Rak je jedan od najvećih javnozdravstvenih problema današnjice. Za razliku od prijašnjih desetljeća, kada su najveći teret borbe s rakom nosile najrazvijenije zemlje, danas se bilježi porast incidencije i mortaliteta u srednjerazvijenim i niskorazvijenim zemljama. Od invazivnog raka u Republici Hrvatskoj (RH) na godinu oboli više od 20.000 ljudi, a više od 13.000 ih umire. Rak je drugi najvažniji uzrok smrti u našoj zemlji, odmah nakon bolesti srca i krvnih žila.

Pretpostavljajući 1%-tni godišnji porast pojavnosti i smrtnosti, do 2030. bi u svijetu moglo biti 26,4 milijuna novih bolesnika s rakom, 17,1 milijun smrti na godinu i 80 milijuna ljudi koji žive s rakom pet godina od dijagnoze. Projekcije su da će se stoga znatno povisiti troškovi dijagnostike i liječenja raka, i zbog uvođenja novih dijagnostičkih tehnika i zbog inovativnih lijekova te metoda liječenja. Posljedično se nameće imperativ boljeg iskorištavanja i financijskih sredstava i raspoloživog osoblja i tehnike, a sve radi osiguranja kontinuiteta prikladne dijagnostike i liječenja.

Stoga je prvi cilj ovih preporuka Hrvatskog društva za internističku onkologiju Hrvatskoga liječničkog zbora (HDIO-HLZ) definirati za najčešća tumorska sijela izbor relevantnih dijagnostičkih metoda, i za potvrdu dijagnoze i za procjenu proširenosti bolesti, a prije donošenja odluke o modalitetu specifičnog onkološkog liječenja (kirurški zahvat, sustavno liječenje, zračenje). Optimalnim provođenjem dijagnostičkih metoda mogu se spriječiti nepotrebno odugovlačenje obrade, rasipanje financijskih sredstava i nepotrebno opterećenje zdravstvenih djelatnika te skratiti liste čekanja. Ljudski, tehnički i financijski resursi tako se mogu optimalno iskoristiti: financijski ponajprije za osiguranje dostupnosti novih lijekova koji kontinuirano ulaze u svakodnevnu kliničku primjenu, a tehnički i ljudski resursi u poboljšanju kvalitete ostalih segmenata skrbi za onkološke bolesnike (liječenje bolesnika s metastatskom bolešću, komplikacijama specifičnog onkološkog liječenja, u palijativnoj skrbi). Drugi je cilj ovim smjernicama pokušati standardizirati obradu bolesnika s novootkrivenom zloćudnom bolešću prema tumorskom sijelu, tako da bolesnik bude jednako dijagnostički zbrinut, neovisno o tome u kojem mu se dijelu zemlje pruža zdravstvena skrb. Ove su smjernice namijenjene svim profilima specijalista uključenim u dijagnostičku obradu novootkrivenih bolesnika sa zloćudnom bolešću (liječnicima obiteljske medicine, internističkim onkolozima, radioterapijskim onkolozima gastroenterolozima, urolozima, kirurzima, ginekolozima, radiolozima, specijalistima nuklearne medicine). Dosadašnja znanja potrebno je osvježiti novim spoznajama temeljenima na dokazima te ih uvesti u svakodnevnu kliničku praksu. S jedne strane, nepotrebne pretrage generiraju nepotrebne troškove u zdravstvenom sustavu, utječu na kvalitetu života bolesnika te povisuju rizik od nastanka komplikacija, a, s druge strane, neadekvatna obrada s preskakanjem nužnog minimuma dijagnostike dovodi do lošeg odabira primarnog modaliteta specifičnog onkološkog liječenja (npr., primarni kirurški zahvat umjesto neoadjuvantne kemoterapije/imunoterapije, radioterapije ili obratno). Ove bi nam smjernice trebale pomoći da iz cijele palete dijagnostičkih postupaka koji su nam na raspolaganju odaberemo najrelevantnije za pojedino sijelo i kliničku proširenost bolesti.

HDIO je donio ove smjernice radi prevladavanja navedenih problema, vodeći brigu o najvećoj koristi za bolesnika, što bi na kraju trebalo dovesti do racionalizacije i standardizacije dijagnostičkih postupaka u svakodnevnoj kliničkoj praksi. U smjernicama su sadržana najčešća sijela zloćudnih tumora u RH. Izrada smjernica nije financijski potpomognuta. U izradi smjernica sudjelovali su internistički onkolozi, radioterapijski onkolozi te radiolozi i specijalisti nuklearne medicine, članovi HDIO-a.

Prema Registru za rak, u Hrvatskoj je stopa učestalosti raka mokraćnog mjehura 2014. godine iznosila 36,6/100.000 kod muškaraca, 11,2/100.000 kod žena, odnosno ukupno je zabilježeno 1005 novih slučajeva bolesti, od kojih 757 u muškaraca i 248 u žena. Omjer smrtnosti i incidencije iznosio je 0,37 za muškarce i 0,50 za žene. (1)

Rak mokraćnog mjehura najčešće se prezentira bezbolnom hematurijom (u više od 80% bolesnika), dizurijom, bolima u donjem trbuhu, učestalim nagonom na mokrenje, urgencijom, nikturijom, poremećajima mlaza (dvostruki mlaz, isprekidani mlaz, mokrenje u kapima – kod tumora vrata mjehura ili prostatične uretre). Pri postojanju rasadnica (metastaza) one se rijetko prezentiraju bolima u kostima ili u lumbalnim regijama, febrilitetom i otežanim disanjem. (2)

Čimbenici rizika u nastanku raka mokraćnog mjehura jesu pušenje, izlaganje petrokemijskim bojama, anilinskim bojama, prisutnost kamenaca, učestale infekcije, dugotrajna uporaba urinarnog katetera (npr., kod bolesnika s ozljedama kralježnične moždine). (2,3)

Za potvrdu raka mokraćnog mjehura potrebno je učiniti biopsiju tumorske tvorbe prilikom transuretralne resekcije (TUR) tumora. Prema smjernicama Svjetske zdravstvene organizacije, tumor se karakterizira kao visokorizični ili niskorizični, ovisno o patohistološkom nalazu. 90% tumora mokraćnog mjehura čine tumori prijelaznog epitela. U 75% bolesnika radi se o tumoru koji ne zahvaća mišićnu stijenku mokraćnog mjehura (non-muscle-invasive bladder cancer – NMIBC). (3) (IA)

U obradi bolesnika sa sumnjom na karcinom mokraćnog mjehura nužno je uzeti cjelokupnu povijest bolesti i učiniti fizikalni pregled. Potrebno je učiniti kompletnu krvnu sliku, testove bubrežne i jetrene funkcije, rendgenogram srca i pluća te sediment i biokemiju urina, citologiju urina i urinokulturu (prije početka invazivne dijagnostike valja isključiti uroinfekciju). (3,4) (IA)

Postavljena sumnja na rak mokraćnog mjehura može se potvrditi ultrazvukom mjehura. Dijagnozu raka mokraćnog mjehura postavlja urolog cistoskopijom s transuretralnom resekcijom (TUR) tumorskog tkiva u maksimalno mogućem opsegu, uz uzimanje bioptata za patohistološku (PH) dijagnozu. Ako se prema PH-nalazu dobivenom TUR-om mjehura utvrdi postojanje invazije mišićnog sloja mokraćnog mjehura tumorom, tada je potrebno bolesnika uputiti na MSCT prsnog koša, trbuha i zdjelice. (5,6) (IA, IB) Ovim dijagnostičkim pretragama postavlja se i sumnja na zahvaćenost limfnih čvorova (kraćim promjerom veći od 8 mm u zdjelici i veći od 10 mm u trbušnoj šupljini) te udaljene rasadnice. (3) (IB) U bolesnika alergičnih na jodni kontrast moguća je alternativa MR trbuha i zdjelice s kontrastom. Postojanje hidronefroze također se pokazalo kao samostalni pokazatelj uznapredovalog raka mokraćnog mjehura i loše prognoze (u tom slučaju vrlo je vjerojatno postojanje ekstravezikalnog širenja bolesti i zahvaćenosti limfnih čvorova). Ako su na rendgenogramu srca i pluća opisane sumnjive tvorbe, a postavljena je sumnja na mišićnoinvazivni karcinom mokraćnog mjehura, tada je potrebno učiniti i MSCT prsnog koša. (3,4)

Budući da 2,5% bolesnika ima i sinkroni urotelni tumor gornjega mokraćnog trakta, potrebno je učiniti i CT urografiju ili CT bez kontrasta, s retrogradnom bilateralnom ureteropijelografijom. (4) U bolesnika alergičnih na jodni kontrast moguća je alternativa MR urografija.

Pri postojanju sumnje na diseminiranu bolest, obrada se mora proširiti scintigrafijom kostiju (kod onih s bolima u kostima, povišenom razinom kalcija u serumu i povišenom alkalnom fosfatazom) te MSCT-om prsnog koša. (3) (IA) Postoje li simptomi SŽS-a, potrebno je učiniti i CT mozga.

Osteolitičke rasadnice mogu se bolje detektirati s ¹⁸F-fluorid-PET/CT-skenom, u usporedbi s konvencionalnim ^99mTc-MDP-scintigramom kosti, ali za sada ¹⁸F-fluorid nije u uporabi u Hrvatskoj. (7) (IIA)

FDG-PET/CT ne rabi se u evaluaciji primarnog raka mokraćnog mjehura zbog urinarne ekskrecije FDG-a. Međutim, FDG-PET sve se više rabi u stupnjevanju (stagingu) uznapredovalog raka, koji infiltrira mišićnu stijenku mokraćnog mjehura. (8,9) (IB, IIA)

U Hrvatskoj trenutačno ne postoji program ranog otkrivanja raka mokraćnog mjehura, ne postoje specifični tumorski biljezi koji bi upućivali na povišen rizik ili se rabili u ranom otkrivanju raka mokraćnog mjehura.

Prema Registru za rak, u Republici Hrvatskoj (RH) 2014. godine od raka prostate oboljelo je 1708 bolesnika (stopa incidencije 82,7/100.000), dok je od iste bolesti umrlo 750 muškaraca (omjer smrtnosti i učestalosti 0,44). Prema udjelu, rak prostate ima 15% muškaraca oboljelih od zloćudnih bolesti. (1) Starija životna dob osobito je važan čimbenik rizika, s obzirom na to da se većina karcinoma prostate pojavi i otkriva nakon pedesete godine te u najvećem broju nakon sedamdesete godine života, kada je karcinom prostate najčešći rak u muškaraca. Najvažniji čimbenik rizika od nastanka raka prostate jest genska predispozicija (etnička i obiteljska), uz djelovanje čimbenika iz okoliša (prehrana, alkohol, kronične infekcije). Međutim, nije potvrđeno da uzimanje određenih namirnica može spriječiti nastanak raka prostate. (2)

U RH ne postoji Nacionalni program ranog otkrivanja raka prostate te se često neprikladnim čini probir mjerenjem serumskog antigena specifičnog za prostatu (PSA). Iako vrijednost PSA i omjer slobodnog/ukupnog PSA te pozitivan nalaz digitorektalnog pregleda prostate upućuju na povišen rizik obolijevanja od raka prostate, istodobno postoje i slučajevi s agresivnim oblikom raka prostate bez povišene vrijednosti PSA. Zato se, prema najnovijim smjernicama, probir provodi individualiziranim pristupom, samo kod onih visokog rizika od nastanka raka prostate, a to su oni koji imaju pozitivnu obiteljsku anamnezu, pripadnici crne rase, vrijednosti PSA > 1 ng/mL u dobi od 40 godina, ili vrijednosti PSA > 2 ng/mL u dobi od 60 godina. (2,3) (IA, IB)

Dijagnoza raka prostate postavlja se biopsijom transrektalnim putem, pod kontrolom ultrazvuka (UZ). Preporučuje se uzimanje minimalno 10 – 12 cilindara. Odluku o biopsiji donosi urolog na temelju dinamike porasta PSA i digitorektalnog pregleda. U slučaju negativne biopsije, a visoke sumnje na rak prostate, preporučuje se multiparametrijski MR prostate. Razlozi za ponavljanje biopsije u slučaju prethodno negativne biopsije prostate jesu porast PSA, suspektan digitorektalni pregled (DRP), patološki nalaz MR pretrage i atipične proliferacijske promjene visokoga gradusa. (2) (IA) U histološkom nalazu najvažnije je odrediti stupanj diferenciranosti karcinoma ili Gleasonov zbroj (zbroj najčešće zastupljenoga gradusa i drugog najčešće zastupljenoga gradusa), ali treba navesti i status rubova i lokalizaciju tumora, a kod biopsija i postotak zahvaćenosti cilindara. (4) (IA) Prema vrijednosti Gleasonova zbroja, lokalne proširenosti tumora (T) i vrijednosti PSA, lokalna se bolest klasificira u bolest niskog, umjerenog i visokog rizika za relaps.

Nakon što je rak prostate potvrđen biopsijom potrebno je uzeti anamnezu i klinički pregledati bolesnika.

Treba obratiti pozornost na postojanje čimbenika rizika, simptome bolesti kao što su promjene u mokrenju, boli u donjem dijelu trbuha, leđa ili kostiju, gubitak tjelesne mase bez drugoga specifičnog uzroka, slabost, anemija, povišena vrijednost kreatinina, što sve može upućivati na proširenu bolest.

Najvažnija pretraga kod dokazanog raka prostate jest određivanje tumorskog biljega PSA i praćenje dinamike porasta njegove vrijednosti.

Ostala laboratorijska obrada trebala bi uključivati kompletnu krvnu sliku i biokemijske nalaze funkcije bubrega i jetre te alkalnu fosfatazu.

Kod bolesti niskog rizika nisu potrebne dodatne slikovne metode za procjenu stadija bolesti. Uz bolest umjerenog ili visokog rizika potrebno je procijeniti lokalnu proširenost i stadij bolesti. Za procjenu lokalne proširenosti rabi se multiparametrijski MR. Preporučene slikovne metode za procjenu stadija bolesti jesu scintigrafija kostiju s dodatnim rendgenskim ili CT snimkama za detekciju koštanih sekundarizama te CT ili MR trbuha i zdjelice za otkrivanje nodalnih ili visceralnih rasadnica. MR prostate (multiparametrijski MR) rabi se za otkrivanje tumora u prostati, kada su biopsije bile neuspješne, rjeđe se upotrebljava za otkrivanje lokalne proširenosti bolesti. PET/CT s kolinom ne upotrebljava se u postavljanju dijagnoze, a može se učiniti u slučaju dvojba o proširenosti bolesti, kod umjereno ili visokorizičnih bolesnika, osobito za limfne čvorove. Kod visokorizičnih bolesnika najbolja pretraga za otkrivanje koštanih rasadnica jesu aksijalni MR (multiparametrijski MR cijelog tijela), PET/CT s kolinom ili scintigrafija skeleta sa SPECT/CT-om, koja je najdostupnija. (2,5–9) (IA, IB) Relativno novi radiofarmak 68 Ga-PSMA, koji za sada nije u uporabi u RH, otkriva više metastatskih limfnih čvorova i rano pokazuje infiltraciju koštane srži, čime PSMA-PET/CT postaje novi referentni standard u stagingu raka prostate. (10) (IIB)

Najbolje je da odluku o dodatnoj dijagnostici i liječenju donese multidisciplinarni tim, sastavljen od internističkog onkologa i/ili radioterapijskog onkologa, urologa, radiologa i patologa, uz poštovanje želje i aktivnosti života bolesnika.

Prema podacima Registra za rak, u 2014. godini u Republici Hrvatskoj (RH) stopa učestalosti raka testisa iznosila je 9,4/100.000, odnosno ukupno su zabilježena 194 nova slučaja. U trenutku postavljanja dijagnoze bolest je bila u 51% lokalizirana, u 7% proširena u regionalne limfne čvorove, u 6% postojale su udaljene rasadnice, a u 36% točan je stadij bolesti u trenutku dijagnosticiranja nepoznat. (1)

Uzrok nastanka raka testisa još nije poznat. Smatra se da su uz genske čimbenike važni i utjecaji okoliša u ranoj fazi života. Vjerojatno najsnažniji čimbenik rizika od nastanka germinativnih tumora jest prijašnja anamneza testikularnog karcinoma.

Za rak testisa poznato je da se javlja obiteljski: braća i sinovi bolesnika imaju viši rizik. Međutim, nije dokazano da je nasljedan, jer samo 1 – 2% bolesnika s rakom ima pozitivnu obiteljsku anamnezu.

Rizik od nastanka raka testisa povišen je u pacijenata s kriptorhizmom (4 – 8 puta viši nego u općoj populaciji). U Klinefelterovu sindromu, koji karakterizira kariotip 47XXY, povišen je rizik od nastanka tumora zametnih stanica u medijastinumu. (2)

U svakog bolesnika potrebno je učiniti klinički pregled kojim se najčešće nađe bezbolni čvor u testisu, koji se fizikalnim pregledom ne može odvojiti od samog testisa, ili povećanje cijelog testisa. Premda ne često, mogu biti prisutni simptomi epididimitisa i orhitisa (bolnost, crvenilo). Simptomi proširene bolesti jesu boli u lumbalnim regijama, obostrana ginekomastija, boli u abdomenu, mučnina i konstipacija, suhi kašalj, hemoptize, febrilitet, gubitak tjelesne težine i neurološki simptomi.

Najvažnija pretraga u dijagnostici raka testisa jest ultrazvuk (UZ) obaju testisa (cijelog skrotuma). UZ je obvezatna pretraga i kod mlađih bolesnika koji imaju tumor u retroperitoneju, medijastinumu ili diseminiranu bolest, ili imaju povišene tumorske biljege beta-HCG ili alfa-FP, a nemaju palpabilan tumor u testisima. Preporučuje se i u praćenju bolesnika s visokim rizikom od raka testisa (kriptorhizam, atrofija testisa, inhomogenost parenhima).

Tumorski biljezi alfa-fetoprotein (α-FP), beta-podjedinica humanoga korionskoga gonadotropina (β-HCG) i laktat dehidrogenaza (LDH) nužni su za postavljanje dijagnoze i trebaju biti učinjeni prije orhidektomije. (3) (IA)

Dijagnoza raka testisa postavlja se histološki, nakon radikalne orhidektomije ingvinalnim pristupom. Dijagnoza ekstragonadalnoga germinativnog tumora postavlja se biopsijom, kojoj treba prethoditi UZ pregled testisa radi isključenja germinativnog tumora u testisima.

Prije liječenja obvezatno je bolesniku ponuditi pohranu sjemena i informirati ga o utjecaju liječenja na plodnost. (4) (IA)

CT trbuha i zdjelice s peroralnim i intravenskim kontrastom najbolji je način utvrđivanja proširenosti bolesti u retroperitonealne limfne čvorove. Kod granično povećanih limfnih čvorova (10 – 20 mm) i dvojbe o vrsti liječenja CT se ponavlja za šest tjedana. MR trbuha i zdjelice jednako je osjetljiv i specifičan kao i CT, ali još nije široko dostupan te se može razmotriti kao alternativa kod bolesnika alergičnih na jodni kontrast, u slučaju nejasnog CT nalaza ili zabrinutosti bolesnika zbog izloženosti zračenju. CT prsnog koša najosjetljivija je metoda za dijagnosticiranje plućnih rasadnica i sekundarizama u medijastinalnim limfnim čvorovima. Obvezatan je kod neseminomskih tumora, a može se izostaviti kod seminoma stadija I, kod kojih je dovoljno učiniti rendgenogram (RDG) pluća. MR mozga indiciran je u svim stadijima proširene bolesti, osobito u slučajevima koriokarcinoma ili u bolesnika s cerebralnim simptomima. Scintigrafija kostiju indicirana je samo ako postoje simptomi koji upućuju na koštane rasadnice.

FDG-PET/CT nema ulogu u primarnoj evaluaciji suspektnoga zloćudnog tumora testisa, međutim, može se iskoristiti u stagingu germinativnih tumora testisa. FDG je pokazao dobru osjetljivost i specifičnost za seminome (92% i 84%), ali osjetljivost je općenito manja za neseminome (osjetljivost 77%, specifičnost 95%). FDG-PET dosad nije uvršten u međunarodne smjernice za staging raka testisa. (5-7) (IA, IB, IIB)

Prema Registru za rak, u Hrvatskoj je 2014. godine zabilježeno ukupno 196 novih slučajeva raka jednjaka, od kojih 168 u muškaraca i 28 u žena. To je rijedak oblik zloćudne bolesti, sa stopom incidencije 4,6/100.000 stanovnika. U 20% oboljelih bolest je u trenutku otkrivanja lokalizirana, u 27% lokalno uznapredovala, u 17% udaljeno proširena, a u 43% točan je stadij bolesti nepoznat. (1)

Rak jednjaka histološki se dijeli na dva podtipa: planocelularni karcinom (engl. Squamous cell carcinoma – SCC) i adenokarcinom (AC). Svaki od navedenih karcinoma biološki je različita bolest, s različitom prognozom. (2)

Najvažniji etiološki čimbenici uključeni u nastanak SCC-a jednjaka jesu pušenje i pretjerana konzumacija alkohola, dok su to za AC pretilost, gastroezofagealna refluksna bolest i Barrettov jednjak. (3-6)

Uzimajući u obzir da su isti rizični čimbenici u podlozi nastanka i drugih zloćudnih bolesti, osobito tumora dišnog sustava, u bolesnika s dokazanim rakom jednjaka bilo koje histologije treba imati na umu mogućnost postojanja sinkronih tumora u tim područjima. (7)

Dijagnoza se postavlja endoskopskim pregledom s uzimanjem uzorka za patohistološku analizu. (8) (IIIA) Bolesnika s endoskopski dokazanim i histološki potvrđenim rakom jednjaka bilo kojega histološkog tipa potrebno je obraditi radi određivanja točnog stadija bolesti. Valja učiniti fizikalni pregled bolesnika te laboratorijsku obradu, koja uključuje kompletnu krvnu sliku i biokemijsku obradu. Optimalna slikovna metoda za procjenu stadija bolesti jest CT prsnog koša i trbuha s kontrastom. (9,10) (IIIA)

PET/CT nije indiciran u rutinskoj prijeoperacijskoj obradi, premda je koristan u stagingu bolesnika koji su pogodni za radikalnu terapiju, uključujući bolesnike koji su primili neoadjuvantnu kemoterapiju. PET/CT ima ograničenu korist u T-stagingu karcinoma jednjaka i relativno ograničenu vrijednost u detekciji lokalnih nodalnih rasadnica. (11-13) Međutim, PET/CT omogućuje dijagnostiku udaljenih rasadnica, a posebno je važan u dijagnostici njihovih neuobičajenih i neočekivanih lokalizacija koje se mogu previdjeti konvencionalnim radiološkim pretragama. (14) (IIIB) Endoskopski ultrazvuk (EUS) osjetljivija je metoda od PET/CT-a i MR-a u detekciji lokoregionalnih nodalnih rasadnica. Također, EUS omogućuje biopsiju suspektnih limfnih čvorova. (15-17) (IIIB)

Prema Registru za rak, u Republici Hrvatskoj (RH) stopa incidencije raka želuca 2014. godine iznosila je 19,3/100.000, odnosno ukupno je zabilježeno 828 novih slučajeva bolesti, od kojih 503 u muškaraca i 325 u žena. Iste godine od raka želuca umrlo je ukupno 464 muškarca i 307 žena. U 19% oboljelih bolest je u trenutku otkrivanja lokalizirana, u 31% lokalno uznapredovala, u 25% udaljeno proširena, a u 33% točan stadij bolesti je nepoznat. (1)

Najvažniji etiološki čimbenici uključeni u nastanak raka želuca jesu infekcija Helicobacterom pylori i određene prehrambene navike (velik unos slane, ukiseljene ili dimljene hrane). (2) Ostali egzogeni čimbenici rizika uključuju pušenje, prekomjernu konzumaciju alkohola, pretilost i profesionalnu izloženost željeznoj prašini. (3) Endogeni čimbenici rizika od nastanka raka želuca jesu starija životna dob te genski i nasljedni čimbenici (sindromi obiteljske polipoze crijeva, Lynchev sindrom, Li-Fraumenijev sindrom, Peutz-Jeghersov sindrom, sindrom juvenilne polipoze, sindrom nasljednoga difuznog karcinoma želuca). (4)

Dijagnoza se postavlja endoskopskim pregledom s uzimanjem uzorka za patohistološku analizu. (IVC) U bolesnika s endoskopski i histološki potvrđenim rakom želuca potrebno je uzeti temeljitu anamnezu radi utvrđivanja postojanja alarmantnih simptoma kao što su disfagija, anoreksija, gubitak tjelesne mase, krvarenje iz gastrointestinalnog trakta i povraćanje, jer mogu sugerirati lokalizaciju i uznapredovaliji stadij bolesti. (5-7) Potrebno je ciljano ispitati obiteljsku anamnezu zloćudnih bolesti da bi se izdvojila populacija od 1 do 3% oboljelih, u kojih je rak rezultat naslijeđene genske mutacije u sklopu nekog od nasljednih predisponirajućih sindroma te je u takvih bolesnika potrebno provesti gensko testiranje i savjetovanje. (8–10)

Potrebno je klinički pregledati bolesnika radi utvrđivanja eventualnog postojanja visceromegalije, limfadenopatije ili ascitesa, koji mogu upućivati na uznapredovaliji stadij bolesti.

Laboratorijska obrada trebala bi uključivati kompletnu krvnu sliku i biokemijsku obradu. Optimalna slikovna metoda za procjenu stadija bolesti jest CT prsnog koša i trbuha s peroralnim i intravenskim kontrastom. (11) (VA) MR trbuha može se učiniti u bolesnika koji iz nekog razloga ne mogu biti podvrgnuti CT pregledu (alergija na jodni kontrast), a oba su pregleda jednakovrijedna u preoperativnoj dijagnostici raka želuca. (12) PET/CT nije indiciran u rutinskoj preoperativnoj obradi, ali je koristan u detekciji jetrenih i udaljenih rasadnica gdje PET pokazuje veću osjetljivost od CT-a. (13) Zbog slabije prostorne razlučivosti PET je ograničene vrijednosti u lokoregionalnome nodalnom stagingu i peritonealnom širenju bolesti. (14,15) Treba napomenuti da su neki karcinomi želuca (mucinozni, karcinom stanica prstena pečatnjaka, slabo diferencirani adenokarcinomi) obično slabije avidni za FDG. (15,16) (IIIB)

Prema Registru za rak, u Hrvatskoj je stopa incidencije raka debelog crijeva 2014. godine iznosila 88/100.000, a završnog crijeva 56,4/100.000. Ukupno je zabilježeno 2110 novih slučajeva raka debelog crijeva (1250 u muškaraca i 860 u žena) i 982 nova slučaja raka završnog crijeva (619 u muškaraca i 363 u žena). Od raka debelog crijeva umrlo je ukupno 783 muškarca i 553 žene, a od raka završnog crijeva 454 muškarca i 146 žena. U ukupno 25% oboljelih bolest je u trenutku otkrivanja lokalizirana, u 35% regionalno proširena, u 19% udaljeno proširena, a u 26% točan je stadij bolesti nepoznat. (1)

Endogeni čimbenici rizika od nastanka raka debelog i završnog crijeva jesu starija životna dob (više od 90% raka debelog crijeva pojavljuje se u bolesnika starijih od 50 godina) te genski i nasljedni čimbenici (osobna i obiteljska anamneza adenomatoznih polipa, obiteljska anamneza raka debelog crijeva, preegzistirajuće upalne bolesti crijeva, nasljedni sindromi obiteljske polipoze crijeva, sindrom nasljednoga nepolipoznog raka debelog crijeva – Lynchev sindrom). Okolišni čimbenici rizika uključuju prehrambene navike pojedinca (povećan unos masne hrane, crvenog mesa, smanjen unos vlakana), povećanu tjelesnu masu, tjelesnu neaktivnost, pušenje i pretjeranu konzumaciju alkohola. (2)

U Hrvatskoj postoji Nacionalni program ranog otkrivanja raka debelog i završnog crijeva, koji obuhvaća sve žene i muškarce u dobi od 50 do 74 godine i sastoji se od testiranja na okultno krvarenje u stolici svake dvije do tri godine, a osobe s pozitivnim nalazom pozivaju se na kolonoskopski pregled radi utvrđivanja uzroka krvarenja. (3)

U bolesnika s potvrđenim rakom debelog ili završnog crijeva potrebno je primarno uzeti temeljitu anamnezu da bi se utvrdilo postojanje čimbenika rizika koji su mogli pridonijeti nastanku zloćudne bolesti. Podaci o promjenama u pražnjenju crijeva, bolima u trbuhu, gubitku tjelesne mase bez drugoga specifičnog uzroka, slabosti, anemiji i manjku željeza u krvi mogu upućivati na lokaciju primarnog tumora i stadij bolesti, a važni su jer su povezani s lošijom prognozom. (4) (IIIA) Osobit je naglasak potrebno staviti na sustavno i ciljano ispitivanje obiteljske anamneze zloćudnih bolesti i postojanje premalignih stanja da bi se izdvojila populacija od 10 do 15% oboljelih u kojih je, zbog sumnje na postojanje nasljedne predispozicije, potrebno provesti detaljniju procjenu rizika u obliku genskog testiranja i savjetovanja. (5)

Bolesnika valja klinički pregledati radi utvrđivanja eventualnog postojanja visceromegalije, limfadenopatije ili ascitesa, koji mogu upućivati na uznapredovaliji stadij bolesti.

Svakom bi bolesniku, ako je moguće, preoperativno trebalo učiniti totalnu kolonoskopiju radi patohistološke potvrde zloćudne bolesti, potvrde lokalizacije tumora i utvrđivanja eventualnog postojanja sinkronih tumora (zloćudnih i dobroćudnih).

U simptomatskih bolesnika, u kojih se nije mogla učiniti totalna kolonoskopija (zbog opstrukcije tumorom, kompleksne anatomije ili nepodnošenja pretrage), indicirano je učiniti CT kolonografiju, dok je bolesnicima u kojih kolonoskopija nije potpuno izvedena zbog neadekvatne pripreme indicirano ponavljanje pretrage. CT kolonografija osjetljiva je metoda za otkrivanje karcinoma debelog crijeva, no bez mogućnosti uzimanja uzoraka tkiva. (6) (IIIB) Navedena pretraga rezervirana je za bolesnike bez potpune mehaničke opstrukcije. (7,8)

Laboratorijska obrada trebala bi uključivati kompletnu krvnu sliku i biokemijsku obradu, uz određivanje vrijednosti tumorskog biljega karcinoembrionalnog antigena (CEA).

Svim bolesnicima s potvrđenim rakom završnog crijeva potrebno je učiniti MR završnog crijeva, radi procjene opsega kirurškog zahvata i probira bolesnika koji su kandidati za prijeoperacijsko antineoplastično liječenje. Endoskopski ultrazvuk može se rabiti kod malih tumora, kao dio dijagnostičke obrade za procjenu eventualne mogućnosti endoskopske kirurgije. (9-11) (IIIA)

Optimalna slikovna metoda za procjenu stadija bolesti jest CT prsnog koša, trbuha i zdjelice s aplikacijom intravenskog i peroralnog kontrasta. (12) (IIIA) MR trbuha s kontrastom, uz CT prsnog koša bez kontrasta, može se razmotriti u bolesnika u kojih je kontraindicirana primjena jodnog kontrasta ili kod neadekvatnog nalaza CT-a. (13) PET/CT nije indiciran u rutinskoj prijeoperacijskoj obradi, (14) međutim, ima važnu ulogu u bolesnika sa sinkronim rasadnicama u vrijeme prezentacije tumora, koje su prikladne za resekciju, kao i u objašnjenju dvosmislenih nalaza konvencionalnih radioloških pretraga. Upotreba FDG-PET/CT-a mijenja planirani način liječenja u 30% slučajeva. (15,16) (VC)

Duktalni adenokarcinom čini više od 90% svih karcinoma gušterače. (1) Praćen je vrlo visokom stopom smrtnosti, a u Republici Hrvatskoj 2014. godine dijagnosticirano je 658 novih slučajeva, od kojih 308 u muškaraca i 350 u žena. Iste je godine od raka gušterače umrlo 325 muškaraca i 353 žene. Stopa incidencije iznosi 15,4/100.000 stanovnika, povisuje se s dobi, a gotovo 45% bolesnika pri postavljanju dijagnoze već ima prisutne udaljene rasadnice. (2)

Naslijeđeni rizični čimbenici odgovorni su za nastanak barem 5 – 10% adenokarcinoma gušterače. Bolesnici iz obitelji s pozitivnom anamnezom češće obolijevaju od raka gušterače i u mlađoj životnoj dobi. (3) Točan genski čimbenik za većinu se ne može odrediti, za razliku od nekih identificiranih sindroma koji sa sobom nose povišen rizik od razvoja i drugih zloćudnih bolesti kao što su sindrom nasljednog karcinoma dojka-ovarij (engl. Hereditary Breast-Ovarian Cancer Syndrome – HBOC), ataksija-teleangiektazija, Fanconijeva anemija, sindrom displastičnih nevusa (engl. Familial Atypical Multiple Mole Melanoma – FAMMM), obiteljska adenomatozna polipoza (engl. Familial Adenomatous Polyposis – FAP), Lynchev sindrom, sindrom nasljednog pankreatitisa i Peutz-Jeghersov sindrom. (4)

U pogledu probira međunarodni konzorcij Cancer of the Pancreas Screening donio je 2011. godine konsenzus kojim se preporučuje kontrola EUS-om ili MR/MRCP-om pojedinaca s povišenim rizikom. (5) (IV)

U Republici Hrvatskoj trenutačno ne postoji nacionalni program ranog otkrivanja raka gušterače.

Endogeni čimbenici rizika koji se dovode u vezu s razvojem raka gušterače jesu kronična upala i ciste gušterače te šećerna bolest, a viši rizik od razvoja raka gušterače zabilježen je i u krvnim grupama A, B i AB u odnosu prema krvnoj grupi 0. (6) Nadalje, kao dodatne rizične čimbenike treba izdvojiti pušenje cigareta, adipoznost, nedostatak tjelesne aktivnosti, prehranu s velikim udjelom masti i crvenog mesa, konzumaciju alkohola te infekciju Helicobacterom pylori i virusom hepatitisa B. (6)

Najčešći simptomi koji se javljaju kod bolesnika s rakom gušterače jesu bol u trbuhu i epigastriju, žutica, tamno obojen urin, gubitak apetita i gubitak tjelesne mase, mučnina, bol u leđima, proljevaste stolice i povraćanje. Od znakova mogu biti prisutni i hepatomegalija, ascites, palpabilna masa u trbuhu, limfadenopatija, kaheksija te tromboflebitis. Klinička prezentacija ovisi o lokalizaciji tumora. U usporedbi s tumorima tijela i repa, oni u glavi gušterače češće se prezentiraju žuticom koju uzrokuje opstrukcija zajedničkoga žučnog voda. (7)

Dijagnostička evaluacija bolesnika sa sumnjom na rak gušterače uključuje serološke i radiološke pretrage, a sukladno prije navedenomu osnovni laboratorijski testovi razumijevaju kompletnu krvnu sliku, serumske aminotransferaze, alkalnu fosfatazu i bilirubin. Klinički najkorisniji biobiljeg jest CA 19-9, iako nije specifičan za tu bolest i često je povišen u drugim zloćudnim bolestima i bolestima hepatobilijarnog sustava. Potencijalno je koristan pri postavljanju dijagnoze, probiru, određivanju resektabilnosti, kao prognostički biljeg nakon resekcije te kao prediktivni čimbenik za odgovor na kemoterapiju. (8) (IIB)

Kod svih bolesnika sa sumnjom na rak gušterače preporučuje se CT trbuha s arterijskom i venskom fazom kao slikovna pretraga kojom se adekvatno određuje stadij bolesti i kojom se mogu pouzdano razlučiti bolesnici koji su kandidati za resekciju od kirurški nedohvatljivih. (9,10) Kao komplementarna pretraga CT-u u određivanju stadija bolesti rabi se magnetska rezonancija (MR), osobito za dodatnu karakterizaciju jetrenih lezija, često manjih od 1 cm, kada postoji sumnja na rak gušterače koji nije vidljiv CT-om ili postoji alergija na kontrastno sredstvo. MR s MRCP-om omogućuje istodobnu analizu parenhimskih lezija gušterače i jetre te promjena u pankreatičnom vodu i žučnim vodovima. Osim CT-a, u posljednje je vrijeme i PET/CT postao važna pretraga za određivanje stadija bolesti kod već dokazanoga primarnog raka gušterače. Iako mu je nedostatak nemogućnost definiranja malenih lezija i nije zamjena za CT s kontrastom, koristan je u identifikaciji udaljenih rasadnica, preoperativnom određivanju stadija bolesti te odlučivanju o mogućnostima kirurškog liječenja. (11-13) U bolesnika s novonastalom žuticom početna, urgentno učinjena slikovna pretraga treba biti transabdominalni ultrazvuk, koji je lako dostupan i visokoosjetljiv za procjenu proširenja žučnih vodova i razine opstrukcije. (14) (IIA)

Histološka potvrda nužna je za postavljanje dijagnoze. Nakon inicijalne evaluacije jedan dio bolesnika ima citološki postavljenu dijagnozu, najčešće u slučajevima kada su se prezentirali žuticom, zbog čega je učinjena endoskopska retrogradna koledokopankreatografija (ERCP). ERCP omogućuje prikaz bilijarnog sustava i žučnih vodova gušterače, no uglavnom je rezerviran za terapijske intervencije. Omogućuje uzimanje uzoraka za citološku analizu četkicom, postavljanje endobilijarne proteze i rješavanje opstrukcije kada kirurško liječenje nije opcija ili se odgađa. (15) (IIA)

Uzorak stanica može se dobiti i citološkom punkcijom, koristeći se endoskopskim ultrazvukom (EUS), koji je dobra metoda i za procjenu angioinvazije ili, alternativno, perkutanom biopsijom jetrenih rasadnica ili primarnog tumora kada ne dolazi u obzir kurativna resekcija, uz viši rizik od periproceduralnih komplikacija. (16,17) (IIA, IIB)

Rak žučnog mjehura i rak žučnih vodova pripadaju rijetkim, a izrazito letalnim zloćudnim tumorima, dijelom i zbog činjenice da su prilikom otkrivanja već lokalno uznapredovali ili metastazirali. Prema podacima Registra za rak Republike Hrvatske, u 2014. godini incidencija raka žučnog mjehura iznosila je ukupno 6,3 bolesnika na 100.000 ljudi, a raka žučnih vodova 5,6 na 100.000. Broj novih slučajeva raka žučnog mjehura u 2014. godini iznosio je 53 u muškaraca i 98 u žena, dok je za žučne vodove iznosio 60 u muškaraca i 66 u žena (bolesnici s intrahepatalnim karcinomima žučnih vodova ubrojeni su u statistiku raka jetre). (1)

Rizični čimbenici za nastanak raka žučnog mjehura dugotrajna su kolecistolitijaza, i to rizik proporcionalno raste s veličinom kamenca, (2) zatim starija životna dob, pretilost, ženski spol, (3) kronična upala žučnog mjehura (porculanski žučni mjehur), polipi žučnog mjehura, (4) upalne bolesti crijeva, polipoza kolona, H. pylori i H. bilis u žučnom soku, (5-8) anomalije spojeva pankreatično-bilijarnih vodova, (9-11) neki lijekovi (metildopa, izoniazidi, estrogeni), ekspozicija teškim metalima i pušenje. (12)

Karcinomi žučnih vodova (kolangiokarcinomi) sporadični su i za većinu se bolesnika ne može precizirati specifičan rizični čimbenik. Postoje čimbenici koji povisuju rizik od njihova nastanka, a to su, prije svega, primarni sklerozirajući kolangitis (PSC), koledokolitijaza, kolecistolitijaza i hepatolitijaza, virusni hepatitisi (HBV, HCV), ciroza jetre neovisno o etiologiji, kongenitalne anomalije bilijarnog stabla (Carolijeva bolest, kongenitalna jetrena fibroza, ciste koledokusa, bilijarno-enteralne anastomoze te infestacija jetrenim metiljem (najčešće u dalekoistočnim zemljama). (13)

Za karcinome bilijarnog sustava ne postoji adekvatna probirna metoda. U redovitom praćenju od mjerodavnih užih specijalista trebali bi biti visokorizični bolesnici sa PSC-om, Carolijevom bolešću, kroničnom infekcijom HCV-om i HBV-om te ostali kod kojih se očekuje viša incidencija karcinoma bilijarnog sustava.

Najčešće dobroćudne bolesti koje diferencijalnodijagnostički dolaze u obzir jesu kamenci i polipi žučnog mjehura, empijem žučnog mjehura, leiomiomi žučnog mjehura, kamenci žučnih vodova, strikture, bilijarni adenomi i cistadenomi, hamartomi, pankreatitis, dispepsija, pneumonija, subdijafragmalni apsces i limfadenopatija s kompresijom žučnih vodova.

Potvrđen je devet puta viši rizik od nastanka raka bilijarnog sustava u ljudi s nasljednim nepolipoznim kolorektalnim rakom (engl. hereditary non-polyposis colorectal cancer – HNPCC). (14-16)

Od anamnestičkih podataka važne su prijašnje epizode litijaze žučnih putova i poznate neke od gore navedenih bolesti (infekcija virusom hepatitisa, alkoholna ciroza jetre, PSC, upalne bolesti crijeva).

Karcinome bilijarnog sustava dijelimo na karcinome žučnog mjehura, kolangiokarcinome i karcinome Vaterove ampule. Karcinome žučnih vodova (kolangiokarcinome) dijelimo na intrahepatalne, perihilarne (najčešći je Klatskinov tumor) i distalne karcinome žučnih vodova. Navedena je podjela važna zbog različite biologije bolesti i zbrinjavanja tih tumora te razlika u kliničkoj prezentaciji. (17) Općenito, proksimalniji tumori najkasnije daju simptome, dok se oni distalniji često prezentiraju prije, zbog opstrukcije žučnih vodova.

Od općih simptoma mogu biti prisutni mučnina, povraćanje, slabost, inapetencija, tupe boli u području gornjega desnog kvadranta trbuha i epigastrija, gubitak tjelesne mase, steatoreja, svijetle stolice, tamno obojeni urin, noćna znojenja i kaheksija.

Od kliničkih znakova mogu biti prisutni žutica kože i sklera, ekskorijacije kože zbog pruritusa, hepatomegalija ili palpabilni žučni mjehur.

Karcinomi žučnog mjehura i intrahepatalni kolangiokarcinomi najčešće su asimptomatski u ranoj fazi, dok u poodmakloj fazi češće asociraju na zloćudnu bolest zbog pripadajućih tegoba (slabost, gubitak tjelesne mase) nego na litijazu, koja je česta diferencijalna dijagnoza. Kod ekstrahepatalnih karcinoma, karcinoma Vaterove papile i karcinoma žučnog mjehura češća je inicijalna prezentacija bezbolnom žuticom, zbog širenja karcinoma bilijarnim putovima ili u hepatoduodenalni ligament i kompresije žučnih vodova, uz moguću pojavu kolangitisa. (17) Karcinom Vaterove ampule može se prezentirati i simptomima ileusa, zbog rasta tumorske mase u lumen crijeva. Osim toga, može biti prisutna i mikrocitna anemija, zbog okultnog krvarenja.

Osnovna laboratorijska dijagnostika u ovakvih bolesnika trebala bi uključivati kompletnu krvnu sliku te biokemijske pretrage: bilirubin, alkalnu fosfatazu, gama-glutamiltransferazu i aminotransferaze te koagulogram.

Specifični tumorski biljezi za bilijarni sustav ne postoje. Pri sumnji na pojavu ovih karcinoma može se odrediti serumska vrijednost CEA i CA 19-9, a u slučajevima intrahepatalnih kolangiokarcinoma α-FP. Oni služe samo kao pomoć pri postavljanju dijagnoze, koja se mora temeljiti na slikovnoj, odnosno histološkoj potvrdi bolesti. Povišene vrijednosti CA 19-9 mogu biti prisutne i kod dobroćudnih stanja. Kod bolesnika sa PSC-om, kod kojih su jetreni nalazi otprije patološki, deterioracija općeg stanja uz porast CA 19-9 može biti znak maligne alteracije. (17)

Pojave li se bezbolni ikterus i/ili znatno oštećenje jetrene funkcije, indicirana je žurna hospitalna obrada budući da se ambulantnom obradom smanjuje vjerojatnost radikalne resekcije potencijalno zloćudne bolesti. U tom kontekstu često je prva slikovna metoda ultrazvuk (UZ) trbuha, zbog brze (ali neprecizne) vizualizacije jetre i žučnih vodova.

Slikovna pretraga za adekvatno određivanje stadija karcinoma bilijarnog sustava jest CT trbuha (i prsnog koša pri sumnji na proširenu bolest) s intravenskim kontrastom. Nakon toga često slijedi i magnetska rezonancija abdomena (MR) (17-19) (IA, IB) za intrahepatalne karcinome, a za ekstrahepatalne endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) s uzimanjem uzoraka karcinoma za citologiju četkicom (brush) i/ili kolangiopankreatografija uporabom magnetske rezonancije (MRCP) i/ili perkutana transhepatalna pankreatografija (PTC).

Za evaluaciju lokalne limfadenopatije rabimo endoskopski ultrazvuk (EUS) s biopsijom i dobivanjem uzoraka tkiva za citologiju aspiracijom tankom iglom (engl. fine needle aspiration – FNA). (20) (IA, IB) PET/CT u određivanju stadija karcinoma žučnih vodova nije rutinski indiciran, ali može se iskoristiti u slučajevima nejasnih nalaza, osobito intrahepatalnih kolangiokarcinoma. Osjetljivost i specifičnost puno su manje (55% i 33%) kod ekstrahepatalnih karcinoma, kao i pri detekciji involviranih lokoregionalnih limfnih čvorova (12% i 96%). U potencijalno resektabilnih bolesnika, nakon inicijalne radiološke evaluacije, može se učiniti radi isključenja ili potvrde suspektne udaljene diseminacije bolesti (okultne rasadnice). (17,19–23) (IA, IB)

Zaključno se može reći da finalna patohistološka dijagnoza mora biti dobivena prije početka specifičnog onkološkog liječenja (adjuvantnog ili palijativnog), ali nije presudna za kirurški zahvat u bolesnika s visokosuspektnim, potencijalno resektabilnim karcinomom bilijarnog sustava i ne smije ga odgađati. (19) (IA)

Prema Registru za rak, u 2014. godini hepatocelularni karcinom (HCC), kao najčešći primarni rak jetre, iznosio je tek 3% od ukupnog broja novootkrivenih karcinoma u muškaraca, dok kod žena pripada u rijetke karcinome. U 2014. godini bilo je 448 novootkrivenih primarnih karcinoma jetre (bez specifikacije udjela samo HCC-a), od čega su 283 u muškaraca i 165 u žena. (1)

Glavni rizični čimbenik za razvoj HCC-a jest ciroza jetre, bez obzira na etiologiju. Najčešće je u podlozi virusna infekcija (hepatitis B ili C), zatim toksini (alkohol, aflatoksin), metabolički poremećaj (nealkoholni steatohepatitis, šećerna bolest, hemokromatoza) ili imunosni poremećaj (primarna bilijarna ciroza, autoimunosni hepatitis). (2)

Bolesnici u ranoj fazi HCC-a obično su bez simptoma, osim onih vezanih uz njihovu kroničnu bolest jetre. Češće tek u kasnijoj fazi dolazi do pojave hepatomegalije, boli u gornjem dijelu abdomena, gubitka tjelesne mase i nedostatka apetita, ascitesa, splenomegalije, febriliteta i svrbeža. Također, može doći i do akutnog intraperitonealnog krvarenja zbog rupture tumora. (3,4)

Probir se u zdravoj populaciji ne provodi zbog omjera troškova i koristi. Suprotno tomu, u pojedinaca s povišenim rizikom od razvoja HCC-a preporučuje se nadzor i trebao bi se provoditi probir. (5)

U navedenu, visokorizičnu skupinu pripadaju bolesnici s cirozom jetre kako je već spomenuto, bolesnici s infekcijom HBV-om s više od 105 kopija virusa u serumu, bolesnici s infekcijom HCV-om i premostivom fibrozom, autoimunosnim hepatitisom, bolesnici s nasljednom hemokromatozom, primarnom bilijarnom cirozom i bolesnici na listi za transplantaciju jetre.

Za sve njih preporučuje se učiniti transabdominalni ultrazvuk (UZ) svakih šest mjeseci. (3,6–10) (IA, IB)

Pri pojavi novonastalih simptoma, odnosno znakova u ovih je bolesnika indicirano učiniti dodatnu obradu.

Inicijalna obrada najčešće uključuje procjenu jetrene funkcije i UZ jetre kao brzu, jeftinu i dostupnu slikovnu dijagnostičku metodu. Za procjenu jetrene funkcije potrebno je učiniti nalaz krvne slike, aminotransferaza, gama-glutamil transferaze, alkalne fosfataze, ukupnog bilirubina, protrombinskog vremena (internacionalni normirani omjer) i vrijednost serumskih albumina. Navedeni nalazi i kliničko stanje bolesnika (prisutna encefalopatija) nužni su za izračun Child-Pughova stadija, kojim se bolesnik, s obzirom na težinu ciroze, klasificira u stadij A, B ili C. Ovisno o njemu, a u kombinaciji s procjenom općega tjelesnog stanja bolesnika (ECOG performance status), slijede daljnje odluke o terapiji bolesnika s potvrđenim HCC-om. (6) (IB)

Alfa-fetoprotein (α-FP) dugo se rabi kao biljeg za HCC iako nije dovoljno osjetljiv ni specifičan za postavljanje dijagnoze. (11) (IIA) U bolesnika koji boluju od kroničnih bolesti jetre praćenje α-FP-a ne otkrije mnogo HCC-a, dok u drugih pacijenata može neopravdano pobuditi sumnju na zloćudnu bolest. Poznato je da su povišene vrijednosti α-FP-a indikativnije za nezaražene pacijente. (11,12) Sukladno navedenomu, određivanje α-FP-a kao dodatne nadzorne metode nema dovoljnu specifičnost i osjetljivost te se može rabiti samo kad UZ nije dostupan, a njegova je dijagnostička vrijednost tek u kombinaciji s drugim pretragama. (13,14) (IIA, IIB)

Za postavljanje histološke dijagnoze HCC-a potreban je uzorak tumorskog tkiva dobiven perkutanom biopsijom ili kirurškom resekcijom, (15) uz napomenu da negativan nalaz biopsije ne isključuje dijagnozu karcinoma i nosi rizik od rasapa bolesti. (15,16) (III) Kod bolesnika s poznatom cirozom jetre i lezijom/lezijama većim od 20 mm u promjeru patohistološki dokaz nije nuždan i dijagnoza se može postaviti s pomoću tzv. neinvazivne metode za radiološku karakterizaciju tumora, koja razumijeva višefazni CT ili dinamičko snimanje MR-om, uz primjenu kontrastnog sredstva. Tada se dijagnoza postavlja temeljem nalaza hipervaskularnosti tumora u arterijskoj fazi, uz vensko ispiranje u portalnoj, ili odgođenim fazama. (17-19) (III, IV) Za lezije od 10 do 20 mm potrebna je histološka potvrda, dok se one manje od 10 mm prate slikovnim metodama. (20) Angiografija i PET-CT nisu preporučene metode za dijagnostiku HCC-a. (20) (IA)

Osjetljivost FDG-PET/CT-a u detekciji HCC-a zadovoljava samo pri umjerenom ili slabo diferenciranom HCC-u. Intenzivna akumulacija FDG-a u HCC-u prediktivna je za lošu prognozu. Osim FDG-a, rabi se ¹⁸F-fluorkolin koji pokazuje bolju detektabilnost za dobro diferencirane HCC-e (75%) nego za slabo diferencirane (25%). Mnoge studije sugeriraju da ¹⁸F-fluorkolin poboljšava točnost detekcije HCC-a u stagingu (pretraga se može obaviti u Kliničkom zavodu za nuklearnu medicinu KBC-a Zagreb). Indikacija za PET/CT jest procjena bolesnika s HCC-om koji se razmatraju za transplantaciju ili radikalnu terapiju. (21,22) (IA)

Neuroendokrine novotvorine heterogena su skupina rijetkih, različito diferenciranih tumora, za koje u Registru za rak Republike Hrvatske ne postoji podatak o učestalosti.

S obzirom na lokalizaciju, ovi se tumori dijele na gastroenteropankreatične (GEP-NET), koji čine oko 80% neuroendokrinih novotvorina, te NEN pluća i timusa. Globalna incidencija GEP-NET-a iznosi 5,25 na 100.000, dok je incidencija bronhalnih NEN-a 1,57 na 100.000, a NEN-a timusa 0,02 na 100.000. (1)

Ne postoje jasno definirani čimbenici rizika od nastanka ovih rijetkih novotvorina. Mogu se pojaviti sporadično ili u sklopu nasljednih obiteljskih sindroma kao što su multipla endokrina neoplazija (MEN I i II), von Hippel-Lindauov sindrom (VHL), tuberoskleroza i neurofibromatoza. (1,2)

U Hrvatskoj ne postoji Nacionalni program ranog otkrivanja neuroendokrinih novotvorina.

U bolesnika s histološki potvrđenim NEN-om potrebno je uzeti temeljitu anamnezu da bi se utvrdilo eventualno postojanje nasljednih sindroma, uz detaljno ispitivanje obiteljske anamneze zloćudnih i drugih bolesti. Budući da ovi tumori mogu izlučivati različite hormone i njima slične produkte, važno je obratiti pozornost na postojanje drugih bolesti kao što su želučani ulkusi, poremećaji paratiroidne žlijezde, promjene u razini glukoze u krvi, abnormalna pretilost u sklopu Cushingova sindroma, eventualno postojanje akromegalije. (3) U sklopu karcinoidnog sindroma kod diseminacije u jetru pojavljuju se proljevi, napadaji crvenila lica, zaduha, kao i moguće kardijalne tegobe. (4,5) Podaci o hemoptizama, kašlju, rekurentnim pneumonijama i zaduhi mogu upućivati na postojanje bronhopulmonalnog NEN-a. (6)

Potrebno je provesti temeljit klinički pregled radi utvrđivanja lokalnog statusa ili udaljene diseminacije. Postojanje crvenila lica, teleangiektazija, hepatomegalije, sindroma gornje šuplje vene, zatajenja srca, Cushingova sindroma i akromegalije mogu biti klinički znakovi u sklopu ove heterogene skupine bolesti.

Svakom bi bolesniku preoperativno trebalo učiniti biopsiju tumora radi histološke potvrde bolesti. Bolesnicima s GEP-NET-om potrebno je učiniti endoskopsku obradu (gastroskopiju, totalnu kolonoskopiju), a pri sumnji na bronhalni NEN i bronhoskopiju (70% lokalizirano u centralnim bronhima). (6)

Laboratorijska obrada trebala bi uključivati kompletnu krvnu sliku, procjenu funkcije jetre i bubrega te elektrolite. Analiza biobiljega treba uključivati kromogranin A (CgA), enolazu specifičnu za neuron (NSE), a pri sumnji na karcinoidni sindrom 5-hidroksi-indol octenu kiselinu (5-HIAA) u 24-satnom urinu.

Kod bolesnika s funkcionalnim tumorima, ovisno o kliničkoj prezentaciji, potrebno je izmjeriti gastrin, inzulin, glukagon, kalcitonin, paratiroidni hormon (PTH), kortizol u urinu, plazmatski adrenokortikotropin (ACTH), hormon koji oslobađa hormon rasta (GHRH), inzulinski faktor rasta (IGF). (7)

Preoperativna slikovna obrada trebala bi uključivati scintigrafiju somatostatinskih receptora s ¹¹¹In-pentetreotidom (Octreoscan) ili s ^99mTc-EDDA/HYNIC-TOC-om (Tektrotyd) te CT prsnog koša, trbuha i zdjelice, ovisno o kliničkoj prezentaciji i lokalizaciji tumora. Osnovna prednost Tektrotyda prema Octreoscanu jest kratko vrijeme poluživota ^99mTc, manje radijacijsko opterećenje i bolja kvaliteta slike. (8–10)

¹³¹I-mIBG-scintigrafija rabi se za oslikavanje tumora neuroendokrinog podrijetla, osobito onih neuroektodermalnog sustava (feokromocitomi, paragangliomi i neuroblastomi), premda i drugi neuroendokrini tumori (karcinoidi, medularni karcinom štitnjače) mogu biti vizualizirani. (11)

Kod NEN-a timusa u dijagnostici može pomoći MR. PET/CT nije indiciran u rutinskoj preoperativnoj obradi. (11)

FDG-PET/CT preporučuje se za oslikavanje NEN-a visokoga gradusa, s Ki67 > 20%, premda se u publiciranim radovima izvještava o pozitivnom FDG-PET-u i u NEN-u G1 (57%) i G2 (66%). (12,13, 18)

F-DOPA-PET/CT služi za oslikavanje karcinoida, gastroenteropankreatičnih tumora, medularnog karcinoma štitnjače i feokromocitoma. (14)

Kliničke preporuke HDIO-a namijenjene svim profilima specijalista uključenim u dijagnostičku obradu novootkrivenih bolesnika sa zloćudnom bolešću (liječnicima obiteljske medicine, internističkim onkolozima, radioterapijskim onkolozima, gastroenterolozima, urolozima, kirurzima, ginekolozima, radiolozima, specijalistima nuklearne medicine) priređene su za rak bubrega, debelog crijeva, dojke, gušterače, jajnika, jednjaka, jetre, maligni melanom, rak mokraćnog mjehura, NEN, planocelularni rak glave i vrata, rak pluća, prostate, sarkome, tumore središnjega živčanog sustava, testisa, tijela maternice, vrata maternice, završnog crijeva, želuca i rak žučnih vodova.