kliničkih smjernica za nutritivnu potporu bolesnika s kroničnim ranama, osnovali smo radnu skupinu i uz pomoć ranije navedenih stručnih društava organizirali izradu smjernica. Smjernice su izrađene da bi upozorile na specifičnosti dijagnostičkog postupka, praćenja i nutritivne skrbi bolesnika s kroničnim ranama.

Radna verzija smjernica prikazana je 6. lipnja 2022. u Zagrebu. Konačni tekst revidiran je u ožujku 2023., uz prihvaćanje primjedbi članova radne skupine. U završnoj, otvorenoj stručnoj raspravi koja je održana u Zagrebu 4. travnja 2023. sudjelovali su predstavnici Hrvatskog društva za vaskularnu kirurgiju Hrvatskoga liječničkog zbora, Hrvatskog društva za kliničku prehranu Hrvatskoga liječničkog zbora, Hrvatskoga dijabetološkog društva Hrvatskoga liječničkog zbora, Hrvatskoga neurološkog društva Hrvatskoga liječničkog zbora, Hrvatskog društva za gerontologiju i gerijatriju Hrvatskoga liječničkog zbora te Hrvatskog društva nutricionista i dijetetičara. Nakon detaljnog uvida u domaću i inozemnu medicinsku praksu i dostupnu medicinsku literaturu koja je analizirana u pripremi sastanka, na temelju relevantnih medicinskih dokaza iz baza Medline, EMBASE i Cochrane Library te u prvom redu randomiziranih dvostruko slijepih kliničkih ispitivanja, odlučeno je da se izrade kliničke smjernice koje predstavljamo u ovome tekstu. Zaključci su prikazani u skladu s metodologijom GRADE kao snaga dokaza te razina preporuke radne skupine. Definicija snage dokaza (engl. statement of evidence) i stupnja preporuke (engl. grade of recommendation) koje su se koristile u ovim kliničkim uputama preuzete su iz US Agency for Health Care Policy and Research i prikazane su u Table 1 i Table 2, a pridružena im je i kategorija GPP (engl. good practice points), odnosno preporučena najbolja klinička praksa temeljem iskustva radne skupine. Smjernice su kreirane i stupnjevane u četiri razine (A/B/0/GPP) te su prikazane u Table 4 kao zaključci smjernica. Nisu sve smjernice isključivo temeljene na kliničkim dokazima, nego su nastale kao rezultat procesa konsenzusa autora ovih smjernica. Također, snaga preporuke izražena je kao postotak slaganja autora u procesu konsenzusa koji je činio sastavni dio rada na smjernicama.

Vrste rana

Rane se općenito klasificiraju kao akutne ili kronične.

Akutne rane obično imaju lako prepoznatljiv mehanizam ozljede koji dovodi do poremećaja integriteta kože kao posljedica nekog oblika traume. Akutni traumatski poremećaj kože može biti posljedica tupih ili prodornih mehanizama različitih veličina, dubina i lokalizacija. Upravo zbog tih različitih mehanizama potreban je individualan pristup i njega svake rane.

Kirurške rane su kontrolirani oblik akutne rane koja nastaje u operacijskoj sali. Dijele se u četiri kategorije prema stupnju mikrobne kontaminacije. Četiri su kategorije: 1) čiste, 2) čisto kontaminirane, 3) kontaminirane i 4) prljave. Većina čistih i čisto kontaminiranih rana po završetku operacije se primarno zatvara, dok se kontaminirane i prljave rane uglavnom ostavljaju otvorene i zahtijevaju posebnu brigu.

Kronične rane utječu na znatan dio stanovništva i doprinose značajnom ekonomskom opterećenju zdravstvenih sustava. Kronične rane mogu se razviti tijekom vremena od akutnih traumatskih ili kirurških rana ili mogu biti posljedica „razgradnje“ prethodno intaktne kože.

Bolesnici s oslabljenim osjećajem boli (neuropatijama) skloni su pojavi rana, a zbog ponavljajućih ozljeda koje prolaze nezapaženo ako se ozlijeđeno područje ne pregledava rutinski (potrebni su i svakodnevni samopregledi). ( 6) To se odnosi na bolesnike sa šećernom bolesti i bolesti perifernih arterija te bolesnike s neurološkim ozljedama koji su imobilizirani i izloženi riziku od ozljeda uzrokovanih natiskom. Iako ne postoji specifičan vremenski okvir koji jasno razlikuje akutnu od kronične rane, kronične rane općenito su povezane s fiziološkim oštećenjima koja usporavaju ili sprječavaju cijeljenje rana. Primjerice, za dijabetičko stopalo vrijedi sljedeće pravilo: ako rana ne cijeli predviđenom dinamikom: 15-postotno smanjenje površine tjedno ili 50-postotno smanjenje površine mjesečno, smatra se kroničnom ranom. ( 7) Radi jednostavnije klasifikacije rana na akutne i kronične, ranu ćemo proglasiti kroničnom ako ne cijeli u vremenskom razdoblju od šest do osam tjedana.

Procesi cijeljenja rane

Cijeljenje rana javlja se kao stanični odgovor na ozljedu tkiva i uključuje aktivaciju keratinocita, fibroblasta, endotelnih stanica, makrofaga i trombocita. Proces uključuje organiziranu migraciju stanica i regrutiranje endotelnih stanica za angiogenezu. Mnogi faktori rasta i citokini koje oslobađaju ove vrste stanica koordiniraju i potiču cijeljenje. Nakon što se postigne hemostaza, akutne rane normalno cijele na uredan i učinkovit način karakteriziran preklapanjem četiri faze, a to su faza hemostaze, upalna faza (faza epitelizacije, fibroplazije), proliferacijska faza i faza sazrijevanja. ( 8– 10)

Akutne rane prelaze kroz faze cijeljenja rana linearno, s jasnim početkom i krajem. Na primjer, obnova integriteta kože nakon razvoja akutne kirurške rane kod normalnih osoba obično je završena u roku od dva do četiri tjedna. Međutim, nakon početnoga uspješnog kirurškog zatvaranja kože, rana može dehiscirati (rastvoriti se) zbog tehničke greške, infekcije ili prisutnosti stranog materijala. Kronične rane „zaglave“ u jednoj od faza cijeljenja rana, obično u upalnom stadiju, i ne napreduju dalje. U takvim situacijama normalna fiziologija linearnog cijeljenja pretvara se u patološki kronični ciklus „začaranog kruga“, bez jasne krajnje točke zatvaranja rane. ( 11)

Faze cijeljenja rane

Hemostaza. Odmah nakon ozljede kože, male žile unutar rane sužavaju se da bi se osigurala hemostaza 5 do 10 minuta. Trombociti se skupljaju u oštećenim žilama, pokreću kaskadu zgrušavanja i oslobađaju bitne faktore rasta i citokine koji su važni za pokretanje i zadržavanje procesa cijeljenja rane (npr. PDGF, TGF-beta). Nastala fibrinska mreža stabilizira ranu i osigurava privremeni kalup/skelu.

Žile većeg promjera mogu zahtijevati pritisak, podvezivanje, aplikaciju lokalnih hemostatika, elektrokauterizaciju ili druge hemostatske strategije radi zaustavljanja krvarenja.

Upalna faza cijeljenja ponekad se naziva „faza zaostajanja“, jer se puna čvrstoća rane ne vraća odmah. Upalna faza obično se završava u roku od tri dana, osim u prisutnosti infekcije ili drugih čimbenika povezanih s otežanim cijeljenjem rana.

Ključne komponente ove faze jesu povećana propusnost krvnih žila i stanična aktivacija. Tim procesima doprinosi više događaja, uključujući sljedeće:

mononuklearni leukociti se nakupljaju i transformiraju u makrofage ( 12); sazrijevanje monocita iz krvi u makrofage najavljuje nekoliko događaja, uključujući izlučivanje vimentina (glavni sastojak kostura mezenhimalnih stanica), koji je strukturni protein; ( 13)

mastocitne stanice se degranuliraju oslobađajući histamin i druge posrednike vazodilatacije i stanične migracije;

oslobađanje vazoaktivnih tvari iz stromalnih mastocita čini male krvne žile propusnima za molekularne i stanične posrednike upalnog odgovora, rezultirajući nakupljanjem plazme i staničnih elemenata, a to se klinički manifestira kao edem ili oteklina;

kemotaksija rezultira migracijom i nakupljanjem polimorfonuklearnih leukocita koji probavljaju bakterije, debris i nekrotično tkivo s lizosomskim enzimima.

Kronične rane najčešće ostanu „zarobljene“ u ovom ciklusu procesa cijeljenja. Prisutnost nekrotičnog tkiva, stranog materijala i bakterija rezultira abnormalnom proizvodnjom matriks metaloproteaza (MMPs), koje mijenjaju ravnotežu upale i narušavaju funkciju gore opisanih citokina.

Proliferacijska faza (epitelizacija i fibroplazija)

Epitelizacija. Epitelizacija se odnosi na proliferaciju bazalnih stanica i migraciju epitelnih stanica koje se javljaju u fibrinskom skeletu unutar ugruška. ( 14) Proliferacija se nastavlja sve dok pojedine stanice ne budu okružene stanicama sličnog tipa. U čistoj kirurškoj rani epitelne stanice migriraju prema dolje kako bi se susrele duboko u dermisu. Migracija prestaje kada se ovaj sloj obnovi. Nakon operacije, ovaj proces je obično završen u roku od 48 sati. Površinski sloj epitela stvara barijeru bakterijama i drugim egzogenim faktorima da djeluju na ranu. Međutim, vrlo je tanak, lako se ozljedi i posjeduje malo vlačne snage. Proces epitelizacije fiziološki je izazov u ranama koje nisu primarno zatvorene ili zahtijevaju sekundarno cijeljenje. U tim ranama povećava se fizička udaljenost epitelne migracije po dužini, širini i dubini rane. Taj se proces može dodatno narušiti prisutnošću biofilma i mrtvih stanica na rubu ili dnu rane. Biofilm je izvanstanični matriks koji proizvode bakterije koje se nepovratno vežu za dno rane, potičući upalu i narušavajući epitelizaciju. Epitelne stanice na rubu rane također mogu ostariti ili postati mitotički neaktivne i ne mogu izvršiti replikaciju DNA potrebnu za proces proliferacije. ( 15)

Fibroplazija. Tijekom faze fibroplazije dolazi do proliferacije fibroblasta i proizvodnje kolagena. Fibroblasti nastaju transformacijom iz lokalnih mezenhimalnih stanica i obično su prisutni u rani unutar 24 sata od ozljede i prevladavaju do desetog dana. Oni se pričvršćuju na fibrinsku matricu ugruška, razmnožavaju se i proizvode glikoprotein i mukopolisaharide, koji čine ekstracelularni matriks. Osim toga, fibroblasti proizvode kontraktilne proteine, određene miofibroblaste, koji imaju karakteristike glatkih mišićnih stanica s mogućnošću kontrakcija i prisutni su u rani do petog dana. Retrakcija rubova rane zajedno ovisi o pokretljivosti tkiva. Miofibroblastične stanice odumiru apoptozom kako se stvara ožiljno tkivo. Fibroblasti također sintetiziraju kolagen, primarni strukturni protein tijela. Proizvodnja kolagena počinje drugoga postoperativnog dana, kada se izlučuje kao amorfni gel bez snage. Maksimalna proizvodnja kolagena počinje tek petoga dana i traje najmanje šest tjedana. ( 16) Razvoj matriksa kolagena stimulira angiogenezu. Granulacijsko tkivo koje nastaje rezultat je kombinirane proizvodnje kolagena i rasta kapilara. U patološkoj fibrozi miofibroblasti ne idu u apoptozu i odgovorni su za fibrozu povećanom sintezom matriksa i kontrakcijom rana. Bujni ožiljci mogu ometati normalnu funkciju organa ili, u slučaju kože, dovesti do nastanka keloida. ( 17)

Sazrijevanje (maturacija). Ključni elementi faze sazrijevanja uključuju unakrsno povezivanje i pregradnju kolagena, kontrakciju rane i repigmentaciju. Vlačna čvrstoća bilo koje rane izravno je proporcionalna količini prisutnog kolagena. ( 18) Iako su identificirane brojne vrste kolagena, tipovi I i III prevladavaju u koži i aponeuretskim slojevima. U početku, trostruka zavojnica (tropokolagen) nastaje s tri proteinska lanca; dva su identični alfa-1 proteinski lanci, a treći je alfa-2 protein. Snopovi tropokolagena kombiniraju se u kolagen. Kako se neorganizirani kolagen razgrađuje i reformira, formiraju se kovalentne križne veze koje pojačavaju vlačnu čvrstoću. Maksimalna čvrstoća zaliječene rane ovisi o međusobnom povezivanju kolagenskih podjedinica. Oko 80% izvorne čvrstoće tkiva dobiva se šest tjedana nakon nastanka rane (ako ona cijeli primarno), ali promjer i morfologija kolagenskih vlakana nema izgled normalne kože do otprilike 180. dana. ( 19) Rane polako nastavljaju jačati, ali nikada neće postići 100% svoje prethodne snage. Kvaliteta novonastalog tkiva koja se postiže također ovisi o težini traume tkiva i prisutnosti čimbenika koji mogu odgoditi cijeljenje ili smanjiti vlačnu čvrstoću konačnog ožiljka. Za kirurške rane može pridonijeti i materijal za šivanje koji se koristi u popravku. Odmor i imobilizacija važni su tijekom neposrednoga postoperativnog razdoblja za uspješno zacjeljivanje. Međutim, određena tjelesna aktivnost neophodna je tijekom faze sazrijevanja jer svjetlosna napetost povećava vlačnu čvrstoću pregradnjom, što se može nastaviti godinama.

Oslabljeno cijeljenje rana

Proces cijeljenja rane može biti narušen brojnim čimbenicima sistemnog i lokalnog karaktera. Lokalna ishemija tkiva i neuropatija mogu narušiti kemotaksiju tijekom hemostaze i upalnih stadija. Nekroza tkiva i infekcija mijenjaju ravnotežu upale i natječu se za kisik. Nekontrolirani edem i nestabilnost rana ometaju aktivnost miofibroblasta i taloženje kolagena te međusobno povezivanje. Permanentno povećana proteoliza tipična je za kronične rane. Većina proteaza (poglavito elastaza) otpušta se iz neutrofila, a to smanjuje prepoznavanje i uklanjanje stanica od strane makrofaga te promovira nekrozu. ( 20)

Nadalje, malnutricija može usporiti cijeljenje rane i povećati opasnost kroničnog tijeka unatoč modernim lokalnim tehnikama. ( 21) Štoviše, prisutnost upalnog odgovora povezanog s kroničnom ranom povećava gubitak stanične mase tijela i uzrokuje anaboličku rezistenciju. ( 20)

Multimodalni pristup cijeljenju kroničnih rana i važnost multidisciplinarnog tima

Suvremeni pristup bolesniku s kroničnom ranom zahtijeva interdisciplinarni pristup s obzirom na različitu etiologiju nastanka rane. ( 22) Upravo je najvažnije na početku liječenja postaviti ispravnu etiološku dijagnozu nastanka ulkusa (vrijeda) te na osnovi toga izraditi plan liječenja. ( 23) Ulkus na dijabetičkom stopalu predstavlja možda najveći izazov u liječenju jer se radi o komplikaciji dugogodišnje šećerne bolesti s često pridruženim komplikacijama na drugim organima te komorbiditetima poput hipertenzije, kardiopatije, bubrežnog zatajenja, pretilosti, itd. Tlačni vrijed nalazimo kod bolesnika opterećenih brojnim komorbiditetima kojima je potrebna svakodnevna medicinska skrb te pomoć drugih u obavljanju svakodnevnih životnih funkcija poput higijene i hranjenja. Venski ulkus ograničava bolesnika u svakodnevnom životu zbog bolova i sekrecije iz ulkusa koja često može biti neugodnog mirisa te utječe na svakodnevni društveni život pojedinca. Arterijski ulkus predstavlja zadnju fazu najčešće nedijagnosticirane periferne arterijske bolesti donjih ekstremiteta koja je posljedica ateroskleroze kojom su zahvaćeni i ostali organi: srce, bubrezi, karotidne arterije i mezenterijalni krvotok. Sve više imamo i bolesnika s atipičnim ulkusima koje je posebno teško dijagnosticirati i liječiti. Upravo zbog ovakve kompleksnosti etiologije potrebna je suradnja različitih specijalista u postavljanju dijagnoze, određivanju plana liječenja i njegovog izvršenja. Liječenje je često dugotrajno te je stoga od izuzetne važnosti u proces liječenja uključiti i samog bolesnika. Plan liječenja mora biti izrađen u suradnji s bolesnikom, mora biti individualiziran i realan. Danas stoga govorimo o liječenju usmjerenom bolesniku, odnosno osobi (engl. person centered care) kojemu je glavni cilj poboljšanje kvalitete života, svakodnevice, a ne primarno cijeljenje ulkusa. ( 24)

S obzirom na prevalenciju kroničnih rana i raznovrsnu etiologiju danas su dostupne različite metode liječenja, a svakodnevno se razvijaju i nove tehnologije. U liječenju koristimo lokalnu i sistemsku terapiju. Ispravnom kombinacijom različitih modaliteta liječenja pružit će se optimalna skrb svakom pojedinom bolesniku. Stoga danas govorimo o multimodalnom liječenju bolesnika s kroničnom ranom (Figure 1). Standard u lokalnom liječenju je dobar debridman rane te primjena biookluzivnih obloga, kompresivna terapija kod venskog ulkusa, terapija negativnim tlakom (tlačni vrijed, dijabetičko stopalo, itd.) te rasterećenje (engl. offloading) kod dijabetičkog stopala. ( 25- 27) Hiperbarična oksigenoterapija (HBOT) posljednjih desetljeća postala je standard u liječenju kroničnih rana. Zadnjih godina svjedočimo naglom razvoju novih tehnologija u dijagnostici i liječenju kroničnih rana. Upotreba uređaja koji emitiraju svjetlost različitih valnih duljina (ultraljubičasto, infracrveno itd.), ultrazvuka, magnetske terapije, lasera, hladne atmosferske plazme itd. pokazuju obećavajuće rezultate u liječenju, ali zbog cijene još uvijek nisu ušli u rutinsku primjenu. Za ubrzano cijeljenje danas na raspolaganju imamo acelularne matrikse koji se sastoje od različite kombinacije kolagena i elastina. Faktori rasta PRP (engl. platelet-rich plasma) i PRF (engl. platelet-rich fibrin) lokalno aplicirani ubrzavaju cijeljenje ulkusa. ( 28) U sistemskom liječenju koristimo antibiotike, kortikosteroide, antikoagulanse, statine, antihipertenzive, antidijabetike itd. U procesu cijeljenja kroničnih rana organizam zahtijeva određenu količinu makronutrijenata i mikronutrijenata. Danas na raspolaganju imamo gotove formule s optimalnim sadržajem ključnih nutrijenata u vidu enteralnih pripravaka. Kombinacija optimalne lokalne i sistemske terapije prilagođena individualnim potrebama svakog pojedinog bolesnika osigurat će multimodalno liječenje kojim ćemo postići najučinkovitije rezultate.

Procjena i praćenje nutritivnog statusa i osobitosti rane

Malnutricija je učestali čimbenik rizika koji doprinosi otežanom cijeljenju rana. ( 29) Stoga je iznimno važno prilikom prvog pregleda bolesnika s kroničnom ranom provesti probir nutritivnog rizika te pratiti nutritivni status i osobitosti rane u kontinuiranim vremenskim razmacima (Figure 2). Prevencija i terapija malnutricije čine bitan dio terapije kroničnih rana. ( 30)

Prilikom pristupanja procjeni nutritivnog statusa bolesnika prvotno se provodi kratki probir uz pomoć neke od validiranih metoda, a potom se kod bolesnika kod kojih je prepoznat nutritivni rizik provodi sveobuhvatna opsežna procjena nutritivnog statusa. Najčešće korištena metoda za probir nutritivnog rizika u kliničkoj praksi je NRS-2002 (engl. Nutrition Risk Screening-2002) ( 31), a kod bolesnika starije dobi učestalo se koristi i MNA (engl. Mini Nutritional Assessment) ( 30). U bolesnika s ranama prilikom procjene nutritivnog statusa potrebno je uzeti u obzir i dob, funkcionalni kapacitet, sastav tijela i postojanje rizika sarkopenije te komorbiditete i način života. Istodobno, potrebno je pratiti osobitosti rane (lokalizaciju, veličinu, dubinu, tip tkiva i vrijeme razvoja). ( 32)

Metode za procjenu pojedinih sastavnica nutritivnog statusa dijele se na dijetetičke, antropometrijske i biokemijske metode te klinički pregled. Svrha je probira otkriti postoji li rizik od malnutricije kao takve i povezane sa samom bolešću, a potom, ako je potrebno, uključiti specifičnu nutritivnu potporu. Ishod je nutritivne potpore prevencija i poboljšanje gubitka mentalne ili tjelesne funkcije, smanjenje broja komplikacija vezanih uz bolest ili njezino liječenje, skraćeno vrijeme liječenja i oporavka te smanjenje troškova liječenja. ( 33)

Treba naglasiti da se u bolesnika s kroničnim ranama često povećavaju potrebe za energijom, proteinima i brojnim mikronutijentima, a neke aminokiseline i njihovi metaboliti postaju uvjetno esencijalni. Stoga dodatna primjena ciljanih nutrijenata ima terapijsku korist i kod bolesnika koji nisu pothranjeni i ne prezentiraju se s klasičnom malnutricijom. ( 29) Nedavno objavljena studija Rennera i suradnika ( 34) usporedila je skupine bolesnika s kroničnim venskim ulkusima nogu i bolesnika s akutnim kirurškim ranama koristeći alate za nutritivni probir NRS-2002, MNA te odabrane laboratorijske parametre. Bolesnici s venskim ulkusima imali su značajno veći indeks tjelesne mase, učestaliju hiperhomocisteinemiju i snižene vrijednosti vitamina B6, folne kiseline i vitamina C te nedostatak vitamina D. Mobilnost skupine bolesnika s venskim ulkusima bila je značajno lošija te su češće bilježili hipoalbuminemiju. ( 34) I u metaanalizi Barbera i suradnika zaključeno je kako su bolesnici s venskim ulkusima češće pretili ili imaju prekomjernu tjelesnu masu, no istodobno se prezentiraju s nedostatcima mikronutrijenata. ( 35) S druge strane, bolesnici s dekubitalnim ulkusima češće bilježe nenamjerni gubitak tjelesne mase i pothranjenost. ( 36, 37)

Uz praćenje nutritivnog statusa, kod bolesnika s kroničnim ranama iznimno je važno istodobno pratiti i dokumentirati osobitosti rane. Parametri koji se najčešće dokumentiraju su ( 37, 38):

mjesto, veličina (dužina i širina) i dubina rane;

rubovi rane (normalni / macerirani / eritematozni / edematozni / topli);

promjene boje rane (crno-smeđe tvrde eshare – kožure, smeđe-žute mekane naslage – štetne, ružičasta čvrsta zdrava granulacija tkiva);

eksudat: serozan, sukrvav, gnojan ili kombinacije, obilan, umjeren, slabiji ili odsutnost eksudata;

rub epitela: ružičasta boja neoepitelizacije, bez epitela.

Kod opisa kronične rane osim lokalizacije i dimenzija same rane (dubina, širina, dužina) potreban je i adekvatan opis rane radi same obrade. Tom prigodom možemo se služiti konceptom T-I-M-E u kliničkoj procjeni rane. TIME je akronim engleskih izvedenica (T = tissue; I = infection/ inflamation; M = moisture, E = edge/effect) ( 39):

T = tissue: prisutnost devitaliziranog tkiva, granulacije, fibrinske naslage, biofilm, eksponirane tetive/kosti/mišić;

I = inflamation/infection: obratiti pozornost unutar rane (gnojna sekrecija, prisustvo fibrina) i na okolnu kožu (crvenilo);

M = moisture: količina sekreta iz rane (velika/srednja/mala/bez sekreta) i postoji li maceracija okolne kože;

E = edge of wound: ima li epitelizacije ili nema.

Prilikom procjene osobitosti rane i određivanja lokalne terapije, uz koncept TIME, kod dekubitalnih ulkusa može se koristiti i alat PUSH koji predstavlja klinički praktičan alat temeljen na dokazima kojima se vrlo lako mogu mjeriti promjene rane. Alat PUSH u obzir uzima veličinu rane, količinu eksudata oslobođenog iz rane i izgled tkiva na mjestu rane te se sukladno procjeni dodjeljuju bodovi. Zbroj bodova može varirati od nula (0) do 17, gdje nula predstavlja zacijeljenu ranu. ( 40– 42)

Nutritivna potpora u bolesnika s kroničnim ranama

Kronične rane kao što su dekubitalni ulkusi, ulkusi kod dijabetičkog stopala, venski ulkusi donjih ekstremiteta te kronične rane drugih etiologija kao i akutne rane uzrokuju promjene različitih metaboličkih procesa, što se u kombinaciji s manjkavom prehranom odražava u slabijoj sposobnosti cijeljenja i slabijem djelovanju imunološkog sustava. Svaka rana je drugačija, primjerice dekubitus je različit od dijabetičkog stopala, opekline ili venskih ulkusa, no nutritivni principi koji se primjenjuju za sve rane su slični. ( 29) Proces cijeljenja rane ovisi o kompleksnoj kaskadi fizioloških i imunoloških procesa, odgovarajućoj njezi te o dobro dizajniranoj nutritivnoj potpori. Nutritivni status bolesnika igra ključnu ulogu u cijeljenju rane, a poseban značaj pridaje se adekvatnom unosu energije, proteina, specifičnih esencijalnih i uvjetno esencijalnih nutrijenata te hidraciji bolesnika. ( 33) Iako se medicinskoj nutritivnoj terapiji često ne pridaje potreban značaj, ona igra važnu ulogu u prevenciji i terapiji kroničnih rana. Stoga se nutritivna potpora treba prilagođavati individualno za svakog bolesnika.

Preporučen energijski unos pothranjenih bolesnika u riziku od kroničnih rana i dekubitalnih ulkusa iznosi 30 – 35 kcal/kg/dan, a pritom je preporučeni unos proteina 1,2 – 1,5 g/kg/dan. ( 33, 37) Te preporuke su okvirne i trebaju se prilagođavati za svakog bolesnika, ovisno o dobi, statusu uhranjenosti, komorbiditetima, stupnju, veličini i broju rana te bubrežnoj funkciji. Prepoznati su i neki specifični nutrijenti koji sudjeluju u procesu cijeljenja rane, poglavito proteini, glutamin, arginin, HMB, cink, selen, bakar, željezo te vitamini A, C i D. ( 29, 30)

Potrebe za energijom i proteinima

U razdoblju metaboličkog stresa koji je svojstven za kronične rane, tjelesne zalihe se razgrađuju kako bi se osigurali nutrijenti za obnovu ozlijeđenog tkiva, a primarno se mobiliziraju aminokiseline u udaljenim dijelovima tijela. ( 43) Unos proteina igra esencijalnu ulogu u svim fazama cijeljenja rane zbog utjecaja na sintezu kolagena, angiogenezu, proliferaciju fibroblasta, imunosnu funkciju i remodeliranje tkiva. ( 29) Postojanje kronične rane povećava potrebe za proteinima za čak 250% i potrebe za energijom za 50% u svrhu održanja nemasne mase tijela. ( 44)

Potrošnju energije moguće je izmjeriti korištenjem indirektne kalorimetrije, a u nedostatku aparature najčešće se koristi Harris-Benedictova formula (Table 3). Kod pretilih osoba koristi se Mifflin-St Jeorova formula, a kod opeklina Toronto formula (Table 3).

Značajne količine proteina gube se i putem eksudata rane. ( 45) Gubitak 10% nemasne mase tijela povezan je s oslabljenom imunosnom funkcijom i povećanim rizikom infekcija, gubitak od 20% nemasne mase tijela smanjuje brzinu zatvaranja rane, a gubitak od 30% zaustavlja cijeljenje rane i predstavlja rizik stvaranja novih rana. ( 46) U trenutku kada je izgubljeno 10% nemasne mase tijela, prioritet opskrbe raspoloživim proteinskim supstratima ima rana. Ako gubitak nemasne mase tijela napreduje, sve se više proteina koristi za obnovu i održanje mišićne mase, pa u trenutku kada je izgubljeno 20% nemasne mase rana i mišićna masa imaju jednaki prioritet. Ako je izgubljeno 30% ili više nemasne mase tijela, cijeljenje rane više nije moguće, štoviše spontano nastaju nove rane. ( 47)

Adekvatan unos proteina apsolutno je esencijalan za odgovarajuće cijeljenje rane, a tkivne zalihe aminokiselina glutamina i arginina utječu na mehanizme popravka i imunosnu funkciju. Nedostatak proteina u prehrani prolongira upalu i hipermetabolizam, pogoršava fibroplaziju, smanjuje sintezu proteoglikana, pogoršava angiogenezu, smanjuje sintezu i taloženje kolagena, smanjuje vlačnu čvrstoću te dovodi do dehiscencije i lošeg remodeliranja rane, a ujedno i povećava rizik pojave infekcija. ( 33)

Potrebe za proteinima variraju ovisno o stanju rana i gubicima proteina, a teški dekubitalni ulkus može izazvati dnevni gubitak i do 30 g proteina. Stoga se kod dekubitusa preporuke o unosu proteina prilagođavaju u ovisnosti o stupnju dekubitalnih ulkusa, na sljedeći način ( 36, 48):

stupanj I – 1,0 g/kg;

stupanj II – 1,0 – 1,2 g/kg;

stupanj III – 1,25 – 1,5 g/kg;

stupanj IV – 1,5 – 2,0 g/kg*.

Osim ukupne količine proteina, za optimalno cijeljenje rane od koristi može biti i dodatak ciljanih aminokiselina (farmakonutrijenata) u povećanim dozama.

Važnost hidracije

Optimalna hidracija važna je u bolesnika s kroničnim ranama, budući da svaki gubitak integriteta kože rezultira narušavanjem dermalne ravnoteže tekućina. ( 49) Voda regulira brojne važne tjelesne funkcije poput tjelesne temperature, održava volumen krvi, prenosi nutrijente i otpadne tvari te pospješuje prokrvljenost i integritet kože. Bolesnicima s kroničnim ranama potrebno je osigurati unos vode u količini minimalno 1500 ml/dan ili 30 ml/kg, budući da je dehidracija čimbenik rizika za pojavu kroničnih rana i dekubitalnih ulkusa. ( 33) Bolesnici s eksudirajućim ranama, mučninom, proljevima, febrilitetom ili pojačanom perspiracijom zahtijevaju dodatne količine tekućine kako bi se nadoknadili gubitci. Potrebno je motriti bolesnike i pratiti znakove dehidracije: promjene tjelesne mase, turgor kože, diurezu te elektrolitski status. ( 37)

Uloge farmakonutrijenata

Tijekom posljednjih dvadeset godina generirani su iscrpni znanstveni dokazi o biokemijskim i molekularnim učincima niza nutrijenata u procesu cijeljenja kroničnih rana. U studijama su se najčešće koristile različite kombinacije farmakonutijenata (npr. proteini, arginin, glutamin, beta-hidroksi-beta-metilbutirat, cink, vitamin C, vitamin D) koji se mogu davati kao obogaćeni enteralni pripravci ili kao kombinacije farmakonutrijenata u pripravcima hrane za posebne medicinske potrebe.

Također, ispitivane su i monosupstancije i njihov utjecaj na cijeljenje kronične rane, poglavito arginin, glutamin, cink i vitamin C. Novija metaanaliza o primjeni arginina ili glutamina u bolesnika s kroničnim ranama ukazala je na korist primjene tih uvjetno esencijalnih aminokiselina. ( 50) U metaanalizu su uključene 44 studije provedene na ljudima koje su ukazale na povećano stvaranje hidroksiprolina, povoljan učinak na ravnotežu dušika, smanjenje proupalnih medijatora te duljinu boravka u bolnici.

Arginin je uvjetno esencijalna aminokiselina koja se u normalnim uvjetima stvara u tijelu u odgovarajućim količinama, međutim tijekom razdoblja cijeljenja rane potreban je dodatni prehrambeni unos ove aminokiseline. Arginin povećava odlaganje kolagena u ranu i pojačava čvrstoću ožiljka. Također djeluje i timotropno i stimulira T-stanični odgovor. Arginin ima sekretagogni učinak na hipofizu i pankreas, čime djeluje slično kao hormon rasta.

Prepoznate su brojne uloge arginina u procesu cijeljenja rane: poticanje sekrecije anaboličkih hormo- na – inzulina i hormona rasta, stimulacija odgovora T-limfocita bitnog za cijeljenje rana, služi kao metabolički prekursor dušičnog oksida koji utječe na djelovanje makrofaga pri uništavanju bakterija te se katabolizira do ornitina i konvertira u prolin koji se koristi za sintezu kolagena. ( 51)

Istraživanja ukazuju da arginin potiče cijeljenje rana, stimulira sintezu i odlaganje kolagena u tkivu, potpomaže sintezu proteina i imunološke funkcije. Doze potrebne za bolesnike s kroničnim ranama kreću se između 7 i 20 g arginina dnevno. ( 52)

Glutamin je najzastupljenija aminokiselina u tijelu koja ima brojne metaboličke uloge. Smatra se uvjetno esencijalnom tijekom razdoblja brzog rasta tkiva, posebice tijekom cijeljenja rana. Glutamin je donor dušika prilikom sinteze aminokiselina i služi kao prekursor pri sintezi nukleotida u fibroblastima i makrofagima te potiče proliferaciju i funkciju stanica. Također služi kao izvor metaboličke energije za limfocite i makrofage te se u jetri konvertira u glukozu koja služi kao izvor energije za cijeljenje rana. Nadalje, predstavlja metaboličko gorivo za stanice crijevne mukoze te stoga igra važnu ulogu u održanju crijevnog integriteta i funkcije. Stanja poput traume, infekcije, cijeljenja rana, opeklina i upalnih procesa podrazumijevaju pojačane potrebe za uvjetno esencijalnom kiselinom glutaminom.

Istraživanja ukazuju da glutamin potiče cijeljenje rana stimulirajući sintezu kolagena, potpomaže sintezu proteina, potpomaže integritet crijeva i imunološke funkcije. Doze koje se koriste u bolesnika s kroničnim ranama kreću se između 7 i 10 g dnevno. ( 52, 53)

Beta-hidroksi-beta-metilbutirat (HMB) je metabolit aminokiseline leucina. Leucin je aminokiselina razgranatog lanca, zajedno s valinom i izoleucinom. Aminokiseline razgranatog lanca igraju ulogu u održavanju ravnoteže dušika posebice u stanjima poput sepse, traume i opeklina – služe kao potpora sintezi proteina nakon ozljede te smanjuju proteolizu mišića. HMB inhibira proteolizu mišića i modulira metabolizam proteina. Obično se koristi u dozi od 1,5 – 3 g dnevno. U kliničkim studijama HMB je korišten u kombinaciji s argininom i glutaminom u bolesnika s kroničnim ranama različite etiologije, najčešće kod dijabetičkog stopala. ( 54– 57)

Vitamin C ima povoljan učinak na proces fibroziranja i djeluje na stanice vezivnog tkiva. Kofaktor je sinteze kolagena, antioksidans i donor elektrona za brojne enzime (hidroksilacija lizina i prolina bitnih za kolagen). Sustavni ili supklinički nedostatak vitami-

na C može uzrokovati lokalni deficit na mjestu rane, što vodi smanjenoj sintezi kolagena, slabijem imunosnom odgovoru, oksidativnom stresu, defektima kolagena, lošijem odgovoru fibroblasta te abnormalnom formiranju ožiljnog tkiva. Obično se primjenjuju doze od 500 mg do 2 g, no mogu se koristiti i veće doze. ( 37)

Oligoelement cink tradicionalno se smatra učinkovitim u liječenju rana. Do manjka cinka u organizmu dolazi kod pojačanih gubitaka (npr. opekline, GI fistule ili proljevi), smanjenog unosa (npr. alkoholizam), ciroze i kirurških trauma, ali i uslijed kroničnih rana. Cink igra ulogu u staničnoj proliferaciji i sintezi proteina, sudjeluje u brojnim enzimskim reakcijama, a nedostatak cinka može negativno djelovati na čvrstoću kolagena i epitelizaciju. Nadoknada cinka smanjuje reakciju upalnih stanica u rani kod deficijentnih pacijenata i time ubrzava cijeljenje. Preporučena doza za zdrave osobe je 10 – 15 mg dnevno, dok se kod bolesnika s kroničnim ranama može posegnuti i za većim dozama od 25 – 50 mg dnevno, ali je takav princip primjene većih doza potrebno ograničiti na dva do tri tjedna u kontinuitetu, a dugoročno koristiti fiziološke doze. ( 37)

Vitamin D je mikronutrijent koji je tek recentno došao u fokus znanstvenika u aspektu cijeljenja rane. Istraživanja su pokazala kako se nedostatak vitamina D učestalo nalazi u osoba s venskim ulkusima i dekubitusom. ( 58, 59) Katelicidin, antimikrobni peptid čiju sintezu potiče vitamin D, potiče cijeljenje rane. ( 60) Vitamin D i njegovi receptori reguliraju strukturni integritet i transportne funkcije epitelnih barijera, što ima značaj za cijeljenje rane. Nedavno je objavljena dvostruko slijepa klinička studija koja je pokazala korist primjene visokih doza vitamina D na cijeljenje ulkusa kod dijabetičkog stopala. ( 61)

Specifična klinička područja u zbrinjavanju kroničnih rana

Specifičnosti nutritivne terapije kod opeklina

Nutritivna terapija osnova je njege bolesnika s opeklinama od rane faze liječenja do kraja rehabilitacije. Dok je nekoliko aspekata nutritivne potpore slično kod opsežnih opeklina i nutritivne skrbi u jedinicama intenzivnog liječenja, patofiziologija opeklina zahtijeva neke specifične nutritivne intervencije s obzirom na značajne endokrine, upalne, metaboličke i imunološke promjene. Nutritivnu terapiju potrebno je započeti rano, unutar 12 sati od ozljede, a prvi izbor je enteralni put hranjenja kad god je to moguće. ( 62)

Potrebe za energijom

Bolesnici s opsežnim opeklinama razvijaju izražen i dugotrajan hipermetabolički odgovor. Hipermetabolizam u ovih bolesnika proporcionalan je težini ozljede. Potrebe za energijom kod opsežnih opeklina značajno su povećane u odnosu na bazalnu potrošnju energije u mirovanju (engl. resting energy expenditure, REE), ali povećanje je promjenjivo tijekom vremena, i proporcionalno opečenoj površini tijela (engl. total body surface area, TBSA). ( 63) Prilikom procjene energijskih potreba za bolesnika s opeklinama optimalan pristup je korištenje indirektne kalorimetrije, a u nedostatku spomenutog uređaja, alternativni pristup je izračun korištenjem Harris-Benedictove jednadžbe pomnožene s odgovarajućim faktorom aktivnosti i faktorom ozljede koji može biti 1,5 ili 2. Nadalje, brojni radovi u ovome području preporučuju korištenje specifične jednadžbe Toronto (Table 3).

Jednadžba za izračun energijskih potreba Toronto ( 64):

–4343 + (10,5 × % TBSA) + (0,23 × kalorijski unos tijekom prethodnog dana u kcal) + (0,84 × REE izračunata uz pomoć Harris-Benedictove jednadžbe) + (114 × T°) - (4, 5 × dani nakon ozljede)

Formula Toronto smatra se najtočnijom i najkorisnijom, jer jedina u obzir uzima sve čimbenike koji utječu na energijske potrebe, kao što su spol, tjelesna masa, visina, postotak opečene površine, vrućica, kalorijski unos prethodnih dana i vrijeme proteklo od ozljede.

Brži je pristup izračunu energijskih potreba množenje aktualne tjelesne mase bolesnika s 35. ( 64) Množenje tjelesne mase s 25 – 30 kcal/kg/dan, što je uobičajeni pristup u jedinicama intenzivne skrbi za bolesnike drugih profila, u bolesnika s opeklinama u pravilu rezultira nedovoljnim unosom energije ili pothranjivanjem. ( 65) Prekomjerno hranjenje kao i nedovoljan unos energije potrebno je izbjeći u ovih bolesnika. ( 66)

Potrebe za proteinima

Ravnoteža dušika u bolesnika s opeklinama negativna je tijekom nekoliko tjedana od ozljede zbog izrazitog gubitka proteina kroz površinu tkiva zahvaćenu opeklinama te izraženog katabolizma u skeletnom mišićju. Čak i ulaskom u anaboličku fazu, ravnoteža proteina je još uvijek neadekvatna. ( 33) Potrebe za proteinima su veće nego u drugih bolesnika i iznose od 1,5 do 2,0 g/kg TM u odraslih bolesnika s opeklinama. ( 62) Valja imati na umu da ravnoteža dušika osim o adekvatnom unosu proteina ovisi i o zadovoljavanju potreba za energijom.

Potrebe za ugljikohidratima i mastima

Ozljede i opekline značajno povećavaju endogenu proizvodnju i metabolizam glukoze. Prekomjerno davanje energije i ugljikohidrata u bolesnika s opeklinama može biti uzrokom masne infiltracije jetre uslijed de novo lipogeneze. ( 33) Stoga se preporučuje ograničenje unosa ugljikohidrata na ukupno 55 - 60% energetskog unosa (propisano u svrhu nutritivnih potreba i razrjeđenja lijekova), a brzina primjene ne bi trebala prelaziti 5 mg/kg/min ili 7 g/kg/dan. ( 33, 62)

Studije o primjeni masti u bolesnika s opeklinama oskudne su. Poznato je kako su male količine masti potrebne kako bi se spriječio nedostatak esencijalnih masnih kiselina. Dvije dostupne studije ( 67, 68) pokazuju da su bolesnici s opeklinama posebno osjetljivi na ukupno opterećenje lipidima. Prijavljen je negativan utjecaj na duljinu boravka u bolnici i rizik od infekcije s ukupnim unosom lipida koji je dosegao 35% energetskih potreba u usporedbi s 15%. Stoga je preporuka da ukupan dnevni unos masti ne prelazi 35% energije.

Potrebe za mikronutrijentima

Bolesnici s opsežnim opeklinama imaju povećane potrebe za mikronutrijentima (vitaminima i elementima u tragovima) uslijed hipermetaboličkog odgovora, posebnih potreba za cijeljenje rane te značajnih kožnih eksudativnih gubitaka. Intenzivan oksidativni stres obilježje je teških opeklina, što u kombinaciji s intenzivnim upalnim odgovorom doprinosi iscrpljivanju endogene antioksidacijske obrane koja je ovisna o statusu mikronutrijenata. ( 69) Najveći su nedostatci bakra, željeza, selena, cinka, magnezija i fosfora, no povećane su potrebe i za vitaminima skupine B te vitaminima A, D, E i K. ( 33) Standardne doze mikronutijenata u ovoj situaciji u pravilu su nedovoljne, a ograničavanje na fiziološke doze i neadekvatna nadoknada mikronutrijenata očituju se odgođenim cijeljenjem rana i infektivnim komplikacijama. ( 62)

Primjena farmakonutrijenata

Aminokiselina glutamin postaje uvjetno esencijalna kod opsežnih opeklina, a često se prate neadekvatne koncentracije glutamina u krvi ovih bolesnika. Nadoknada glutamina (ili ornitin α-ketoglutarata, prekursora glutamina) nameće se kao logična intervencija i istražuje u više studija ( 70), a i ESPEN-ove smjernice za nutritivnu potporu kod opeklina predlažu razmatranje dodatne primjene glutamina. ( 62) Druge nedavno objavljene preporuke ukazuju da bolesnici na parenteralnoj prehrani, bolesnici s opeklinama, traumatološki bolesnici ili onkološki bolesnici imaju bolje ishode liječenja nakon nadomjesne primjene glutamina, intravenski u dozi <0,35 g/kg/dan ili enteralnim putem u dozi <0,5 g/kg/dan. ( 71, 72)

I mikronutrijenti i pojedine uvjetno esencijalne aminokiseline istražuju se kao farmakonutrijenti – monosupstancije primijenjene u povišenim dozama u bolesnika s opeklinama. Međutim, postoje i studije u kojima se koriste mješavine farmakonutrijenata. Recentno objavljena studija ukazala je na relativno bolje izmjerene vrijednosti razine albumina i prealbumina u bolesnika koji su primali arginin, glutamin i HMB u odnosu na one koji nisu, te pokazuju da se oni mogu koristiti kao odgovarajuća nutritivna potpora u bolesnika s opsežnim opeklinama. Utvrđeno je da je povećanje vrijednosti albumina, prealbumina i ukupnih proteina u skupini kojoj je primijenjen ispitivani proizvod statistički značajno u usporedbi s kontrolnom skupinom (p = 0,021, p = 0,02, p < 0,001). Smanjenje hemoglobina i C-reaktivnog proteina (CRP) bilo je na razinama očekivanim u opeklinskoj traumi. ( 73)

Hidracija

Kod nadoknade tekućine u bolesnika s opeklinama najčešće se rabi Parklandova formula:

potreba za tekućinom tijekom prvih 24 sata (mL) = 4 × tjelesna masa (kg) × ukupna opečena površina (%)

Ovaj procijenjeni volumen tek je osnovni pokazatelj potreba, a treba ga redefinirati sukladno praćenju hemodinamskog statusa. Mokrenje treba održavati na >0,5 mL×kg^–1×h^–1. Potrebe za tekućinom smanjuju se na oko 50% kroz druga 24 sata. Od trećega dana počinje resorpcija tekućine iz edema u intravaskularni odjeljak pa se tada dalje smanjuje potreba za intravaskularnom volumnom nadoknadom. ( 33)

Budući da hipermetabolizam može trajati više od godinu dana nakon opekline, povećan kalorijski unos s visokoproteinskom komponentom obično se preporučuje i do godinu dana nakon otpusta iz bolnice. Preporučuju se i vježbe s otporom i/ili fizikalna terapija za borbu protiv kontinuiranog gubitka mišićne mase. ( 74)

Specfičnosti nutritivne potpore u bolesnika s dijabetičkim stopalom

Promjena načina života i prehrambenih navika suvremenog čovjeka dovela je do pandemije šećerne bolesti tipa 2, te je danas u Republici Hrvatskoj oko 300.000 osoba sa šećernom bolesti od kojih velika većina ima tip 2 šećerne bolesti. Posljedično je u porastu i broj osoba s kroničnim komplikacijama šećerne bolesti. Podatci o prevalenciji dijabetičkog stopala diljem svijeta variraju od 3% do 13%, dok u Europskoj Uniji iznosi 5,5%. ( 75) Podatak da će 15 – 20% osoba sa šećernom bolesti tijekom života razviti ulkus na stopalu uistinu zabrinjava. ( 76) Naime, ulkusi stopala u osoba sa šećernom bolesti nerijetko su uzrok amputacije donjih ekstremiteta i čine 2/3 svih netraumatskih amputacija donjih ekstremiteta. ( 77) U razvijenim zemljama liječenje ulkusa čini 1/4 svih hospitalizacija u osoba sa šećernom bolesti. ( 78) I do 20% pacijenata s ulkusom stopala bit će potrebno amputirati. ( 6) Osim osobne traume, odnosno ugroze zdravlja i života pojedinca, liječenje dijabetičkog stopala predstavlja značajno opterećenje za zdravstvene sustave diljem svijeta, naime od 20% pa do čak 33% budžeta planiranog za liječenje osoba sa šećernom bolesti troši se na liječenje dijabetičkog stopala, prema nekim analizama i do 100.000 USD po pacijentu. ( 79)

Dijabetičko stopalo najčešće se javlja kod osoba s dugogodišnjom šećernom bolesti koja dovodi do ubrzane ateroskleroze, odnosno razvoja periferne arterijske bolesti, ali jednako tako uzrokuje i oštećenja manjih krvnih žila. Periferna arterijska bolest dvadeset je puta češća u osoba sa šećernom bolesti i najveći je rizični čimbenik za razvoj ulkusa. Nimalo manje važan rizični čimbenik predstavlja dijabetička polineuropatija, a osobito zato što se na ovu komplikaciju često ne misli dovoljno kako od strane liječnika, tako i od strane osoba sa šećernom bolesti, sve dok ne počne stvarati značajnije tegobe. Razvoj neuropatije na više načina dovodi do oštećenja stopala: senzorna neuropatija dovodi do smanjenja osjeta koji je važan zaštitni mehanizam od nastanka oštećenja. Motorna neuropatija dovodi do atrofije muskulature te se posljedično mijenja arhitektura stopala, što dovodi do razvoja deformiteta, a također se mijenjaju i mjesta pojačanog pritiska na stopalu koje postaju predilekcijska mjesta za razvoj ulkusa. Autonomna neuropatija dovodi do smanjenog znojenja nogu te čini kožu suhom i sklonom pucanju, što također dovodi do nastanka rana. Rizične čimbenike za razvoj dijabetičkog stopala čine i: duljina trajanja bolesti, dob, pridružena arterijska hipertenzija, pušenje, hiperlipoproteinemija, kronična bubrežna bolest i srčano popuštanje. Uz navedene, rizične čimbenike za razvoj ulkusa stopala čine i raniji amputacijski zahvat te ranije liječen ulkus stopala. ( 80)

Gotovo se polovica, a prema nekim autorima i do 75% amputacija može izbjeći ako se pravilno poduzmu mjere prevencije. ( 81) Mjere prevencije obuhvaćaju sprječavanje razvoja ulkusa stopala, a potom i liječenje samog ulkusa jednom kada do njegovog razvoja dođe.

U zbrinjavanju bolesnika s dijabetičkim stopalom, prema praksi Referentnog centra za liječenje dijabetesa u RH, sudjeluje specijalist-dijabetolog te medicinska sestra-edukator, posebno educirana za rad s dijabetičkim stopalom. U ambulanti se obavljaju preventivni pregledi te liječenje osoba s kroničnim ranama. Učestalost preventivnih pregleda nameće prisutnost rizičnih čimbenika. Kod svakog pacijenta kod kojeg je suspektna periferna arterijska bolest mjeri se AB indeks, a ako vrijednost indeksa iznosi manje od 0,9, postavlja se sumnja na perifernu arterijsku bolest. ( 82) U tom se slučaju pacijenta upućuje na doppler arterija nogu, a po potrebi i na pregled vaskularnog kirurga. U sklopu preventivnih pregleda također se obavlja i orijentacijski neurološki pregled (ispitivanje osjeta, vibracije, razlike toplo/hladno) kojim se postavlja sumnja na prisutnost dijabetičke polineuropatije te se po potrebi pacijenta upućuje na neurološki pregled. Također, edukacija o svakodnevnoj njezi stopala, pravilnom rezanju noktiju, nošenju adekvatne obuće kao i o redovitim samopregledima stopala sastavni je dio svakog preventivnog pregleda.

Kod ulkusa se koristi tzv. UT klasifikacija koja prilikom stupnjevanja koristi dubinu rane te prisutnost ishemije i infekcije. ( 83) Kronično liječenje ulkusa uključuje redoviti debridman devitaliziranog tkiva koji značajno utječe na cijeljenje rane ( 84) uz korištenje upijajućih obloga za uklanjanje sekreta te održavanje rane čistom. Od velike je važnosti mehaničko rasterećenje. Ako se razvije infekcija, istu je potrebno odmah liječiti; antibiotik uvodimo empirijski, a kasnije se po potrebi korigira terapija sukladno rezultatima mikrobiološke obrade. Nakon zacjeljenja ulkusa, pacijenta je potrebno redovito kontrolirati, budući da je rizik ponovne pojave ukusa 40% u prvih godinu dana, 66% tijekom druge godine, a čak 75% u idućih pet godina. ( 6) Izrada i nošenje adekvatne obuće značajno smanjuje rizik za ponovnu pojavu ulkusa. ( 85) Redovite kontrole i praćenje kod pacijenata nakon amputacijskog zahvata također su vrlo važni, jer su recidivi česti, naime trogodišnja stopa mortaliteta nakon prve amputacije iznosi 20 – 50%. ( 86)

U skrbi osoba sa šećernom bolesti i ranama na stopalima također je važno obratiti pažnju i na kvalitetnu prehranu, osobito kod pacijenata s malnutricijom, budući da je ista povezana s većom stopom amputacija. S obzirom na to da prisutnost rane utječe na nutritivni status osobe, a osobito ako je prisutna upala, te da su za procese cijeljenja poput sinteze kolagena i neovaskularizaciju potrebne aminokiseline koje je potrebno unijeti adekvatnom prehranom, logično je pretpostaviti da će neadekvatna prehrana otežati cijeljenje rana. Iako još nemamo službene smjernice za prehranu osoba s kroničnim ranama i šećernom bolesti, dokazano je da manjak proteina kao i vitamina C i D u prehrani usporava proces cijeljenja rane. ( 87) Također, postoji jasna korelacija između nutritivnog statusa i cijeljenja rane. Do sada je provedeno više kliničkih istraživanja o utjecaju različitih dodataka prehrani, vitamina i mikronutrijenata na proces cijeljenja rane kod osoba sa šećernom bolesti, a rezultati nisu konzistentni. ( 88) Tako je istraživanje koje je uključilo 270 osoba sa šećernom bolesti pokazalo da pripravak hrane za posebne medicinske potrebe koji sadrži glutamin, arginin i hidroksimetil butirat može pomoći cijeljenju rane kod osoba koje imaju perifernu arterijsku bolest ili snižene vrijednosti albumina. ( 54) Također je patohistološka analiza uzoraka tkiva kod osoba koje su uzimale navedene oralne nutritivne dodatke pokazala moguć utjecaj na proizvodnju kolagena. ( 89) Istraživanje provedeno kod 22 pacijenta sa šećernom bolesti s recidivom neuropatskog ulkusa pokazalo je da je uzimanje kombinacije glutamina, arginina i hidroksimetil butirata smanjilo uporabu antibiotika i ubrzalo cijeljenje ulkusa. ( 90) Istraživanje provedeno kod pacijenata sa šećernom bolesti na hemodijalizi također je pokazalo pozitivan doprinos preparata glutamina, arginina i beta-hidroksi-metil-butirata u cijeljenju rana. ( 55) Očekuje se da će buduća ispitivanja donijeti jasniji odgovor o utjecaju nutritivne potpore na liječenje rana kod osoba sa šećernom bolesti, no u svakom slučaju individualna procjena o potrebnoj nutritivnoj potpori svakako je sastavni dio liječenja, o čemu uvijek valja voditi računa.

Gerijatrijski aspekti u zbrinjavanju kroničnih rana

Gerijatrijskog bolesnika ne definira isključivo dob, nego visoki stupanj krhkosti/gerastenije i komorbiditeti koji postaju sve češći u dobnoj skupini iznad 80 godina. ( 91) Kao posljedica akutnih i/ili kroničnih bolesti u kombinaciji s dobno uvjetovanim degenerativnim promjenama nastaju ograničenja u tjelesnom, mentalnom i socijalnom funkcioniranju, a smanjeni adaptivni i regenerativni kapaciteti otežavaju proces rehabilitacije. ( 92) Uslijed starenja koža gubi elastičnost, krvotok biva usporen, količina potkožnoga masnog tkiva se smanjuje, a također i sposobnost regeneracije stanica, pa kronične rane češće nastaju u starijih bolesnika. ( 93) Ostali čimbenici rizika za nastanak kroničnih rana uključuju imobilizaciju, inkontinenciju, pretilost i malnutriciju – stanja koja su također česta u starijoj dobi. ( 94) Rizik malnutricije raste u starijoj dobi zbog brojnih čimbenika koji kompromitiraju nutritivni unos. Potrebe za energijom smanjuju se tijekom starenja zbog smanjenja bazalnog metabolizma, količine mišićne mase i smanjene ukupne aktivnosti, no potrebe za proteinima, vitaminima i mineralima ostaju relativno stabilne ili se, kao u slučaju proteina, povećavaju. ( 92) Jedan od ključnih izazova starije dobi jest osigurati adekvatan unos proteina i mikronutrijenata unutar ograničenoga kalorijskog unosa. ( 95) Kronične rane rezultiraju hipermetabolizmom i gubitkom proteina i često su povezane s malnutricijom i deficitom nutrijenata koji su neophodni u različitim fazama cijeljenja rana (uvjetno esencijalne aminokiseline i mikronutrijenti). ( 96) Bez obzira na patofiziologiju, slična pravila vezana za nutritivne intervencije primjenjuju se za različite vrste kroničnih rana.

Preporuke više ekspertnih grupa na kojima se temelje smjernice ESPEN za prehranu u gerijatriji sugeriraju unos najmanje 1 g proteina/kg TM/dan u zdravih starijih osoba, dok u starijih pothranjenih bolesnika s kroničnim ranama unos proteina treba prilagoditi individualnim potrebama u rasponu od 1,2 – 1,5 g/kg TM/dan, uzimajući u obzir postojeće komorbiditete i toleranciju. ( 92, 97) Ne treba zaboraviti da povećani unos proteina treba pratiti i adekvatan unos kalorija (prema gruboj procjeni od 30 do 40 kcal/kg TM/dan) jer neadekvatan unos energije povećava proteinske potrebe.

Dostupni rezultati i analize dosadašnjih istraživanja, kao i postojeće smjernice, podupiru nutritivne intervencije, u prvom redu visokoproteinsku oralnu nutritivnu potporu u prevenciji nastanka dekubitalnih ulkusa u rizičnoj starijoj populaciji i njihovom liječenju u starijih pothranjenih bolesnika. ( 92, 98) Postoje značajni dokazi koji podupiru pozitivan učinak visokoproteinske nutritivne potpore obogaćene dodatnim farmakonutrijentima koji su uključeni u proces cijeljenja rana (arginin, glutamin, cink, antioksidansi, beta-hidroksi-beta-metilbutirat [β-HMB]) u gerijatrijskoj populaciji. ( 99– 101)

Specifičnosti kroničnih rana u neuroloških bolesnika

Kronične rane kod neuroloških bolesnika nastaju uslijed dugotrajne nepokretnosti i posljedično do stvaranja dekubitalnih ulkusa zbog kontinuiranoga kompresivnog učinka na pojedine dijelove tijela. ( 1) U neurološkoj kazuistici stoga ćemo na prvom mjestu razmatrati bolesnike s teškim oblicima moždanog udara, bolesnike s dugotrajnim poremećajem svijesti bilo kojeg uzroka i bolesnike s lezijom (oštećenjem) kralježnične moždine. ( 102, 103) Posebnu pažnju treba posvetiti bolesnicima s teškom ozljedom mozga (difuzna aksonalna trauma, teški oblici moždanog udara, terminalni oblici bolesti motoričkog neurona, uznapredovale neurodegenerativne bolesti, teške ozljede kralježnične moždine), odnosno onim neurološkim bolesnicima čija bolest dovodi do dugotrajne nepokretnosti. Lokalizacijski će se u ovih bolesnika najčešće raditi o dekubitalnim ranama u području trtice, a nešto su manje klinički značajne rane u području pete, lakta, sakroilijakalnog zgloba ili tjemena, ovisno o mogućem položaju bolesnika. ( 103) Sukladno definiciji Europskoga savjetodavnog tijela za rane uslijed kompresije (engl. European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP) definicija ove vrste kroničnih rana podrazumijeva područje lokaliziranog oštećenja kože i potkožnog tkiva koje je posljedica tlačnih i vlačnih sila (ili kombinacije obaju mehanizama), a koje su prema intenzitetu povrede podijeljene u četiri kategorije u ovisnosti o dubini same rane. ( 104)

Ova vrsta kroničnih rana javlja se u velikog broja nepokretnih bolesnika, pri čemu ima izravan utjecaj na duljinu bolničkog liječenja, kvalitetu života kako u medicinskim ustanovama tako i u kućnoj njezi, te dovodi do brojnih komplikacija koje utječu na ishod liječenja, a mogu biti i uzrok smrti bolesnika. ( 102) Utjecaj na zdravlje je ogroman, a izravni i neizravni troškovi računaju se u milijardama. Rizik nastanka povezan je, osim s pokretljivošću bolesnika, i s tjelesnom masom, mišićnom snagom te kognitivnim statusom. Dodatno negativan utjecaj na nastanak tlačne rane imat će neregulirana šećerna bolest, pušenje, bolesti bubrega, starija životna dob ili kronična bol. Korisna ljestvica za procjenu rizika nastanka tlačne rane jest Bradenova ljestvica koja kvantificira rizik u rasponu od 6 (najveći rizik) do 24 (najmanji rizik), pri čemu u obzir uzima parametre kao što su: gubitak osjeta, mobilnost, aktivnost, nutritivni status, hidracija, trenje i vlačne sile. Ova je ljestvica jednostavna za reprodukciju i usporedbe te se često koristi ne samo u kliničkoj praksi, već i u znanstvenim i stručnim istraživanjima. ( 102) Kronične rane kod nepokretnih bolesnika naći ćemo u 15% bolesnika u prvoj godini nakon nastupa bolesti, no nakon razdoblja od 15 godina otežane pokretljivosti otprilike 25% bolesnika patit će od kroničnih rana uslijed pritiska. ( 102)

Više istraživanja ukazalo je na važnost prehrane i korekcije određenih laboratorijskih parametara u sprječavanju i liječenju tlačnih rana. Jedno od njih dokazalo je na istraženoj skupini bolesnika s traumom centralnoga živčanog sustava i teškim posljedicama traume (vegetativno i minimalno svjesno stanje) kako je snižena razina albumina u krvi izravno povezana s nastankom tlačnih rana, ali i lošim ishodom liječenja neizlječivih kroničnih tlačnih rana. Vrijednosti albumina u krvi koje su bile niže od 3,1 g/dl bile su značajan prediktor razvoja tlačnih rana. ( 104) Isti značaj, prema navedenom istraživanju, imao je i dokazani gubitak mišićne mase. ( 104)

Osim bolesnika s teškom ozljedom mozga (bez obzira je li ona traumatska ili neke druge etiologije), vrlo značajna skupina neuroloških bolesnika kod kojih je problem tlačnih rana posebno izražen jesu bolesnici s ozljedama kralježnične moždine koje su same po sebi životno ugrožavajuće, odnosno dovode do teškog invaliditeta. Učestalost ove vrste ozljeda kreće se od 5 do 190 osoba na milijun stanovnika, ovisno o dijelu svijeta. Kronične rane uslijed kompresije javljaju se u čak 30 – 40% bolesnika s teškom povredom kralježnične moždine. Liječenje ove komplikacije je dugotrajno i često bezuspješno. ( 103)

U liječenju kroničnih rana kod neuroloških bolesnika koristi se nekoliko metoda s višom ili nižom razinom dokaza uspješnosti. Na prvom mjestu treba spomenuti da je prevencija učestalom promjenom položaja kao i adekvatnim nutritivnim i rehabilitacijskim pristupom najuspješnija „terapijska“ metoda. U već nastalih rana, ovisno o intenzitetu, čišćenje, prevencija sekundarne infekcije kao i kirurška obrada rane osnovne su metode liječenja. ( 105) Dodavanje pojedinih supstanci kao što su hidrokoloidni gel i hidropolimer pokazalo se također učinkovitim. ( 105) Posebnu pažnju u liječenju ovih rana potrebno je obratiti na prehranu i specifične ranije opisane ključne nutrijente. Tako su studije dokazale da visokoproteinska hrana uz dodavanje cinka, visokih doza vitamina C i arginina imaju izravan povoljni učinak na cijeljenje kroničnih tlačnih rana. ( 105) Bolesnici izrazito niskog ili visokog indeksa tjelesne mase zahtijevaju prilagođeni režim prehrane uz konzultacije tima za nutritivnu potporu.

Kirurški aspekti zbrinjavanja rane

Kronična rana zahtijeva reevaluaciju patofizioloških procesa u rani, pridruženih komorbiditeta pacijenta, detaljnu dijagnostičku obradu i kirurški adekvatan debridman rane, kao i procjenu nutritivnog statusa pacijenta. ( 106)

Prilikom dolaska pacijenta u kiruršku ambulantu potrebno je uzeti detaljnu anamnezu kako bi se definirali postojeći komorbiditeti te mogući čimbenici koji doprinose perzistiranju kronične rane (primjerice prethodna trauma, postojanje kronične rane u ranijoj anamnezi, uzimanje lijekova, alergije i slično). Pregled pacijenta uključuje procjenu općeg statusa (uključujući i nutritivni status uz evidentiranje pothranjenosti ili pretilosti) kao i procjenu lokalnog statusa rane (potrebno je zabilježiti veličinu rane mjerene u cm³, lokalizaciju, dubinu, miris, količinu sekrecije, prisutne nekrotične ili fibrinske naslage, prisutnost gangrene, granulacije, stanje okolne kože, prisutnost celulitisa ili infekcije, eritralgiju kod stanja kritične ishemije, prisutnost neuropatije kod pacijenata s dijabetesom). ( 107) Klinički pregled pacijenta ujedno uključuje uz inspekciju procjenu vaskularnog statusa pacijenta – palpaciju arterijskih pulsacija na donjim ekstremitetima, znakove venske insuficijencije te prisutnost neuropatije.

Među dijagnostičkim pretragama valja izdvojiti: laboratorijske pretrage (KKS, biokemijske pretrage, HbA1c, proteinogram), AB indeks (engl. anckle/brachial index – omjer tlakova na ruci i nozi), CDFI arterija i vena donjih ekstremiteta, MSCT angiografiju krvnih žila donjih ekstremiteta, RTG stopala, bris rane, biopsiju rane te procjenu nutritivnog statusa. ( 108)

Kirurški tretman rane uključuje nekrektomiju, tj. debridman rane ako je dostupno i moguće u lokalnoj anesteziji u ambulantnim uvjetima. U slučaju gangrene potrebno je učiniti amputaciju do zdravog tkiva. U slučaju opsežnije zahvaćenosti tkiva bit će potrebno učiniti navedeni tretman u regionalnoj ili općoj anesteziji u bolničkim uvjetima.

Ovisno o dobivenim rezultatima dijagnostičke obrade vaskularnog statusa potrebno je učiniti revaskularizacijski zahvat (PTA ili operativno angiokirurško liječenje u slučaju arterijske insuficijencije, a kod venskih ulkusa operativno rješavanje venske insuficijencije i primjenu kompresivne terapije). Ponekad će uz suradnju plastičnog kirurga biti potrebno izvesti plastično-rekonstruktivni zahvat. U slučaju značajne infekcije rane potrebno je provesti ciljanu antibiotsku terapiju prema mikrobiološkim nalazima iz brisa rane. Kao dodatne suportivne mjere u cijeljenju kroničnih rana pozitivne učinke može imati tretman hiperbarične oksigenacije (HBO).

Potreban je multidisciplinarni pristup i u liječenje trebaju biti uključeni liječnik obiteljske medicine, dijabetolog, vaskularni kirurg, infektolog, plastični kirurg i klinički nutricionist. ( 96) Nakon inicijalnog pregleda, učinjene detaljne dijagnostičke obrade, kirurškog debridmana rane i kada je potrebno revaskularizacijskog zahvata, ordiniranja odgovarajuće antibiotske terapije kao i nutritivne potpore, daljnje previjanje kronične rane i praćenje cijeljenja odvija se u ambulantim uvjetima ako to dopušta opće stanje pacijenta. Redovito previjanje rane moguće je uz odgovarajuće hidrokoloidne obloge putem nadležnog liječnika i kućne njege svakih nekoliko dana uz nastavak nutritivne terapije.

Kontrolni specijalistički pregledi obavljaju se u početnim fazama redovito svaki tjedan do dva tjedna te uključuju praćenje lokalnog statusa (smanjivanje površine rane, sekrecije, prisutnost granulacija i sl.), a potom, ako je tijek cijeljenja zadovoljavajući, u razmacima od mjesec dana. Uz praćenje lokalnog statusa rane potrebno je pratiti i nutritivni status pacijenta.

INFORMACIJE O SUKOBU INTERESA

Autori nisu deklarirali sukob interesa relevantan za ovaj rad.

INFORMACIJA O FINANCIRANJU

Za ovaj članak nisu primljena financijska sredstva.

DOPRINOS AUTORA

Koncepcija ili nacrt rada: MK, PG, DVB, AM, ZP, AK, PP, VP, TP

Prikupljanje, analiza i interpretacija podataka: MK, SR, KM, AK, AL

Pisanje prve verzije rada: PG, DVB, KM, ZP, TP

Kritička revizija: MK, PG, DVB, AL

LITERATURA

<jrn>10. Mor-Vaknin N, Punturieri A, Sitwala K, Markovitz DM. Vimentin is secreted by activated macrophages. Nat Cell Biol. 2003;5(1):59–63.PubMedhttps://doi.org/10.1038/ncb898</jrn>

<jrn>17. Haukipuro K. Synthesis of collagen types I and III in reincised wounds in humans. Br J Surg. 1991;78(6):708–12.PubMedhttps://doi.org/10.1002/bjs.1800780624</jrn>

<bok>20. Sobotka L. ur. Basics in Clinical Nutrition. 5. izd. Prague: Galen and ESPEN; 2019, str. 477-80.</bok>

<jrn>92. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2019;38(1):10–47.PubMedhttps://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.05.024</jrn>

Table 1. Definition of the strength of evidence

Table 2. Definition of levels of evidence

Table 3. Equations for the calculation of energy requirements

EE = potrošnja energije / energy expenditure; CI = kalorijski unos / caloric intake; EREE = estimated resting energy expenditure / procijenjena potrošnja energije u mirovanju (prema Harris-Benedictovoj jednadžbi /according to Harris Benedict equation); EREE = REE procijenjena prema Harris-Benedictu; BSA = tjelesna površina / body surface area; TEE = ukupna energetska potrošnja / total energy expenditure, tijekom prethodnog dana

Table 4. Conclusions of the Guidelines for nutritional support in chronic wounds

Figure 1. Presentation of a multimodal approach to the treatment of chronic wounds

Figure 2. Paralel pathway of screening and assessment of chronic wounds and nutritional intervention